Früher oder später Verschluss eines protektiven Ileostomas nach Rektumkarzinom-Operation: Was eine neue Überprüfung von neun Studien ergab

Inhaltsverzeichnis

• Kernpunkte
• Hintergrund: Warum der Zeitpunkt des Stomaverschlusses wichtig ist
• So haben die Forscher diese Studie durchgeführt
• Wie die neun einbezogenen Studien aussahen
• Ergebnisse: Befunde während der Operation
• Ergebnisse: Befunde in den Wochen nach der Operation
• Ergebnisse: Langfristige Ergebnisse
• Ergebnisse: Darmfunktion und Genesung
• Ergebnisse: Lebensqualität
• Ergebnisse: Kosten
• Zusätzliche Prüfung: Studien mit Stomaverschluss innerhalb von zwei Wochen
• Was dies für Patienten bedeutet
• Einschränkungen: Was diese Studie nicht beweisen konnte
• Praktische Empfehlungen
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Kernpunkte

• Die Komplikationsraten waren bei früher Verschluss numerisch höher – insgesamt 20 % versus 12 %, schwerwiegend 7,7 % versus 3,1 %, Leckage 3,7 % versus 0,6 % –, aber keine erreichte statistische Signifikanz, und der Vergleich der Leckage beruhte auf nur sieben Ereignissen bei 322 Patienten.
• Zwei Studien fanden signifikante Kosteneinsparungen bei frühem Verschluss, sowohl bei den Kosten für Stomabeutel als auch bei den Gesamtkosten nach 12 Monaten nach Rektumresektion.
• Eine Studie fand, dass die Chemotherapie beim frühen Verschluss etwa fünf Tage später begann (38,7 versus 33,2 Tage), was die Autoren als klinisch unbedeutend bewerteten.
• Die Übersichtsarbeit konnte nicht identifizieren, welche Patienten ein hohes Risiko darstellen, und die Autoren fordern mehr Forschung, um zu bestimmen, wer warten sollte und wer nicht.

Hintergrund: Warum der Zeitpunkt des Stoma-Verschlusses wichtig ist

In den letzten 20 Jahren wird bei mehr Menschen früh auftretendes kolorektales Karzinom (Darmkrebs bei jüngeren Erwachsenen) diagnostiziert. Tumoren bei jüngeren Patienten neigen dazu, im distalen Kolon und Rektum zu wachsen – dem letzten Teil des Darms. Diese Krebsarten benötigen oft eine aggressivere Behandlung, da sie in einem fortgeschritteneren Stadium entdeckt werden.

Die Behandlungsplanung hängt davon ab, wo sich der Tumor befindet und wie weit er sich ausgebreitet hat. Wenn Rektumkrebs in einem frühen Stadium vorliegt und die Lymphknoten krebsfrei sind, steht die Chirurgie an erster Stelle. Wenn der Tumor fortgeschritten ist – zum Beispiel im Stadium T3–T4 oder wenn die Lymphknoten Krebszellen enthalten –, erhalten die Patienten normalerweise eine neoadjuvante Radiochemotherapie (Bestrahlung plus Chemotherapie vor der Operation), gefolgt von einem Eingriff.

Heute wird die meisten Rektumkrebs-Operationen mit roboterassistierten oder laparoskopischen (Schlüsselloch-)Techniken durchgeführt. Die Goldstandard-Operation ist die tiefe anteriore Resektion mit totaler Mesorektalexzision (TME), was bedeutet, dass das Rektum und das umgebende Fettgewebe, das Lymphknoten enthält, in einem vollständigen Paket entfernt werden.

Ein schwerwiegendes Problem nach dieser Operation ist die Anastomoseninsuffizienz, auch Anastomosenleckage genannt – wenn der neu verbundene Darmabschnitt nicht richtig abheilt und undicht wird. Diese Komplikation tritt bei 2 % bis 19 % der Patienten nach Rektumoperationen auf, was etwa 2 bis 19 Personen von jeweils 100 entspricht. Eine Leckage kann einen längeren Krankenhausaufenthalt, höhere Kosten, mehr Erkrankung und Tod sowie eine höhere Wahrscheinlichkeit eines Krebsrezidivs bedeuten. Die Sterblichkeitsrate nach einer Anastomosenleckage im Anschluss an eine Rektumoperation kann 7 % erreichen, also etwa 7 von 100 Patienten.

Um das Risiko einer Leckage mit schwerer Erkrankung zu verringern, erstellen Chirurgen oft einen schützenden Ileostoma. Dies ist eine temporäre Öffnung im Dünndarm (Ileum), die den Stuhl während der Heilung vom neuen Verbindungspunkt nahe dem Beckenboden ableitet. Forschungsergebnisse zeigen, dass dieses schützende Stoma Komplikationen, die Notwendigkeit von Wiederholungseingriffen und Todesfälle reduzieren kann.

Aber der Zeitpunkt des Verschlusses dieses Stomas ist immer noch umstritten. Einige Studien unterstützen den frühen Verschluss und berichten, dass er sicher, effektiv ist und mit weniger Problemen verbunden ist. Andere Studien empfehlen, länger zu warten, um das Risiko einer Leckage zu reduzieren. Da die Experten nicht übereinstimmen, führte dieses Forschungsteam eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse durch – eine Studie, die die Ergebnisse vieler Trials zusammenführt –, um beide Ansätze zu vergleichen.

Wie die Forscher diese Studie durchführten

Das Team folgte den PRISMA 2020-Richtlinien (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), einer weithin akzeptierten Reihe von Regeln für die Berichterstattung über Übersichtsarbeiten. Sie nutzten auch die Empfehlungen des Studienzentrums der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Die Übersichtsarbeit wurde in Prospero, einem internationalen Register für geplante Übersichtsarbeiten, unter der Nummer CRD420261420911 registriert.

Welche Datenbanken sie durchsuchten

Die Untersucher durchsuchten drei große Datenbanken: Medline (über PubMed), Web of Science und CENTRAL, das Cochrane Central Register of Controlled Trials. Sie setzten keine Einschränkungen für das Veröffentlichungsdatum an. Die letzte Suche wurde am 19. Mai 2025 durchgeführt.

Die Suche kombinierte Begriffe für frühen oder kurzfristigen Verschluss mit Begriffen für verzögerten, späten oder Standardverschluss. Sie schloss auch Begriffe für Ileostoma, Enterostoma und chirurgisches Stoma sowie Begriffe für Reversal, Verschluss und Defunktionsstoma ein. Schließlich schloss sie Begriffe für tiefe anteriore Resektion, hohe anteriore Resektion, Sigmoidektomie, distale kolorektale Resektion, Rektumkrebs, Kolonkrebs, Kolonkarzinom, Rektumkarzinom, kolorektales Karzinom, Rektumoperation, Kolonoperation und kolorektale Operation ein. Studienart-Begriffe umfassten Interventionsstudie, kontrollierte Studie, randomisierte Studie, klinische Studie, RCT, parallele Studie und Studie.

Welche Patienten und Studien einbezogen wurden

Die Forscher definierten ihre Kriterien mit der PICOS-Methode – Population (Population), Intervention (Intervention), Comparator (Vergleich), Outcome (Ergebnis) und Study design (Studiendesign).

• Population: Erwachsene, die nach einer Operation wegen Rektumkrebs einen elektiven Ileostoma-Verschluss erhalten.
• Intervention (früher Verschluss, EC): Stoma innerhalb von 30 Tagen nach Anlage verschlossen.
• Vergleichsgruppe (späte Verschluss, LC): Stoma 12 oder mehr Wochen nach Anlage verschlossen.
• Ergebnisse: Ergebnisse während der Operation (geschätzter Blutverlust, Operationsdauer); Ergebnisse nach der Operation (Krankenhausaufenthalt, Komplikationen, Wiederaufnahme, Tod); adjuvante Chemotherapie (Chemotherapie nach der Operation) und deren Beginn; Darmfunktion; Lebensqualität und Kosten.
• Studiendesign: Nur randomisierte kontrollierte Studien.

Das Team schloss Studien an Tieren, nicht-randomisierte Studien, Fallberichte, Fallserien, Konferenzbeiträge sowie andere systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen aus. Ebenso wurden Patientinnen und Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sowie Operationen außer der Rektumkarzinom-Chirurgie, wie Proktokolektomie (Entfernung von Dickdarm und Mastdarm), ausgeschlossen. Diese Regeln dienten dazu, die Patientengruppe so ähnlich wie möglich zu halten und Verzerrungen zu reduzieren.

Wie die Daten erhoben und geprüft wurden

Zwei Untersucher, AS und MAS, führten die erste Suche unabhängig durch. Sie prüften Titel und Abstracts anhand der Kriterien und zogen potenziell relevante Papers für eine Volltextprüfung heran. Wenn Publikationen nicht auf Englisch waren, nutzten sie elektronische Übersetzungstools, wenn Titel oder Abstract den Einschlusskriterien entsprachen. Zwei Gutachter, AS und JFH, prüften dann die Volltexte und extrahierten unabhängig die Daten. Auch Sekundäranalysen der eingeschlossenen Studien wurden berücksichtigt, wenn sie Ergebnisse berichteten, die in den Originalpublikationen nicht abgedeckt waren. Uneinigkeiten wurden durch Konsultation des Erst- oder Seniorautors beigelegt.

Die Qualität wurde mit zwei Instrumenten bewertet. Das Cochrane Risk of Bias Tool version 2 (RoB 2) maß die Vertrauenswürdigkeit jeder Studie. Der GRADE-Ansatz (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) bewertete die Evidenzsicherheit für jedes Ergebnis. Die GRADE-Kategorien reichen von hoch bis sehr niedrig und geben den Lesern an, wie sicher sie in einem Ergebnis sein können.

Wie die Zahlen zusammengeführt wurden

Die statistische Analyse nutzte die Software Review Manager, Version 5.4.1, vom Nordic Cochrane Centre. Für ja/nein-Ergebnisse berechnete das Team Odds Ratios (ORs) — ein Maß dafür, wie viel wahrscheinlicher oder unwahrscheinlicher ein Ereignis in einer Gruppe ist — mit 95%-Konfidenzintervallen (95%-KI). Ein 95%-KI ist der Bereich, in dem der wahre Wert am wahrscheinlichsten liegt. Für Messwerte wie Tage oder Minuten berechneten sie Mittelwertdifferenzen (MDs) mit 95%-KIs.

Nur Ergebnisse, die in mindestens zwei Studien berichtet wurden, wurden zusammengeführt. Die Heterogenität — wie stark die Studien miteinander übereinstimmten oder divergierten — wurde mit dem I²-Index und dem Chi-Quadrat-Test gemessen. Ein I² über 50 % oder ein Chi-Quadrat-p-Wert unter 0,1 signalisierte eine erhebliche Heterogenität. Da die Studien sich unterschieden, verwendeten die Forscher ein Random-Effects-Modell, das Variationen zwischen den Studien berücksichtigt. Sie führten zudem eine Sensitivitätsanalyse durch, die auf Studien beschränkt war, die einen frühen Verschluss als innerhalb von zwei Wochen definierten. Die statistische Signifikanz wurde bei p < 0,05 festgelegt.

Wie die neun eingeschlossenen Studien aussahen

Die erste Suche ergab 108 Artikel. Nach dem Entfernen von Duplikaten wurden bei 70 Studien Titel und Abstracts geprüft. Davon gingen 24 Artikel in die Volltextprüfung ein.

Dreizehn Studien schlossen nur Patientinnen und Patienten mit Rektumkarzinom ein, und vier davon wurden ausgeschlossen. Bei drei ausgeschlossenen Studien stimmten die Definitionen für frühen oder späten Verschluss nicht mit den Regeln dieser Übersichtsarbeit überein:

• In der Studie von Ahmadi-Amoli und Kollegen erfolgte die frühe Reversal 2 bis 3 Wochen nach den ersten beiden Zyklen der adjuvanten Chemotherapie, im Durchschnitt 9,14 Wochen nach Stomaanlage.
• In der Studie von Meyer und Kollegen bedeutete früher Verschluss einen Verschluss weniger als drei Monate nach der Rektumoperation.
• In der Studie von Velagala und Kollegen wurde ein Verschluss ab sechs oder mehr Wochen nach Anlage als spät betrachtet.

Die vierte Studie von Ellebaek und Kollegen wurde ausgeschlossen, weil nur 69 % der Patientinnen und Patienten in der Gruppe mit frühem Verschluss tatsächlich die vorgesehene Intervention erhielten. Letztlich gingen neun Studien in die quantitative Analyse ein.

Studiencharakteristika

Die neun Studien waren randomisierte kontrollierte Trials, die in sechs Ländern durchgeführt und zwischen 2017 und 2021 veröffentlicht wurden. Sechs Studien wurden als geringes Verzerrungsrisiko eingestuft, und drei wiesen „einige Bedenken“ bezüglich der methodischen Qualität auf. Keine Studie hatte ein schwerwiegendes Verzerrungsrisiko.

Die drei Studien mit einigen Bedenken wurden in den Bereichen „Abweichungen von den beabsichtigten Interventionen“ und „fehlende Ergebnisdaten“ markiert, hauptsächlich weil sie vorzeitig beendet wurden. Alle neun Studien wurden in drei Domänen als geringes Risiko eingestuft: der Randomisierungsprozess, die Messung des Ergebnisses und die Auswahl des berichteten Ergebnisses.

Patientencharakteristika

Insgesamt wurden 387 Patienten analysiert: 195 in der Gruppe mit früher Verschluss und 192 in der Gruppe mit späterem Verschluss. Die folgende Tabelle fasst die Teilnehmer jeder Studie zusammen.

• Danielsen et al. (2017), Dänemark und Schweden, 2011–2015: 55 Patienten mit frühem Verschluss und 57 mit späterem Verschluss (insgesamt 112). Durchschnittliches Alter 67 ± 11,5 Jahre gegenüber 67 ± 10,5 Jahre. Männer/Frauen-Verteilung 24/31 gegenüber 36/21. Neoadjuvante Therapie erhalten von 16 gegenüber 16 Patienten. Zeit bis zur Stoma-Rekonstruktion 11 ± 36 Tage gegenüber 148 ± 150,25 Tage. Nachsorge 12 Monate. Früher Verschluss definiert als 8–13 Tage; später als mehr als 12 Wochen. Vor der Rekonstruktion hatten die Patienten eine Kontrast-CT und/oder Endoskopie.
• Park et al. (2018): 55 Patienten mit frühem Verschluss und 57 mit späterem Verschluss (insgesamt 112). Nachsorge 12 Monate.
• Keane et al. (2019): 42 Patienten mit frühem Verschluss und 40 mit späterem Verschluss (insgesamt 82). Durchschnittliches Alter 67 ± 13,3 Jahre gegenüber 68 ± 7,4 Jahre. Männer/Frauen-Verteilung 20/22 gegenüber 28/12. Neoadjuvante Therapie 11 ± 2,96 gegenüber 150 ± 111,85. Nachsorge 52 Monate in der Gruppe mit frühem Verschluss und 49 Monate in der Gruppe mit späterem Verschluss.
• Park et al. (2020): 55 Patienten mit frühem Verschluss und 57 mit späterem Verschluss (insgesamt 112). Nachsorge 12 Monate.
• Klek et al. (2018), Polen, 2016–2017: 29 Patienten mit frühem Verschluss und 29 mit späterem Verschluss (insgesamt 58). Durchschnittliches Alter 55,7 ± 12,2 Jahre gegenüber 56,2 ± 12,5 Jahre. Männer/Frauen-Verteilung 18/11 gegenüber 16/13. Neoadjuvante Therapie erhalten von 29 gegenüber 29 Patienten. Zeit bis zur Rekonstruktion 17,3 ± 1,5 Tage gegenüber 278,6 ± 89,1 Tage. Früher Verschluss definiert als 18–20 Tage; später als 7 Monate. Nachsorge nicht verfügbar. Vor der Rekonstruktion wurde das Darm mit Kochsalzlösung gespült und endoskopisch überprüft.
• Bausys et al. (2019), Litauen, 2011–2017: 43 Patienten mit frühem Verschluss und 38 mit späterem Verschluss (insgesamt 81). Durchschnittliches Alter 65 ± 11,9 Jahre gegenüber 66 ± 7,4 Jahre. Männer/Frauen-Verteilung 25/18 gegenüber 18/25. Neoadjuvante Therapie erhalten von 20 gegenüber 19 Patienten. Zeit bis zur Rekonstruktion 34 ± 13,33 Tage gegenüber 92 ± 57,04 Tage. Früher Verschluss definiert als 30 Tage; später als 90 Tage. Nachsorge 1 Monat. Vor der Rekonstruktion hatten die Patienten eine retrograde Kontrast-Proktografie (eine Röntgenuntersuchung des Mastdarms) und/oder Endoskopie.
• Dulskas et al. (2021): 26 Patienten mit frühem Verschluss und 25 mit späterem Verschluss (insgesamt 51). Durchschnittliches Alter 63 ± 9,4 Jahre gegenüber 65 ± 9,3 Jahre. Männer/Frauen-Verteilung 14/12 gegenüber 11/14. Neoadjuvante Therapie erhalten von 14 gegenüber 13 Patienten. Zeit bis zur Rekonstruktion 34 ± 15 Tage gegenüber 92 ± 25 Tage. Nachsorge 36 Monate.
• Gallyamov et al. (2019), Russland: 31 Patienten mit frühem Verschluss und 34 mit späterem Verschluss (insgesamt 65). Durchschnittliches Alter 62 ± 11,7 Jahre gegenüber 67 ± 10,7 Jahre. Männer/Frauen-Verteilung 14/17 gegenüber 21/13. Neoadjuvante Therapie erhalten von 9 gegenüber 9 Patienten. Zeit bis zur Rekonstruktion 11 ± 3,32 Tage gegenüber 148 ± 51,28 Tage. Früher Verschluss definiert als 8–13 Tage; später als mehr als 12 Wochen. Nachsorge nicht verfügbar. Vor der Rekonstruktion hatten die Patienten eine CT-Proktografie oder Rektoskopie.
• Elsner et al. (2021), Schweiz, 2007–2014: 37 Patienten mit frühem Verschluss und 34 mit späterem Verschluss (insgesamt 71). Durchschnittliches Alter 67 ± 11,8 Jahre gegenüber 67 ± 9,8 Jahre. Männer/Frauen-Verteilung 21/16 gegenüber 26/8. Neoadjuvante Therapie erhalten von 13 gegenüber 12 Patienten. Zeit bis zur Rekonstruktion 15 ± 31 Tage gegenüber 89 ± 13 Tage. Früher Verschluss definiert als 2 Wochen; später als 12 Wochen. Nachsorge 4 Monate. Vor der Rekonstruktion verwendeten die Ärzte körperliche Palpation, Kontrasteinlauf und Proktoskopie.

Ergebnisse: Befunde während der Operation

Blutverlust und Operationsdauer waren nahezu gleich, ob das Stoma früh oder spät verschlossen wurde. Kein Unterschied erreichte statistische Signifikanz, was bedeutet, dass jede Differenz leicht auf Zufall zurückzuführen sein könnte.

Blutverlust. Vier Studien mit 306 Patienten berichteten über dieses Ergebnis. Die Gruppe mit frühem Verschluss verlor marginal weniger Blut, aber der Unterschied war nicht signifikant (mittlerer Unterschied −1,25 mL; 95%-KI: −5,70 bis 3,19; p = 0,580; GRADE-Sicherheit: niedrig). Die Studien stimmten eng miteinander überein (I² = 0%; p = 0,830).

Operationsdauer. Fünf Studien, die alle 387 Teilnehmer abdeckten, berichteten über die Operationsdauer. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (mittlerer Unterschied −5,23 Minuten; 95%-KI: −16,34 bis 5,89; p = 0,360; GRADE: niedrig). Diese Studien unterschieden sich jedoch erheblich voneinander (I² = 72%; p = 0,006). Als die Forscher die Studie von Gallyamov und Kollegen aus der Analyse entfernten, blieb das Ergebnis nicht signifikant (mittlerer Unterschied −0,77 Minuten; 95%-KI: −10,32 bis 8,78; p = 0,870), obwohl die Uneinigkeit zwischen den Studien moderat blieb (I² = 51%; p = 0,110).

Ergebnisse: Befunde in den Wochen nach der Operation

Das Bild der kurzfristigen Sicherheit war in beiden Gruppen ähnlich. Die Komplikationsraten waren bei frühem Verschluss numerisch höher, aber keiner der Unterschiede war statistisch signifikant.

Länge des Krankenhausaufenthalts. Vier Studien mit 316 Patienten berichteten darüber. Patienten in der Gruppe mit frühem Verschluss blieben etwas länger, aber der Unterschied war nicht signifikant (mittlerer Unterschied 0,41 Tage; 95%-KI: −0,26 bis 1,08; p = 0,230; GRADE: niedrig). Die Übereinstimmung zwischen den Studien war gut (I² = 36%; p = 0,200).

Gesamtkomplikationen. Fünf Studien, die alle 387 Patienten abdeckten, berichteten über allgemeine Erkrankungen nach der Operation. Komplikationen traten bei 20 % der Gruppe mit frühem Verschluss (39 von 195 Patienten, etwa 1 von 5) im Vergleich zu 12 % der Gruppe mit späterem Verschluss (23 von 192 Patienten, etwa 1 von 8) auf. Dieser Unterschied näherte sich der Schwelle für Signifikanz an, überschritt sie jedoch nicht (Odds Ratio 1,80; 95%-KI: 0,97 bis 3,31; p = 0,060; GRADE: moderat). Vereinfacht ausgedrückt bestand eine Wahrscheinlichkeit von etwa 6 %, dass eine solche Differenz allein durch Zufall auftreten könnte. Die Studien waren hochgradig konsistent miteinander (I² = 1%; p = 0,400).

Schwere Komplikationen. Schwere Komplikationen wurden als Clavien-Dindo Grad 3a oder höher definiert. Das Clavien-Dindo-System stuft chirurgische Komplikationen danach ein, wie viel Behandlung sie erfordern; Grad 3a bedeutet eine Komplikation, die einen Eingriff ohne Vollnarkose erfordert. Fünf Studien mit allen 387 Teilnehmern berichteten darüber. Die Raten lagen bei 7,7 % in der Gruppe mit frühem Verschluss (15 von 195, grob 8 von 100) und 3,1 % in der Gruppe mit späterem Verschluss (6 von 192, grob 3 von 100). Die gepoolte Analyse fand keinen signifikanten Unterschied (Odds Ratio 1,92; 95%-KI: 0,46 bis 7,98; p = 0,370; GRADE: niedrig), mit geringer Uneinigkeit zwischen den Studien (I² = 35%; p = 0,190).

Anastomoseninsuffizienz. Vier Studien mit 322 Patientinnen und Patienten berichteten über eine Undichtigkeit des wieder verbundenen Darmabschnitts nach Verschluss der Stoma. Eine Undichtigkeit trat in 3,7 % der Gruppe mit frühem Verschluss (6 von 164, etwa 4 von 100) versus 0,6 % der Gruppe mit spätem Verschluss (1 von 158, etwa 1 von 160) auf. Dieser Unterschied war nicht statistisch signifikant (Odds Ratio 2,72; 95%-KI: 0,40 bis 18,42; p = 0,300; GRADE: niedrig). Das Konfidenzintervall ist sehr breit, was bedeutet, dass der wahre Effekt unsicher bleibt. Die Studien stimmten eng überein (I² = 14 %; p = 0,310).

Perioperative Mortalität. Todesfälle im Zusammenhang mit der Operation waren selten. Bausys und Kollegen berichteten über keine Todesfälle innerhalb von 30 Tagen nach Stoma-Verschluss in beiden Gruppen. Ellebaek und Kollegen meldeten ebenfalls keine Todesfälle innerhalb von 30 Tagen in beiden Gruppen.

Ergebnisse: Langzeitverlauf

Die Raten der Wiederaufnahme ins Krankenhaus und die Nutzung einer nachfolgenden Chemotherapie waren in beiden Gruppen ähnlich. Lediglich der Zeitpunkt des Beginns der Chemotherapie unterschied sich.

Wiederaufnahme ins Krankenhaus. Drei Studien mit 210 Teilnehmenden berichteten darüber. Eine Wiederaufnahme erfolgte bei 5,5 % der Gruppe mit frühem Verschluss (6 von 109) und bei 4,0 % der Gruppe mit spätem Verschluss (4 von 101). Es gab keinen signifikanten Unterschied (Odds Ratio 1,34; 95%-KI: 0,35 bis 5,18; p = 0,670; GRADE: niedrig), und die Studien waren vollständig konsistent (I² = 0 %; p = 0,440).

Nutzung adjuvanter Chemotherapie. Drei Studien mit 241 Teilnehmenden berichteten darüber, ob Patientinnen und Patienten nach der Operation eine Chemotherapie erhielten. In der Gruppe mit frühem Verschluss erhielten 52,9 % diese Therapie (64 von 121); in der Gruppe mit spätem Verschluss taten dies 52,5 % (63 von 120). Es gab keinen bedeutsamen Unterschied (Odds Ratio 1,03; 95%-KI: 0,59 bis 1,80; p = 0,920; GRADE: moderat), ohne Uneinigkeit zwischen den Studien (I² = 0 %; p = 0,570).

Zeit bis zum Beginn der Chemotherapie. Eine Studie von Klek und Kollegen maß, wie schnell die Chemotherapie begann. Die Wartezeit war in der Gruppe mit frühem Verschluss länger: 38,7 ± 5,7 Tage im Vergleich zu 33,2 ± 5,8 Tagen in der Gruppe mit spätem Verschluss (p < 0,001). Dieser Befund war statistisch signifikant, die Autoren bewerteten ihn jedoch als klinisch irrelevant — ein Unterschied von etwa fünf Tagen wird das Ergebnis für eine Patientin oder einen Patienten wahrscheinlich nicht verändern.

Ergebnisse: Darmfunktion und Genesung

Die Darmgenesung war im Großen und Ganzen ähnlich, mit einer Ausnahme: Nach Ausschluss einer einzelnen Ausreißer-Studie ging Gas in der Gruppe mit frühem Verschluss früher ab.

Zeit bis zum ersten Abgang von Darmgas. Drei Studien mit 235 Teilnehmenden maßen, wie lange es dauerte, bis nach dem Stoma-Verschluss Darmgas abging. Das gesamte gepoolte Ergebnis zeigte keinen signifikanten Unterschied (mittlerer Unterschied −0,61 Tage; 95%-KI: −1,37 bis 0,16; p = 0,120; GRADE: sehr niedrig), aber die Studien wichen stark voneinander ab (I² = 78 %; p = 0,010). Als die Forscherinnen und Forscher die Studie von Klek und Kollegen entfernten, änderte sich das Bild: Die Gruppe mit frühem Verschluss gab Gas früher ab, um etwa einen ganzen Tag (mittlerer Unterschied −1,00 Tage; 95%-KI: −1,52 bis −0,48; p < 0,001), und die verbleibenden Studien stimmten perfekt überein (I² = 0 %; p = 1,000).

Zeit bis zum ersten Stuhlgang. Zwei Studien mit 129 Patientinnen und Patienten berichteten darüber. Es gab überhaupt keinen Unterschied zwischen den Gruppen (mittlerer Unterschied 0,00 Tage; 95%-KI: −0,29 bis 0,29; p = 1,000; GRADE: niedrig), ohne Uneinigkeit zwischen den Studien (I² = 0 %; p = 1,000).

Zeit bis zur normalen Ernährung. Drei Studien mit 248 Teilnehmenden berichteten über die Rückkehr zu einer vollwertigen Kost. Die Ergebnisse waren in beiden Gruppen ähnlich (mittlerer Unterschied −0,71 Tage; 95%-KI: −1,85 bis 0,44; p = 0,230; GRADE: niedrig), ohne Uneinigkeit (I² = 0 %; p = 0,740).

Low Anterior Resection Syndrome (LARS). LARS ist eine Gruppe von Darmproblemen — Drang, Häufigkeit und Schwierigkeiten bei der Stuhlkontrolle — die nach einer tiefen Rektum-Operation auftreten können. Zwei Studien mit 133 Patientinnen und Patienten berichteten darüber. LARS trat in 64,7 % der Gruppe mit frühem Verschluss (44 von 68) und in 73,8 % der Gruppe mit spätem Verschluss (48 von 65) auf. Der Unterschied war nicht statistisch signifikant (Odds Ratio 0,62; 95%-KI: 0,28 bis 1,36; p = 0,230; GRADE: niedrig), und die Studien stimmten eng überein (I² = 0 %; p = 0,830). Die Zahlen sprachen für den frühen Verschluss, waren aber nicht ausreichend, um eine Schlussfolgerung zu ziehen.

Ergebnisse: Lebensqualität

Die Lebensqualität wurde in vier Studien mit zwei verschiedenen Fragebögen gemessen, und keine Studie fand einen Unterschied zwischen frühem und spätem Verschluss.

Zwei Studien verwendeten den EORTC QLQ-C30-Fragebogen, eine standardisierte Umfrage zur Lebensqualität bei Krebspatienten, um die globale Lebensqualität (GQoL) zu messen. In der Studie von Park und Kollegen war die GQoL 3, 6 und 12 Monate nach der Rektumresektion in den Gruppen mit frühem und spätem Verschluss vergleichbar. In der Studie von Dulskas und Kollegen wurde die GQoL im Median 36 Monate nach dem Stoma-Verschluss bewertet und zeigte erneut keinen signifikanten Unterschied.

Zwei weitere Studien verwendeten den Gastrointestinal Quality of Life Index (GQLI). Elsner und Kollegen fanden eine vergleichbare Lebensqualität sowohl 6 Wochen als auch 4 Monate nach der Rektumresektion. Ellebæk und Kollegen meldeten ebenfalls keinen signifikanten Unterschied in der durchschnittlichen Lebensqualität zwischen den Gruppen.

Ergebnisse: Kosten

Bei den Kosten sah der frühe Verschluss eindeutig besser aus. Zwei randomisierte Studien fanden signifikante Kostensenkungen durch den frühen Verschluss.

• Die Kosten für Stomabeutel während der Behandlungszeit waren in der Gruppe mit frühem Verschluss niedriger (p < 0,001).
• Die Gesamtkosten 12 Monate nach der initialen Rektumresektion waren in der Gruppe mit früher Verschluss niedriger (p < 0,001).

Das ist praktisch sinnvoll. Ein über Monate belassenes Stoma erfordert laufende Versorgungsmaterialien, und jeder zusätzliche Monat verursacht Mehrkosten.

Zusätzliche Überprüfung: Studien mit Stoma-Verschluss innerhalb von zwei Wochen

Da die Studien unterschiedliche Definitionen für "früh" verwendeten, führten die Forscher eine Sensitivitätsanalyse durch. Dabei handelt es sich um eine wiederholte Analyse, die prüft, ob die Schlussfolgerungen unter strengeren Kriterien weiterhin gelten.

Sie führten die Berechnungen erneut nur mit Studien durch, die einen frühen Verschluss als innerhalb von zwei Wochen nach der ursprünglichen Operation definierten. Diese Überprüfung bestätigte die Hauptergebnisse. Sie ergab zudem das stärkste einzelne funktionale Ergebnis in der Übersicht: eine signifikant kürzere Zeit bis zum ersten Abgang von Darmgasen in der Gruppe mit frühem Verschluss (mittlerer Unterschied −1,00 Tage; 95%-KI: −1,52 bis −0,48; p < 0,001), ohne Uneinigkeit zwischen den einbezogenen Studien (I² = 0%; p = 1,000).

Was das für Patientinnen und Patienten bedeutet

In der gepoolten Analyse war der frühe Verschluss eines protektiven Ileostomas (innerhalb von 30 Tagen) nicht mit signifikant mehr schweren Komplikationen verbunden als ein Warten von 12 Wochen oder länger. Zwei der einbezogenen Studien wurden jedoch vorzeitig abgebrochen, weil es bei frühem Verschluss zu signifikant mehr Komplikationen kam. Die Autoren betrachten den frühen Verschluss als eine Option für sorgfältig ausgewählte Patientinnen und Patienten, mit Vorsicht bei Hochrisikopatientinnen und -patienten.

Die Übersicht fand keine signifikanten Unterschiede in allen wichtigen Sicherheitsendpunkten: Blutverlust, Operationsdauer, Krankenhausaufenthalt, Gesamtkomplikationen, schwere Komplikationen, Undichtigkeit des wieder verbundenen Darms, Wiederaufnahme ins Krankenhaus, Tod, Chemotherapie-Einsatz, LARS oder Lebensqualität. Diese Konsistenz über viele Endpunkte hinweg ist beruhigend. Sie deutet darauf hin, dass der frühe Verschluss eine vernünftige Option und kein riskanter Umweg ist.

Zwei Vorteile sprachen für den frühen Verschluss. Erstens ging bei Studien mit der strengsten Definition des frühen Verschlusses das Darmgas etwa einen Tag früher ab (p < 0,001). Zweitens zeigten zwei Studien signifikante Kosteneinsparungen (p < 0,001), sowohl bei den Stomabeuteln als auch bei den Gesamtkosten nach 12 Monaten.

Zwei Aspekte sind jedoch zu beachten. Eine Studie fand, dass die Chemotherapie in der Gruppe mit frühem Verschluss etwa fünf Tage später begann (38,7 ± 5,7 Tage versus 33,2 ± 5,8 Tage; p < 0,001). Die Autoren nannten dies statistisch signifikant, aber klinisch irrelevant. Dennoch ist diese Zeitspanne für eine Patientin oder einen Patienten mit zeitkritischer Krebstherapie ein Gesprächspunkt für das Behandlungsteam.

Zweitens waren mehrere Komplikationsraten beim frühen Verschluss numerisch höher — Gesamtkomplikationen 20 % versus 12 %, schwere Komplikationen 7,7 % versus 3,1 % und anastomotische Undichtigkeit 3,7 % versus 0,6 %. Keine dieser Unterschiede erreichte statistische Signifikanz, und die Konfidenzintervalle waren breit. Der Vergleich der Undichtigkeit beruhte insbesondere auf nur sieben Ereignissen bei 322 Patientinnen und Patienten. Das bedeutet, dass die Übersicht ein reales Unterschied im Risiko der Undichtigkeit nicht ausschließen kann; sie konnte es einfach nicht nachweisen.

Einschränkungen: Was diese Studie nicht beweisen konnte

Die Übersicht weist mehrere wichtige Einschränkungen auf, die Patientinnen und Patienten sowie Klinikerinnen und Kliniker beachten sollten.

1. Die Gesamtzahl der Patientinnen und Patienten war gering. Es wurden nur 387 Patientinnen und Patienten aus neun Studien gepoolt, davon 195 in der frühen Gruppe und 192 in der späten Gruppe. Seltene Ereignisse wie Tod und anastomotische Undichtigkeit sind in einer solchen Gruppe schwer zu erfassen.
2. Die Konfidenzintervalle waren oft breit. Für die anastomotische Undichtigkeit reichte der Odds Ratio von 0,40 bis 18,42. Ein so breiter Bereich bedeutet, dass der wahre Effekt alles sein könnte — von klar schützend bis klar schädlich.
3. Die Studien verwendeten unterschiedliche Definitionen für "früh". Der frühe Verschluss reichte in den Studien von 8 Tagen bis zu 30 Tagen, der späte Verschluss von 12 Wochen bis zu 7 Monaten. Das Poolen unterschiedlicher Zeitpunkte macht die Ergebnisse weniger präzise.
4. Die Heterogenität war bei einigen Endpunkten erheblich. Operationsdauer (I² = 72 %) und Zeit bis zum ersten Darmgas (I² = 78 %) zeigten eine hohe Uneinigkeit zwischen den Studien. Das Ergebnis zur Darmgasung wurde erst signifikant, nachdem eine Studie entfernt wurde.
5. Drei Studien weckten einige Bedenken hinsichtlich Bias, hauptsächlich weil sie vorzeitig abgebrochen wurden oder fehlende Endpunktdaten aufwiesen. Dies kann Behandlungseffekte größer erscheinen lassen, als sie tatsächlich sind.
6. Mehrere Endpunkte stammten aus sehr wenigen Studien. Die perioperative Mortalität beruhte auf Daten von nur einer oder zwei Studien. Die Zeit bis zum ersten Stuhlgang stammte aus nur zwei Studien mit 129 Patientinnen und Patienten. LARS stammte aus zwei Studien mit 133 Patientinnen und Patienten.
7. Die Evidenzsicherheit war für die meisten Endpunkte nach dem GRADE-System niedrig. Nur Gesamtkomplikationen und der Einsatz adjuvanter Chemotherapie erreichten eine Sicherheit von "mittel", und ein Endpunkt, die Zeit bis zum ersten Darmgas, wurde als "sehr niedrig" eingestuft.
8. Die Übersichtsarbeit konnte nicht identifizieren, welche Patienten ein hohes Risiko aufweisen. Die Autoren führen aus, dass weitere Forschung erforderlich ist, um Risikofaktoren zu finden, die ein ungünstiges Ergebnis nach einer frühen Verschlussoperation vorhersagen.

Ein weiterer wichtiger Punkt: Die Übersichtsarbeit verglich die Gruppen anhand des zugewiesenen Zeitpunkts und nicht anhand des Zeitpunkts, zu dem jeder Patient tatsächlich behandelt wurde. Studien, in denen Patienten die beabsichtigte Intervention nicht erhielten, wurden ausgeschlossen. Dies stärkt die Analyse, schränkt jedoch auch die Evidenzbasis ein.

Praktische Empfehlungen

Auf Basis dieser Übersichtsarbeit kamen die Autoren zu einer klaren, aber sorgfältig formulierten Schlussfolgerung. Ein früher Verschluss kann bei sorgfältig ausgewählten Patienten als sichere und machbare Alternative zu einem späten Verschluss betrachtet werden. Bei der Behandlung von Hochrisikopatienten ist jedoch weiterhin Vorsicht geboten.

Für Patienten und Familien, die vor dieser Entscheidung stehen, ergeben sich aus den Erkenntnissen mehrere praktische Schritte.

1. Fragen Sie, ob Sie ein Kandidat für einen frühen Verschluss sind. Die Evidenz unterstützt einen frühen Verschluss als Option, jedoch nicht für jeden. Die Auswahl der Patienten ist entscheidend.
2. Fragen Sie, was "früh" in Ihrem Krankenhaus bedeutet. In den einbezogenen Studien reichte der Zeitraum für einen frühen Verschluss von 8 bis 30 Tagen. Die Definition Ihres Chirurgen kann von den Studiendefinitionen abweichen.
3. Erörtern Sie Ihre persönlichen Risikofaktoren. Die Autoren warnen ausdrücklich, dass bei Hochrisikopatienten Vorsicht geboten ist, konnten jedoch in der Übersichtsarbeit nicht definieren, wer zu dieser Gruppe gehört. Fragen Sie Ihr Behandlungsteam, wie sich Ihr Alter, Ihre Ernährung, die Einnahme von Kortikosteroiden, eine frühere Strahlentherapie und andere Erkrankungen auf Ihr Risiko auswirken.
4. Bringen Sie den Zeitplan für die Chemotherapie zur Sprache. Wenn Sie nach der Operation eine Chemotherapie benötigen, fragen Sie, wie sich der Zeitpunkt des Stoma-Verschlusses auf den Beginn dieser Behandlung auswirken könnte. Eine Studie fand eine Verzögerung von etwa fünf Tagen, die die Autoren als klinisch nicht relevant einschätzten – Ihre Situation kann jedoch anders sein.
5. Fragen Sie nach Kosten und Versorgungsmaterial. Zwei Studien fanden erhebliche Einsparungen bei einem frühen Verschluss, sowohl bei den Kosten für Stomabeutel als auch bei den Gesamtkosten über 12 Monate (p < 0,001 für beide).
6. Beurteilen Sie die Unsicherheit ehrlich. In mehreren Analysen waren die Komplikationsraten in der Gruppe mit frühem Verschluss höher, wenn auch nicht signifikant. Der Unterschied bei der Anastomoseninsuffizienz – 3,7 % versus 0,6 % – verdient ein direktes Gespräch mit Ihrem Chirurgen.
7. Fragen Sie, welche Kontrolluntersuchungen vor dem Verschluss durchgeführt werden. Die Studien verwendeten Kontrastmittel-Röntgenaufnahmen, Endoskopie, CT-Scans und eine körperliche Untersuchung, bevor die Stomata verschlossen wurden. Diese Kontrollen helfen zu bestätigen, dass der Darmverschluss verheilt ist.
8. Erwarten Sie in beiden Fällen eine ähnliche Darmregeneration. Die Zeit bis zum ersten Stuhlgang, die Rückkehr zu einer normalen Ernährung, die Raten des LARS-Syndroms und die Lebensqualität waren zwischen den Gruppen vergleichbar.

Das Fazit: Ein früher Verschluss eines protektiven Ileostomas sieht für sorgfältig ausgewählte Patienten sicher aus, kann die Darmgasbewegung beschleunigen und Geld sparen. Es verschlechtert Komplikationen nicht eindeutig, obwohl die Evidenz nicht stark genug ist, um beide Ansätze als identisch zu erklären. Individuelle Patientenfaktoren sollten die endgültige Entscheidung lenken, und die Autoren fordern weitere Forschung, um zu identifizieren, wer warten sollte und wer nicht.

Häufig gestellte Fragen

Was ist ein protektives Ileostoma und warum wird es nach der Darmkrebsoperation im Rektum eingesetzt?

Ein protektives Ileostoma ist eine temporäre Öffnung im Dünndarm, die den Stuhl vom neu verbundenen Darmabschnitt nach der Darmkrebsoperation im Rektum ableitet. Es wird angelegt, um das Risiko einer Anastomoseninsuffizienz zu senken, bei der der Darmverschluss nicht verheilt und undicht wird. Forschungsergebnisse zeigen, dass dieses Stoma Komplikationen, wiederholte Operationen und Todesfälle reduzieren kann.

Erhöht ein früher Verschluss des Stomas das Risiko für schwere Komplikationen?

In der gepoolten Analyse von 387 Patienten wurden keine signifikanten Unterschiede bei Blutverlust, Operationsdauer, Krankenhausaufenthalt, allgemeinen Komplikationen, schweren Komplikationen, Anastomoseninsuffizienz, Wiederaufnahme ins Krankenhaus oder Tod festgestellt. Die Komplikationsraten waren jedoch bei einem frühen Verschluss numerisch höher – allgemein 20 % versus 12 %, schwerwiegend 7,7 % versus 3,1 %, Insuffizienz 3,7 % versus 0,6 % –, diese Unterschiede erreichten jedoch keine statistische Signifikanz.

Wird sich ein früher Verschluss auf meine Darmfunktion oder Lebensqualität auswirken?

Die Darmregeneration war im Allgemeinen ähnlich. Die Zeit bis zum ersten Stuhlgang, die Rückkehr zu einer normalen Ernährung, die Raten des Low-Anterior-Resection-Syndroms und die Lebensqualität waren zwischen der Gruppe mit früher Verschluss und der Gruppe mit späterem Verschluss vergleichbar. Eine Analyse ergab, dass nach Ausschluss einer einzelnen Ausreißerstudie die Gasentleerung bei früherem Verschluss etwa einen Tag schneller erfolgte, die Evidenzsicherheit war jedoch insgesamt sehr niedrig.

Kosten der frühen vs. späten Verschlussoperation

Ja. Zwei randomisierte Studien haben signifikante Kostenreduzierungen bei einer frühen Verschlussoperation festgestellt. Die Kosten für Stomabeutel während der Behandlungszeit waren niedriger, und die Gesamtkosten 12 Monate nach der initialen Rektumresektion waren in der Gruppe mit frühem Verschluss ebenfalls geringer. Das ist nachvollziehbar, denn ein über Monate verbleibendes Stoma erfordert laufende Versorgungsmaterialien, und jeder zusätzliche Monat verursacht weitere Ausgaben.

Kann eine frühe Verschlussoperation den Beginn meiner Chemotherapie verzögern?

Eine Studie hat dies gemessen und festgestellt, dass die Chemotherapie in der Gruppe mit frühem Verschluss etwa fünf Tage später begann: 38,7 Tage gegenüber 33,2 Tagen. Die Autoren bewerteten diese Verzögerung als klinisch unbedeutend, Ihre Situation kann jedoch anders sein. Wenn Sie nach der Operation eine Chemotherapie benötigen, fragen Sie Ihr Behandlungsteam, wie sich der Zeitpunkt des Stomaverschlusses auf den Behandlungsbeginn auswirken könnte.

Was sollte ich meinen Chirurgen fragen, wenn ich mich für den Zeitpunkt des Stomaverschlusses entscheide?

Fragen Sie, ob Sie ein Kandidat für eine frühe Verschlussoperation sind, was „früh“ in Ihrem Krankenhaus bedeutet und wie Ihre persönlichen Risikofaktoren – Alter, Ernährungszustand, Steroidgebrauch, vorherige Strahlentherapie – Ihr Risiko beeinflussen. Besprechen Sie die Unsicherheit: Die Leckagequote lag bei 3,7 % gegenüber 0,6 %, was nicht statistisch signifikant ist, aber auf wenigen Ereignissen beruht. Fragen Sie, welche Kontrollen vor dem Verschluss durchgeführt werden, wie beispielsweise Kontrastmittel-Röntgenaufnahmen oder Endoskopie.

Sollte ich eine zweite Meinung einholen, bevor ich entscheide, ob ich mein schützendes Ileostoma früh verschließen soll oder 12 Wochen nach der Rektumkarzinom-Operation warte?

Eine zweite Meinung kann hier hilfreich sein, da die Beweislage nicht eindeutig ist. Pooled Ergebnisse aus neun Studien mit 387 Patienten zeigten keine signifikanten Unterschiede bei Blutverlust, Operationsdauer, Krankenhausaufenthalt, Komplikationen, Leckage, Wiederaufnahme ins Krankenhaus, Sterblichkeit, Chemotherapie-Einsatz, Darm-Syndrom oder Lebensqualität. Der frühe Verschluss zeigte eine schnellere Rückkehr der Darmgasbildung und niedrigere Kosten, die Komplikationsraten waren jedoch numerisch höher, und die Daten zur Leckage beruhten auf nur sieben Ereignissen. Eine zweite Meinung kann klären, ob Sie ein Kandidat für eine frühe Verschlussoperation sind und wie Ihre Risikofaktoren diese Wahl beeinflussen. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: Early versus late closure of protective ileostomy after rectal cancer surgery.

Authors: Khajeh E, Sosková A, Fellhofer-Hofer J, Sabetkish N, Nikbakhsh R, Shahrbaf M, Mehrabi A, Klupp F.

Publication: International Journal of Colorectal Disease (2026), volume 41, article 149. DOI: 10.1007/s00384-026-05239-y. Received 26 January 2026; accepted 3 September 2026. Published open access.

Study type: Systematic review and meta-analysis of nine randomized controlled trials. Registered in Prospero (CRD420261420911). Reported according to PRISMA 2020 guidelines.

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung.