Verstehen der Dünndarmfehlbesiedlung (SIBO): Ein vollständiger Patientenleitfaden

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Einführung: Was ist SIBO?
• Definition von SIBO: Symptome und Diagnosekriterien
• Wie wird SIBO diagnostiziert?
• Atemtests: Der nicht-invasive Ansatz
• Dünndarmaspirat und Kultur
• Neuere Diagnoseverfahren
• Klinische Empfehlungen für spezifische Erkrankungen
• Behandlungsoptionen bei SIBO
• Prävention und Rezidivprophylaxe
• Einschränkungen der aktuellen Forschung
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• SIBO bezeichnet eine übermäßige Ansammlung von Bakterien im Dünndarm, die Blähungen, Gasbildung und Bauchschmerzen verursacht.
• Zur Diagnose werden Atemtests auf Wasserstoff/Methan oder Kulturen von Dünndarmaspirat (≥10³ koloniebildende Einheiten/mL) verwendet.
• Eine Überwucherung mit Methan wird als IMO bezeichnet, nicht als SIBO, da Methanogene Archaeen sind.
• Antibiotika behandeln die Dünndarmfehlbesiedlung, doch die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache ist für die Prävention entscheidend.
• Die Genauigkeit von Atemtests variiert; die Übereinstimmung mit der Aspiratkultur beträgt nur etwa 65 %.

Einleitung: Was ist SIBO?

Die Dünndarmfehlbesiedlung, allgemein bekannt als SIBO, wird seit vielen Jahrzehnten als medizinische Erkrankung anerkannt. Das grundlegende Konzept besagt, dass der normale Dünndarm im Vergleich zum Dickdarm (großer Darm) niedrigere Werte der mikrobiellen Besiedlung aufweist und dieses normale Gleichgewicht bei SIBO erheblich gestört wird.

Einfach ausgedrückt, wird SIBO als das Vorhandensein einer übermäßigen Anzahl von Bakterien im Dünndarm definiert, die gastrointestinale (GI) Symptome verursachen. Diese Bakterien sind meist Enterobakterien, die typischerweise im Dickdarm vorkommen und überwiegend gramnegative aerobe und anaerobe Arten umfassen, die Kohlenhydrate fermentieren und Gas produzieren.

Seit den späten 1990er Jahren hat ein Aufschwung in der SIBO-Forschung stattgefunden, der durch das zunehmende Wissen über das Darmmikrobiom und seine Rollen bei menschlicher Gesundheit und Krankheit weiter verstärkt wurde. Eine Reihe von Artikeln haben SIBO mit vielen Erkrankungen in Verbindung gebracht, darunter:

• Reizdarmsyndrom (IBS)
• chronisch-entzündliche Darmerkrankung
• Systemische Sklerose
• Motilitätsstörungen
• Zirrhose
• Fettleber
• Postgastrektom-Syndrom (eine Erkrankung, die nach einer Magenentfernungsoperation auftreten kann)
• Eine Vielzahl weiterer Erkrankungen

Obwohl diese Erkenntnisse wichtig sind, hat ein jüngstes Konsensdokument eine Reihe von Stärken und Schwächen in der veröffentlichten Literatur zu diesem Bereich identifiziert. Daher wird derzeit daran gearbeitet, die Kriterien für die Diagnose von SIBO neu zu bewerten und die optimalen Methoden für diagnostische Tests zur Identifizierung dieser Erkrankung zu definieren.

Darüber hinaus war die Behandlung von SIBO weitgehend empirisch, was bedeutet, dass sie auf klinischer Erfahrung und nicht auf rigorosen wissenschaftlichen Studien beruhte und der Überprüfung durch gesponserte klinische Studien nicht unterzogen wurde. Diese Leitlinie bietet eine evidenzbasierte Auswertung der Literatur und bewertet die aktuellen ungedeckten Bedürfnisse in der SIBO-Forschung.

Definition von SIBO: Symptome und Diagnosekriterien

SIBO kann am umfassendsten als ein klinisches Syndrom von GI-Symptomen definiert werden, die durch das Vorhandensein einer übermäßigen Anzahl von Bakterien im Dünndarm verursacht werden. Diese Definition impliziert, dass eine messbare und übermäßige bakterielle Belastung im Dünndarm vorliegen muss und dieses mikrobielle Überwachstum zu spezifischen GI-Zeichen und/oder -Symptomen geführt hat.

Zum Beispiel kann die pathologische Fermentation von Nährstoffen, die normalerweise im Dünndarm vollständig absorbiert würden, zur Produktion von überschüssigem Gas und Blähungen führen. Die objektive Messung der Bakterien im Dünndarm wurde ursprünglich durch quantitative Kulturen von Aspiraten erreicht, die aus dem proximalen Dünndarm entnommen wurden, ähnlich wie eine Urinkultur zur Diagnose einer Harnwegsinfektion verwendet wird.

Der Schwellenwert für die Definition einer positiven Kultur war jedoch sowohl in der veröffentlichten Literatur als auch unter Experten auf diesem Gebiet umstritten. Der jüngste nordamerikanische Konsens fand, dass die Literatur genauer auf eine bakterielle Koloniezahl von ≥10³ koloniebildende Einheiten pro Milliliter (CFU/mL) in einem Duodenal-/Jejunum-Aspirat als diagnostisch für SIBO hinweist. Dies basiert auf einer Zusammenstellung der Literatur unter normalen Probanden in Studien.

Die Evidenz deutet darauf hin, dass die bei Patienten mit Dünndarmfehlbesiedlung am häufigsten beschriebenen Symptome Folgende umfassen:

• Bauchschmerzen
• Blähbauch
• Blähungen
• Aufgetriebener Bauch
• Flatulenz
• Durchfall

Diese Symptome treten bei mehr als zwei Dritteln der Patienten auf. In schweren Fällen können Mangelerscheinungen an Nährstoffen auftreten, darunter Vitamin-B12-Mangel, Vitamin-D-Mangel und Eisenmangel; in den meisten Fällen sind diese jedoch subtil oder nicht nachweisbar. Einige Patienten können auch Müdigkeit und Konzentrationsstörungen zeigen.

Kein einzelnes Symptom kann jedoch spezifisch der Dünndarmfehlbesiedlung zugeschrieben werden. Die Symptome geben sich oft als andere Diagnosen aus, wie Reizdarmsyndrom (IBS), funktioneller Durchfall, funktionelle Dyspepsie oder Blähungen. Dies liegt unter anderem an der unterschiedlichen Symptomatik bei Patienten mit Dünndarmfehlbesiedlung und der Vielzahl von zugrunde liegenden Risikofaktoren, die zur Entwicklung einer Dünndarmfehlbesiedlung führen können.

Zum Beispiel ist es bei einem Patienten mit chronischer Pankreatitis schwierig festzustellen, ob der Durchfall auf eine exokrine Insuffizienz (Mangel an Verdauungsenzymen) oder auf eine bestehende Dünndarmfehlbesiedlung zurückzuführen ist und inwieweit die Symptome mit der Pankreasinsuffizienz im Vergleich zur Dünndarmfehlbesiedlung zusammenhängen. Ähnlich können bei Patienten mit Morbus Crohn, insbesondere solchen, die sich einer Resektion des ileozökalen Klappenapparats unterzogen haben, Symptome wie Bauchschmerzen, Blähbauch und Durchfall sowohl auf eine Dünndarmfehlbesiedlung als auch auf eine aktive Entzündung, eine Gallensäuremalabsorption oder postoperative Strikturen zurückzuführen sein.

Eine Studie von Jacobs et al. entnahm aerobe und anaerobe Duodenalkulturen von Probanden, die sich einer antroduodenalen Manometrie (einem Test zur Messung des Drucks im Magen und Zwölffingerdarm) unterzogen, und verglich 38 Probanden mit kulturpositiver Dünndarmfehlbesiedlung mit 74 Probanden mit kulturnegativer Dünndarmfehlbesiedlung. Die Studie berichtete über keine Unterschiede in der Intensität, Häufigkeit und Dauer der Bauchschmerzen sowie bei Blähbauch, Völlegefühl, Aufstoßen, Verdauungsstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Blähungen zwischen den beiden Gruppen.

Daher sollte bei der Bewertung einer Dünndarmfehlbesiedlung als mögliche Diagnose nicht nur auf das Symptomprofil des Patienten geachtet werden, sondern auch auf die Risikofaktoren für eine Dünndarmfehlbesiedlung sowie auf jegliche Vorgeschichte früherer Versuche zur Behandlung anderer zugrunde liegender Erkrankungen.

Wie wird eine Dünndarmfehlbesiedlung diagnostiziert?

Es gibt zwei Hauptansätze zur Diagnose der Dünndarmfehlbesiedlung: Atemtests und Entnahme von Proben aus dem Dünndarm mit anschließender Kultur. Jede Methode hat ihre eigenen Vorteile, Einschränkungen und spezifische Kriterien für die Interpretation.

Die Anzeichen und/oder Symptome von SIBO können durch die Malabsorption von Nährstoffen, Veränderungen der Darmpermeabilität, Entzündungen und/oder eine Immunaktivierung entstehen, die durch die pathologische bakterielle Fermentation im Dünndarm verursacht wird. Solche Symptome können unter anderem Übelkeit, Blähungen, Flatulenz, ein aufgeblähter Bauch, Bauchkrämpfe, Bauchschmerzen, Durchfall und/oder Verstopfung umfassen.

In extremen Fällen können die Anzeichen Steatorrhö (fettige Stühle), Gewichtsverlust, Anämie, Mangelerscheinungen an fettlöslichen Vitaminen und/oder mukosale Entzündungen des Dünndarms umfassen. Diese sind normalerweise mit außergewöhnlichen Ursachen für eine Dünndarmfehlbesiedlung verbunden, wie iatrogenen (postoperativen blind loops) oder Sklerodermie.

Atemtest: Der nicht-invasive Ansatz

Die quantitative Messung von Wasserstoff und/oder Methan in der Atemluft ist ein relativ kostengünstiger, nicht-invasiver, einfacher und weit verbreiteter Test. Da die klinische Definition einer Dünndarmfehlbesiedlung ohne validierte patientenberichtete Endpunkte unklar ist, wird die Verwendung von Atemtests zur Diagnose einer Dünndarmfehlbesiedlung als ein Schlüsselkonzept anerkannt, jedoch nicht als formale gestufte Empfehlung.

Neuere Versandsets sind nun für Heimtests verfügbar, die Patienten zur Verfügung stehen, die nicht reisen können oder in abgelegenen Gebieten leben. Oft werden diese Sets an Labore mit CLIA-Zertifizierung (Clinical Laboratory Improvement Amendments) gesendet und unterliegen daher einer strengeren Validierungs- und Kalibrierungskontrolle im Vergleich zu den Praxen von Kliniken. Die Diätvorschriften vor dem Test, die Aufnahme des Substrats und die Sammlung der Atemproben erfolgen jedoch in einem häuslichen Umfeld, das möglicherweise nicht streng kontrolliert wird.

Die Grundlage von Atemtests ist, dass menschliche Zellen nicht in der Lage sind, Wasserstoff- und Methangase zu produzieren. Wenn diese Gase daher in Atemproben nachgewiesen werden können, muss dies auf eine andere Quelle hinweisen, wie die Fermentation von Kohlenhydraten durch Mikroben im Darm, deren anschließende Aufnahme in den Blutkreislauf und ihre Ausscheidung über die Lunge.

Dieses Prinzip hat zur Entwicklung mehrerer auf Kohlenhydrat-Substraten basierender Atemtests geführt. Hier wird der Zucker nach der Aufnahme einer Kohlenhydratlast und seiner Exposition gegenüber Bakterien schnell fermentiert, um Wasserstoffgas zusammen mit kurzkettigen Fettsäuren zu produzieren. Methanogene Archaeen (einzellige Mikroorganismen, die sich von Bakterien unterscheiden) verwenden ihrerseits Wasserstoff als Substrat zur Produktion von Methan.

Ein Anstieg der Wasserstoffkonzentrationen in Atemproben erleichtert die Diagnose einer SIBO, während das nordamerikanische Konsenspapier empfiehlt, dass das Vorhandensein von Methankonzentrationen ≥10 ppm (parts per million) diagnostisch für eine methanogene Überwucherung ist. Einige Experten empfehlen jedoch einen Anstieg der Methankonzentration um 10 ppm.

Vor dem Atemtest wird Patienten empfohlen:

1. Die Einnahme von Antibiotika für 4 Wochen zu vermeiden
2. Prokinetika und Abführmittel für mindestens 1 Woche zu vermeiden
3. Fermentierbare Lebensmittel (z. B. komplexe Kohlenhydrate) am Tag vor dem Atemtest zu meiden
4. 8–12 Stunden vor der Testung zu fasten
5. Während des Atemtests auf das Rauchen zu verzichten
6. Körperliche Anstrengung während des Tests zu minimieren

Das nordamerikanische Konsenspapier empfiehlt die Verabreichung von 75 g Glucose oder 10 g Lactulose, entweder eingenommen mit oder gefolgt von einer Tasse Wasser (ca. 250 mL). Die Atemproben sollten sowohl auf Wasserstoff als auch auf Methan gemessen werden.

Ein Anstieg der Wasserstoffkonzentration um ≥20 ppm gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 90–120 Minuten wird als diagnostisch für SIBO empfohlen. Obwohl Methan zunehmend an Bedeutung gewinnt und anerkannt ist, stellt es im Rahmen der SIBO-Nomenklatur ein Problem dar.

Für Methan ist eine Konzentration von ≥10 ppm zu jedem Zeitpunkt während des Tests ein Hinweis auf eine Methanogen-Kolonisation. Methanogene sind jedoch keine „Bakterien“ (die das „B“ in SIBO darstellen), sondern gehören zum Domänen der Archaea und können sich auch im Dickdarm, nicht nur im Dünndarm, vermehren. Daher haben die Leitlinienautoren einen neuen Begriff vorgeschlagen, intestinale Methanogen-Überwucherung (IMO), für Methanogene anstelle von SIBO.

Unabhängig von der Nomenklatur sollte eine Veränderung oder ein gemessener Wert von Wasserstoff oder Methan, der unter den oben genannten Schwellenwerten bleibt, als negativer Test betrachtet werden. Bei Verwendung von Lactulose als Substrat wurde ein initialer Peak durch bakterielle Überwucherung im Dünndarm gefolgt von einem zweiten Peak durch bakterielle Fermentation im Dickdarm beschrieben. Gemäß dem neuen Konsenspapier ist jedoch kein zweiter Peak erforderlich, sondern der erste Peak muss innerhalb von 90 Minuten nach der Gabe des Substrats auftreten, damit der Test als positiv gilt.

Laut einer systematischen Übersichtsarbeit von Khoshini et al. lag die Sensitivität des Lactulose-Atemtests zwischen 31 % und 68 % und die Spezifität zwischen 44 % und 100 %, während die Sensitivität des Glucose-Atemtests im Vergleich zu Kulturen von Aspiraten aus dem Dünndarm zwischen 20 % und 93 % variierte und die Spezifität zwischen 30 % und 86 %.

Kürzlich wurde die Verwendung von Fruktose als Monosaccharid-Substrat für Personen mit Diabetes und dem Verdacht auf SIBO bewertet, da eine Glucose-Ladung von 75 g zu akuter Hyperglykämie und Darmdysmotilität führen und möglicherweise die Ergebnisse des Atemtests beeinflussen kann. In dieser Studie ergab die Verwendung einer Fruktoselösung als Substrat bei Personen mit Diabetes im Vergleich zu Duodenalaspiraten eine ähnliche Sensitivität, Spezifität und diagnostische Genauigkeit (48 %, 71 % und 58 %, jeweils) für die Diagnose von SIBO im Vergleich zur Glucoselösung bei Personen ohne Diabetes. Obwohl nicht untersucht, könnte Lactulose für diabetische Probanden als nicht resorbierbares Kohlenhydrat bevorzugt werden.

Neben Wasserstoff und Methan ist Schwefelwasserstoff (H₂S) ein weiteres Gas, das von Darmbakterien produziert wird, aber ein kommerzielles Testsytem ist noch nicht verfügbar. Eine aktuelle Studie hat die Rolle von H₂S bei Patienten bewertet, die auf SIBO untersucht wurden. Ein Schwellenwert zur Diagnose von SIBO unter Verwendung von H₂S-Gas muss jedoch noch validiert und sein Nutzen bestimmt werden.

Dünndarm-Aspiration und Kultur

Die Dünndarm-Aspirat- und Kulturuntersuchung wird oft als Goldstandard zur Diagnose von SIBO angesehen. Standardisierte Techniken für die aseptische Gewinnung von Dünndarm-Aspiratproben fehlen, da sich die Methoden hinsichtlich der Platzierung des Geräts zur Probenaspiration, der gesammelten Flüssigkeitsmenge sowie der Probenaufbereitung und anschließenden Kultur unterscheiden.

Im Allgemeinen kann während einer oberen Endoskopie eine tiefe Duodenalintubation erreicht werden, indem die Absaugung während des Einführens des Endoskops durch Mund und Magen minimiert und eine Kreuzkontamination von Sekreten außerhalb des Duodenums vermieden wird. Bei einer Technik wird ein 2-mm-Liguory-Katheter (COOK Medical, Bloomington, IN) mit mehreren Seitenöffnungen durch den Biopsiekanal eines oberen Endoskops in den dritten und vierten Teil des Duodenums eingeführt.

Unter Verwendung sanfter Absaugung werden ca. 3–5 mL duodenale Flüssigkeit aspiriert, und die Probe wird zur aeroben und anaeroben Kultur an ein mikrobiologisches Labor gesendet. Das Tragen steriler Handschuhe sowohl durch den Endoskopiker als auch den Assistenten beim Zusammenbauen des Katheters und Sammeln der Proben sowie das Aufsetzen einer sterilen Kappe auf die Spritze sind allesamt wichtige Bestandteile für eine ordnungsgemäße Probengewinnung und -handhabung.

Sobald die Probe entnommen wurde, sollte sie unverzüglich an ein mikrobiologisches Labor übergeben werden, das eine schnelle Verarbeitung für aerobe und anaerobe Kulturen durchführt. Es ist wichtig, mit dem Laborpersonal bezüglich der Verwendung geeigneter Medien zu kommunizieren und die Ergebnisse nicht als positiv oder negativ zu melden, sondern das Wachstum von Organismen als präzise Koloniezahl in CFU/mL zu beschreiben.

Historisch wurde ein Wert von ≥10⁵ CFU/mL zur Identifizierung einer pathologischen bakteriellen Infektion beim Menschen verwendet, einschließlich der Diagnose einer Dünndarmfehlbesiedlung. Bei der Dünndarmfehlbesiedlung scheint dieser Grenzwert jedoch zu streng und nicht validiert zu sein. Gesunde Kontrollpersonen weisen im Dünndarm einen Wert von <10³ CFU/mL auf, und Konzentrationen über 10⁵ CFU werden fast ausschließlich bei Patienten nach Gastrektomie (Magenvollentfernung) beobachtet. Diese Werte stammten oft von Patienten mit Billroth-I- oder Billroth-II-Verfahren (Arten der Magenoperation) sowie blinden Schleifen oder Segmenten der intestinalen Stase, die nicht in den Verdauungsfluss integriert waren.

Daher wird eine Konzentration von ≥10³ CFU/mL heute allgemein als diagnostisch für Dünndarmfehlbesiedlung angesehen und vom nordamerikanischen Konsens empfohlen.

Die Diagnose einer Dünndarmfehlbesiedlung mittels Dünndarmaspiration und Kultur ist zeitaufwändig, kostspielig und ein invasiver Eingriff, der eine Sedierung erfordert und die üblichen Risiken der Endoskopie mit sich bringt, ist jedoch technisch einfach und kann weitgehend außerhalb spezialisierter Überweisungsstellen oder Forschungsumgebungen durchgeführt werden. In einer Studie betrug die diagnostische Übereinstimmung von Dünndarmaspiraten mit Atemtests etwa 65 %, was darauf hindeutet, dass die Verwendung einer einzelnen Testmethode die Dünndarmfehlbesiedlung nicht definitiv diagnostizieren kann und zusätzliche Tests erforderlich sein können, insbesondere bei Patienten mit anhaltenden Symptomen und hoher Wahrscheinlichkeit für eine Dünndarmfehlbesiedlung.

Neue diagnostische Techniken

Obwohl die veröffentlichten Daten begrenzt sind, gibt es eine wachsende Zahl von Studien, die Dünndarmfehlbesiedlung durch Sequenzierung des 16S-ribosomalen RNA (rRNA)-Gens in einer Kohorte von Probanden mit Reizdarmsyndrom bewerten. In einer Studie ergab die Sequenzierung einer kleinen Kohorte von Probanden eine geringere mikrobielle Diversität im Zwölffingerdarm bei Probanden mit Reizdarmsyndrom im Vergleich zu Probanden ohne Reizdarmsyndrom.

Die wichtigsten Befunde waren:

• Erhöhungen von Escherichia/Shigella (P = 0,005) und Aeromonas (P = 0,051)
• Verringerungen von Acinetobacter (P = 0,024), Citrobacter (P = 0,031) und Microvirgula (P = 0,036)

In einer anderen Studie fanden Kerckhoffs et al. höhere Werte von Pseudomonas im Dünndarm von Probanden mit Reizdarmsyndrom im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen. Diese Ergebnisse spiegelten sich in Stuhlproben derselben Kohorte wider.

In der bisher größten Studie konnte die Sequenzierung Dünndarmfehlbesiedlung als >10³ CFU/mL durch Kultur auf MacConkey-Agar validieren, basierend auf der Korrelation mit Symptomen, Sequenzierung und Atemtestergebnissen. In derselben Studie korrelierte die Verwendung eines Grenzwerts von >10³ CFU/mL auch mit einem positiven Wasserstoffatemtest (d. h. einem Anstieg des Wasserstoffs ≥20 ppm über dem Ausgangswert) nach 90 Minuten und korrelierte zudem mit den klinischen Symptomen Blähungen und Stuhldrang.

Eine weitere Studie sequenzierte Mikroben in Zwölffingerdarmproben und Rektalbiopsien von Probanden mit Reizdarmsyndrom und Kontrollpersonen und fand ebenfalls höhere Bakterienzahlen im Dünndarm bei Probanden mit Reizdarmsyndrom. Eine Studie über Jejunumaspirate unter Verwendung von Kultur und PCR der 16S-rRNA-Gene fand jedoch keine signifikante Korrelation zwischen den Ergebnissen des Glukoseatemtests und den Bakterienwerten. Große Studien laufen derzeit, um dies weiter zu bewerten.

Es ist anerkannt, dass die aktuellen Atemtests eine geringe Sensitivität und Spezifität aufweisen und weitere Validierungsstudien für die Standardisierung erforderlich sind. Der Laktose-Atemtest wurde wegen hoher falsch-positiver Werte kritisiert (aufgrund des beschleunigten Transits und der kolonischen Fermentation bei einigen Personen), und der Glukose-Atemtest wurde kritisiert, weil er im proximalen Zwölffingerdarm absorbiert wird und daher eine geringe Sensitivität für die Erkennung distaler Dünndarmfehlbesiedlung aufweist — mit anderen Worten, das Übersehen von Fehlbesiedlungen im distalen Dünndarm.

Eine einzigartige, oral eingenommene Kapseltechnologie befindet sich ebenfalls in der Entwicklung, die in vivo Wasserstoff und Kohlendioxid nach Einnahme einer kohlenhydrathaltigen Mahlzeit messen kann und möglicherweise eine bessere Alternative zu aktuellen Atemwasserstoff-Messmethoden darstellt. Weitere Kapseltechnologien, die Dünndarmbakterien proben können (Dünndarm-Kapsel-Detektionssystem), entstehen ebenfalls, und diese Technologien könnten eine direktere und genauere Bewertung der Dünndarmfehlbesiedlung ermöglichen.

Klinische Empfehlungen für spezifische Erkrankungen

Die Leitlinie gibt spezifische Empfehlungen dafür, wann bei verschiedenen Patientengruppen auf Dünndarmfehlbesiedlung getestet werden soll. Diese Empfehlungen sind basierend auf der Qualität der Evidenz und der Stärke der Empfehlung eingestuft.

Empfehlung 1: Testung bei Patienten mit Reizdarmsyndrom

Wir empfehlen die Verwendung von Atemtests (Glukose-Wasserstoff oder Laktose-Wasserstoff) zur Diagnose der Dünndarmfehlbesiedlung bei Patienten mit Reizdarmsyndrom (bedingte Empfehlung, sehr niedriges Evidenzniveau).

Das Reizdarmsyndrom ist eine der am häufigsten bewerteten Erkrankungen mit Verbindungen zur Dünndarmfehlbesiedlung, was es ermöglicht hat, diese Assoziation in dieser Leitlinie einzustufen. Obwohl die Rate der Dünndarmfehlbesiedlung beim Reizdarmsyndrom umstritten ist, deuten Metaanalysen darauf hin, dass bis zu 78 % der Probanden mit Reizdarmsyndrom an Dünndarmfehlbesiedlung leiden. Obwohl die Frage nach Ursache oder Wirkung beim Reizdarmsyndrom weiterhin besteht, gibt es wenig Kontroverse darüber, dass eine Untergruppe von Probanden mit Reizdarmsyndrom eine Dünndarmfehlbesiedlung aufweist.

Empfehlung 2: Testung bei Motilitätsstörungen

Wir empfehlen die Verwendung von Glucose-Wasserstoff- oder Laktulose-Wasserstoff-Atemtests zur Diagnose einer Dünndarmfehlbesiedlung (SIBO) bei symptomatischen Patienten mit Verdacht auf Motilitätsstörungen (bedingte Empfehlung, sehr niedriges Evidenzniveau).

Motilitätsstörungen beeinträchtigen die normale Bewegung der Nahrung durch den Verdauungstrakt. Wenn die Motilität gestört ist, können sich Bakterien im Dünndarm ansammeln und zu einer SIBO führen.

Empfehlung 3: Testung nach Bauchoperationen

Wir empfehlen die Testung auf SIBO mittels Glucose-Wasserstoff- oder Laktulose-Wasserstoff-Atemtests bei symptomatischen Patienten (Bauchschmerzen, Blähungen, Völlegefühl und/oder Durchfall) mit vorausgegangenen luminalen Bauchoperationen (bedingte Empfehlung, sehr niedriges Evidenzniveau).

Operationen am Gastrointestinaltrakt können die normale Anatomie und Motilität verändern und Bedingungen schaffen, die eine bakterielle Überwucherung begünstigen.

Empfehlung 4: Testung bei Patienten unter Protonenpumpenhemmer (PPI)-Therapie

Wir raten von der Verwendung von Atemtests zur Diagnose einer SIBO bei asymptomatischen Patienten unter PPI-Therapie ab (bedingte Empfehlung, sehr niedriges Evidenzniveau).

Protonenpumpenhemmer sind Medikamente, die die Magensäureproduktion reduzieren. Obwohl sie häufig zur Behandlung von Sodbrennen und anderen Erkrankungen eingesetzt werden, besteht die Sorge, dass eine reduzierte Magensäure zu einer bakteriellen Überwucherung führen könnte. Die Leitlinie rät jedoch davon ab, asymptomatische Patienten unter PPI-Therapie zu testen, da die klinische Bedeutung einer bakteriellen Überwucherung ohne Symptome unklar ist.

Empfehlung 5: Testung auf Methan bei verstopften Patienten

Wir empfehlen die Testung auf Methan mittels Glucose- oder Laktulose-Atemtests zur Diagnose der Überwucherung methanproduzierender Organismen (IMO) bei symptomatischen Patienten mit Verstopfung (bedingte Empfehlung, sehr niedriges Evidenzniveau).

Verstopfung ist mit erhöhten Methanwerten im Atem und im Stuhl Methanobrevibacter smithii verbunden. Methanobrevibacter smithii scheint der Schlüssel-Methanogen zu sein, der für die Methanproduktion im Atem verantwortlich ist. Die gezielte Bekämpfung von Methanogenen kann die Methanproduktion reduzieren und die Verstopfung verbessern.

Behandlungsoptionen für SIBO

Empfehlung 6: Antibiotika-Therapie

Wir empfehlen den Einsatz von Antibiotika bei symptomatischen Patienten mit SIBO, um die Überwucherung zu beseitigen und die Symptome zu lindern (bedingte Empfehlung, niedriges Evidenzniveau).

Antibiotika sind die primäre Behandlung für SIBO. Das Ziel besteht darin, die übermäßige Bakterienpopulation im Dünndarm zu reduzieren und die Symptome zu lindern. Die Leitlinie weist jedoch darauf hin, dass die Behandlung weitgehend empirisch erfolgt und einer sorgfältigen Würdigung bedarf.

Wichtige Konzepte im Management der SIBO

Die Leitlinie skizziert außerdem mehrere wichtige Konzepte, die für das Verständnis und das Management der SIBO relevant sind:

1. Das häufigste Symptom der SIBO ist Blähungen.
2. Vitaminmangel bei SIBO ist nicht häufig und tritt meist bei Patienten mit iatrogenen oder strukturellen Anomalien des Darms wie dem Blindloop-Syndrom auf. Hinweis: Der Folatspiegel kann bei SIBO erhöht sein, da Bakterien Folat produzieren.
3. Die Ursache(n) der SIBO bei Patienten sind vielfältig, und dies muss möglicherweise ermittelt werden, um ein Wiederauftreten der SIBO bestmöglich zu verhindern.
4. Die Atemtestung ist hilfreich, um eine Dünndarmfehlbesiedlung vor einer Antibiotikatherapie nicht-invasiv zu identifizieren.
5. Während der Atemtestung ist es aus Standardisierungsgründen wichtig, die korrekte Dosis an Glucose (75 g) und Lactulose (10 g) zu verwenden.
6. Basierend auf einem evidenzbasierten Ansatz in der Literatur deutet eine Koloniezahl von ≥10³ koloniebildende Einheiten/mL bei Verwendung einer Duodenalkultur am ehesten auf eine Dünndarmfehlbesiedlung hin.
7. Das Vorhandensein von überschüssigem Methan bei der Atemtestung weist nicht auf eine Dünndarmfehlbesiedlung hin, da Methanogene keine Bakterien sind (sie sind Archaeen). Ein besserer Begriff wäre intestinale Methanogen-Überwucherung.
8. Methanobrevibacter smithii scheint der Schlüssel-Methanogen für die Methanproduktion in der Atemluft zu sein.
9. Verstopfung ist mit erhöhten Methanwerten in der Atemluft und erhöhten M. smithii-Werten im Stuhl verbunden.
10. Das gezielte Ansprechen auf Methanogene kann die Methanproduktion reduzieren und Verstopfung verbessern.
11. Bei einem Teil der Patienten mit Reizdarmsyndrom wird sowohl anhand von Atemtests als auch durch Kulturen eine Dünndarmfehlbesiedlung festgestellt.
12. Es liegen keine konsistenten Daten vor, die eine Empfehlung spezifischer Probiotika bei der Behandlung einer Dünndarmfehlbesiedlung unterstützen würden.
13. Derzeit gibt es keine Grundlage für den Einsatz einer Stuhltransplantation (FMT) zur Behandlung einer Dünndarmfehlbesiedlung.
14. Ein Fokus auf die Prävention einer Dünndarmfehlbesiedlung ist wichtig, um wiederholte Antibiotikakurse zu vermeiden. Die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache stellt die primäre Form der Prävention dar.
15. Bei Patienten mit einem abnormalen Atemtest kann eine Nachuntersuchung nach der Behandlung mit einer Symptomverbesserung korrelieren und durch die Normalisierung der Wasserstoff- oder Methanwerte bestätigt werden.

Prävention und Rezidiv

Die Prävention einer Dünndarmfehlbesiedlung ist von entscheidender Bedeutung, um wiederholte Antibiotikakurse zu vermeiden. Die Leitlinie betont, dass die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache die primäre Form der Prävention darstellt.

Die Mechanismen zur Aufrechterhaltung des ökologischen Gleichgewichts im Dünndarm umfassen mehrere Schutzfaktoren:

• Magensäure: Die meisten in der Nahrung aufgenommenen Bakterien können die saure Umgebung des Magens nicht überleben.
• Pankreasenzyme: Verdauungsenzyme im proximalen Dünndarm können auch bakterielle Produkte abbauen. Eine effiziente Nährstoffverdauung hinterlässt weniger Substrat für Bakterien.
• Gallensäuren: Als Tenside können Gallensäuren einen Einfluss auf bakterielle Membranen haben.
• Dünndarmmotilität: Migratorische Motorkomplexe und andere Ereignisse reinigen den Dünndarm während der Fastenperioden von Ablagerungen.

Wenn diese Schutzmechanismen gestört sind, kann sich eine Dünndarmfehlbesiedlung entwickeln. Die Identifizierung und Behandlung der zugrunde liegenden Ursache ist für die Verhinderung eines Rezidivs unerlässlich.

Einschränkungen der aktuellen Forschung

Es ist wichtig, die Einschränkungen der aktuellen Evidenz zu SIBO zu verstehen. Die Autoren der Leitlinie weisen auf mehrere wesentliche Einschränkungen hin:

• Die Qualität der Evidenz für die meisten Empfehlungen wird als "sehr niedrig" oder "niedrig" eingestuft, was bedeutet, dass weitere Forschungen wahrscheinlich einen erheblichen Einfluss auf das Vertrauen in die Schätzungen des Behandlungseffekts haben und diese Schätzungen wahrscheinlich verändern würden.
• Die Atemtestung weist eine variable Sensitivität und Spezifität auf, wobei die Sensitivität zwischen 20 % und 93 % und die Spezifität zwischen 30 % und 100 % liegt, je nach verwendetem Substrat.
• Die diagnostische Übereinstimmung zwischen Dünndarmaspiraten und der Atemtestung beträgt nur etwa 65 %, was darauf hindeutet, dass eine einzelne Testmethode SIBO nicht eindeutig diagnostizieren kann.
• Es fehlen konsistente Daten, die die Empfehlung bestimmter Probiotika bei der Behandlung von SIBO unterstützen.
• Derzeit gibt es keine Grundlage für den Einsatz einer Stuhltransplantation (FMT) zur Behandlung von SIBO.
• Die Behandlung von SIBO war weitgehend empirisch und hat nicht die Prüfung durch gesponserte klinische Studien durchlaufen.

Diese Einschränkungen unterstreichen die Notwendigkeit weiterer Forschungen, um die diagnostische Genauigkeit und die Behandlungsergebnisse für Patientinnen und Patienten mit SIBO zu verbessern.

Was bedeutet das für Patientinnen und Patienten?

Wenn Sie unter anhaltender Blähung, Gasbildung, Bauchschmerzen oder Veränderungen der Stuhlgewohnheiten leiden, kann SIBO ein contributing Faktor sein, insbesondere wenn Sie an IBS, einer Motilitätsstörung leiden oder bereits eine Bauchoperation hatten. Die Leitlinie empfiehlt, mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt über einen Atemtest zu sprechen, um festzustellen, ob SIBO vorliegt.

Bei Patientinnen und Patienten mit Verstopfung und erhöhten Methanwerten beschreibt der Begriff IMO (intestinale Methanogen-Überwucherung) den Zustand genauer, und die Behandlung muss möglicherweise speziell auf Methanogene abzielen.

Antibiotika bleiben die primäre Behandlung für SIBO, doch ist es ebenso wichtig, die zugrunde liegende Ursache zu identifizieren und anzugehen, um einem Rückfall vorzubeugen. Arbeiten Sie mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt an einem umfassenden Behandlungsplan, der sowohl die Linderung der Symptome als auch das Management der Ursache adressiert.

Häufig gestellte Fragen

Was ist SIBO und welche sind die häufigsten Symptome?

SIBO ist eine Erkrankung, bei der sich übermäßige Bakterien im Dünndarm vermehren und gastrointestinale (GI) Symptome verursachen. Zu den häufigsten Symptomen gehören Bauchschmerzen, Blähungen, Gasbildung, Aufblähen, Flatulenz und Durchfall, die bei mehr als zwei Dritteln der Patientinnen und Patienten auftreten. Die Symptome können auch andere Erkrankungen wie IBS imitieren.

Wie wird SIBO diagnostiziert?

SIBO wird entweder durch einen Atemtest auf Wasserstoff und Methan oder durch eine Dünndarmaspiration mit Kultur diagnostiziert. Die Atemtestung ist invasivfrei und misst Gase, die von Bakterien produziert werden. Die Dünndarmaspiration, die während einer Endoskopie durchgeführt wird, gilt als Goldstandard. Eine Bakterienkonzentration von ≥10³ koloniebildende Einheiten/mL im Aspirat ist diagnostisch.

Was ist der Unterschied zwischen SIBO und IMO?

SIBO bezieht sich auf das Überwachsen von Bakterien im Dünndarm. IMO, oder intestinale Methanogen-Überwucherung, ist ein neuerer Begriff für das Überwachsen von methanproduzierenden Organismen namens Archaeen, die keine Bakterien sind. Methanwerte ≥10 ppm bei der Atemtestung deuten auf IMO hin, und diese ist oft mit Verstopfung verbunden.

Wer sollte auf SIBO getestet werden?

Die Leitlinie empfiehlt einen Atemtest auf SIBO bei Patienten mit Reizdarmsyndrom (IBS), Verdacht auf Motilitätsstörungen oder nach Bauchoperationen, wenn sie Symptome wie Schmerzen, Blähungen, Völlegefühl oder Durchfall haben. Sie rät davon ab, asymptomatische Patienten zu testen, die Protonenpumpenhemmer einnehmen.

Wie wird SIBO behandelt?

Antibiotika sind die primäre Behandlung für SIBO, um das bakterielle Überwachstum zu beseitigen und die Symptome zu lindern. Es ist jedoch auch wichtig, die zugrunde liegende Ursache zu identifizieren und zu behandeln, um einem Rückfall vorzubeugen. Die Leitlinie weist darauf hin, dass die Behandlung weitgehend empirisch erfolgt und es an rigorosen Studiendaten fehlt.

Kann SIBO verhindert werden?

Die Prävention konzentriert sich auf die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache, da dies die primäre Methode zur Vorbeugung ist. Schützende Faktoren sind Magensäure, Pankreasenzyme, Gallensäuren und die Motilität des Dünndarms. Wenn diese gestört sind, kann SIBO entstehen; daher ist es entscheidend, die Wurzelursache anzugehen, um einem Rückfall vorzubeugen.

Was sind die Grenzen der SIBO-Tests?

Atemtests weisen eine variable Sensitivität und Spezifität auf, mit einer Sensitivität von 20 % bis 93 % und einer Spezifität von 30 % bis 100 %. Die diagnostische Übereinstimmung zwischen Dünndarmaspiraten und Atemtests beträgt nur etwa 65 %, was bedeutet, dass ein Test allein SIBO nicht definitiv diagnostizieren kann und möglicherweise weitere Tests erforderlich sind.

Sollte ich eine zweite Meinung zur SIBO-Diagnose einholen, wenn mein Atemtest positiv ist, ich aber unsicher bezüglich der Diagnose bin?

Eine zweite Meinung kann wertvoll sein, da die Diagnose von SIBO nicht immer eindeutig ist. Atemtests haben eine variable Genauigkeit, mit einer Sensitivität von 20 % bis 93 % und einer Spezifität von 30 % bis 100 %, und die Übereinstimmung mit der Kultur von Dünndarmaspiraten beträgt nur etwa 65 %. Dies bedeutet, dass ein Test allein SIBO nicht definitiv bestätigen kann. Eine zweite Meinung kann helfen, Ihre Symptome, Risikofaktoren und Testergebnisse zu überprüfen, um die Diagnose zu bestätigen und eine angemessene Behandlung sicherzustellen. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original Article Title: ACG Clinical Guideline- Small Intestinal Bacterial Overgrowth

Authors: Mark Pimentel, MD, FRCP(C), FACG; Richard J. Saad, MD, FACG; Millie D. Long, MD, MPH, FACG (GRADE Methodologist); and Satish S.C. Rao, MD, PhD, FRCP, FACG

Publication: The American Journal of Gastroenterology (2020); Volume 115, pages 165–178

DOI: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000501

Published Online: January 8, 2020

Publisher: © 2020 by The American College of Gastroenterology

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewed Forschung. Er dient ausschließlich Bildungszwecken und sollte keinen professionellen medizinischen Rat ersetzen. Konsultieren Sie immer Ihren Arzt bezüglich Diagnose- und Behandlungsoptionen.