Bildgebung von Herzklappenerkrankungen. Herz-MRT und CT. Ultraschall des Herzens. 3

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Behandlungsverfahren für Herzklappen und Koronararterien sind sehr kompliziert. Operationen am offenen Herzen und perkutane Transkatheterverfahren werden manchmal kombiniert. Für jeden Patienten mit Herzerkrankung muss die richtige Behandlungsmethode ausgewählt und angepasst werden. Welche diagnostischen Bildgebungsstudien werden heute zur Planung von Herzklappenbehandlungen verwendet?

Zunächst einmal ist die diagnostische Bildgebung für die Entwicklung neuer Behandlungen von Herzkrankheiten ebenso wichtig wie die Entwicklung neuer Technologien und neuer Geräte. Es gab also einen parallelen Weg [in der diagnostischen Bildgebung und der Behandlungsinnovation]. Auf der einen Seite haben wir bei implantierbaren Geräten innovativ gearbeitet. Auf der anderen Seite haben wir Innovationen in der diagnostischen Bildgebung entwickelt, gesehen und genutzt. Daher ist die diagnostische Bildgebung nicht nur für die Planung der Behandlung von Herzerkrankungen, sondern auch für die Durchführung von Behandlungsverfahren von grundlegender Bedeutung. Endovaskuläre strukturelle Eingriffe [Herzklappen- und Herzinsuffizienzbehandlung] werden durch diagnostische Bildgebung gesteuert. Nun, was die Planung angeht, haben wir gelernt, dass wir bei den strukturellen Eingriffen heute massiven Gebrauch von präprozeduraler diagnostischer Bildgebung machen. Konkret würde ich heute sagen. Wir verwenden viele CT-Scans. Die Herz-CT wird zur Standardpraxis. In meiner Praxis ist die Herz-CT nicht nur bei kardialen endovaskulären Eingriffen, sondern auch bei offenen herzchirurgischen Eingriffen Standard.

Bei jedem Patienten, den ich behandle, möchte ich aus vielen Gründen einen CT-Scan des Herzens haben. Zunächst einmal ist es ein One-Stop-Shop für alle Informationen über Koronararterienzugang, Koronararterienanatomie, Koronarverkalkungen und alles. Zweitens zeigt der Herz-CT-Scan bei einer erheblichen Anzahl von Patienten einige unerwartete Befunde. Leider finden wir manchmal einige Tumore oder andere Probleme, die medizinisch behandelt werden müssen. Daher wird im Allgemeinen ein Herz-CT-Scan zu einem notwendigen Schritt für jeden Patienten, der auf eine Intervention bei einer strukturellen Herzerkrankung hinweist. Aber offensichtlich ist die Hauptstütze unserer Entscheidungsfindung die Doppler-Echokardiographie. Dieser diagnostische Test bleibt heute bestehen. Die Echokardiographie ist der erste Schritt zur Diagnose von Herzerkrankungen, zum Screening. Die Echokardiographie ist sehr einfach durchzuführen. Es ist weit verbreitet, Echokardiographie ist am Krankenbett verfügbar. Es wird von Jahr zu Jahr raffinierter. Es gibt 3D-Technologien, alle Arten von Vorhersagealgorithmen usw.

Herz-MRT entwickelt sich auch zu einem interessanten diagnostischen Test. Es ist ein funktionsdiagnostischer Test. Es kann auch verwendet werden, um den richtigen Behandlungszeitpunkt und Behandlungsindikationen zu identifizieren. Im Allgemeinen sehen wir also den Übergang weg vom klassischen Diagnoseweg für Herzerkrankungen, der hauptsächlich durch Echokardiographie und Angiographie vorangetrieben wurde. Wir bewegen uns hin zu einem stärker integrierten multimodalen diagnostischen Bildgebungsansatz. Wir haben Patienten, die sich zwei oder drei verschiedenen diagnostischen Bildgebungsmodalitäten unterziehen, um die Indikation für eine Behandlung zu stellen. Wir entwickeln die Strategie zur Auswahl des richtigen Medizinproduktes bei kardialen endovaskulären Eingriffen. Auch bei Operationen am offenen Herzen verwenden wir multimodale diagnostische Bildgebung, um den Eingriff zu planen und auf den Eingriff vorzubereiten.

In einigen Fällen haben wir sogar Simulatoren des geplanten Eingriffs. Wir simulieren die Wirkung eines Implantats auf das Herz. Wir haben Simulatoren, in denen Sie sich manchmal sogar vor dem Eingriff für komplexe Herzeingriffe im Simulator selbst trainieren können, und so weiter.

Sie sehen also, dass die kardiale diagnostische Bildgebung ein unglaubliches Feld ist. Sie wird so wichtig wie die Herzoperation selbst. Denn durch die diagnostische Bildgebung können wir heute wirklich vorhersagen, was mit diesen Herzbehandlungsverfahren passieren wird. Und der nächste Schritt wird die Anwendung von Finite-Elemente-Modellen und anderen Technologien sein, um die Wirkung eines Implantats [auf die Physiologie und Struktur des Herzens] vorherzusagen.Stellen Sie sich vor, Sie könnten heute die Wirkung einer Koronararterien-Angioplastie auf die Flussdynamik der Koronararterien vorhersagen, oder Sie können vorhersagen, was bei einer Koronararterien-Bypass-Operation in einer Läsion passiert. Sie können vorhersagen, wie sich das Kalzium nach der Implantation einer TAVI verteilt. Sie können vorhersagen, ob es einen atrioventrikulären Block oder ein perivalvuläres Leck geben wird. Dies alles kann mit aktuellen diagnostischen Bildgebungstechnologien simuliert werden. Sie werden immer mehr verfügbar. Und das bedeutet, dass es in unserem Beruf immer weniger um Improvisation geht, sondern immer mehr um Planung, Standardisierung und letztlich die Auswahl der idealen Behandlungslösung für den einzelnen Patienten. Das ist individualisierte Medizin, wirklich personalisierte Medizin für all diese strukturellen Eingriffe in die Herzbehandlung.

Nun, das ist sehr wichtig! Und natürlich folgt auch der CT-Scan des Herzens der Echokardiographie, der transthorakalen versus der transösophagealen Echokardiographie. Es hilft bei der Planung des Herzbehandlungsverfahrens. Gibt es besondere Unterschiede in diagnostischen Tests für Menschen, die sich einer Mitralklappen- oder Aortenklappenoperation unterziehen, im Vergleich zu Patienten, die sich vielleicht einer Herzinsuffizienzoperation oder anderen Eingriffen unterziehen? Gibt es einen bestimmten Verfahrensplanungspfad, den Sie für verschiedene Patientengruppen verwenden?

Jede Pathologie hat ein anderes multimodales diagnostisches Bildgebungspaket. Es hängt von den Fragen ab, die Sie beantworten müssen. Nehmen wir als Beispiel einen Patienten, der sich einer Mitralklappen- oder Trikuspidalklappenoperation unterzieht. Diese Ventile sehen sehr ähnlich aus. Beides sind atrioventrikuläre Herzklappen. Aber stellen Sie sich zunächst vor, der CT-Scan für eine Mitralklappe wird nach einem anderen Protokoll durchgeführt als der CT-Scan für eine Trikuspidalklappe. Der Zeitpunkt der Bildaufnahme ist anders, da Sie offensichtlich den Farbstoff [in der rechten Herzkammer] auffangen müssen. Wenn Sie auf der rechten Seite des Herzens einen CT-Scan für die Trikuspidalklappe durchführen möchten, müssen wir wirklich die rechte Herzfunktion mit der Rechtsherzkatheterisierung messen. Eine Rechtsherzkategorisierung wird bei Mitralklappeneingriffen sehr selten durchgeführt. Beispielsweise erfolgt die intraprozedurale Führung durch transösophageale Echokardiographie. Es ist perfekt für meine Arbeit. Es funktioniert nicht so gut für die Beurteilung der Trikuspidalklappe. Wir verwenden es immer noch, aber wir suchen nach Alternativen.

Wir suchen beispielsweise nach einer intrakardialen Echokardiographie wegen der Bildqualität, die Sie bei dieser speziellen Anwendung von einer transösophagealen Echokardiographie erhalten. Und es hängt auch sehr stark von der geplanten Herzbehandlung ab. Es gibt einige Verfahren, die vollständig auf den Daten der Echokardiographie basieren. Bei einigen anderen Behandlungsverfahren für Herzerkrankungen verlassen wir uns mehr auf die Durchleuchtung. Und in einigen Fällen verwenden wir sogar Fusionsbildgebung. Für die diagnostische Phase ist dies also eine Phase vor den Herzeingriffen. Es hängt sehr stark von den Fragen ab, die wir stellen.

Nehmen wir an, Sie haben einen Patienten mit Aortenstenose, der sich einem Aortenklappenersatz oder einer TAVI unterziehen muss. Die Situation dieses Patienten hat normalerweise zwei Hauptfragen. Die Frage Nummer eins ist diese. Ist die Aortenstenose schwerwiegend? Ja oder Nein? Und die zweite Frage, was soll ich tun? Soll ich operieren oder eine TAVI? Dies sind zwei Fragen, die durch Echokardiographie und durch einen Herz-CT-Scan beantwortet werden können. Mit schnellen Antworten auf diese beiden großen Fragen beantworten Sie 99 % der Probleme, die erforderlich sind, um die Entscheidung zu treffen [wie man einen Patienten mit Aortenklappenstenose behandelt]. Dann können Sie die Koronararterien überprüfen, normalerweise durch einen CT-Scan und viele andere Tests. Aber wissen Sie, am Ende des Tages brauchen Sie nicht so viele diagnostische Bildgebungsschritte. Ganz anders sieht es aus, wenn es um Herzinsuffizienzpatienten geht, die einen strukturellen chirurgischen Eingriff benötigen.

Das sind also Patienten mit Trikuspidalinsuffizienz, Mitralinsuffizienz, niedrigem Fluss oder niedrigem Gradienten über der Aortenklappe.In diesen Fällen ist der diagnostische Weg etwas ausgefeilter. Sie brauchen mehr diagnostische Untersuchungen, mehr funktionelle Daten. In diesem Bereich ist die kardiale MRT noch nicht etabliert, gewinnt aber zunehmend an Bedeutung. Ich denke, wir fangen an zu lernen, was man mit der Herz-MRT macht. Die kardiale MRT konzentriert sich heute auch auf den intrakardialen Flüssigkeitsfluss, die Flüssigkeitsdynamik, ein aufstrebendes Gebiet. Wir sehen diese Informationen, wissen aber nicht, was wir mit diesen Daten tun sollen. Wir sehen also den Fluss, wie sich das Blut in der Kammer bewegt, wie die Pathologie diese Flussdynamik beeinflusst, aber wir wissen noch nicht, wie wir sie nutzen können. Ich bin mir ziemlich sicher, dass dies eine der grundlegenden Informationen sein wird, die wir erreichen wollen, um kardiale Behandlungsverfahren zu planen.

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