Die Diagnose und die Behandlungsmethoden der Trikuspidalklappeninsuffizienz haben sich in letzter Zeit verbessert. Trikuspidalklappeninsuffizienz tritt nach Herzinfarkt, bei Herzinsuffizienz, bei pulmonalarterieller Hypertonie auf. Eine Trikuspidalklappeninsuffizienz tritt auch häufig bei älteren Patienten auf. Sie sind ein führender Chirurg auf dem Gebiet der Mitralklappen- und Trikuspidalklappenrekonstruktion mit Operationen am offenen Herzen und endovaskulären Techniken. Welche verschiedenen Behandlungsoptionen gibt es heute für die Behandlung von Trikuspidalklappenerkrankungen?

Die Behandlung der Trikuspidalklappenerkrankung bietet eine große Anzahl potenzieller Optionen. Selbstverständlich können wir ausgehend von der Operation am offenen Herzen nahezu jeden Patienten minimal-invasiv behandeln. Die Operation kann sowohl durchgeführt werden, wenn der Patient zuvor operiert wurde oder nicht. Ich denke, fast jedes Zentrum mit hohem Volumen wird einen weniger invasiven Ansatz anbieten. Es wird normalerweise am schlagenden Herzen mit einem kleinen Einschnitt durchgeführt. Und Sie können die Trikuspidalklappe ersetzen oder reparieren. Beim Trikuspidalklappenersatz ist die Wahl zwischen Bioprothese und mechanischer Prothese immer schwierig, da das Thromboserisiko auf der rechten Seite immer etwas höher ist. Es gibt noch ein weiteres Problem bei der Implantation von Trikuspidalklappen. Sie sind eingeschränkt, falls Sie auch einen Herzschrittmacher implantieren müssen. Nehmen wir also an, der Goldstandard bleibt die Anuloplastik der Trikuspidalklappe und die Reparatur der Trikuspidalklappe. Wir wissen jedoch, dass einige Patienten aufgrund der geometrischen Veränderungen des rechten Ventrikels nicht auf eine Trikuspidalklappen-Annuloplastik ansprechen. Also müssen wir uns bei diesen Patienten für einen Trikuspidalklappenersatz entscheiden.

In Bezug auf die Reparatur werden fast 90 % der Patienten nur durch Anuloplastik behandelt. Ein kleiner Prozentsatz der Patienten erhält mehr Behandlung als eine Anuloplastik. Dies kann eine Trikuspidalklappenreparatur von Kante zu Kante sein. Es wird Kleeblatttechnik genannt. Eine andere Methode ist die Flugblattvermehrung. Dies sind neben der Anuloplastik die beiden am häufigsten verwendeten Techniken der Trikuspidalklappenrekonstruktion. Aber ich würde sagen, dass in vielen Fällen, wenn der Chirurg keine Wirkung von der Trikuspidalklappen-Annuloplastik vorhersagt, es eine niedrige Schwelle ist, sich für einen Trikuspidalklappenersatz zu entscheiden. Wenn wir uns nun mit Transkatheter-Behandlungsmethoden für Trikuspidalklappenprolaps befassen, dann haben wir eine riesige Anzahl von Optionen.

Die meisten dieser Optionen befinden sich noch im frühen Forschungsstadium. Es gibt nur sehr wenige CE-gekennzeichnete Verfahren. Wir haben nämlich Transkatheter Edge-to-Edge mit MitraClip und Pascal. Und wir haben eine Anuloplastik mit Cardioband. Das ist es. Das haben wir. Es gibt auch eine [??]-Zeile, die aber in der Praxis nicht mehr verfügbar ist. Der Rest der Trikuspidal-Transkatheter-Reparaturmethoden ist nur im Rahmen eines Forschungsprojekts verfügbar. Wir haben mehrere Trikuspidalklappen-Ersatz durchgeführt. Wir können verschiedene Anuloplastik-Ansätze machen. Wir haben auch Out-of-the-Box-Verfahren für den Trikuspidalklappenprolaps durchgeführt. Es gibt, glaube ich, mehr als 30 verschiedene Geräte zur Behandlung des Trikuspidalklappenprolaps. Und keiner von ihnen erreichte wirklich die Anzahl, die für eine CE-Kennzeichnung erforderlich ist. Auf der anderen Seite hat sich keines zu einer echten Alternative zur Rand-zu-Rand-Trikuspidalklappenreparatur und Anuloplastik entwickelt, die jetzt für Trikuspidalklappenprolaps verfügbar sind. Das bedeutet also viel. Dies bedeutet, dass ein Trikuspidalklappenprolaps ein herausforderndes Verfahren bleibt. Es hängt stark von der diagnostischen Bildgebung ab, und alle diese Lösungen lassen sich nur schwer an die verschiedenen Unterkategorien der Trikuspidalklappenprolaps-Erkrankung anpassen.

Also noch einmal, wenn Sie eine atherogene Trikuspidalinsuffizienz mit weniger Tethering haben, können Sie über die Implantation einer Anuloplastik nachdenken. Trikuspidalinsuffizienz im Rahmen einer atherogenen Trikuspidalinsuffizienz kann mit Anuloplastik behandelt werden. Wenn es sich jedoch um eine sekundäre Trikuspidalinsuffizienz bei pulmonaler Hypertonie handelt, funktioniert die Anuloplastik möglicherweise nicht, da die Segel dicker sind. In diesen Fällen müssen Sie also über eine Edge-to-Edge-Rekonstruktion der Trikuspidalklappe oder eine Kombination aus Edge-to-Edge-Reparatur plus Anuloplastik nachdenken.Oder wir müssen direkt an den Trikuspidalklappenersatz denken. Aber dann müssen Sie beim Trikuspidalklappenersatz auf die Frage der Nachlastfehlanpassung kommen. Es ist also eine sehr komplizierte Entscheidungsfindung bei der Behandlung eines Trikuspidalklappenprolaps. Wir haben bereits vor knapp einem Jahr den Arbeitskreis Trikuspidalklappenbehandlung gegründet. Ich leite diese Arbeitsgruppe zusammen mit Dr. Fabien Praz aus Bern. Die Arbeitsgruppe heißt PCR-Tricuspid-Fokusgruppe. Ihm gehören etwa 70 Experten an, hauptsächlich aus Europa. Wir haben auch einige Kollegen in den Vereinigten Staaten. Wir treffen uns ziemlich oft, um all diese Aspekte zu diskutieren und zu versuchen zu verstehen, was die beste Lösung für jede Kategorie von Trikuspidalklappenerkrankungen ist. Was zu tun ist, wie man die besten Patienten für eine Anuloplastik, eine Rand-an-Rand-Reparatur der Trikuspidalklappe und den Ersatz der Trikuspidalklappe auswählt. Und trotzdem lernen wir. Es wird noch ein paar Jahre dauern, bis diese Technologie allgemein verfügbar, sicher genug und in jedem Krankenhaus der Welt eingesetzt wird.

Daher ist die Patientenauswahl für die Reparatur oder den Ersatz der Trikuspidalklappe entweder durch offene Operation oder durch Transkatheter-Methoden eindeutig sehr wichtig. Was sind also die großen Kategorien von Patienten für eine Trikuspidalklappenbehandlung? Was hilft Ihnen bei der Auswahl des geeigneten Verfahrens für den entsprechenden Patienten?

Wir denken, dass es sehr einfach ist. Lass es uns machen. Es ist also eine komplizierte Frage, aber wir machen es sehr einfach. Es gibt zwei Bedingungen, die zu einem undichten Ventil führen. Entweder wird der Annulus erweitert, sodass die Blättchen weggezogen werden. Oder es handelt sich um einen erweiterten Ventrikel, bei dem die Klappensegel nach unten gezogen werden. Die Kombination der beiden Merkmale bestimmt die Entscheidung über die Behandlungsauswahl. Bei ringförmiger Dilatation ist die Anuloplastik die beste Lösung. Im Falle einer Trikuspidalklappensegelfixierung funktioniert die Annuloplastik nicht. Sie müssen also entweder an eine Transkatheter-Rand-an-Rand-Reparatur oder an einen Trikuspidalklappenersatz denken. Und das gilt auch für chirurgische Eingriffe. Wenn Sie eine Klappensegelbindung haben, ersetzen Sie die Trikuspidalklappe. Wenn die Trikuspidalklappe nicht befestigt ist, können Sie den Anuloplastikring anbringen, und normalerweise funktioniert es.