Inhaltsverzeichnis
- Wichtige Punkte
- Hintergrund: Peritonealkarzinose verstehen
- Methodik der Studie
- Ergebnisse bei Magenkrebs
- Ergebnisse bei Eierstockkrebs
- Ergebnisse bei Darmkrebs
- Bedeutung der Ergebnisse
- Studieneinschränkungen
- Empfehlungen für Patientinnen und Patienten
- Häufig gestellte Fragen
- Quellenangaben
Wichtige Punkte
- HIPEC während der Operation kann das Überleben bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom mit Peritonealmetastasen verbessern.
- Bei kolorektalem Karzinom verbessert die Zugabe von HIPEC zur Operation und Chemotherapie nicht das Überleben, erhöht jedoch die Komplikationsrate.
- Die Evidenz für Magenkarzinom ist zu unsicher, um HIPEC außerhalb klinischer Studien zu empfehlen.
- HIPEC geht mit schweren Komplikationsraten von 10–15 % und Kosten von 20.000 bis 80.000 US-Dollar pro Patient einher.
- Die Übersicht umfasste acht randomisierte Studien mit 955 Teilnehmern bei kolorektalem, ovarialem und Magenkarzinom.
Hintergrund: Peritonealkarzinose verstehen
Peritonealkarzinosen entstehen, wenn sich Krebs auf das Bauchfell (Peritoneum) ausbreitet. Dies ist ein häufiger Verlauf bei Darmkrebs, Eierstockkrebs und Magenkrebs und betrifft 8–50 % der Patientinnen und Patienten mit diesen Diagnosen. Leider weisen Peritonealkarzinosen typischerweise auf eine schlechtere Prognose hin als Metastasen in anderen Organen wie Leber oder Lunge.
Für Patientinnen und Patienten mit Peritonealkarzinosen standen historisch begrenzte Behandlungsoptionen zur Verfügung mit einer medianen Überlebenszeit von nur 6 bis 24 Monaten. Der Standardansatz war systemische Chemotherapie (Chemotherapie, die im gesamten Körper wirkt) allein oder in Kombination mit zytoreduktiver Chirurgie (ZRC), die darauf abzielt, alle sichtbaren Tumordepots zu entfernen.
Ein aggressiverer Ansatz namens zytoreduktive Chirurgie plus hypertherme intraoperative intraperitoneale Chemotherapie (ZRC + HIPEC) umfasst die chirurgische Entfernung sichtbarer Tumore gefolgt von der direkten Zirkulation erwärmter Chemotherapeutika in die Bauchhöhle. Die Wärme (typischerweise 42 °C) kann die Wirksamkeit der Chemotherapie gegen verbleibende mikroskopische Krebszellen verstärken.
Dieses Behandlungsverfahren birgt erhebliche Risiken, einschließlich schwerwiegender Komplikationsraten von 10–15 % und Kosten zwischen 20.000 und 80.000 US-Dollar pro Patient. Angesichts dieser erheblichen Risiken und Kosten ist es von entscheidender Bedeutung, zu bestimmen, ob HIPEC einen bedeutsamen Nutzen für Patientinnen und Patienten bietet.
Methodik der Studie
Forschende führten einen systematischen Review aller verfügbaren randomisierten kontrollierten Studien (der Goldstandard in der medizinischen Forschung) durch, die bis zum 14. April 2022 veröffentlicht wurden. Sie durchsuchten mehrere medizinische Datenbanken, darunter MEDLINE, EMBASE und Cochrane Library, um alle relevanten Studien zu identifizieren.
Die Analyse umfasste acht randomisierte Studien mit 955 Teilnehmenden aus sieben Studien (eine Studie konnte aufgrund der Datenberichterstattung nicht in die numerische Analyse einbezogen werden). Die Studien verglichen verschiedene Behandlungsansätze:
- ZRC + HIPEC + systemische Chemotherapie versus ZRC + systemische Chemotherapie
- ZRC + HIPEC + systemische Chemotherapie versus systemische Chemotherapie allein
Die Forschenden bewerteten die Studienqualität mit rigorosen wissenschaftlichen Standards (ROB-2.0-Tool) und evaluierten die Evidenzsicherheit mittels GRADE-Methodik. Sie analysierten Daten zu Überleben, schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen, Lebensqualität und Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung.
Die meisten Vergleiche enthielten nur eine Studie, mit Ausnahme von Eierstockkrebs, für den drei Studien vorlagen. Dies schränkte die Möglichkeit ein, Ergebnisse über mehrere Studien hinweg für einige Krebsarten zu kombinieren.
Ergebnisse bei Magenkrebs
Die Evidenz für Peritonealkarzinosen bei Magenkrebs bleibt sehr unsicher. Eine Studie mit 68 Teilnehmenden lieferte auswertbare Daten, während eine weitere Studie mit 105 Teilnehmenden nicht in die numerische Analyse einbezogen werden konnte, aber keinen Unterschied im Überleben zwischen den Behandlungsgruppen berichtete.
Für ZRC + HIPEC + systemische Chemotherapie versus ZRC + systemische Chemotherapie wurde die Evidenz als von sehr niedriger Sicherheit eingestuft. Der geschätzte Effekt zeigte ein Hazard Ratio von 0,38 (95 %-KI 0,21 bis 0,70), was auf eine mögliche verringerte Mortalität mit HIPEC hindeutet, aber die hohe Unsicherheit bedeutet, dass keine zuverlässigen Schlussfolgerungen gezogen werden können.
Ebenso zeigten schwerwiegende unerwünschte Ereignisse ein Risikoverhältnis von 1,25 (95 %-KI 0,37 bis 4,26), was auf mögliche erhöhte Komplikationen mit HIPEC hindeutet, aber wiederum mit Evidenz von sehr niedriger Sicherheit.
Für ZRC + HIPEC + systemische Chemotherapie versus systemische Chemotherapie allein stand nur eine kleine Studie mit 17 Teilnehmenden zur Verfügung. Sie deutete an, dass HIPEC die Mortalität verringern könnte (Hazard Ratio 0,40, 95 %-KI 0,30 bis 0,52), aber die sehr kleine Stichprobengröße erzeugt hohe Unsicherheit.
Ergebnisse bei Eierstockkrebs
Für Frauen mit epithelialem Eierstockkrebs im Stadium III oder höher, die eine Intervall-Zytoreduktion (Operation nach initialer Chemotherapie) benötigen, unterstützt die Evidenz die Überlegung von HIPEC stark.
Durch die Kombination von Daten aus drei Studien mit 500 Teilnehmenden fanden Forschende heraus, dass ZRC + HIPEC + systemische Chemotherapie im Vergleich zu ZRC + systemischer Chemotherapie allein wahrscheinlich die Gesamtmortalität verringert. Das Hazard Ratio betrug 0,73 (95 %-KI 0,57 bis 0,93), was 46,3 % Mortalität in der HIPEC-Gruppe versus 57,4 % in der Gruppe mit nur Operation und Chemotherapie über 32–70 Monate Nachbeobachtungszeit entspricht.
In Bezug auf die Lebensqualität fand eine Studie mit 71 Teilnehmenden wenig bis keinen Unterschied zwischen den Gruppen (mittlere Differenz 4,85, 95 %-KI -7,74 bis 17,44 auf einer Skala von 0–100).
Für schwerwiegende unerwünschte Ereignisse:
- Der Anteil der Personen mit schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen zeigte keinen signifikanten Unterschied (26,7 % mit HIPEC vs. 25,2 % ohne; Risikoverhältnis 1,06, 95 %-KI 0,73 bis 1,54)
- Allerdings war die Anzahl schwerwiegender unerwünschter Ereignisse pro Teilnehmender mit HIPEC höher (41,4 Ereignisse pro 100 Teilnehmende vs. 32,6 Ereignisse; Ratenverhältnis 1,27, 95 %-KI 1,09 bis 1,49)
Die Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung begünstigte ebenfalls die HIPEC-Gruppe mit einem Hazard Ratio von 0,73 (95 %-KI 0,60 bis 0,89), was bedeutet, dass Patientinnen und Patienten längere Zeiträume erlebten, bevor sich ihr Krebs verschlechterte.
Ergebnisse bei Darmkrebs
Für Peritonealkarzinosen bei Darmkrebs zeigen die Ergebnisse ein komplexeres Bild, das davon abhängt, mit welcher Behandlung HIPEC verglichen wird.
Beim Vergleich von ZRC + HIPEC + systemischer Chemotherapie versus ZRC + systemischer Chemotherapie (ohne HIPEC) fand eine große Studie mit 265 Teilnehmenden:
- Keinen Unterschied in der Gesamtmortalität (Hazard Ratio 1,00, 95 %-KI 0,63 bis 1,58; 60,6 % Mortalität in beiden Gruppen über 64 Monate)
- Erhöhte schwerwiegende unerwünschte Ereignisse mit HIPEC (25,6 % vs. 15,2 %; Risikoverhältnis 1,69, 95 %-KI 1,03 bis 2,77)
- Keinen Unterschied in der Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung (Hazard Ratio 0,91, 95 %-KI 0,72 bis 1,16)
Allerdings fand eine Studie mit 105 Teilnehmenden beim Vergleich von ZRC + HIPEC + systemischer Chemotherapie versus systemischer Chemotherapie allein:
- Wahrscheinlich verringerte Mortalität mit HIPEC (Hazard Ratio 0,55, 95 %-KI 0,32 bis 0,95; 40,8 % Mortalität mit HIPEC vs. 60,8 % mit alleiniger Chemotherapie über 22 Monate)
Bedeutung der Ergebnisse
Die Ergebnisse legen unterschiedliche Behandlungsempfehlungen in Abhängigkeit von der Krebsart nahe. Für Patientinnen mit Eierstockkrebs im fortgeschrittenen Stadium, die sich einer Intervall-Zytoreduktion unterziehen, sollte ZRC + HIPEC + systemische Chemotherapie wahrscheinlich als Standardbehandlung in Betracht gezogen werden, basierend auf dem Überlebensvorteil, der in mehreren Studien demonstriert wurde.
Für Darmkrebs scheint die Addition von HIPEC zu ZRC + systemischer Chemotherapie das Überleben nicht zu verbessern, erhöht aber die Komplikationsrisiken. Allerdings scheint die Kombination von ZRC + HIPEC + systemischer Chemotherapie der alleinigen systemischen Chemotherapie überlegen zu sein. Dies deutet darauf hin, dass die Operation wichtig bleibt, aber der Wert der Hinzufügung von HIPEC für die meisten Darmkrebspatienten fraglich ist.
Für Magenkrebs bleibt die Evidenz zu unsicher, um starke Empfehlungen auszusprechen. Die begrenzten und widersprüchlichen Daten bedeuten, dass Patientinnen und Patienten HIPEC nur im Rahmen klinischer Studien in Betracht ziehen sollten, wo zusätzliche Daten gesammelt werden können.
Die Forschenden adressierten Kontroversen um die PRODIGE-7-Studie (die Hauptstudie zu Darmkrebs) und erklärten, warum sie glauben, dass deren Ergebnisse die Praxis leiten sollten, trotz einiger Expertenkritiken. Sie betonten, dass es sich um eine hochwertige Studie mit angemessener Methodik handelte.
Studieneinschränkungen
Dieser Review weist mehrere wichtige Einschränkungen auf, die Patientinnen und Patienten verstehen sollten. Die meisten Vergleiche umfassten nur eine Studie pro Krebsart (außer Eierstockkrebs), was die Stärke der Schlussfolgerungen einschränkt. Die Evidenz für Magenkrebs war besonders spärlich und unsicher.
Zusätzlich verwendeten die Studien verschiedene Chemotherapeutika und Protokolle für HIPEC, einschließlich:
- Mitomycin C
- Oxaliplatin mit 5-Fluorouracil
- Cisplatin
Diese Variation erschwert es, zu bestimmen, ob bestimmte Medikamente oder Protokolle wirksamer sein könnten als andere. Die Forschenden konnten geplante Subgruppenanalysen aufgrund unzureichender Daten nicht durchführen.
Daten zur Lebensqualität waren begrenzt und nur für Eierstockkrebs verfügbar, was eine wichtige Überlegung für Patientinnen und Patienten ist, die Behandlungsoptionen und potenzielle Nebenwirkungen abwägen.
Empfehlungen für Patientinnen und Patienten
Basierend auf diesem umfassenden Review sollten Patientinnen und Patienten folgende Empfehlungen in Betracht ziehen:
- Für Eierstockkrebs mit Peritonealkarzinose: Besprechen Sie ZRC + HIPEC + systemische Chemotherapie mit Ihrem Behandlungsteam, da es Überlebensvorteile für fortgeschrittene Erkrankungen, die eine Intervall-Zytoreduktion erfordern, zu bieten scheint.
- Für Darmkrebs mit Peritonealkarzinose: ZRC + systemische Chemotherapie sollte Standardbehandlung sein. HIPEC sollte nur in Forschungsumgebungen in Betracht gezogen werden, die sich auf bestimmte Patientensubgruppen oder Behandlungsprotokolle konzentrieren.
- Für Magenkrebs mit Peritonealkarzinose: Die Evidenz bleibt zu unsicher, um HIPEC außerhalb klinischer Studien zu empfehlen, wo mehr Daten gesammelt werden können.
- Für alle Patientinnen und Patienten: Besprechen Sie sowohl die potenziellen Vorteile als auch die Risiken erhöhter schwerwiegender unerwünschter Ereignisse mit HIPEC. Erwägen Sie, sich in hochvolumigen Zentren mit Erfahrung in diesen komplexen Verfahren behandeln zu lassen, da die Komplikationsraten in spezialisierten Zentren signifikant niedriger sind.
- Nehmen Sie an gemeinsamen Entscheidungsfindungsprozessen mit Ihrem Onkologieteam teil und berücksichtigen Sie Ihre individuelle Situation, Werte und Präferenzen bei der Auswahl unter Behandlungsoptionen.
Häufig gestellte Fragen
Verbessert HIPEC das Überleben bei Eierstockkrebs?
Ja, für Frauen mit einem Stadium III oder höher beim epithelialen Ovarialkarzinom, die eine Intervall-zytoreduktive Chirurgie benötigen, unterstützt die Evidenz die Berücksichtigung von HIPEC. Durch die Kombination der Daten aus drei Studien mit 500 Teilnehmern stellten Forscher fest, dass CRS plus HIPEC plus systemische Chemotherapie die Gesamtmortalität im Vergleich zu einer alleinigen Operation und Chemotherapie wahrscheinlich senkt. Das Hazard Ratio betrug 0,73, was einer Mortalität von 46,3 % in der HIPEC-Gruppe versus 57,4 % in der Gruppe mit nur Operation plus Chemotherapie über einen Follow-up-Zeitraum von 32 bis 70 Monaten entspricht.
Warum hilft HIPEC nicht bei Darmkrebs?
Bei Peritonealmetastasen durch kolorektales Karzinom fand eine große Studie mit 265 Teilnehmern keinen Unterschied in der Gesamtmortalität beim Vergleich von CRS plus HIPEC plus systemische Chemotherapie versus CRS plus alleiniger systemischer Chemotherapie. Das Hazard Ratio betrug 1,00, mit einer Mortalität von 60,6 % in beiden Gruppen über 64 Monate. Darüber hinaus erhöhte HIPEC die Rate schwerwiegender unerwünschte Ereignisse (25,6 % vs. 15,2 %). Die Kombination aus CRS plus HIPEC plus systemische Chemotherapie schien jedoch der alleinigen systemischen Chemotherapie überlegen zu sein, was darauf hindeutet, dass die Operation wichtig ist, HIPEC jedoch nur einen geringen Zusatznutzen bietet.
Welche Risiken birgt HIPEC?
HIPEC ist mit erheblichen Risiken verbunden, einschließlich einer Rate schwerwiegender Komplikationen von 10–15 % und Kosten in Höhe von 20.000 bis 80.000 US-Dollar pro Patient. Bei Eierstockkrebs zeigte der Anteil der Personen, die schwerwiegende unerwünschte Ereignisse erlebten, keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (26,7 % mit HIPEC vs. 25,2 % ohne), aber die Anzahl der schwerwiegenden unerwünschte Ereignisse pro Teilnehmer war mit HIPEC höher (41,4 Ereignisse pro 100 Teilnehmer vs. 32,6 Ereignisse). Bei Darmkrebs waren schwerwiegende unerwünschte Ereignisse mit HIPEC erhöht (25,6 % vs. 15,2 %).
Was ist HIPEC und wie wird es durchgeführt?
HIPEC steht für hypertherme intraperitoneale Chemotherapie. Während der Operation, nachdem sichtbarer Krebs entfernt wurde, werden erhitzte Chemotherapeutika (typischerweise bei 42 °C/107,6 °F) direkt in die Bauchhöhle zirkuliert. Die Hitze kann die Wirksamkeit der Chemotherapie gegenüber verbliebenen mikroskopischen Krebszellen erhöhen.
Welche Krebsarten wurden für HIPEC untersucht?
Die überprüfte Forschung umfasste randomisierte kontrollierte Studien mit Patienten, die Peritonealmetastasen aus kolorektalem, ovarialem oder Magenkarzinom aufwiesen. Dabei handelt es sich um Krebsarten, die sich auf das Bauchfell ausgebreitet haben. Die Studien verglichen verschiedene Behandlungskombinationen, einschließlich Operation mit oder ohne HIPEC und manchmal mit systemischer Chemotherapie.
Was sind die schwerwiegenden Risiken von HIPEC?
HIPEC ist mit erheblichen Risiken verbunden. Die Rate schwerwiegender Komplikationen liegt bei 10–15 %, und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse treten bei einigen Krebsarten mit HIPEC häufiger auf. Zum Beispiel traten bei Darmkrebs schwerwiegende unerwünschte Ereignisse in 25,6 % der Fälle mit HIPEC versus 15,2 % ohne auf. Bei Eierstockkrebs war die Anzahl der schwerwiegenden unerwünschte Ereignisse pro Teilnehmer mit HIPEC höher (41,4 vs. 32,6 pro 100 Teilnehmer).
Wie viel kostet HIPEC?
Die Kosten für die HIPEC-Behandlung liegen zwischen 20.000 und 80.000 US-Dollar pro Patient. Dies kommt zu den Kosten der Operation und anderer Behandlungen hinzu. Die hohen Kosten sind ein Grund, warum es wichtig ist, festzustellen, ob HIPEC für Patienten einen sinnvollen Nutzen bietet.
Sollte ich vor der Entscheidung für HIPEC bei Eierstockkrebs, Darmkrebs oder Magenkarzinom mit Peritonealmetastasen eine Zweitmeinung einholen?
Eine Zweitmeinung kann Ihnen helfen, die Evidenz für HIPEC abzuwägen, die je nach Krebsart variiert. Bei Eierstockkrebs verbessert HIPEC plus Operation und Chemotherapie wahrscheinlich das Überleben, sodass eine Zweitmeinung diese Option bestätigen kann. Bei Darmkrebs verbessert das Hinzufügen von HIPEC zur Operation und Chemotherapie das Überleben nicht, erhöht jedoch die Komplikationen, sodass eine Zweitmeinung klären könnte, ob die Operation allein besser ist. Bei Magenkarzinom ist die Evidenz zu unsicher, um HIPEC außerhalb klinischer Studien zu empfehlen. Eine Zweitmeinung kann auch die Rate schwerwiegender Komplikationen von 10–15 % und die Kosten von 20.000 bis 80.000 US-Dollar ansprechen. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.
Quellenangaben
Originaltitel: Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraoperative peritoneal chemotherapy for people with peritoneal metastases from colorectal, ovarian or gastric origin: A systematic review of randomized controlled trials
Autoren: Kurinchi Gurusamy, Jeffrey Leung, Claire Vale, Danielle Roberts, Audrey Linden, Xiao Wei Tan, Priyal Taribagil, Sonam Patel, Elena Pizzo, Brian Davidson, Mark Saunders, Omer Aziz, Sarah T. O'Dwyer
Veröffentlichung: World Journal of Surgery, 2024;48:1385–1403
DOI: 10.1002/wjs.12186
Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf begutachteter Forschung, finanziert vom National Institute for Health and Care Research (UK) und United Kingdom Research and Innovation Medical Research Council.
