Comprensión de los beneficios y riesgos de los tratamientos del cáncer de mama antes y después de la cirugía

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Antecedentes/Introducción
• Métodos del estudio
• Hallazgos clave: terapias sistémicas
• Hallazgos clave: radioterapia
• Implicaciones clínicas
• Limitaciones
• Recomendaciones
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• La mayoría de los tratamientos del cáncer de mama reducen las muertes por cáncer de mama en un 10-25 % sin aumentar otros riesgos de mortalidad.
• La quimioterapia con antraciclinas incrementa la muerte por causas distintas al cáncer de mama en un 30 %, principalmente por enfermedades cardíacas y leucemia.
• La radioterapia aumenta los riesgos de enfermedades cardíacas, cáncer de pulmón y cáncer de esófago según la dosis de radiación.
• El trastuzumab reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 34% sin un aumento en otras causas de mortalidad.
• Las técnicas modernas de radioterapia reducen, pero no eliminan, los riesgos a largo plazo para los órganos.

Antecedentes/Introducción

Los tratamientos del cáncer de mama que se administran antes de la cirugía (neoadyuvante) o después de la cirugía (adyuvante) pueden reducir el riesgo de que el cáncer reaparezca o cause la muerte. Sin embargo, estos tratamientos también podrían aumentar el riesgo de morir por otros problemas de salud, como las enfermedades cardíacas. Actualmente, la información sobre estos beneficios y riesgos está dispersa en muchos estudios de investigación. Esto crea desafíos para los pacientes y los médicos al tomar decisiones sobre el tratamiento.

Para resolver este problema, los investigadores reunieron la evidencia de mayor calidad de las guías clínicas y los estudios científicos. Se centraron en los tratamientos recomendados entre 2016 y 2021 para el cáncer de mama invasivo en etapa temprana (etapas I-IIIA). Esta revisión exhaustiva analizó cómo afectan los diferentes tratamientos a:

• La mortalidad por cáncer de mama (muerte debida al cáncer de mama)
• La mortalidad no relacionada con el cáncer de mama (muerte por otras causas)
• Riesgos específicos, como enfermedades cardíacas o cánceres secundarios

El equipo utilizó una medida estadística especial llamada tasas de riesgo (RR) para comparar los efectos del tratamiento. Las RR muestran cuánto cambia el riesgo de un desenlace debido a un tratamiento. Por ejemplo, una RR de 0,75 significa un 25 % menos de riesgo, mientras que una RR de 1,20 significa un 20 % más de riesgo. Estas tasas ayudan a los pacientes a comprender tanto los beneficios como los posibles daños de los tratamientos.

Métodos del estudio

Los investigadores siguieron un proceso estricto para recopilar y analizar los datos:

1. Selección de guías: Revisaron las guías sobre cáncer de mama de 6 organizaciones importantes en Estados Unidos, Europa y el Reino Unido publicadas entre 2016 y 2021. Solo se incluyeron las guías con métodos claros y políticas sobre conflictos de interés.
2. Identificación del tratamiento: A partir de estas guías, se enumeraron todos los tratamientos adyuvante y neoadyuvante recomendados para el cáncer de mama invasivo temprano. Esto incluyó quimioterapia, terapias anti-HER2, terapias endocrinas, bisfosfonatos y radioterapia.
3. Búsqueda de evidencia: Para cada tratamiento, buscaron en bases de datos médicas la evidencia más sólida. Priorizaron:
   • Metaanálisis que combinan datos de múltiples ensayos aleatorizados
   • Ensayos aleatorizados grandes cuando no había metaanálisis disponibles
4. Extracción de datos: Para cada estudio, registraron:
   • Número de pacientes (que osciló entre menos de 1.000 y más de 10.000)
   • Tiempo de seguimiento (mínimo de 3 años)
   • Tasas de riesgo (RR) para la mortalidad por cáncer de mama y la mortalidad no relacionada con el cáncer de mama
   • Causas específicas del aumento del riesgo
5. Análisis del riesgo de radioterapia: Para los tratamientos con radiación, realizaron búsquedas adicionales para:
   • Encontrar relaciones dosis-respuesta (cómo la dosis de radiación afecta al riesgo)
   • Determinar las dosis típicas de radiación moderna en órganos como el corazón y los pulmones

Dos oncólogos extrajeron independientemente todos los datos, con dos oncólogos adicionales y un cirujano de mama que verificaron la precisión. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión.

Hallazgos clave: Terapias sistémicas

El estudio examinó 4 categorías principales de tratamientos farmacológicos:

Quimioterapia

Las opciones de quimioterapia redujeron la mortalidad por cáncer de mama pero tuvieron riesgos variables:

• Quimioterapia basada en antraciclinas: Redujo la mortalidad por cáncer de mama en un 11% (RR 0.89), pero aumentó la mortalidad por causas distintas al cáncer de mama en un 30% (RR 1.30). Este riesgo adicional se debió principalmente a enfermedades cardíacas y leucemia.
• Combinación de taxanos + antraciclinas: Disminuyó la muerte por cáncer de mama en un 19 % (RR 0,81) pero aumentó el riesgo de leucemia. El aumento exacto no pudo medirse directamente porque ningún ensayo comparó taxanos solos con ningún tratamiento.
• Quimioterapia basada en platino (neoadyuvante): Aumentó la respuesta patológica completa (sin cáncer detectable después del tratamiento), pero aún no hay datos de mortalidad a largo plazo.
• Capecitabina (adyuvante): Redujo el riesgo de muerte por todas las causas en un 41 % (RR 0,59) en pacientes con cáncer residual después de quimioterapia neoadyuvante, aunque no se reportaron datos específicos sobre la mortalidad por cáncer de mama.

Administrar quimioterapia antes de la cirugía (neoadyuvante) en lugar de después (adyuvante) no afectó la mortalidad por cáncer de mama en general, pero aumentó la recurrencia local en un 37 % (RR 1,37).

Terapias anti-HER2 (para cáncer HER2+)

• Trastuzumab: Redujo la muerte por cáncer de mama en un 34 % (RR 0,66) sin aumento en otras causas de mortalidad.
• Pertuzumab: Mostró una tendencia hacia la reducción de la muerte por cáncer de mama (RR 0,85), pero los resultados no fueron estadísticamente concluyentes.
• Trastuzumab emtansine: De manera similar, mostró una reducción no significativa en la muerte por cáncer de mama (RR 0,75).
• Neratinib: Redujo el riesgo de recurrencia, pero no había datos de mortalidad disponibles.

Terapias endocrinas (para cáncer ER+)

• 5 años de tamoxifeno: Redujo la muerte por cáncer de mama en un 31 % (RR 0,69).
• Tamoxifeno prolongado (10 años): Redujo aún más la muerte por cáncer de mama en un 25 % (RR 0,75) en comparación con 5 años.
• Inhibidores de la aromatasa (IA) vs. tamoxifeno: En mujeres posmenopáusicas, los IA redujeron la muerte por cáncer de mama en un 15 % (RR 0,85). En mujeres premenopáusicas que utilizan supresión ovárica, los IA redujeron la recurrencia, pero no de manera significativa para la mortalidad.
• Supresión/ablación ovárica: Añadida al tamoxifeno, redujo la recurrencia pero no de manera significativa para la mortalidad (RR 0,94).

Bisfosfonatos (para mujeres posmenopáusicas)

Redució la muerte por cáncer de mama en un 18 % (RR 0,82) sin aumentar otras causas de mortalidad.

Hallazgos clave: Radioterapia

La radioterapia después de la cirugía redujo la mortalidad por cáncer de mama, pero aumentó algunos riesgos a largo plazo:

Beneficios según el tipo de cirugía

• Después de la cirugía conservadora de mama: La irradiación de toda la mama redujo la muerte por cáncer de mama. Añadir una sobredosificación en el lecho tumoral o irradiación de las cadenas ganglionares regionales aportó un beneficio adicional.
• Después de la mastectomía: La irradiación de la pared torácica redujo significativamente la muerte por cáncer de mama en pacientes con afectación ganglionar, pero no en aquellas sin afectación ganglionar.

Riesgos específicos y relaciones con la dosis

La radioterapia aumentó las muertes por:

• Enfermedad cardíaca: El riesgo aumentó un 4,2 % por gray (Gy) de radiación al corazón. Las técnicas modernas tienen una dosis media al corazón de 4 Gy.
• Cáncer de pulmón: El riesgo aumentó un 8,5 % por Gy a los pulmones. Las técnicas modernas tienen una dosis media a los pulmones de 5 Gy.
• Cáncer de esófago: El riesgo aumentó un 4,5 % por Gy al esófago. Las técnicas modernas tienen una dosis media al esófago de 4 Gy.

Estos riesgos persisten durante décadas después del tratamiento, pero son menores hoy en día debido a técnicas de radiación más precisas que reducen la exposición de los órganos.

Implicaciones clínicas

Esta investigación proporciona información crucial para las decisiones de tratamiento:

• La mayoría de los tratamientos reducen la muerte por cáncer de mama entre un 10 % y un 25 % sin aumentar otros riesgos de mortalidad, lo que significa que sus beneficios generalmente superan a los riesgos.
• La quimioterapia con antraciclinas y la radioterapia requieren una consideración especial para pacientes con problemas cardíacos existentes debido a sus riesgos cardíacos.
• Los beneficios de la radioterapia varían significativamente:
  • Altamente beneficioso después de la mastectomía en pacientes con afectación ganglionar
  • Menos beneficioso para pacientes con mastectomía sin afectación ganglionar
• Las técnicas de radioterapia modernas reducen, pero no eliminan, los riesgos a largo plazo. Los pacientes deben preguntar sobre:
  • Dosis estimadas al corazón, los pulmones y el esófago
  • Técnicas avanzadas como la retención de la respiración en inspiración profunda

Las razones de riesgo (RR) de este estudio pueden utilizarse en herramientas de toma de decisiones para calcular perfiles personalizados de beneficio-riesgo según la edad del paciente, las características del cáncer y su estado general de salud.

Limitaciones

Aunque es exhaustiva, esta revisión tiene limitaciones importantes:

• Fecha de la evidencia: Tratamientos más recientes como pembrolizumab y abemaciclib no se evaluaron completamente porque solo fueron recomendados en las guías de EE. UU. durante el período del estudio.
• Desconocimiento de datos: Para algunos tratamientos (quimioterapia con platino, capecitabina, neratinib), solo se disponía de datos de recurrencia, no de datos de mortalidad.
• Desafíos de la radioterapia:
  • Las estimaciones directas del riesgo procedentes de ensayos antiguos no son aplicables a las técnicas modernas
  • Los datos específicos por órgano sobre dosis no estaban disponibles en la mayoría de los ensayos
• Especificidades de la población: Los resultados se aplican principalmente a los esquemas estándar. Los efectos podrían diferir para:
  • Esquemas de dosificación no convencionales
  • Pacientes con múltiples condiciones de salud
• Duración del seguimiento: Algunos riesgos (como los cánceres secundarios) tardan décadas en manifestarse y pueden estar subestimados en los tratamientos más recientes.

Recomendaciones

Con base en estos hallazgos, los pacientes y los médicos deben:

1. Discutir el equilibrio beneficio-riesgo: Para cada tratamiento recomendado, preguntar:
   • "¿Cuánto reducirá este tratamiento mi riesgo de recurrencia del cáncer de mama o de muerte?"
   • "¿Cuáles son los riesgos específicos de otros problemas de salud?"
2. Solicitar estimaciones de la dosis en órganos: Si va a recibir radioterapia, pregúntele a su oncólogo radioterapeuta:
   • Las dosis estimadas para el corazón, los pulmones y el esófago
   • Opciones para reducir aún más estas dosis
3. Considerar el monitoreo cardíaco: Si está recibiendo antraciclinas o radioterapia en la mama izquierda:
   • Discutir las pruebas de función cardíaca basal
   • Preguntar sobre los planes de monitoreo a largo plazo
4. Utilizar herramientas de apoyo a la decisión: Solicitar instrumentos que incorporen:
   • Sus características específicas del cáncer (estadio, receptores hormonales, estado de HER2)
   • Su edad y estado general de salud
   • Las razones de las tasas de este estudio
5. Consultar sobre técnicas más recientes: Para la radioterapia, pregunte sobre:
   • Retención de la respiración con inspiración profunda (reduce la dosis en el corazón)
   • Radioterapia conformacional 3D o con protones

Preguntas frecuentes

¿Cuánto reducen los tratamientos del cáncer de mama el riesgo de morir por esta enfermedad?

La mayoría de los tratamientos reducen la mortalidad por cáncer de mama entre un 10 % y un 25 %, según la revisión. Por ejemplo, la quimioterapia con antraciclinas reduce la muerte por cáncer de mama en un 11 %, mientras que el trastuzumab la reduce en un 34 %. El beneficio exacto depende del tratamiento específico y de las características del paciente.

¿Cuáles son los riesgos a largo plazo de los tratamientos del cáncer de mama?

Algunos tratamientos aumentan el riesgo de otros problemas de salud. La quimioterapia con antraciclinas incrementa el riesgo de cardiopatía y leucemia, y la radioterapia aumenta el riesgo de cardiopatía, cáncer de pulmón y cáncer de esófago según la dosis de radiación. Sin embargo, la mayoría de los tratamientos no aumentan la mortalidad por causas distintas al cáncer de mama.

¿Por qué reaparece el cáncer de mama después del tratamiento?

La revisión señala que administrar quimioterapia antes de la cirugía en lugar de después no afecta la mortalidad por cáncer de mama en general, pero aumenta la recurrencia local en un 37%. Esto sugiere que el momento del tratamiento puede influir en el riesgo de recurrencia, aunque las razones exactas no se explican completamente en el artículo.

¿Qué significa una razón de tasas (RR) de 0,75 para mi riesgo de morir por cáncer de mama?

Una razón de tasas (RR) de 0,75 significa que su riesgo de morir por cáncer de mama es un 25 % menor en comparación con no recibir ese tratamiento. Por ejemplo, si su riesgo basal es del 20 %, bajaría al 15 %. Esta medida le ayuda a comprender cuánto reduce el tratamiento su riesgo.

¿Cuánto aumenta la quimioterapia con antraciclinas el riesgo de morir por otras causas?

La quimioterapia con antraciclinas reduce la muerte por cáncer de mama en un 11 %, pero aumenta el riesgo de morir por otras causas en un 30 %. Este riesgo adicional proviene principalmente de enfermedades cardíacas y leucemia. Su médico puede ayudarle a sopesar esto frente al beneficio, especialmente si tiene problemas cardíacos existentes.

¿Cuál es el riesgo de enfermedad cardíaca por la radioterapia después de la cirugía por cáncer de mama?

La radioterapia aumenta el riesgo de morir por enfermedad cardíaca en un 4,2 % por gray (Gy) de radiación al corazón. Las técnicas modernas promedian una dosis cardíaca de 4 Gy, por lo que el aumento es aproximadamente del 16,8 % en relación con su riesgo basal. Pregunte a su oncólogo radioterapeuta por su dosis estimada al corazón.

¿Administrar quimioterapia antes de la cirugía en lugar de después afecta la supervivencia?

Administrar quimioterapia antes de la cirugía (neoadyuvante) en lugar de después (adyuvante) no cambia la mortalidad general por cáncer de mama. Sin embargo, aumenta el riesgo de recurrencia local en un 37 %. Su médico puede recomendar terapia neoadyuvante por otras razones, como reducir el tamaño de un tumor antes de la cirugía.

¿Cuándo debe un paciente con cáncer de mama invasivo en etapa temprana buscar una segunda opinión sobre el equilibrio entre los beneficios del tratamiento y los riesgos a largo plazo?

Una segunda opinión es especialmente útil al sopesar tratamientos con riesgos a largo plazo conocidos, como la quimioterapia con antraciclinas, que reduce la muerte por cáncer de mama en un 11 %, pero aumenta la muerte no relacionada con el cáncer de mama en un 30 %, principalmente por enfermedades cardíacas y leucemia. La radioterapia también eleva los riesgos de enfermedad cardíaca, cáncer de pulmón y cáncer esofágico dependiendo de la dosis de radiación. Si tiene problemas cardíacos existentes o está preocupado por estos riesgos, una segunda opinión puede ayudar a aclarar si los beneficios de dichos tratamientos superan los posibles daños para su situación específica. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.

Información de la fuente

Original Article Title: Adjuvant and neoadjuvant breast cancer treatments: A systematic review of their effects on mortality
Authors: Amanda J. Kerr, Gurdeep Mannu, David Dodwell, Paul McGale, Francesca Holt, Fran Duane, Sarah C. Darby, Carolyn W. Taylor
Journal: Cancer Treatment Reviews
Publication Details: Volume 105, 2022, Article 102375
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research from the original publication. It preserves all key data, findings, and limitations while translating medical language for broader accessibility.