Schwangerschaftsassoziierter Brustkrebs: Verständnis von Diagnose und Behandlung während der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Einleitung: Warum das wichtig ist
• Hintergrund und Epidemiologie: Wie häufig ist PABC?
• Klinische Präsentation: Welche Symptome sollten Anlass zur Sorge geben?
• Bildgebung: Wie Ärzte nach Brustkrebs bei schwangeren Frauen suchen
• Histologie: Wie der Krebs unter dem Mikroskop aussieht
• Klinische Implikationen für Patientinnen
• Einschränkungen des aktuellen Wissensstands
• Empfehlungen für Patientinnen
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• PABC tritt während der Schwangerschaft, im ersten Jahr nach der Geburt oder während des Stillens auf; die Inzidenz beträgt 1 von 3.000 Schwangerschaften.
• Ein anhaltender Brustklumpen, Hautveränderungen oder nicht-milchige Ausfluss aus der Brustwarze während der Schwangerschaft erfordert eine rasche bildgebende Abklärung.
• Ultraschall ist das Mittel der ersten Wahl; Mammographie ist bei Bauchabschirmung sicher und entspricht einer Hintergrundstrahlung von 7 Wochen.
• Kontrastmittelgestütztes MRT wird in der Schwangerschaft vermieden, aber unkontrastiertes DWI kann zur früheren Diagnose beitragen.
• Die Verzögerung der Behandlung von PABC bis nach der Geburt ist mit einer schlechten Prognose verbunden; eine multidisziplinäre Betreuung ist unerlässlich.

Einleitung: Warum das wichtig ist

Schwangerschaftsassoziiertes Brustkrebs (PABC) ist definiert als Brustkrebs, der während der Schwangerschaft, im ersten Jahr nach der Geburt (postpartal) oder während der Stillzeit auftritt. Obwohl es sich um eine seltene Situation handelt, ist er tatsächlich eine der häufigsten Krebsarten, die während Schwangerschaft und Stillzeit auftreten – und seine Inzidenz nimmt in entwickelten Ländern zu. Dieser Anstieg ist auf zwei zusammenlaufende Trends zurückzuführen: Brustkrebs tritt in jüngeren Alter auf, und Frauen entscheiden sich zunehmend dafür, später im Leben Kinder zu bekommen.

Alle Brusterkrankungen, die während der Schwangerschaft oder Stillzeit auftreten, müssen – wie die Autoren es formulieren – „mit Sorgfalt behandelt“ werden. Einerseits können hormoninduzierte Veränderungen des Brustgewebes während der Milchbildung (Laktogenese) dazu führen, dass Läsionen in bildgebenden Verfahren und bei körperlichen Untersuchungen anders aussehen. Andererseits sind Schwangerschaft und die Zeit nach der Geburt äußerst sensible Phasen im Leben einer Frau, und die psychologischen Aspekte von Angst und Besorgnis – insbesondere während großer Lebensveränderungen – müssen stets berücksichtigt werden.

Eine verzögerte Diagnosestellung ist bei PABC häufig, hauptsächlich aufgrund mangelnden Bewusstseins für diese klinische Entität, der Angst vor röntgenbasierten diagnostischen Untersuchungen wie der Mammographie und möglicherweise eines gewissen Grades an Leugnung verdächtiger Anzeichen und Symptome. Eine schnelle und präzise klinische und radiologische Beurteilung ist jedoch unerlässlich, ebenso wie ein schnelles multidisziplinäres Management.

Kritisch betont die Übersichtsdarstellung, dass PABC oft aggressiv verläuft – daher sollte eine Verschiebung des Managements bis nach der Entbindung oder nach dem Ende der Stillzeit vermieden werden, da eine Verzögerung mit einer schlechteren Prognose verbunden ist. Die Autoren stellen erörtern die diagnostischen und therapeutischen Aspekte von PABC auf der Grundlage der verfügbaren Literatur, aktueller internationaler klinischer Leitlinien und systematischer klinischer Praxis.

Hintergrund und Epidemiologie: Wie häufig ist PABC?

Brustkrebs, Gebärmutterhalskrebs, hämatologische Erkrankungen (Blutkrebs) und Melanom sind die häufigsten Malignome, die während Schwangerschaft und Stillzeit auftreten. Brust- und Gebärmutterhalskrebs zusammen machen 50 % der schwangerschaftsassoziierten Krebsarten aus (während der Schwangerschaft diagnostizierte Krebserkrankungen), gefolgt von hämatologischen Krebserkrankungen, die weitere 25 % der Fälle schwangerschaftsassoziierten Krebses ausmachen. Zu den weniger häufigen onkologischen Erkrankungen während der Schwangerschaft gehören Eierstockkrebs, Schilddrüsenkrebs und Darmkrebs.

PABC betrifft etwa 1 von 3.000 schwangeren Frauen, was etwa 7 % aller Brustkrebserkrankungen bei Frauen unter 45 Jahren, 10 % bei Frauen unter 40 Jahren und bis zu 15,6 % bei Frauen unter 35 Jahren entspricht. Die berichtete Inzidenz von PABC liegt bei 15–35 pro 100.000 Geburten.

Bemerkenswerterweise ist die Inzidenz in der postpartalen Periode höher, wobei die große Mehrheit der Fälle innerhalb von sechs Monaten nach der Geburt festgestellt wird. Eine verzögerte Diagnosestellung tritt häufig auf, da physiologische Veränderungen oder geringfügige Störungen im Zusammenhang mit der Schwangerschaft die ersten Anzeichen oder Symptome von Brustkrebs maskieren können.

Warum ist PABC so aggressiv? Die für diese Erkrankung typische besondere Aggressivität lässt sich durch mehrere Faktoren erklären:

• Junges Alter zum Zeitpunkt der Diagnosestellung
• Fortgeschrittenes T-Stadium (größere oder invasivere Tumore)
• Häufiges Fehlen des Östrogenrezeptors (ER) und des Progesteronrezeptors (PR)
• Häufige Positivität für humanen epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor 2 (HER2)
• Häufigeres lymphovaskuläres Infiltrat (Krebszellen in Blut- oder Lymphgefäßen)
• Häufigere Beteiligung der Lymphknoten

Infolgedessen ist das klinische Ergebnis bei Frauen mit PABC im Vergleich zu Frauen, die noch nie geboren haben (Nulliparae), schlechter und die Mortalität höher. Darüber hinaus kann die Behandlung von PABC eingeschränkt oder verzögert werden, um die Sicherheit des Fötus zu gewährleisten. Die meisten Patientinnen haben keine familiäre Vorgeschichte von Brustkrebs, obwohl Frauen mit BRCA-Genmutationen ein hohes Risiko für die Entwicklung von PABC haben.

Klinische Präsentation: Welche Symptome sollten Anlass zur Sorge geben?

PABC äußert sich hauptsächlich als anhaltende Brustmasse. In einer Studie mit 142 Patientinnen war in 100 % der Fälle das erste Symptom eine selbstentdeckte Brustmasse. Dieses Ergebnis stimmt mit dem größten Teil der verfügbaren Literatur überein. Weitere Symptome umfassen:

• Verdickung der Haut
• Ausfluss aus der Brustwarze — entweder blutig oder eitrig (eiterartig)
• Beteiligung der Lymphknoten (geschwollene oder vergrößerte Lymphknoten unter der Achselhöhle)
• Entzündliche Veränderungen (Rötung, Schwellung, Wärme)

Während Schwangerschaft und Stillzeit gibt es jedoch mehrere physiologische Veränderungen des Brustgewebes, die tastbare Massen und andere Merkmale von Brustkrebs maskieren können. Darüber hinaus ist die körperliche Untersuchung — sei es eine Selbstuntersuchung oder eine Untersuchung durch einen Arzt — in dieser Zeit besonders schwierig. Das geschwollene und ödematöse (mit Flüssigkeit gefüllte) Erscheinungsbild des Brustgewebes kann bei der Detektion von Läsionen irreführend sein und sowohl die falsch-negativen Raten (Übersehen eines vorhandenen Krebses) als auch die falsch-positiven Raten (Interpretation rein physiologischer Befunde als pathologisch) erhöhen.

Es sollte auch berücksichtigt werden, dass junge, prämenopausale Frauen nicht häufig einer bildgebenden Brustkrebsvorsorgeuntersuchung unterzogen werden, was die Erkennung von nicht tastbaren Brustmassen (Klumpen, die sich nicht ertasten lassen) erschwert.

Die Autoren betten eine wichtige Kernaussage: Das Vorhandensein tastbarer Brustklumpen, Hautveränderungen oder milchähnlichem Ausfluss aus der Brustwarze bei schwangeren oder stillenden Patientinnen sollte nicht automatisch als mit ihrem Zustand (wie einem verstopften Milchgang oder einer Infektion) zusammenhängend angenommen werden. Stattdessen erfordern diese Befunde eine gründliche klinische Untersuchung und bildgebende Abklärung, um die Verzögerung bei der Diagnose und Behandlung von PABC zu verringern.

Bildgebung: Wie Ärzte nach Brustkrebs bei schwangeren Frauen suchen

Ultraschall: Das Mittel der ersten Wahl

Ultraschall (US) ist das bildgebende Verfahren der ersten Wahl bei Frauen mit Verdacht auf PABC, mit berichteter hoher Sensitivität (Fähigkeit, Krebs zu erkennen) und hohen negativ-prädiktiven Werten (was bedeutet, dass ein negatives Ergebnis Krebs zuverlässig ausschließt). Das typische Erscheinungsbild von PABC bei der Ultraschalluntersuchung ist eine hypoechogene Masse (eine Masse, die im Ultraschall dunkler als das umgebende Gewebe erscheint) mit einem flüssigen Anteil, der auf eine zentrale Nekrose (Gewebstod in der Mitte des Tumors) oder eine zystische Degeneration aufgrund des Tumorwachstums über die Blutversorgung hinaus zurückzuführen ist. Diese Massen sind typischerweise durch unregelmäßige Ränder und einen posterioren Schallenschatten (ein akustischer Schatten hinter der Masse) gekennzeichnet.

Der Artikel beschreibt ein Beispiel für ein invasives Duktalkarzinom bei einer 36-jährigen Frau in der 6. Schwangerschaftswoche. Die Läsion wies die typischen Merkmale der Malignität auf: hypoechogenes Muster, unregelmäßige Ränder und posteriorer Schallenschatten. Es wurde auch ein ipsilateraler axillärer verdächtiger Lymphknoten mit einer kortikalen Verdickung von 7 mm gesehen — ein Hinweis darauf, dass sich die Erkrankung auf die Lymphknoten ausgebreitet hat.

Physiologische Veränderungen im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Stillzeit können jedoch typische Ultraschallmerkmale verändern. Daher muss das neu auftretende tastbare komplexe zystische Massengefüge während Schwangerschaft und Stillzeit einer Gewebeprobe unterzogen werden — es sollte nicht ignoriert oder „herabgestuft“ zu einem benignen Zustand wie einer Galaktozele (eine mit Milch gefüllte Zyste) oder einem Abszess (eine Eiteransammlung) werden, es sei denn, Anzeichen und Symptome deuten stark auf diese benignen Zustände hin.

Der Wert des Brustultraschalls während der Schwangerschaft geht über die reine Erkennung von Brustkrebs hinaus. Er kann auch Informationen über nodale Erkrankungen (Krebs in den Lymphknoten) und das Ansprechen auf neoadjuvante Chemotherapie (Chemotherapie vor der Operation zur Schrumpfung von Tumoren) liefern sowie Biopsieverfahren bei verdächtigen Läsionen leiten. Wenn das histopathologische Ergebnis der Gewebeprobe nicht mit den radiologischen Befunden übereinstimmt, sollte eine chirurgische Exzision (chirurgische Entfernung der Läsion) in Betracht gezogen werden.

Mammographie: Sicher mit Vorsichtsmaßnahmen

Die Rolle der Mammographie ist während Schwangerschaft und Stillzeit aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Strahlenexposition des Fötus und der erhöhten mammographischen Dichte des Brustparenchyms (Brustgewebe) in dieser Zeit relativ verringert. Wie bei nicht-schwangeren Frauen kann die Mammographie Verkalkungen, Massen und architektonische Verzerrungen (Verzerrung des normalen Brustgewebemusters) darstellen. Die erhöhte mammographische Dichte kann jedoch die Sensitivität dieses Verfahrens reduzieren.

Der Artikel übermittelt eine beruhigende Botschaft zur Strahlensicherheit: Mammographie gilt heutzutage als sicher in der Schwangerschaft. Die Strahlendosis einer bilateralen Standard-Mammographie mit zwei Ansichten beträgt weniger als 3 mGy pro Ansicht — äquivalent zu etwa 7 Wochen Hintergrundstrahlung (der natürlichen Strahlung, der wir alle aus der Umwelt ausgesetzt sind). Darüber hinaus ermöglicht eine angemessene abdominale Abschirmung eine weitere Reduzierung der fetalen Strahlendosis.

Nach den neuesten Angemessenheitskriterien des American College of Radiology (ACR) ist die Mammographie normalerweise angemessen und sollte als Adjunkt (ergänzendes Werkzeug) zum Ultraschall verwendet werden.

Praktische Ratschläge für stillende Patientinnen: Frauen, die stillen, sollten angewiesen werden, unmittelbar vor der Mammographie zu stillen oder zu pumpen, um die mit der Anwesenheit von Milch verbundene Parenchymdichte zu verringern. Dieser einfache Schritt verbessert die Qualität und Genauigkeit der Bilder.

Der Artikel veranschaulicht dies mit zwei klinischen Beispielen. Eine 42-jährige Frau in der 7. Schwangerschaftswoche unterzog sich einer Standard-Mammographie. Sowohl die mediolaterale schräge als auch die kraniokaudale Ansicht zeigten eine hochdichte unregelmäßige Masse, umgeben von Parenchyminverzerrung und einigen kontextuellen Verkalkungen zwischen den oberen Quadranten der linken Brust. Ein zweites Beispiel zeigt eine 36-jährige stillende Frau 6 Monate postpartum. In einem Kontext allgemein erhöhter Dichte aufgrund des Stillens war zwischen den inneren Quadranten der rechten Brust eine voluminöse, hochdichte Masse mit unregelmäßigen Rändern sichtbar. In der mediolateralen schrägen Ansicht waren auch axilläre Lymphadenopathien (vergrößerte Lymphknoten in der Achselhöhle) deutlich erkennbar.

MRT: Eine umstrittene, sich jedoch entwickelnde Rolle

Trotz ihrer offensichtlichen diagnostischen Überlegenheit wird die kontrastmittelgestützte Magnetresonanztomographie (CE-MRT) der Brust derzeit nicht als sicheres Verfahren während der Schwangerschaft betrachtet. Es gibt zwei Hauptbedenken:

1. Fetale Exposition gegenüber gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln — diese Mittel können die Plazentaschranke überwinden, und ihre Sicherheit für den Fötus ist nicht belegt.
2. Die Bauchlage (auf dem Bauch liegend), die für die Untersuchung erforderlich ist und während der Schwangerschaft unangenehm oder problematisch sein kann.

Infolgedessen beschränken sich die Erfahrungen mit der Brust-MRT während der Schwangerschaft derzeit auf Untersuchungen, die vor einer geplanten Abtreibung durchgeführt werden oder bei denen nicht-kontrastmittelgestützte Protokolle (MRT ohne Kontrastmittel) verwendet werden.

In den letzten Jahren wurden neuartige nicht-kontrastmittelgestützte funktionelle Techniken wie diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI) umfassend untersucht, um die Genauigkeit der Brust-MRT zu verbessern. DWI spielt zunehmend eine wichtige Rolle als wertvolles diagnostisches Werkzeug während Schwangerschaft und Stillzeit und trägt dazu bei, eine frühere Diagnose von PABC zu ermöglichen.

Eine kürzlich durchgeführte Studie zur Rolle der DWI als alleiniges Verfahren für schwangere Patientinnen mit hohem Risiko oder neu diagnostiziertem PABC deutete auf ein potenziell additiven diagnostischen Wert der DWI für einen nicht-invasiven Ansatz bei der Brustbeurteilung während der Schwangerschaft hin. Darüber hinaus zeigte dieselbe Studie, dass die Brust-MRT in Bauchlage während der Schwangerschaft durchführbar und tolerierbar ist, was eine weitere Verkürzung der gesamten Untersuchungszeit im ersten oder zweiten Trimenon ermöglicht.

DWI ist auch bei stillenden Patientinnen nützlich. Wenn eine Ganzkörper-MRT mit DWI unter Unterdrückung des Hintergrundkörpers (DWIBS) angeordnet wird, kann sie nicht-invasive Informationen über das Vorhandensein von Krebs und Fernmetastasen (Krebsausbreitung in andere Körperteile) liefern. Allerdings besteht derzeit kein Bedenken hinsichtlich einer Erhöhung der Strahlendosis bei der Durchführung einer digitalen Brust-Tomosynthese (eine Art 3D-Mammographie) bei schwangeren oder stillenden Frauen, die weiterhin eine empfohlene Option darstellt.

Es gibt wichtige Einschränkungen dieser Technik, die Patientinnen verstehen sollten:

• Strahlendosis-Exposition des Fötus (obwohl dies durch einen Bauchschutz minimal ist)
• Die Verwendung von jodhaltigen Kontrastmitteln (die das Risiko einer Hypothyreose — Schilddrüsenunterfunktion — im Fötus erhöht, wenn sie nach der 12. Schwangerschaftswoche angewendet werden)
• Schwangerschaftsbedingte Zunahme der parenchymalen Hintergrundanreicherung (BPE) — die normale Anreicherung des Brustgewebes in der MRT — die bekanntermaßen die diagnostische Genauigkeit der kontrastmittelgestützten Brustbildgebung verringert.

Tatsächlich war aufgrund des ausgeprägten BPE-Effekts bei stillenden Patientinnen die Sichtbarkeit von Tumoren in der kontrastmittelgestützten MRT im Vergleich zu nicht-stillenden Kontrollpersonen um etwa 60 % reduziert, während die Sichtbarkeit von Tumoren in der Diffusionstensor-Bildgebung (einem nicht kontrastmittelgestützten Verfahren) um 138 % höher war als in der kontrastmittelgestützten MRT. Im Gegensatz dazu hat DWI bei Läsionen unter einem Zentimeter (Läsionen kleiner als 1 cm) eine niedrigere Sensitivität gezeigt, insbesondere bei Fällen von nicht-massenhafter Anreicherung (ein Muster der Kontrastaufnahme, das keine ausgeprägte Masse bildet).

Es gibt gute Nachrichten für stillende Frauen: Das Absetzen des Stillens für 1–2 Wochen reicht in der Regel aus, um die BPE-Werte zu senken und die MRT genauer zu machen. Ebenso sinkt die stillungsbedingte BPE in der Zeit nach dem Abstillen (nachdem eine Frau das Stillen beendet hat) signifikant ab, und der Nutzen der CE-MRT kehrt auf ein optimales Niveau zurück.

Zusammenfassend besteht breiter Konsens darüber, dass Ultraschall die erste Wahl im diagnostischen Vorgehen bei PABC sein sollte. Mammographie ist bei entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen sicher, wird jedoch derzeit als ergänzend (sekundär) zum Ultraschall betrachtet. Die Rolle der MRT im diagnostischen Vorgehen bei PABC ist aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Bauchlage und der fetalen Exposition gegenüber gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln nach wie vor umstritten. Die Entwicklung nicht-kontrastmittelgestützter funktioneller MRT-Techniken hat jedoch das Potenzial, die Nutzung der Brust-MRT während Schwangerschaft und Stillzeit zu erhöhen und eine frühere Diagnose von PABC zu erleichtern.

Histologie: Wie der Krebs unter dem Mikroskop aussieht

Wie bei nicht-schwangeren Frauen ist das invasiv-dukale Karzinom (Krebs, der in den Milchgängen beginnt und das umliegende Gewebe befällt) die häufigste histologische Form von PABC und macht 78–88 % der Fälle aus, meist mit niedriger Expression des Östrogenrezeptors (ER) und Progesteronrezeptors (PR). Das invasiv-lobuläre Karzinom (Krebs, der in den Milchdrüsen oder Läppchen beginnt) und andere weniger häufige histologische Formen wurden bei Patientinnen mit PABC als selten befunden.

Der Artikel liefert ein detailliertes klinisches Beispiel: Eine 36-jährige stillende Patientin im Alter von 6 Monaten postpartum unterzog sich einer CE-MRT der Brust, die mehrere vergrößerte, hochgradig verdächtige Lymphknoten in der rechten Achselhöhle und eine voluminöse, heterogene Masse mit zentralen Nekrosearealen (abgestorbenes Gewebe) und nicht abgegrenzten Rändern zeigte, gelegen zwischen den inneren Quadranten der rechten Brust. Die histologische Untersuchung ergab ein G2 invasiv-lobuläres Karzinom mit ER = 98 %, PR = 1 %, HER2-negativ und Ki67 = 50 % bei Immunhistochemie (eine Technik, die Antikörper zur Detektion spezifischer Proteine in Gewebeproben verwendet).

Warum entwickelt sich PABC? Sowohl hormonelle Veränderungen als auch eine vorübergehende Immunsuppression (vorübergehende Schwächung des Immunsystems) während der Schwangerschaft wurden als verantwortlich für die Entwicklung von PABC angesehen. Darüber hinaus werden die Involution (die natürliche Schrumpfung des Brustgewebes nach Ende der Stillzeit) und andere Veränderungen im Brustgewebe als wichtige Risikofaktoren betrachtet, da sie Merkmale einer proinflammatorischen Mikroumgebung (eine Umgebung, die Entzündungen fördert, was das Krebswachstum antreiben kann) teilen.

Die Ergebnisse einer systematischen Überprüfung von 14 Fall-Kontroll-Studien von Marikakis et al. ergaben, dass hormonrezeptor-negative Fälle bei PABC häufiger waren als bei Nicht-PABC-Patientinnen. PABC ist häufig aggressiver, mit einem hohen histologischen Grad (was bedeutet, dass die Krebszellen sehr abnormal aussehen und schnell wachsen) und einem fortgeschritteneren Stadium bei der Diagnose. Darüber hinaus wurde eine höhere Inzidenz von entzündlichem Brustkrebs (eine besonders aggressive Form) im Vergleich zu nicht-schwangeren Frauen festgestellt.

Die Rolle des Abstillens: Die Beendigung der Laktation induziert eine mammäre Remodellierung (Neuorganisation des Brustgewebes), die durch Fibroblasten (Bindegewebszellen), Endothelzellen (Zellen, die Blutgefäße auskleiden) und Immunzellen reguliert wird. Die Aktivierung dieser Zellen kann zum Wachstum und zur Entwicklung transformierter (krebsartiger) Zellen führen. Eine in-vitro-Laborstudie hat gezeigt, wie die mammäre Involution das Wachstum bestehender Tumorzellen begünstigen kann.

Das genomische Bild: Eine kürzlich durchgeführte Übersicht über Studien zum genomischen Profil von PABC hat eine abnorme (abnormale) Expression mehrerer Onkogene (Gene, die Krebs verursachen können), Tumorsuppressorgene (Gene, die normalerweise Krebs verhindern), Apoptose (programmierter Zelltod) und Transkriptionsregulatoren (Proteine, die die Genexpression steuern) sowie Gene, die an DNA-Reparaturmechanismen, Zellproliferation, der Immunantwort und anderen wichtigen biologischen Prozessen beteiligt sind, gezeigt. Die molekulare Natur von PABC bleibt jedoch teilweise unerklärt, und die Autoren kamen zu dem Schluss, dass weitere Studien erforderlich sind, um Schlussfolgerungen und Empfehlungen bezüglich Diagnose, Prognose und möglicher Behandlung zu formulieren.

Wichtige molekulare Signalwege: Zwei Signalwege sind bei PABC angereichert: der G-Protein-gekoppelte-Rezeptor-Signalweg und der Serotoninrezeptor-Signalweg. Die Hochregulierung (erhöhte Aktivität) von Serotonin kann durch zelluläre Proliferation die Tumorentstehung (Krebsentstehung) induzieren; zudem ist der Serotoninrezeptor-Signalweg auch an der Regulation der Expression von Cathepsin S (ein Enzym, das am Krebsfortschritt beteiligt ist) beteiligt, das in mehreren Krebs-Subtypen stark exprimiert wird.

HER2-Expression — ein komplexes Bild: Die HER2-Expression bei PABC ist unklar. Einige Autoren haben während Schwangerschaft und Stillzeit eine negative Expression gefunden, mit positiver Expression nach der Geburt oder nach Beendigung des Stillens. Dies könnte sekundär zu stabil hohen Östrogenspiegeln während der Schwangerschaft führen, die in einigen Zelllinien zu einer Herunterregulierung (Abnahme) der Expression von Östrogenrezeptoren führen. Andererseits haben andere Autoren eine Überexpression (zu viel HER2) beschrieben.

Davon hat Bae et al. 2.810 Fälle von Frauen unter 40 Jahren mit Brustkrebs ausgewertet, darunter 40 mit PABC und 2.770 mit Brustkrebs ohne Bezug zur Schwangerschaft. Sie fanden, dass PABC eine höhere HER2-Überexpression aufwies (38,5 % der Fälle). Die von den Autoren angegebene mögliche Erklärung ist, dass dieser Rezeptor eine wichtige Rolle bei der Embryogenese (Embryonalentwicklung) und der Entwicklung einiger Gewebe wie Lunge, Haut, Darm, Muskulatur, Herz und neuralen Geweben spielt. Zwei weitere Studien fanden keine Unterschiede in Bezug auf die HER2-Überexpression zwischen PABC-Patientinnen und der Kontrollgruppe. In einer Studie gab es jedoch keinen Unterschied in Bezug auf die familiäre Vorgeschichte von Brustkrebs zwischen den beiden Gruppen, während in der anderen Studie nur 8 von 41 Nicht-PABC-Patientinnen nullipar waren und 33 mehr als 1 Jahr nach der Geburt diagnostiziert wurden. Die Unterschiede zwischen PABC-Patientinnen und der Kontrollgruppe jeder Studie könnten diese Befunde wahrscheinlich erklären.

WT1 und p63 — aufstrebende Biomarker: Wilms-Tumor 1 (WT1) ist ein Tumorsuppressorgen, das ursprünglich in Wilms-Tumoren (eine Art von Nierenkrebs bei Kindern) identifiziert wurde. Es beteiligt sich an der Embryogenese vieler Organe durch die Regulation mehrerer Zielgene und Signalwege. Zudem wurde es in einigen Tumoren nachgewiesen, was darauf hindeutet, dass WT1 auch als Onkogen (krebsförderndes Gen) fungieren könnte. Bei Patientinnen mit Brustkrebs ist die Expression von WT1 mit einem hohen histologischen Grad, negativem Östrogenrezeptor und dem HER2-Subtyp assoziiert. Bei PABC wurde die WT1-Expression im Vergleich zu Nicht-PABC signifikant erhöht in den Gefäßstrukturen (Blutgefäßen) der invasiven Krebskomponente gefunden.

P63 ist ein Mitglied der p53-Familie (eine Familie von Tumorsuppressorproteinen). Es wird in duktalen Myoepithelzellen (Zellen, die die Milchkanäle umgeben) und Lobuli exprimiert und ist für die Entwicklung der Brustdrüse notwendig. Eine Studie hat gezeigt, dass epitheliale Zellen mit aberranter WT-1- und p63-Expression keine Östrogenrezeptoren oder Progesteronrezeptoren exprimierten und einen höheren Proliferationsindex aufwiesen (was bedeutet, dass sich die Zellen schneller teilten — ein Zeichen für aggressiveren Krebs).

Ki-67: Ki-67 ist ein nukleäres Protein und ein Biomarker der zellulären Proliferation — es zeigt Ärztinnen und Ärzten, wie schnell sich Krebszellen teilen. Ein hoher Ki-67-Index (wie 50 % im obigen Beispiel) weist auf einen schnell wachsenden Tumor hin, was Auswirkungen auf Therapieentscheidungen und die Prognose hat.

Klinische Implikationen für Patientinnen

Für Frauen, bei denen PABC diagnostiziert wurde, enthält diese Übersicht mehrere wichtige Botschaften. Erstens bedeutet eine Diagnose von Brustkrebs während der Schwangerschaft nicht, dass die Behandlung bis nach der Geburt warten muss. Die Autoren sind sich einig, dass es vermieden werden sollte, das Management bis zur Geburt oder nach Ende der Stillzeit zu verschieben, da eine Verzögerung mit einer schlechten Prognose verbunden ist.

Zweitens ist der diagnostische Weg gut etabliert. Ultraschall sollte der erste Test sein, der bei jedem verdächtigen Brustsymptom während Schwangerschaft oder Stillzeit durchgeführt wird. Wenn der Ultraschall unauffällig oder verdächtig ist, kann eine Mammographie sicher mit Bauchabschirmung durchgeführt werden. Die Strahlenexposition ist minimal — äquivalent zu etwa 7 Wochen natürlicher Hintergrundstrahlung.

Drittens sollten Patientinnen wissen, dass das geschwollene und ödematöse Erscheinungsbild des Brustgewebes während Schwangerschaft und Stillzeit bei der Detektion von Läsionen irreführend sein kann und sowohl die falsch-negativen als auch die falsch-positiven Raten erhöht. Der Schlüssel liegt darin, Symptome nicht abzutun. Eine anhaltende Brustmasse, Hautveränderungen oder ein Ausfluss aus der Brustwarze sollte niemals automatisch normalen Schwangerschaftsveränderungen zugeschrieben werden.

Schließlich ist ein multidisziplinäres Management unerlässlich. Die Übersicht betont die Notwendigkeit eines Teamansatzes, bei dem Radiologinnen und Radiologen, Chirurginnen und Chirurgen, Onkologinnen und Onkologen, Pathologinnen und Pathologen sowie Gynäkologinnen und Geburtshelferinnen zusammenarbeiten, um die Ergebnisse für Mutter und Kind zu optimieren. Frauen mit PABC sollten eine koordinierte Versorgung erwarten, die nicht nur den Krebs, sondern auch die psychologischen Aspekte der Konfrontation mit einer Krebsdiagnose in einer so verletzlichen Lebensphase adressiert.

Limitationen des aktuellen Wissensstands

Dies ist ein Übersichtsartikel, was bedeutet, dass er bestehende Forschung zusammenfasst, anstatt neue Studiendaten vorzustellen. Die Autoren weisen darauf hin, dass mehrere Aspekte von PABC nach wie vor schlecht verstanden sind:

• Die molekulare Natur von PABC bleibt teilweise unerklärt, und es sind weitere Studien erforderlich, um Schlussfolgerungen und Empfehlungen bezüglich Diagnose, Prognose und möglicher Behandlung zu formulieren
• HER2-Expressionsmuster bei PABC sind in verschiedenen Studien inkonsistent — einige zeigen Überexpression, andere keinen Unterschied zu Nicht-PABC, und wieder andere zeigen negative Expression während der Schwangerschaft mit positiver Expression nach der Geburt
• Die genauen Gründe für die Aggressivität von PABC sind nicht vollständig geklärt, obwohl mehrere beitragende Faktoren identifiziert wurden
• Die Forschung zu MRT in der Schwangerschaft ist begrenzt; aktuelle Erfahrungen beschränken sich auf Untersuchungen vor einer geplanten Abtreibung oder unter Verwendung von unkontrastierten Protokollen
• Studien zu DWI als alleiniges Verfahren in der Schwangerschaft sind begrenzt, vielversprechend jedoch

Patientinnen sollten auch verstehen, dass die Statistiken zwar zeigen, dass PABC aggressiv ist, dies jedoch bevölkerungsbezogene Befunde sind. Jeder einzelne Fall ist anders, und Therapieentscheidungen sollten personalisiert basierend auf den spezifischen Merkmalen des Tumors (seinem Rezeptorstatus, Grad, Stadium) und dem Schwangerschaftsstadium getroffen werden.

Empfehlungen für Patientinnen

Auf Grundlage der Ergebnisse dieses Übersichtsarbeits lassen sich folgende handlungsorientierte Empfehlungen für Patientinnen und deren Familien ableiten:

1. Ignorieren Sie keine Symptome. Wenn Sie einen anhaltenden Brusttastbefund bemerken, Hautveränderungen feststellen oder während der Schwangerschaft oder Stillzeit eine Ausfluss aus der Brustwarze haben (insbesondere blutiger oder eitrig wirkender), suchen Sie umgehend eine ärztliche Untersuchung auf. Gehen Sie nicht davon aus, dass es sich lediglich um einen Milchstau oder eine normale Veränderung in der Schwangerschaft handelt.
2. Fordern Sie die geeignete Bildgebung an. Fragen Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt nach einer Brustultraschalluntersuchung als Ersttest. Wenn der Ultraschall unauffällig oder verdächtig ist, besprechen Sie, ob eine Mammographie mit Bauchabschirmung angemessen ist. Diese ist sicher — die Strahlendosis ist minimal und entspricht etwa 7 Wochen natürlicher Hintergrundstrahlung.
3. Stillen oder pumpen Sie vor der Bildgebung. Wenn Sie stillen und eine Mammographie benötigen, entleeren Sie Ihre Brüste unmittelbar vorher. Dies verringert die Brustdichte durch Milch und verbessert die Bildqualität.
4. Verstehen Sie, dass eine Biopsie unerlässlich ist. Wenn ein verdächtiger Tastbefund gefunden wird, ist eine Gewebeprobe (Biopsie) erforderlich, um Krebs zu bestätigen oder auszuschließen. Eine komplexe zystische Läsion während der Schwangerschaft sollte nicht ohne Probenentnahme als gutartig abgetan werden.
5. Suchen Sie ein multidisziplinäres Team auf. Idealerweise sollte Ihre Behandlung von einem Team aus Fachärzten begleitet werden — einer Brustradiologin, einem Brustchirurgen, einem medizinischen Onkologen, einem Pathologen und einem Hochrisiko-Gynäkologen — die Erfahrung mit PABC haben und Ihren Behandlungsplan koordinieren können.
6. Fragen Sie nach MRT-Optionen. Wenn Sie schwanger sind oder stillen, besprechen Sie mit Ihrer Radiologin oder Ihrem Radiologen, ob unkontrastierte MRT-Techniken wie die diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI) in Ihrem Fall angemessen sein könnten. Eine Standard-MRT mit Kontrastmittel wird während der Schwangerschaft aufgrund von Bedenken gegenüber Gadolinium generally vermieden.
7. Wenn Sie stillen, besprechen Sie den Zeitpunkt. Wenn eine MRT erforderlich ist, reicht das Aussetzen des Stillens für 1–2 Wochen in der Regel aus, um die parenchymale Grundaktivität zu verringern und die diagnostische Genauigkeit zu verbessern. Ihr Behandlungsteam kann Ihnen helfen, die Vorteile des fortgesetzten Stillens gegen die Notwendigkeit einer genauen Bildgebung abzuwägen.
8. Verzögern Sie keine Behandlung. Wenn Krebs diagnostiziert wird, betont der Übersichtsarbeits, dass eine Verzögerung der Behandlung bis nach der Geburt oder nach dem Ende der Stillzeit mit schlechteren Ergebnissen verbunden ist. Moderne Behandlungsprotokolle können angepasst werden, um den Fötus zu schützen und gleichzeitig die Mutter wirksam zu behandeln.
9. Erwägen Sie eine genetische Beratung. Obwohl die meisten Patientinnen mit PABC keine familiäre Vorgeschichte von Brustkrebs haben, sind BRCA-Mutationsträgerinnen einem hohen Risiko ausgesetzt. Eine genetische Beratung kann angemessen sein, insbesondere für jüngere Patientinnen.

Die abschließende Botschaft der Autorinnen und Autoren ist klar: Das Vorhandensein tastbarer Brusttastbefunde, Hautveränderungen oder eines nicht-milchigen Ausflusses aus der Brustwarze bei schwangeren oder stillenden Patientinnen sollte niemals automatisch auf die Schwangerschaft oder das Stillen selbst zurückgeführt werden. Diese Befunde erfordern eine gründliche klinische Untersuchung und bildgebende Diagnostik, um die Verzögerung bei der Diagnose und Behandlung von PABC zu verringern.

Häufig gestellte Fragen

Was ist schwangerschaftsassoziiertes Brustkrebs (PABC)?

PABC ist Brustkrebs, der während der Schwangerschaft, im ersten Jahr nach der Geburt oder während des Stillens diagnostiziert wird. Er ist selten und betrifft etwa 1 von 3.000 schwangeren Frauen, ist jedoch eine der häufigsten Krebsarten während der Schwangerschaft, und seine Inzidenz steigt.

Welche Symptome von Brustkrebs sollten schwangere oder stillende Frauen nicht ignorieren?

Ein anhaltender Brusttastbefund ist das häufigste Symptom und tritt in fast allen Fällen auf. Weitere Warnzeichen sind eine Hautverdickung, blutiger oder eitrig wirkender Ausfluss aus der Brustwarze, geschwollene Lymphknoten in der Achselhöhle sowie Rötungen oder Wärmegefühl. Diese sollten nicht als normale Schwangerschaftsveränderungen oder ein Milchstau abgetan werden.

Welcher Bildgebungstest ist die erste Wahl zur Bewertung eines Brusttastbefunds während der Schwangerschaft?

Ultraschall ist das bildgebende Verfahren der ersten Wahl bei Verdacht auf schwangerschaftsassoziierten Brustkrebs. Es hat eine hohe Sensitivität und schließt Krebs zuverlässig aus, wenn es unauffällig ist. Ultraschall kann auch zur Biopsie-Leitung und zur Überprüfung der Lymphknoten verwendet werden. Die Mammographie wird als ergänzender Test eingesetzt, wenn der Ultraschall unauffällig oder verdächtig ist.

Kann eine Brust-MRT während der Schwangerschaft oder beim Stillen verwendet werden?

Eine Standard-MRT mit Kontrastmittel wird in der Schwangerschaft aufgrund von Bedenken gegenüber dem Übertritt von Gadolinium über die Plazenta generally vermieden. Neuere unkontrastierte MRT-Techniken wie die diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI) zeigen jedoch vielversprechende Ergebnisse und werden untersucht. Bei stillenden Frauen verbessert das Aussetzen des Stillens für 1–2 Wochen die MRT-Genauigkeit.

Warum ist schwangerschaftsassoziiertes Brustkrebs oft aggressiv?

PABC wird tendenziell in einem jüngeren Alter und in einem fortgeschritteneren Stadium diagnostiziert. Es ist häufig östrogen- und progesteronrezeptor-negativ, häufiger HER2-positiv und betrifft eher Lymphknoten und Blutgefäße. Diese Merkmale tragen zu einer schlechteren Prognose im Vergleich zu Brustkrebs bei Frauen bei, die noch nie geboren haben.

Sollte ich eine zweite Meinung zu meiner Diagnose und meinem Behandlungsplan für schwangerschaftsassoziierten Brustkrebs einholen?

Ja, für schwangerschaftsassoziierten Brustkrebs (PABC) wird dringend eine zweite Meinung empfohlen. Diese Erkrankung ist selten und aggressiv, und die Behandlungsentscheidungen sind komplex, da sie das mütterliche Ergebnis mit der fetalen Sicherheit in Einklang bringen müssen. Eine zweite Meinung kann die Diagnose bestätigen, Bildgebung und Pathologie überprüfen und sicherstellen, dass der Behandlungsplan aktuellen Leitlinien folgt, die betonen, Behandlungsverzögerungen zu vermeiden. Da PABC oft mit aggressiven Merkmalen auftritt, ist eine Expertenbewertung entscheidend. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original Article Title: Pregnancy-Associated Breast Cancer- A Diagnostic and Therapeutic Challenge RADIOLOGY

DOI: 10.3390/diagnostics13040604

Authors: Francesca Galati, Valentina Magri, Paula Andrea Arias-Cadena, Giuliana Moffa, Veronica Rizzo, Marcella Pasculli, Andrea Botticelli, and Federica Pediconi

Journal: Diagnostics, 2023, Volume 13, Article 604

DOI: 10.3390/diagnostics13040604

Institution: Department of Radiological, Oncological and Pathological Sciences, Sapienza-University of Rome, Italy, and Clinica Imbanaco, Cali, Colombia

Publication Date: Published 7 February 2023 (Received 3 January 2023; Revised 31 January 2023; Accepted 3 February 2023)

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf in einem Open-Access-Journal unter der Creative Commons Attribution (CC BY)-Lizenz veröffentlichter, peer-reviewter Forschung.