La quimioterapia con antraciclinas ofrece una mejor protección contra la recurrencia para el cáncer de mama en etapa temprana, HER2 negativo y de alto riesgo

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Comprender la quimioterapia adyuvante y las antraciclinas
• Cómo se realizó la investigación
• Hallazgos clave: comparación de las tasas de recurrencia
• Análisis de subgrupos: ¿qué mujeres se benefician más?
• Implicaciones clínicas: qué significa esto para las decisiones de tratamiento
• Comentario de expertos: qué dicen los médicos
• Advertencias y limitaciones importantes
• Recomendaciones: preguntas para hacerle a su médico
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• En 4.156 mujeres, el régimen con antraciclinas TaxAC tuvo una supervivencia a 4 años del 90,7 % frente al 88,2 % del régimen TC.
• En el cáncer con receptores hormonales positivos y sin afectación ganglionar, el régimen TC fue ligeramente mejor, lo que sugiere una menor necesidad de antraciclinas.
• Las antraciclinas conllevan riesgos de daño cardíaco y leucemia, por lo que los médicos sopesan los beneficios frente a la toxicidad.
• El régimen TC de este estudio fue de seis ciclos, no los cuatro estándar, por lo que los resultados pueden diferir en la práctica.

Comprender la quimioterapia adyuvante y las antraciclinas

Después de la cirugía para extirpar el cáncer de mama en estadio temprano, muchas mujeres reciben quimioterapia para destruir cualquier célula cancerosa que pueda quedar en el cuerpo. Este tratamiento, llamado quimioterapia adyuvante, se utiliza para reducir el riesgo de que el cáncer regrese, un término que los médicos llaman recurrencia. El objetivo es simple: detectar y eliminar cualquier célula cancerosa residual antes de que tenga la oportunidad de crecer y formar un nuevo tumor.

Varios medicamentos de quimioterapia, administrados solos o en combinación, se utilizan como quimioterapia adyuvante. Una clase importante de estos medicamentos se llama antraciclinas. Estos son algunos de los fármacos de quimioterapia más reconocidos y de uso más prolongado para el cáncer de mama. Los medicamentos de quimioterapia con antraciclinas incluyen:

• Adriamicina (nombre químico: doxorubicina)
• Ellence (nombre químico: epirubicina)
• Doxil (nombre químico: doxorubicina, una formulación liposomal)
• Daunorubicina (nombres comerciales: Cerubidine, DaunoXome)
• Mitoxantrona (nombre comercial: Novantrone)

Las antraciclinas actúan dañando los genes (ADN) de las células cancerosas e interfiriendo con su capacidad de reproducirse y multiplicarse. Esto las convierte en herramientas poderosas en la lucha contra el cáncer de mama. Pero no solo afectan a las células cancerosas. Como todos los medicamentos de quimioterapia, las antraciclinas pueden causar efectos secundarios graves.

Los posibles efectos secundarios más preocupantes incluyen daño cardíaco, que puede conducir a insuficiencia cardíaca congestiva, y un riesgo pequeño pero real de leucemia en mujeres que han sido tratadas con Adriamycin. Debido a estas preocupaciones, muchos médicos en los últimos años comenzaron a utilizar regímenes de quimioterapia que no incluyen una antraciclina después de la cirugía. Esto condujo a una disminución notable en el uso de antraciclinas en todo el país.

Aun así, los médicos quieren estar absolutamente seguros de que están tratando a las mujeres con el régimen de quimioterapia más eficaz posible. La decisión no siempre es sencilla: el régimen más potente no siempre es el más seguro, y el régimen más seguro no siempre es el más eficaz. Esta tensión es exactamente la razón por la que la investigación analizada aquí es tan importante: ayuda a los médicos y a las pacientes a tomar una decisión más informada y basada en la evidencia.

Cómo se realizó la investigación

La investigación, publicada en línea el 11 de abril de 2017, reunió los resultados de varios estudios conocidos colectivamente como los ensayos ABC. Los ensayos específicos incluidos fueron:

• USOR 06-090
• NSABP B-46-I/USOR 07132
• NSABP B-49 (NRG Oncology)

En total, el análisis incluyó a 4 156 mujeres que se habían sometido a cirugía para extirpar un cáncer de mama en estadio temprano, HER2 negativo, con alto riesgo de recurrencia. HER2 negativo significa que las células cancerosas no producen cantidades excesivas de la proteína HER2, una proteína que promueve el crecimiento y que es el objetivo de medicamentos específicos como Herceptin (trastuzumab). Para la enfermedad HER2 negativa, la quimioterapia es la principal opción de tratamiento sistémico en lugar de las terapias dirigidas contra HER2.

Las mujeres fueron asignadas al azar para recibir uno de dos regímenes de quimioterapia:

• 2 062 mujeres fueron tratadas con el régimen de antraciclinas, llamado TaxAC para abreviar. Este consistía en Adriamycin (doxorubicina), Cytoxan (ciclofosfamida), más Taxol (paclitaxel) o Taxotere (docetaxel).
• 2 094 mujeres fueron tratadas con el régimen sin antraciclinas, llamado TC para abreviar. Este consistía únicamente en Taxotere (docetaxel) y Cytoxan (ciclofosfamida).

La asignación aleatoria es una característica fundamental de la investigación de alta calidad. Significa que la decisión de qué tratamiento recibía una mujer se tomaba al azar, no por el médico ni por la paciente. Esto ayuda a garantizar que los dos grupos sean lo más similares posible en términos de edad, estado de salud, características del cáncer y otros factores, de modo que cualquier diferencia en los resultados pueda atribuirse al tratamiento en sí y no a diferencias subyacentes entre los grupos.

Aproximadamente la mitad de las mujeres fueron seguidas durante menos de 3 años, mientras que la otra mitad fueron seguidas durante más de 3 años. Los investigadores registraron cuánto tiempo vivió cada mujer sin una recurrencia de cáncer de mama invasivo, una medición que los médicos llaman supervivencia libre de enfermedad invasiva. Esto significa que se vigiló a las mujeres para detectar el regreso del cáncer que se había extendido más allá del sitio original, que es el tipo de recurrencia con mayor relevancia clínica.

Hallazgos clave: comparación de las tasas de recurrencia

Durante el período de seguimiento, los resultados mostraron claramente que más mujeres tratadas con el régimen TC (el que no contiene una antraciclina) tuvieron una recurrencia de su cáncer de mama en comparación con las mujeres tratadas con TaxAC (el que contiene una antraciclina):

• 179 mujeres tratadas con TC tuvieron una recurrencia
• 121 mujeres tratadas con TaxAC tuvieron una recurrencia

Esta diferencia de 58 recurrencias menos en el grupo de antraciclina fue estadísticamente significativa. En lenguaje sencillo, esto significa que la diferencia muy probablemente se debió a la diferencia en los esquemas de quimioterapia y no solo al azar. La significación estadística es una forma de medir la confianza; cuando un resultado es estadísticamente significativo, los investigadores tienen un alto grado de confianza de que el hallazgo es real y reproducible.

Las tasas generales de supervivencia libre de enfermedad invasiva a los 4 años fueron:

• 90.7% para las mujeres tratadas con el régimen TaxAC
• 88.2% para las mujeres tratadas con el régimen TC

Esas cifras significan que a los 4 años, el 90.7% de las mujeres del grupo TaxAC estaban vivas sin una recurrencia invasiva, en comparación con el 88.2% del grupo TC. La diferencia de 2.5 puntos porcentuales puede parecer modesta, pero en el mundo del tratamiento del cáncer de mama, incluso una pequeña mejora en puntos porcentuales puede traducirse en que miles de mujeres en todo el país eviten una recurrencia cada año.

Los resultados sugieren firmemente que el régimen con antraciclinas es ligeramente pero significativamente mejor que el régimen sin antraciclinas para las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en etapa temprana, HER2 negativo y con alto riesgo de recurrencia. Para todo el grupo de mujeres estudiadas, ese es el hallazgo principal, pero los investigadores no se detuvieron allí. Querían saber qué grupos específicos de mujeres se benefician más del poder adicional de una antraciclina y qué grupos podrían tener resultados igualmente buenos con la opción más suave sin antraciclinas.

Análisis de subgrupos: ¿qué mujeres se benefician más?

Los investigadores profundizaron al observar características específicas del cáncer. Querían ver si había ciertos grupos de mujeres que tendrían buenos resultados sin una antraciclina en el régimen, o grupos de mujeres que claramente obtendrían más beneficio de un régimen que incluyera una antraciclina. Los resultados fueron sorprendentes y muy informativos.

Para las mujeres con enfermedad con receptores hormonales positivos (cáncer que crece en respuesta al estrógeno o la progesterona) sin cáncer en los ganglios linfáticos (llamado sin afectación ganglionar), el régimen TC en realidad redujo el riesgo de recurrencia aproximadamente un 2.5% más que el régimen TaxAC. En otras palabras, para este grupo específico, omitir la antraciclina se asoció con un resultado ligeramente mejor, un hallazgo que respalda el uso del régimen menos tóxico en este caso.

Sin embargo, el panorama cambió progresivamente a medida que el cáncer se volvía más agresivo o más extendido:

• Para las mujeres con enfermedad con receptores hormonales positivos y de uno a tres ganglios linfáticos positivos, el régimen TaxAC redujo el riesgo de recurrencia un 2% más que el régimen TC.
• Para las mujeres con enfermedad con receptores hormonales positivos y cuatro o más ganglios linfáticos positivos, el régimen TaxAC redujo el riesgo de recurrencia un 5.8% más que el régimen TC.
• Para las mujeres con enfermedad triple negativa (con receptores hormonales negativos y HER2 negativo) sin cáncer en los ganglios linfáticos, el régimen TaxAC redujo el riesgo de recurrencia un 2.5% más que el régimen TC.
• Para las mujeres con enfermedad triple negativa con uno a tres ganglios positivos, el régimen TaxAC redujo el riesgo de recurrencia un 10.9% más que el régimen TC.
• Para las mujeres con enfermedad triple negativa con cuatro o más ganglios positivos, o mujeres con enfermedad triple negativa con uno o más ganglios positivos, el régimen TaxAC redujo el riesgo de recurrencia aproximadamente un 11% más que el régimen TC.

Estos hallazgos dibujan un panorama claro y consistente. El cáncer de mama triple negativo se considera generalmente una forma más agresiva de la enfermedad, y no responde a la terapia hormonal ni a los fármacos dirigidos contra HER2, lo que hace de la quimioterapia el pilar del tratamiento. Los datos muestran que el beneficio añadido de las antraciclinas crece sustancialmente a medida que empeora el perfil de riesgo del cáncer, en particular para las mujeres con enfermedad triple negativa y afectación de los ganglios linfáticos, donde la reducción del riesgo de recurrencia de aproximadamente el 11 % es clínicamente muy significativa.

En el otro extremo del espectro, las mujeres con enfermedad con receptores hormonales positivos y sin afectación ganglionar —el grupo de menor riesgo en este análisis— no parecieron beneficiarse de añadir una antraciclina y, de hecho, mostraron un resultado ligeramente mejor solo con el régimen TC. Esto sugiere que, para estas mujeres, la toxicidad adicional de las antraciclinas podría no estar justificada.

Implicaciones clínicas: qué significa esto para las decisiones de tratamiento

Esta investigación tiene implicaciones importantes para la forma en que los médicos y las pacientes abordan las decisiones sobre quimioterapia. Los hallazgos validan la práctica de usar regímenes que contienen antraciclinas para el cáncer de mama temprano de alto riesgo y HER2 negativo, al tiempo que respaldan la elección de un régimen sin antraciclinas para ciertos grupos de menor riesgo.

Es importante señalar que los datos no sugieren que todas las mujeres necesiten una antraciclina. En cambio, proporcionan orientación sobre qué mujeres parecen beneficiarse de la quimioterapia con antraciclinas y qué mujeres evolucionarán igual de bien con el régimen TC. Los factores clave que deben guiar esta decisión incluyen:

• El estado de los receptores hormonales del cáncer: si el cáncer tiene receptores hormonales positivos o es triple negativo influye en cuánto beneficio añade una antraciclina.
• Afectación de los ganglios linfáticos: el número de ganglios linfáticos positivos es uno de los predictores más fuertes del riesgo de recurrencia, y los datos muestran que el beneficio de las antraciclinas aumenta con una mayor afectación ganglionar.

La decisión de usar una antraciclina es siempre un equilibrio. Se busca una combinación que ofrezca los mayores beneficios con los menores riesgos y efectos secundarios. Para una mujer con enfermedad triple negativa y múltiples ganglios linfáticos positivos, la mejora de aproximadamente el 11 % en el riesgo de recurrencia bien puede superar las preocupaciones sobre el daño cardíaco y la leucemia. Para una mujer con enfermedad con receptores hormonales positivos y sin afectación ganglionar, la ventaja del 2.5 % observada con TC en este análisis sugiere que los efectos secundarios añadidos de una antraciclina podrían no valer la pena.

Comentario de expertos: qué dicen los médicos

Al comentar los hallazgos, el Dr. Paul Gilman, jefe de la División de Hematología/Oncología del Hospital Lankenau y miembro del Consejo Asesor Profesional de Breastcancer.org, enfatizó que estos resultados confirman lo que muchos oncólogos ya han estado haciendo en la práctica:

"No creo que estos resultados iniciales cambien la práctica, pero validan lo que muchos de nosotros hemos estado haciendo. Los resultados nos dan orientación sobre qué mujeres parecen beneficiarse de la quimioterapia con antraciclinas y qué mujeres evolucionarán igual de bien con el régimen TC".

Esa opinión capta una realidad importante: muchos oncólogos ya estaban seleccionando regímenes con antraciclinas para las pacientes de mayor riesgo y optando por TC en las pacientes de menor riesgo basándose en el juicio clínico y en investigaciones previas. Este análisis proporciona una base de evidencia más sólida para esas decisiones, lo que da a los médicos más confianza para adaptar el tratamiento a cada paciente.

Advertencias y limitaciones importantes

Si bien los resultados son alentadores, hay varias advertencias importantes que se deben tener en cuenta al interpretarlos.

En primer lugar, el período de seguimiento fue relativamente corto. Aproximadamente la mitad de las mujeres fueron seguidas durante menos de 3 años, y la otra mitad durante más de 3 años. La recurrencia del cáncer de mama puede ocurrir muchos años después del tratamiento inicial, en particular en la enfermedad con receptores hormonales positivos, que puede recurrir tardíamente. Se necesita un seguimiento más prolongado para determinar si los beneficios observados en los primeros años persisten a largo plazo y si surgen diferencias de toxicidad tardía entre los dos regímenes.

En segundo lugar, los propios investigadores describieron estos como "resultados iniciales". El comentario del Dr. Gilman de que los hallazgos aún no cambian la práctica refleja el hecho de que se necesitan datos más maduros antes de poder extraer conclusiones definitivas.

En tercer lugar, el régimen TC se administró de manera diferente a como se hace típicamente en la práctica. Es importante saber que en estos estudios, el régimen de Taxotere y Cytoxan se administró durante seis ciclos, mientras que cuatro ciclos es el momento más común y estándar para este régimen. Este es un detalle crítico, porque la comparación se hizo contra una versión más intensiva de TC que la que muchas pacientes reciben en la práctica real. Es posible que seis ciclos de TC sean más eficaces que cuatro ciclos, lo que significa que la brecha entre TC y TaxAC podría ser aún mayor cuando se usan cuatro ciclos de TC. Por el contrario, también plantea la pregunta de qué papel desempeña la duración del tratamiento en los resultados observados.

Por último, los análisis de subgrupos deben interpretarse con precaución. Cuando los investigadores dividen un estudio grande en muchos subgrupos más pequeños, las cifras dentro de cada subgrupo se vuelven más pequeñas y los resultados son menos sólidos estadísticamente que los hallazgos generales. Los patrones observados aquí son clínicamente lógicos —mayor beneficio de un tratamiento más potente en la enfermedad de mayor riesgo—, lo que aumenta la confianza, pero los investigadores aconsejan usar estos resultados de subgrupos como orientación y no como prueba definitiva.

Recomendaciones: preguntas para hacerle a su médico

Si usted enfrenta un diagnóstico de cáncer de mama y la quimioterapia forma parte de su plan de tratamiento, esta investigación ofrece varias conclusiones prácticas. Decidir cuál es el mejor régimen de quimioterapia puede resultar abrumador, y es importante recordar que, si bien existen muchos regímenes de quimioterapia estándar, el plan de tratamiento de cada persona será único porque cada cáncer es único. Su médico considerará varios factores importantes al hacer una recomendación:

• Las características del cáncer: El estadio del cáncer, el estado de los receptores hormonales, el estado de HER2 y el estado de los ganglios linfáticos influirán en el régimen de quimioterapia que le recomiende su médico. Esta investigación demuestra que estos factores son especialmente importantes en la decisión sobre las antraciclinas.
• Su edad, estado menopáusico y salud general: Su médico tendrá en cuenta su edad, su salud general y su estado menopáusico al recomendarle un régimen de quimioterapia. Si tiene presión arterial alta, es mayor de 60 años o tiene antecedentes de problemas cardíacos, es probable que su médico le recomiende un régimen de quimioterapia que no incluya una antraciclina, porque el riesgo de daño cardíaco por las antraciclinas es mayor en estas situaciones.

Si va a recibir quimioterapia para tratar el cáncer de mama, es una buena idea preguntarle a su médico por qué se le recomienda un régimen específico. Algunas preguntas útiles para considerar:

1. ¿Cuál es mi riesgo de recurrencia y cómo reduce ese riesgo el régimen recomendado? Su médico debería poder darle una idea del beneficio esperado según las características específicas de su cáncer.
2. ¿Por qué se recomienda una antraciclina (o ninguna antraciclina) en mi caso? Esta investigación le ofrece un marco para esa conversación. Por ejemplo, si el régimen recomendado no incluye una antraciclina y usted no tiene antecedentes de problemas cardíacos ni de presión arterial alta, quizá desee preguntarle a su médico por qué, en particular si tiene enfermedad triple negativa o ganglios linfáticos positivos.
3. ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios y cómo se compara el beneficio con los riesgos? Las antraciclinas conllevan riesgos de daño cardíaco y leucemia, pero la reducción del riesgo de recurrencia puede ser considerable. Comprender el equilibrio es esencial para tomar una decisión informada.
4. ¿Cuántos ciclos de quimioterapia recibiré? Como muestra esta investigación, el número de ciclos puede marcar una diferencia real en los resultados y los efectos secundarios.

Juntos, usted y su médico tomarán la mejor decisión para su situación particular. Con los hallazgos de este análisis —que las antraciclinas ofrecen una protección adicional significativa para los cánceres de mama HER2 negativos de alto riesgo, en particular la enfermedad triple negativa y los que afectan a los ganglios linfáticos—, usted puede participar en esa decisión con mayor confianza y comprensión.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es el hallazgo principal de este estudio sobre la quimioterapia con antraciclinas para el cáncer de mama temprano?

En un estudio de 4 156 mujeres con cáncer de mama HER2 negativo en estadio temprano y de alto riesgo, un régimen con antraciclinas (TaxAC) previno la recurrencia mejor que un régimen sin antraciclinas (TC). En aproximadamente 3 años, 121 mujeres con TaxAC tuvieron recurrencia frente a 179 con TC, lo que significa que el régimen con antraciclinas fue leve pero significativamente más eficaz en general.

¿Qué mujeres tienen más probabilidades de beneficiarse de un régimen de quimioterapia basado en antraciclinas?

Las mujeres con cáncer de mama triple negativo o con cáncer que se ha diseminado a múltiples ganglios linfáticos obtuvieron el mayor beneficio de las antraciclinas. Por ejemplo, en la enfermedad triple negativa con uno o más ganglios positivos, el régimen TaxAC redujo el riesgo de recurrencia aproximadamente un 11 % más que el régimen TC. El beneficio aumentó con una mayor afectación de los ganglios linfáticos y con tipos de cáncer más agresivos.

¿Cuáles fueron las tasas de supervivencia libre de enfermedad invasiva a los 4 años de los dos regímenes?

A los 4 años, el 90.7 % de las mujeres tratadas con el régimen con antraciclinas TaxAC estaban vivas sin recurrencia invasiva, en comparación con el 88.2 % de las que recibieron el régimen sin antraciclinas TC. Esta diferencia de 2.5 puntos porcentuales fue estadísticamente significativa, lo que significa que era muy poco probable que se debiera al azar y refleja un beneficio real de las antraciclinas.

¿Qué efectos secundarios graves de las antraciclinas deberían preocuparme?

Las antraciclinas pueden causar daño cardíaco, que puede provocar insuficiencia cardíaca congestiva, y un riesgo pequeño pero real de leucemia, especialmente con la adriamicina. Su médico comprobará si hay problemas cardíacos, presión arterial alta y edad superior a 60 años, ya que estos factores aumentan los riesgos cardíacos. El equilibrio entre la protección contra la recurrencia y estos riesgos poco frecuentes pero graves es fundamental.

¿Qué debo preguntarle a mi médico al elegir un régimen de quimioterapia?

Pregunte sobre su riesgo personal de recurrencia y cómo el régimen recomendado lo reduce. En concreto, pregunte por qué se recomienda o no una antraciclina en su caso, especialmente si tiene enfermedad triple negativa o ganglios linfáticos positivos. Pregunte también sobre los riesgos de daño cardíaco y leucemia, y cuántos ciclos de quimioterapia recibirá, ya que esto afecta los resultados.

¿Debería obtener una segunda opinión sobre mi plan de quimioterapia para el cáncer de mama temprano HER2 negativo de alto riesgo, en concreto sobre si incluir una antraciclina?

Para el cáncer de mama temprano HER2 negativo de alto riesgo, la elección entre un régimen con antraciclinas y un régimen sin antraciclinas depende del estado de los receptores hormonales y de la afectación de los ganglios linfáticos. Las antraciclinas reducen más la recurrencia en la enfermedad triple negativa y cuando el cáncer se ha diseminado a múltiples ganglios linfáticos, hasta en aproximadamente un 11 %. Para la enfermedad con receptores hormonales positivos y sin afectación ganglionar, un régimen sin antraciclinas puede ser ligeramente mejor. Una segunda opinión puede ayudar a confirmar las características de su cáncer y a sopesar el beneficio en la recurrencia frente a los riesgos cardíacos y de leucemia. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.

Información de la fuente

Original article title: Chemo Regimen With Anthracycline Better Than Regimen Without for Early-Stage, HER2-Negative Disease With High Risk of Recurrence

Original authors: Research News (Breastcancer.org editorial staff)

Original publication date: April 12, 2017 (archived)

Underlying research: Abstract titled "Anthracyclines in Early Breast Cancer: The ABC Trials — USOR 06-090, NSABP B-46-I/USOR 07132, and NSABP B-49 (NRG Oncology)," published online April 11, 2017.

Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares e información publicada originalmente por Breastcancer.org. Tiene fines educativos y no sustituye el consejo médico individualizado de su equipo de atención médica.