Die Trikuspidalklappenerkrankung betrifft 1,6 Millionen Patienten in den Vereinigten Staaten. Aber nur 8000 von ihnen unterziehen sich jährlich einer Trikuspidalklappenoperation. Sie haben darüber in einer Ihrer Rezensionen geschrieben. Historisch gesehen gab es nur sehr wenige Therapieoptionen für die Trikuspidalinsuffizienz. Aber die Prognose bei funktioneller Trikuspidalinsuffizienz war historisch ziemlich schlecht. Was sind die Hauptursachen für eine funktionelle Trikuspidalklappeninsuffizienz?

Die funktionelle Trikuspidalklappeninsuffizienz ist also zunächst einmal eine Krankheit, die immer häufiger diagnostiziert wird. Es gibt mehr Aufmerksamkeit und mehrere Gründe für eine bessere Diagnose der Trikuspidalinsuffizienz. Wenn wir von „funktioneller“ Trikuspidalinsuffizienz sprechen, bedeutet das im Prinzip „sekundär“ zu etwas anderem. Und normalerweise sind es drei Krankheiten, die die wichtigsten Ursachen sind. Lungenarterien-Hypertonie, also Trikuspidalinsuffizienz ist sekundär zu etwas, das auf der linken Seite des Herzens passiert. Eine Trikuspidalinsuffizienz kann sekundär zu einer Mitralinsuffizienz oder zu einer Aortenstenose oder zu einer primären pulmonalen Hypertonie sein. Dann haben wir Probleme mit der Herzkammerfunktion. Diese Patienten können erweiterte Ventrikel haben, Patienten können sogar einen niedrigen Pulmonalarteriendruck haben, aber sie haben sehr erweiterte Ventrikel. Dies kann die Folge einer langjährigen Linksherzerkrankung sein. Oder manchmal könnte es an einer langjährigen primären Trikuspidalinsuffizienz liegen, die bis zu einem gewissen Grad zu einer funktionellen Trikuspidalinsuffizienz wird. Und dann haben Sie die iatrogene Trikuspidalinsuffizienz. Dies ist eine Unterkategorie, die immer mehr in den Fokus rückt. Wir haben also Spezialisten, die sich die rechte Seite des Herzens ansehen. So sehen wir vor allem Patienten mit Vorhofflimmern mit erweiterten rechten Vorhöfen, die eine isolierte Trikuspidalinsuffizienz entwickeln. Jetzt wurde festgestellt, dass diese Patienten ein höheres Risiko haben. Sie haben eine schlechtere Prognose. Es ist nicht so gut wie bei Patienten ohne Trikuspidalinsuffizienz. Wir wissen also heute, dass Trikuspidalinsuffizienz (TR) nicht mehr gutartig ist. Und was auch interessant ist, ist dies. Patienten mit funktioneller Mitralinsuffizienz können für die typischen Symptome asymptomatisch sein. Sie erwarten, dass diese Patienten geschwollene Beine oder Aszites haben. Aber viele dieser Patienten haben nichts davon. Sie haben immer noch einen Entschädigungsstatus. Diese Patienten sind euvolämisch. Sie haben keine Stauschilder. Trotzdem sind sie dyspnoisch. Sie haben Müdigkeit. Es geht ihnen nicht gut. Morgen werde ich dafür eine Dame operieren. Zum Beispiel hat sie sehr dünne Beine. Sie hatte noch nie in ihrem Leben geschwollene Beine. Sie nimmt ein bisschen Diuretika, aber es geht ihr gut. Aber ihre rechte Herzkammer wird immer größer. Es ist jetzt erweitert. Und jetzt ist dies eine sichere Indikation für eine Trikuspidalklappenoperation per Richtlinie. Sie hat nur Müdigkeit als Symptom. Nun haben wir bei dieser Dame einen rechtsseitigen Herzkatheter gemacht. Wir wissen, warum sie müde ist, weil sie einen Herzindex von 1,4 hat. Was also bei diesen Patienten passiert, ist Folgendes. Das Herzzeitvolumen ist verringert, sie können das Herzzeitvolumen unter Belastung noch erhöhen. Aber sie fühlen sich immer müde, weil ihr Herz langsamer wird. Es gibt also viele dieser Patienten mit sehr subtilen Anzeichen einer Funktionsstörung, die wahrscheinlich unterschätzt werden. Patienten mit Trikuspidalinsuffizienz haben also Symptome, die unterschätzt werden. Aber diese Patienten entwickeln im Laufe der Zeit ein Organversagen, und dann sind sie fast nicht mehr zu behandeln. Die Trikuspidalklappe ist also keine vergessene Klappe mehr. Aber es ist eine kaum verstandene Herzklappe. Wir lernen immer noch, und wir lernen jeden Tag mehr. Was wir sehen, ist sehr interessant. Zunächst sagten Sie, dass sehr wenige Patienten mit Trikuspidalinsuffizienz operiert werden. Dann sollten Sie fragen, warum? Es gibt im Grunde zwei Gründe. Ein Grund dafür ist, dass allgemein der Eindruck besteht, dass die Operation einer isolierten Trikuspidalinsuffizienz ein Eingriff mit hohem Risiko und einer Gesamtmortalität von 8 % ist. Das sieht man heute in fast jedem CTS-Register.Die Sterblichkeit kann bei einigen Patienten auf bis zu 50 % vorhergesagt werden, aber die Sterblichkeit kann bei jenen Patienten, bei denen die Trikuspidalinsuffizienz-Behandlung frühzeitig durchgeführt wird, auch so niedrig wie null sein. Das ist wie bei einem Patienten, den ich morgen operieren werde. Sie hat ein Risiko, das von der freien Punktzahl, die eine der neuesten Punktzahlen ist, null vorhergesagt wird. Sie hat kein Risiko für eine Behandlung mit Trikuspidalinsuffizienz. Hoffentlich bleibe ich innerhalb dieses Risikoprofils.

Nun, der andere Grund neben dem Missverständnis, dass eine Trikuspidaloperation ein hohes Risiko darstellt, ist wahr, aber nur für diejenigen mit Organversagen. Das andere Problem ist, dass die Leute denken, dass Trikuspidalinsuffizienz eine gutartige Pathologie ist. Und wenn keine Symptome einer rechtsventrikulären Insuffizienz vorliegen, sollten Sie diese Patienten nicht behandeln. Dann warten alle auf eine Nierenfunktionsstörung, auf Patienten mit Leberfunktionsstörungen, schwerer Dyspnoe, geschwollenen Beinen, offensichtlichen Anzeichen einer Rechtsherzinsuffizienz. Diese Patienten sind bereits zu spät, um behandelt zu werden. Wir sollten nicht auf diese Art von Symptom warten. Das ist der Grund, warum wir nur sehr wenige Patienten mit funktioneller Trikuspidalinsuffizienz behandeln. Weil Sie warten, bis die Patienten die Schwelle des Organversagens überschreiten. Und dann operiert man, wenn der Patient schon zu spät ist. Und dann liegt das Operationsrisiko bei über 20 %. Und deshalb hatten wir am Ende nicht viele Patienten für eine Operation zur Behandlung der Trikuspidalinsuffizienz gesehen. Nun ist es aber sehr interessant, dass wir eine ziemlich ausgelastete Praxis für Eingriffe zur Trikuspidalinsuffizienz haben. Es handelt sich also um endovaskuläre Verfahren. Und so fangen die Leute an, diese Patienten zu beobachten und beginnen, über weniger invasive und sicherere Verfahren nachzudenken. Deshalb bekommen wir jetzt früher Patienten mit Trikuspidalklappenerkrankung überwiesen. Und dies erhöht die Zahl potenzieller chirurgischer Kandidaten. Wir sehen jetzt viel mehr. Sie werden sehen, ich kann aufgrund des Aufkommens neuer Verfahren weltweit eine erhöhte Interventionsrate bei Trikuspidalklappenerkrankungen vorhersagen, da jetzt bekannt ist, dass die Trikuspidalklappeninsuffizienz einen ebenso starken prognostischen Einfluss hat wie die Mitralklappeninsuffizienz.

Gibt es eine Zunahme der Trikuspidalklappeninsuffizienz, die Sie bei potenziell chirurgisch behandelbaren Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) sehen?

Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion ist sicherlich eine jener Krankheiten, bei denen man eine isolierte Trikuspidalinsuffizienz sehen kann. Diese Patienten haben ein diastolisches Problem. Dies ist normalerweise, wenn sie Bluthochdruck haben, sehr oft haben sie Vorhofflimmern. Das sind also die typischen Patienten. Sie sind weiblich. Alle diese typischen Zustände sind also dieselben, die wir bei einer isolierten Trikuspidalinsuffizienz finden. Also ja, es gibt eine potenzielle Rolle dieser in diesem Bereich spezifizierten Verfahren (Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion). Sehr nah an dieser Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion liegt die Low-Flow, Low-Gradient Aortenstenose. Ich denke, dass es bei diesen Krankheiten viele Patienten mit schwerer Trikuspidalinsuffizienz geben kann. In jeder Situation, in der Sie einen Low-Flow-Status haben, sollten Sie die Trikuspidal-Herzklappe überprüfen, da die Trikuspidal-Herzklappe der Grund für die Verringerung des Herzzeitvolumens sein kann. Weil die rechte Seite des Herzens ein niedriges Herzzeitvolumen tolerieren kann und die Patienten ohne Symptome sein können. Es unterscheidet sich von der linken Seite des Herzens, wo Sie ein Lungenödem entwickeln, wenn Sie einen Moment haben, in dem Sie eine sehr niedrige Herzleistung haben. Dies ist bei Patienten mit Trikuspidalinsuffizienz bei rechtsseitiger Herzinsuffizienz nicht der Fall.