Die richtige Kandidatin oder den richtigen Kandidaten für die fokale Therapie auswählen: Ein Patientenleitfaden zur Auswahl der Prostatakrebsbehandlung

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Was ist die fokale Therapie und warum ist die Patientenauswahl wichtig?
• Wie diese Übersichtsarbeit durchgeführt wurde
• Schritt eins: Charakterisierung der Läsion mit fortschrittlicher Bildgebung und Biopsie
• Patientenmerkmale: Allgemeine Gesundheit, Lebenserwartung und Prostatagröße
• Krankheitsmerkmale: Gleason-Grad, Tumorvolumen und Krebslokalisation
• Klinische Implikationen: Was bedeutet dies für Patientinnen und Patienten, die eine fokale Therapie in Betracht ziehen?
• Einschränkungen der aktuellen Evidenz
• Empfehlungen für Patientinnen und Patienten sowie deren Ärztinnen und Ärzte
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Die fokale Therapie zerstört nur den krebsartigen Teil der Prostata, um Nebenwirkungen zu reduzieren.
• Ideale Kandidatinnen und Kandidaten haben Prostatakrebs im intermediären Risiko mit unifokalem Befall, PSA <20 und einer Lebenserwartung von ≥8–10 Jahren.
• Vor der fokalen Therapie ist eine multiparametrische Magnetresonanztomographie sowie eine gezielte und systematische Biopsie zwingend erforderlich.
• Eine größere Prostatagröße oder eine erektile Dysfunktion schließen eine Patientin oder einen Patienten nicht automatisch von der fokalen Therapie aus.
• Eine engmaschige Nachsorge nach der fokalen Therapie ist unerlässlich, da das Risiko eines Rezidivs im oder außerhalb des behandelten Bereichs besteht.

Hintergrund: Was ist eine fokale Therapie und warum ist die Patientenauswahl wichtig?

Prostatakrebs ist einer der häufigsten Krebsarten, die Männer weltweit betreffen. Seit Jahrzehnten stehen Männer mit diagnostiziertem lokalisiertem Prostatakrebs—Krebs, der sich nicht über die Prostata hinaus ausgebreitet hat—vor der schwierigen Wahl zwischen aggressiven Behandlungen des gesamten Drüsenorgans (wie radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie) und aktiver Überwachung (Überwachung des Krebses ohne sofortige Behandlung). Behandlungen des gesamten Organs bieten eine starke Krebskontrolle, sind jedoch oft mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden, einschließlich Harninkontinenz und erektiler Dysfunktion. Die aktive Überwachung vermeidet diese Nebenwirkungen, kann jedoch Angstzustände verursachen und birgt ein geringes Risiko, dass der Krebs unentdeckt fortschreitet.

Die fokale Therapie (FT) hat sich als „dritter Weg“ etabliert—eine Behandlungsoption im Mittelweg, die darauf ausgelegt ist, nur den krebsartigen Teil der Prostata zu zerstören, während der Rest des Organs intakt bleibt. Das Ziel besteht darin, die häufig mit aggressiveren Behandlungen verbundenen Nebenwirkungen zu mildern, ohne die Krebskontrolle zu beeinträchtigen. Verschiedene FT-Modalitäten sind derzeit verfügbar, darunter hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU), Kryotherapie (Einfrieren), irreversible Elektroporation (IRE, die elektrische Impulse verwendet), Laserablation, photodynamische Therapie (PDT, die lichtaktivierte Medikamente verwendet) und Brachytherapie (BT, bei der radioaktive Samen implantiert werden).

Zahlreiche Einzelzentrum- und multi-institutionelle Studien haben über die Ergebnisse dieser neuartigen Therapien berichtet. Die Leitlinien der American Urological Association (AUA) betrachten FT jedoch derzeit nur bei ausgewählten, angemessen informierten Patienten mit Prostatakrebs im intermediären Risiko, wobei der Schwerpunkt auf der Priorisierung der Teilnahme an klinischen Studien liegt. Patienten sollten darüber informiert werden, dass hochwertige Daten, die die Ergebnisse von FT mit anderen Optionen zum Management von Prostatakrebs—including Strahlentherapie, Chirurgie und aktive Überwachung—vergleichen, derzeit fehlen.

Trotz der Evidenz, die die Anwendung von FT bei Patienten mit lokalisiertem Prostatakrebs unterstützt, zeigen die berichteten Studien erhebliche Variabilität in den Kriterien zur Patientenauswahl. Diese Variabilität macht es für Ärzte schwierig zu wissen, wer genau am meisten von FT profitiert und wer möglicherweise besser mit anderen Ansätzen bedient ist. Die Identifizierung des besten Kandidaten hat sich im Laufe der letzten zwei Jahrzehnte dynamisch entwickelt, begleitet von einem zunehmenden Verständnis der Fähigkeiten und Grenzen der FT. Diese Übersichtsarbeit zielt darauf ab, die neuesten Erkenntnisse bezüglich des optimalen Ansatzes zur Patientenauswahl für FT bei Prostatakrebs zusammenzufassen.

Wie diese Übersichtsarbeit durchgeführt wurde

Die Forscher führten eine systematische Übersichtsarbeit der medizinischen Literatur unter Verwendung der PubMed-Datenbank durch und suchten nach Studien, die vor dem 31. Dezember 2023 veröffentlicht wurden. Die Suche erfolgte gemäß der PRISMA-Erklärung (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-analyses), einem standardisierten Leitfaden zur Durchführung und Berichterstattung systematischer Übersichtsarbeiten.

Die initiale Suche ergab 934 Datensätze. Nach dem Ausschluss nicht relevanter Artikel, Briefe, redaktioneller Kommentare, Antworten der Autoren, Studien an Nicht-Menschen und Artikel in nicht-englischer Sprache wurden 26 Volltextartikel auf ihre Eignung überprüft. Nach kritischer Begutachtung der Volltexte wurden weitere 15 Artikel ausgeschlossen, sodass am Ende insgesamt 11 Artikel in die qualitative Synthese einbezogen wurden.

Zwei Untersucher bewerteten unabhängig voneinander die Daten und extrahierten folgende Informationen aus jeder Studie: Erstautor, Veröffentlichungsjahr, verwendete Konsensmethode, Konsensschwelle, Anzahl der Experten-Teilnehmer, Antwortquoten, Merkmale der Teilnehmer, Zusammenfassung der Empfehlungen für Bildgebung und Biopsie bei FT sowie Zusammenfassung der Konsenserklärungen zur Patientenauswahl für FT. Da die einbezogenen Studien Konsenserklärungen und Expertenmeinungen und keine randomisierten kontrollierten Studien waren, wurden die Ergebnisse qualitativ beschrieben und nicht in einer statistischen Metaanalyse kombiniert.

Schritt eins: Charakterisierung der Läsion mit fortschrittlicher Bildgebung und Biopsie

Der erste Schritt bei der Beurteilung, ob ein Patient für FT in Frage kommt, besteht darin, die Prostatakrebs-Läsion(en) genau zu charakterisieren. In den frühen Tagen der FT stützten sich Ärzte auf TRUS-gestützte Biopsien (transrektaler Ultraschall), um den Krebs zu kartieren. Die Einführung der multiparametrischen Magnetresonanztomographie (mpMRT) hat jedoch die Krebserkennung revolutioniert und folglich den Prozess der Patientenauswahl für FT verbessert.

Die Verwendung von mpMRT bei FT-Kandidaten wurde erstmals 2010 in einer Konsenserklärung von Experten auf diesem Gebiet vorgestellt. Anschließend betonten Gremien von Experten erneut die Bedeutung von mpMRT als bevorzugte Methode zur Erreichung der notwendigen Ziele bei FT. Aktuelle Konsensgremien zur Patientenauswahl für FT sind sich einig, dass mpMRT das bevorzugte bildgebende Verfahren für die präoperative Bewertung darstellt.

mpMRT weist eine hohe Sensitivität bei der Erkennung klinisch signifikanter Prostatakrebsarten auf. In einer Cochrane-Metaanalyse, die MRT mit Vorlage-Biopsien in biopsy-naiven und wiederholten Biopsie-Szenarien verglich, hatte MRT eine gepoolte Sensitivität von 0,91 und eine Spezifität von 0,37 für Prostatakrebs vom International Society of Urological Pathology (ISUP) Grad >2. Für Grade >3 betrug die gepoolte Sensitivität der MRT 0,95 und die Spezifität 0,35. In einfachen Worten bedeutet dies, dass MRT sehr gut darin ist, aggressive Krebsarten zu finden (es identifiziert korrekt etwa 91–95 % von ihnen), aber deutlich weniger gut darin, Krebs auszuschließen: Es stuft nur etwa 35–37 % der Männer ohne signifikanten Krebs korrekt als unauffällig ein, sodass es häufig einen verdächtigen Bereich markiert, der sich als kein hochgradiger Krebs herausstellt.

Die MRT-TRUS-Fusion ist die empfohlene Technik zur Durchführung von Biopsien nach mpMRT. Die Ergebnisse der PRECISION-Studie (Prostate Evaluation for Clinically Important Disease: Sampling Using Image-guidance Or Not?) haben gezeigt, dass eine mpMRT-gestützte Biopsie zu einer höheren Erkennung klinisch signifikanter Prostatakrebsarten führt, während die Erkennung unbedeutender Erkrankungen vermieden wird. Gemäß einem Internationalen Delphi-Konsens ist bei Vorliegen einer mpMRT-verdächtigen Läsion (dh Prostate Imaging Reporting & Data System: PIRADS 4 oder 5) eine histologische Bestätigung mittels MRT-TRUS-Fusionsbiopsie vor der Behandlung mit FT erforderlich.

Eine systematische Biopsie ist in diesem Szenario weiterhin erforderlich, um mpMRT-negative Bereiche zu bewerten, bevor eine histologisch bestätigte mpMRT-Läsion behandelt wird. Der Mindeststandard für den Umfang der systematischen Biopsie außerhalb der mpMRT-Läsion (dh Anzahl der Entnahmebohrungen/Ansatz) bleibt jedoch unbestimmt. Wenn mpMRT nicht verfügbar ist, werden dreidimensionale (3D)-Kartierungsbiopsien empfohlen. Die Prostata-spezifische Membranantigen (PSMA)-Positronen-Emissions-Tomographie (PET)-Scan, ein effektives bildgebendes Verfahren bei Patienten mit Prostatakrebs, wird in Zukunft häufiger eingesetzt werden können, da die Erfahrung mit seiner Anwendung im Bereich der FT zunimmt.

Die Prostatabiopsie kann über den transrektalen (TR) oder transperinealen (TP) Ansatz durchgeführt werden. Der TR-Ansatz wurde traditionell aufgrund seiner weniger invasiven Natur und Machbarkeit unter lokaler Betäubung bevorzugt. Ein erheblicher Nachteil dieses Ansatzes ist jedoch seine relativ hohe Rate an infektiösen Komplikationen. In einer systematischen Übersichtsarbeit von 165 Artikeln war der TR im Vergleich zum TP-Ansatz mit einer signifikant höheren Inzidenz von Sepsis (0,8 % vs. 0,1 %) und Krankenhausaufenthalten (1,1 % vs. 0,9 %) verbunden. Jüngste prospektive Studien haben gezeigt, dass der TP-Ansatz Antibiotika sicher weglassen kann, ohne das Infektionsrisiko zu erhöhen, während die Erkennungsraten von Prostatakrebs mit denen des TR-Ansatzes vergleichbar bleiben. Folglich wird der TP-Ansatz heute für Patienten bevorzugt, die sich einer Prostatabiopsie unterziehen.

Patientenmerkmale: Allgemeine Gesundheit, Lebenserwartung und Prostatagröße

Die allgemeine Gesundheit und die klinischen Merkmale der Patienten sind wichtige Punkte, die bei der angemessenen Kandidatenauswahl für FT berücksichtigt werden sollten. Gemäß dem Delphi-Konsens von Tay et al. sind die Überlegungen zur Lebenserwartung denen in den großen Leitlinien ähnlich, ohne dass es eine obere oder untere Grenze gibt, jenseits derer FT kontraindiziert ist. Nach den aktuellen Leitlinien ist eine geschätzte Mindestlebenserwartung von 8–10 Jahren erforderlich, damit die Behandlung zu einer Verringerung des Todesrisikos führt. Tan et al. betrachteten jedoch den Altersbereich von 60–80 Jahren bei der Erwägung von FT für Patienten, die die aktive Überwachung beenden. Ähnlich wie bei anderen chirurgischen Eingriffen sind Personen mit weniger Komorbiditäten (anderen Gesundheitszuständen) geeignetere Kandidaten für FT im Vergleich zu kranken Patienten.

Genitourinäre Symptome sind ebenfalls wichtig, wenn ein Patient für FT in Betracht gezogen wird. Obwohl die Erhaltung der erektilen Funktion ein wichtiger Grund ist, FT einer aggressiven Behandlung vorzuziehen, sollte das Fehlen der erektilen Funktion zu Beginn einen Patienten nicht von FT ausschließen. Dies ist ein entscheidender Punkt für Patienten, die bereits an erektiler Dysfunktion leiden—sie sollten den potenziellen Nutzen von FT nicht einfach verwehrt bekommen, nur weil sie keinen Nutzen aus der Erhaltung der erektilen Funktion ziehen können. Darüber hinaus sind leichte bis moderate untere Harnwegssymptome (wie häufiges Wasserlassen, Drang oder schwacher Strahl) keine Kontraindikationen für FT.

Männer mit Prostatavolumina von weniger als 50 ml (etwa die Größe einer Walnuss) sind im Vergleich zu solchen mit Prostatavolumina von mehr als 50 ml besser für FT geeignet. Patienten mit größeren Prostata sollten nicht von FT ausgeschlossen werden, müssen jedoch mit Vorsicht beraten werden. Die FT bei diesen Patienten hängt vom Ort der Indexläsion (der Hauptkrebsläsion), der Menge des zu ablierenden Gewebes und der Art der verwendeten ablativen Energie ab. Zum Beispiel können bei der HIFU-Behandlung einer großen Prostata Ultraschallwellen über längere Fokuspunkte dissipieren, was zu einer prostaticen Ödem (Schwellung) führt. Dies könnte das Behandlungsziel möglicherweise aus dem Zündbereich verlagern, insbesondere bei Läsionen im anterioren (vorderen) Bereich der Prostata. Im Gegensatz dazu wird die FT von posterioren (hinteren) Läsionen nicht durch die Prostatagröße beeinflusst.

Die ursprünglichen Konsenserklärungen zur Patientenauswahl für die fokale Therapie (FT) haben Salvage-Fälle ausgeschlossen—Patienten, die bereits eine vorherige Behandlung des primären Prostatakrebses erhalten haben, in jüngster Zeit eine Hormontherapie gegen Prostatakrebs durchgeführt wurde oder zuvor eine Strahlentherapie im Beckenbereich erfahren hat. In den letzten Jahren wurden mehr Erfahrungen mit der Salvage-FT gesammelt. Die aktuellen Leitlinien der American Urological Association (AUA) empfehlen, Patienten mit biopsiebestätigtem Rezidiv des Prostatakarzinoms nach primärer Strahlentherapie Kryotherapie und hochintensiven fokussierten Ultraschall im Rahmen eines gemeinsamen Entscheidungsfindungsprozesses anzubieten. Dennoch sind die Daten zur Salvage-FT nach primärer Ablation des Prostatakarzinoms begrenzt. Die Salvage-FT sollte vorzugsweise in erfahrenen Zentren im Rahmen einer klinischen Studie oder einer gut konzipierten prospektiven Kohortenstudie durchgeführt werden. Darüber hinaus sollten Patienten über die möglichen Komplikationen und funktionellen Ergebnisse dieses Eingriffs aufgeklärt werden.

Schließlich müssen Patienten das Fehlen von randomisierten klinischen Studien und Langzeitergebnisdaten nach der fokalen Therapie verstehen. Aufgrund des geringen Risikos eines infield-Rezidivs (Krebs kehrt an der Behandlungsstelle zurück) infolge unvollständiger Ablation oder eines outfield-Rezidivs (Krebs tritt anderswo in der Prostata auf) verursacht durch kleine, übersehene Satellitenläsionen oder des de-novo-Auftretens von Prostatakrebs im unbehandelten Drüsengewebe, muss der Patient zur engen Überwachung nach der Behandlung bereit sein. Patienten könnten eine Wiederbehandlung (z. B. wiederholte FT, Strahlentherapie oder radikale Prostatektomie) benötigen, was zu suboptimalen Ergebnissen im Vergleich zu primären Behandlungen führen könnte.

Krankheitsmerkmale: Gleason-Grad, Tumorvolumen und Krebslokalisation

Der Gleason-Grad ist ein wichtiger Faktor, der bei der Bewertung eines Patienten mit Prostatakrebs für die fokale Therapie berücksichtigt werden muss. Das Gleason-Gradsystem ist ein pathologisches Punktesystem, das von 6 (niedriger Grad, am wenigsten aggressiv) bis 10 (hoher Grad, am aggressivsten) reicht. Im letzten Jahrzehnt hat sich ein Wandel von niedriggradigen Krebsarten hin zu höhergradigen Krebsarten ergeben, die für die fokale Therapie in Betracht gezogen werden.

In den früheren Jahren wurde die fokale Therapie nur für Patienten mit niedrigem Risiko in Betracht gezogen, und das Vorhandensein von Gleason 4 in der Biopsie gehörte zu den Ausschlusskriterien. Im Jahr 2010 war die Konsenserklärung von de la Rosette et al. die erste, die Patienten mit Prostatakrebs vom Gleason-Muster 4 für die fokale Therapie einschloss. Der Fortschritt bei Bildgebungs- und Biopsietechniken hat zu einer breiten Akzeptanz dieser neuen Kriterien unter den Therapeuten der fokalen Therapie geführt.

Derzeit empfehlen große Leitlinien die aktive Überwachung als bevorzugte Managementoption für Patienten mit Prostatakrebs mit niedrigem Risiko (d. h. Gleason 3+3). Diese Empfehlung basiert auf hochwertigen Evidenzen aus der ProtecT-Studie, die keine signifikanten Unterschiede in der langfristigen Gesamtüberleben bei Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom zeigte, die sich einer radikalen Prostatektomie, Strahlentherapie oder aktiven Überwachung unterzogen haben. Mit anderen Worten, für Männer mit niedriggradigem Krebs ist das Abwarten genauso sicher wie eine aggressive Behandlung in Bezug auf das Gesamtüberleben.

Die fokale Therapie wird derzeit für Patienten mit Prostatakrebs mit intermediärem Risiko akzeptiert, und diejenigen mit Gleason 3+4-Krebs stellen die idealen Kandidaten dar. Angesichts der begrenzten Evidenz, die die Anwendung der fokalen Therapie bei Patienten mit einem Gleason-Grad größer als 7 (d. h. Gleason 8 oder höher) unterstützt, sollte diese Behandlung mit Vorsicht und nur für diejenigen angeboten werden, bei denen zusätzliche diagnostische Bewertungen das Fehlen einer extraprostatatischen Erkrankung (Krebs, der sich außerhalb der Prostatkapsel ausgebreitet hat) bestätigt haben. Dies basiert auf Expertenmeinung und nicht auf hochwertigen Evidenzen.

In Fällen, in denen ein Patient mit einem einzelnen Gleason-8-Kern präsentiert, begleitet von mehreren Kernen mit Gleason 6 und 7 in den umliegenden Bereichen, kann der einzelne Gleason-8-Kern die Krankheitslast unverhältnismäßig repräsentieren. In solchen Fällen kann die Ganzpräparat-Pathologie (Untersuchung der gesamten Prostata nach chirurgischer Entfernung) das vorherrschende Vorhandensein von Gleason ≤7 nach der Drüsenexstirpation aufdecken. Das bedeutet, dass ein einzelner hochgradiger Kern in der Biopsie nicht unbedingt bedeutet, dass der gesamte Tumor hochgradig ist—manchmal handelt es sich nur um einen kleinen aggressiven Fokus innerhalb eines überwiegend mäßiggradigen Krebses.

Es ist wichtig zu beachten, dass verschiedene Konsenserklärungen unterschiedliche Kriterien zur Berechnung der Prostatakrebs-Risikogruppen verwendet haben (z. B. D'Amico vs. National Comprehensive Cancer Network: NCCN). Dieser Unterschied hat jedoch minimale Auswirkungen auf die Auswahlkriterien für die fokale Therapie.

Patienten mit Prostatakrebs, die Kandidaten für die fokale Therapie sind, sollten eine klinisch lokalisierte Erkrankung (klinisches Stadium ≤T2c) haben—das bedeutet, dass der Krebs auf das Prostataorgan beschränkt ist. Während ausgewählte Patienten mit extraprostatatischer Ausdehnung (T3a, was bedeutet, dass der Krebs gerade erst beginnt, durch die Prostatkapsel zu dringen) für die fokale Therapie in Betracht gezogen werden können, sollten Patienten mit Samenblaseninvasion (T3b) und Harnblasenhalsinvasion (T3b) mit Vorsicht beraten werden. Die fokale Therapie bei dieser Hochrisikogruppe von Patienten sollte nur von hocherfahrenen Urologen durchgeführt werden.

Es ist erwähnenswert, dass die fokale Therapie bei Patienten mit T3-Erkrankung mit einer höheren Versagensrate verbunden sein kann. In einer prospektiven Studie mit 625 aufeinanderfolgenden Patienten mit nicht-metastasiertem klinisch signifikantem Prostatakarzinom, die sich einer fokalen hochintensiven fokussierten Ultraschalltherapie unterzogen, war das Stadium T3 ein signifikanter Prädiktor für das Versagen, mit einem multivariablen Hazard-Verhältnis von 3,06 (95%-KI 1,11–8,44; p=0,03). In einfachen Worten bedeutet dies, dass Patienten mit T3-Erkrankung etwa dreimal so wahrscheinlich ein Therapieversagen erleiden im Vergleich zu Patienten mit organspezifischer Erkrankung, und dieses Ergebnis war statistisch signifikant (p=0,03, was bedeutet, dass es nur eine 3%ige Chance gibt, dass dieses Ergebnis auf Zufall beruht).

Das Tumorvolumen in der Bildgebung und in den Nadelbiopsien war während der Zeit, in der randomisierte Biopsien zur Erkennung von Prostatakrebs verwendet wurden, eine Einschränkung für die fokale Therapie. In der ursprünglichen Konsenserklärung für die fokale Therapie von Eggener et al. bestanden die Einschlusskriterien aus einer einzelnen Läsion mit einer maximalen Größe von 12 mm in der Bildgebung sowie einem maximalen Krebsprozentsatz im Kern von weniger als 20 %, einer maximalen Krebslänge in jedem Kern von weniger als 7 mm und maximalen Kernen mit Krebs von weniger als 33 %. Heute, mit der Verfügbarkeit der multiparametrischen Magnetresonanztomographie, wird die Bewertung der Krebsgröße genauer berechnet. Nach aktuellen Konsenserklärungen sind sichtbare Krebsfoki von weniger als 1,5 ml auf mpMRI für die fokale Therapie geeignet.

Klinische Implikationen: Was dies für Patienten bedeutet, die eine fokale Therapie in Betracht ziehen

Diese umfassende Überprüfung hat mehrere wichtige Implikationen für Patienten mit diagnostiziertem lokalisiertem Prostatakarzinom, die ihre Behandlungsoptionen erkunden. Erstens bestätigt sie, dass die fokale Therapie eine legitime Behandlungsoption für eine bestimmte Untergruppe von Patienten ist—aber nicht für alle. Das ideale Kandidatenprofil, das sich aus dieser Synthese der Expertenkonsenserklärungen ergibt, umfasst:

• Krebsgrad: Erkrankung mit intermediärem Risiko, spezifisch Gleason 3+4 oder 4+3. Patienten mit niedrigem Risiko (Gleason 3+3) werden im Allgemeinen besser durch aktive Überwachung bedient, während Patienten mit hohem Risiko (Gleason 8 oder höher) die fokale Therapie mit äußerster Vorsicht angehen sollten.
• Krebsausbreitung: Vorzugsweise unifokale Erkrankung (eine einzelne Läsion), mit sichtbaren Krebsfoki von weniger als 1,5 ml auf mpMRI. Der Krebs sollte klinisch lokalisiert sein (Stadium T2c oder weniger).
• PSA-Spiegel: Weniger als 20 ng/mL, idealerweise weniger als 10 ng/mL.
• Lebenserwartung: Mindestens 8–10 Jahre, wobei weniger Komorbiditäten vorzuziehen sind.
• Prostatavolumen: Weniger als 50 ml ist geeigneter, aber größere Prostaten sind keine absolute Kontraindikation—sondern ein Grund für zusätzliche Vorsicht.
• Erektile Funktion: Eine vorbestehende erektile Dysfunktion sollte einen Patienten NICHT von der fokalen Therapie ausschließen.

Für Patienten, die in dieses Profil passen, bietet die fokale Therapie (FT) eine potenziell attraktive Option, die die Lebensqualität erhalten und gleichzeitig die Krebskontrolle gewährleisten kann. Allerdings müssen die Patienten verstehen, dass die Evidenzbasis für die FT noch im Wandel ist. Es liegen keine Daten der höchsten Evidenzstufe (Level I-Evidenz, die höchste Stufe medizinischer Evidenz, typischerweise aus großen randomisierten kontrollierten Studien) vor, was den besten Ansatz zur Patientenauswahl für die FT betrifft. Die einzige bisher in diesem Bereich berichtete randomisierte Studie schloss Patienten mit Prostatakrebs im Niedrigrisiko ein, die sich einer fokalen photodynamischen Therapie (PDT) unterzogen haben – eine Gruppe, die aktuellen Leitlinien zufolge heute eher für die aktive Überwachung als für eine Behandlung empfohlen würde.

Die Übersichtsarbeit unterstreicht zudem die entscheidende Bedeutung einer ordnungsgemäßen diagnostischen Abklärung vor der Erwägung einer fokalen Therapie. Jeder Patient, der auf eine fokale Therapie untersucht wird, sollte eine multiparametrische Magnetresonanztomographie (mpMRI) sowie sowohl eine MRT-gesteuerte als auch eine systematische Biopsie erhalten. Dies ist keine Option – es ist der Standard der Versorgung. Die mpMRI hilft bei der Identifizierung verdächtiger Läsionen, und die gezielte Biopsie bestätigt, ob diese Läsionen klinisch signifikanten Krebs enthalten. Die systematische Biopsie stellt sicher, dass kein signifikanter Krebs in Bereichen verborgen bleibt, die auf der MRT normal erscheinen. Das Auslassen eines dieser Schritte könnte zu einer Unterversorgung eines ausgedehnteren Krebses führen, als zunächst angenommen.

Patienten sollten sich auch darüber im Klaren sein, dass die fokale Therapie ein Engagement für eine engmaschige Nachsorge nach der Behandlung erfordert. Da bei der fokalen Therapie der Großteil der Prostata intakt bleibt, besteht das Risiko eines Krebsrezidivs entweder an der Behandlungsstelle (infield-Rezidiv) oder anderswo im Drüsenkörper (outfield-Rezidiv). Die Patienten müssen bereit sein, regelmäßige PSA-Tests, Follow-up-MRTs und möglicherweise wiederholte Biopsien durchführen zu lassen. Einige Patienten benötigen letztendlich eine zusätzliche Behandlung, die eine erneute fokale Therapie, Strahlentherapie oder eine radikale Prostatektomie umfassen kann.

Limitationen der aktuellen Evidenz

Es ist wichtig, dass die Patienten die Limitationen der die fokale Therapie stützenden Evidenz und der in dieser Übersichtsarbeit beschriebenen Patientenauswahlkriterien verstehen. Vor allem gibt es keine Level-I-Evidenz – die höchste Stufe medizinischer Evidenz, die typischerweise aus großen, randomisierten kontrollierten Studien stammt – bezüglich des besten Ansatzes zur Patientenauswahl für die fokale Therapie. Die Empfehlungen in dieser Übersichtsarbeit basieren primär auf Konsenserklärungen und Expertenmeinungen, nicht auf direkten vergleichenden Studien.

Die einzige bisher in diesem Bereich berichtete randomisierte Studie schloss Patienten mit Prostatakrebs im Niedrigrisiko ein, die sich einer fokalen photodynamischen Therapie (PDT) unterzogen haben. Dies ist bemerkenswert, da aktuelle Leitlinien für Patienten im Niedrigrisiko eine aktive Überwachung empfehlen; dies bedeutet, dass die Studiengruppe möglicherweise nicht die Patienten widerspiegelt, die heute in der klinischen Praxis tatsächlich eine fokale Therapie erhalten. Darüber hinaus verglich die Studie die fokale Therapie nicht mit Chirurgie, Strahlentherapie oder aktiver Überwachung – den Standardbehandlungsoptionen.

In den vergangenen zwei Jahrzehnten wurden mehrere Einzelzentrum- und Multizenterberichte über die fokale Therapie mit unterschiedlichen Energiequellen veröffentlicht, wobei die Mehrheit kleine Einzelarm-Studien der Phase I oder II mit kleiner Stichprobengröße waren. Diese Studiendesigns verfügen über keine Vergleichsgruppe, was es schwierig macht zu bestimmen, ob die Ergebnisse der fokalen Therapie tatsächlich mit den Standardbehandlungen vergleichbar sind. Mit zunehmender Erfahrung in diesem Bereich wurden kürzlich Multizenterberichte und Studien mit größeren Stichproben veröffentlicht, doch diese sind überwiegend noch beobachtend (observational) und nicht randomisiert.

Auch die Konsenserklärungen selbst haben Limitationen. Verschiedene Gremien für Konsenserklärungen verwendeten unterschiedliche Methoden (Delphi-Verfahren, RAND/UCLA-Methode zur Angemessenheit, informeller Konsens) und unterschiedliche Schwellenwerte für die Übereinstimmung (von 50 % bis 95 % Zustimmung). Die Anzahl der teilnehmenden Experten variierte stark, von 14 bis 90, und die Antwortraten bei mehrstufigen Delphi-Verfahren lagen zwischen 54 % und 100 %. Diese Variabilität bedeutet, dass die Stärke des Konsenses hinter jeder Empfehlung unterschiedlich sein kann.

Zusätzlich bleibt der Nutzen molekularer und genomischer Biomarker bei der Patientenauswahl für die fokale Therapie unbekannt. Zwar besteht Optimismus, dass neuartige genomische Marker helfen könnten, die Risikoeinstufung für Patienten mit Prostatakrebs zu verfeinern, doch sind die Beweise dafür noch nicht ausreichend, um sie in die routinemäßige klinische Entscheidungsfindung bezüglich der Eignung für eine fokale Therapie einzubeziehen.

Schließlich reifen die langfristigen onkologischen Ergebnisse für die fokale Therapie noch. Die Übersichtsarbeit weist darauf hin, dass die Patienten das Fehlen von randomisierten klinischen Studien und Langzeitergebnisdaten nach einer fokalen Therapie verstehen sollten. Während die kurz- und mittelfristigen Ergebnisse ermutigend sind, erwartet das Fachgebiet längere Nachbeobachtungszeiten, um zu bestätigen, dass die fokale Therapie eine dauerhafte Krebskontrolle bietet, die mit ganzen Drüsen behandelnden Therapien vergleichbar ist.

Empfehlungen für Patienten und ihre Ärzte

Basierend auf dieser umfassenden Übersichtsarbeit ergeben sich folgende Empfehlungen für Patienten, die eine fokale Therapie bei Prostatakreberwägen:

1. Unterziehen Sie sich einer vollständigen diagnostischen Abklärung: Bevor Sie eine fokale Therapie erwägen, sollte jeder Patient eine multiparametrische MRT (mpMRI) sowie sowohl eine MRT-gesteuerte als auch eine systematische Biopsie erhalten. Diese Kombination ist unerlässlich, um den Krebs genau zu charakterisieren und zu bestimmen, ob eine fokale Therapie angemessen ist. Wenn eine mpMRI nicht verfügbar oder kontraindiziert ist, ist eine 3D-Kartierungsbiopsie der Prostata erforderlich.
2. Bestätigen Sie, dass Sie das ideale Kandidatenprofil erfüllen: Besprechen Sie mit Ihrem Urologen, ob Sie in das Profil eines idealen Kandidaten für eine fokale Therapie passen: intermediäres Risiko (Gleason 3+4 oder 4+3), klinisch lokalisierter Krebs (Stadium T2c oder weniger), vorzugsweise unifokale Erkrankung, PSA weniger als 20 ng/mL (idealerweise weniger als 10) und eine Lebenserwartung von mindestens 8–10 Jahren.
3. Schließen Sie sich nicht aufgrund der Prostatagröße oder der erektilen Funktion selbst aus: Wenn Sie eine Prostata mit einem Volumen größer als 50 ml oder eine vorbestehende erektile Dysfunktion haben, sollten Sie nicht automatisch für eine fokale Therapie ausgeschlossen werden. Diese Faktoren erfordern eine sorgfältige Beratung und die Berücksichtigung der Läsionslokalisation und des Behandlungsmodus, sind aber keine absoluten Kontraindikationen.
4. Fragen Sie nach dem transperinealen Biopsieansatz: Der transperineale (TP)-Ansatz zur Prostatabiopsie wird heute dem transrektalen (TR)-Ansatz aufgrund eines deutlich geringeren Risikos für infektiöse Komplikationen bevorzugt (Sepsis: 0,1 % vs. 0,8 %; Krankenhausaufenthalt: 0,9 % vs. 1,1 %). Fragen Sie Ihren Arzt, ob eine TP-Biopsie in Ihrem Behandlungszentrum verfügbar ist.
5. Verstehen Sie das Engagement für die Nachsorge: Die fokale Therapie erfordert eine engmaschige Überwachung nach der Behandlung aufgrund des Risikos eines infield- oder outfield-Rezidivs. Sie müssen bereit sein, regelmäßige PSA-Tests, Follow-up-MRTs und möglicherweise wiederholte Biopsien durchführen zu lassen. Besprechen Sie das Nachsorgeprotokoll mit Ihrem Arzt, bevor Sie sich für eine fokale Therapie entscheiden.
6. Erwägen Sie die Teilnahme an einer klinischen Studie: Die Leitlinien der American Urological Association (AUA) betonen die Priorisierung der Teilnahme an klinischen Studien für die fokale Therapie. Die Teilnahme an einer klinischen Studie kann den Zugang zu den strengsten Überwachungsmaßnahmen ermöglichen und zur Evidenzbasis beitragen, die zukünftigen Patienten helfen wird.
7. Holen Sie eine zweite Meinung von einem erfahrenen Zentrum ein: Angesichts der Variabilität der Patientenauswahlkriterien in den Studien und der Bedeutung der Erfahrung bei der Durchführung einer fokalen Therapie sollten Sie erwägen, sich in einem Zentrum mit erheblicher Erfahrung in der fokalen Therapie untersuchen zu lassen. Dies ist besonders wichtig, wenn Sie Risikofaktoren höheren Grades haben (z. B. Gleason 4+3, T3a-Erkrankung) oder eine Salvage-fokale-Therapie nach einer vorherigen Behandlung erwägen.
8. Erwägen Sie die Alternativen: Die fokale Therapie ist eine von mehreren Managementoptionen bei lokalisiertem Prostatakrebs. Besprechen Sie die Risiken und Vorteile der fokalen Therapie im Vergleich zu aktiver Überwachung, radikaler Prostatektomie und Strahlentherapie mit Ihrem Behandlungsteam. Denken Sie daran, dass hochwertige Daten, die die fokale Therapie direkt mit diesen Alternativen vergleichen, derzeit fehlen.

Zusammenfassend stellt die fokale Therapie für sorgfältig ausgewählte Patienten mit lokalisiertem Prostatakrebs einen vielversprechenden Mittelweg dar. Der ideale Kandidat hat ein intermediäres Risiko, eine unifokale Erkrankung, einen PSA-Wert unter 20 ng/mL und eine Lebenserwartung von mindestens 8–10 Jahren. Die richtige Patientenauswahl – basierend auf hochwertiger mpMRI, gezielter und systematischer Biopsie sowie sorgfältiger Berücksichtigung der Patienten- und Krankheitseigenschaften – ist der Grundstein für das Erreichen optimaler Ergebnisse. Da sich das Feld weiterentwickelt und mehr Langzeitdaten verfügbar werden, werden sich die Kriterien für die Patientenauswahl voraussichtlich weiterhin verfeinern. Für jetzt sollten Patienten und ihre Ärzte die in dieser Übersichtsarbeit dargelegten konsensbasierten Kriterien als Rahmenwerk für die gemeinsame Entscheidungsfindung nutzen.

Häufig gestellte Fragen

Was ist eine fokale Therapie bei Prostatakrebs?

Die fokale Therapie ist eine Behandlung, die nur den krebsartigen Teil der Prostata zerstört und das gesunde Gewebe intakt lässt. Sie zielt darauf ab, Nebenwirkungen wie Inkontinenz und erektile Dysfunktion im Vergleich zu Behandlungen des gesamten Drüsenorgans zu reduzieren. Sie gilt als Mittelweg-Option für bestimmte Männer mit lokalisiertem Prostatakrebs.

Kann ich eine fokale Therapie erhalten, wenn ich eine vergrößerte Prostata oder erektile Dysfunktion habe?

Ja, dies sind keine absoluten Ausschlusskriterien. Männer mit Prostatavolumina über 50 ml oder vorbestehender erektiler Dysfunktion sollten nicht automatisch ausgeschlossen werden. Bei größeren Prostata ist jedoch Vorsicht geboten, und die Entscheidung hängt von der Läsionslokalisation und der Behandlungsart ab. Erektile Dysfunktion hindert Sie nicht daran, von der fokalen Therapie zu profitieren.

Was sind die Risiken der fokalen Therapie?

Es besteht das Risiko eines Krebsrezidivs an der Behandlungsstelle (im Feld) oder anderswo in der Prostata (außerhalb des Feldes). Möglicherweise benötigen Sie zusätzliche Behandlungen, wie eine wiederholte fokale Therapie, Strahlentherapie oder Chirurgie. Nach der Behandlung ist eine engmaschige Nachsorge mit PSA-Tests, MRT und möglicherweise wiederholten Biopsien erforderlich.

Ist die fokale Therapie genauso wirksam wie Chirurgie oder Strahlentherapie?

Hochwertige Daten, die fokale Therapie direkt mit Chirurgie, Strahlentherapie oder aktiver Überwachung vergleichen, fehlen. Die meisten Studien sind klein und nicht randomisiert. Während die kurzfristigen Ergebnisse ermutigend sind, reifen die Langzeitergebnisse noch. Besprechen Sie die Risiken und Vorteile mit Ihrem Behandlungsteam.

Was bedeutet Gleason 3+4 für die eligibility (Eignung) für eine fokale Therapie?

Gleason 3+4 ist Prostatakrebs mit intermediärem Risiko, was die ideale Kategorie für die fokale Therapie darstellt. Männern mit niedrigem Risiko (Gleason 3+3) wird normalerweise aktive Überwachung empfohlen, während diejenigen mit Gleason 8 oder höher die fokale Therapie mit Vorsicht angehen und dies nur nach Bestätigung sollten, dass sich kein Krebs außerhalb der Prostata ausgebreitet hat.

Sollte ich vor der Entscheidung für eine fokale Therapie bei Prostatakrebs eine zweite Meinung einholen?

Ja, eine zweite Meinung wird dringend empfohlen, bevor man sich auf die fokale Therapie festlegt. Der ideale Kandidat hat Prostatakrebs mit intermediärem Risiko und unifokaler Erkrankung (Gleason 3+4 oder 4+3), einen PSA-Wert unter 20 und eine Lebenserwartung von mindestens 8–10 Jahren. Da die Patientenauswahl kritisch ist und die Kriterien variieren, kann ein unabhängiger Experte Ihre Diagnose bestätigen, Ihre MRT- und Biopsieergebnisse überprüfen und sicherstellen, dass Sie das passende Profil erfüllen. Dies hilft, eine Unterversorgung oder Überversorgung zu vermeiden. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original Article Title: Identifying the best candidate for focal therapy- a comprehensive review

Authors: Alireza Ghoreifi, Leonard Gomella, Jim C. Hu, Badrinath Konety, Luca Lunelli, Ardeshir R. Rastinehad, Georg Salomon, Samir Taneja, Rafael Tourinho-Barbosa, and Amir H. Lebastchi

Journal: Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2025) 28:684–692

Publication Date: Published online October 23, 2024

DOI: https://doi.org/10.1038/s41391-024-00907-y

Affiliations: Department of Urology, University of Southern California, Los Angeles, CA; Department of Urology, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA; Department of Urology, Weill Cornell Medicine, New York-Presbyterian Hospital, New York, NY; Allina Health Cancer Institute, Minneapolis, MN; Department of Urology, Hospital Louis Pasteur, Chartres, France; The Smith Institute for Urology at Lenox Hill, New York, NY; Martini Clinic, Prostate Cancer Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany; Department of Urology, NYU Langone Health, New York, NY; Department of Urology, Institut Mutualiste Montsouris, Université Paris-Descartes, Paris, France.

Hinweis: Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewed Forschung. Er dient ausschließlich Bildungszwecken und sollte keine professionelle medizinische Beratung ersetzen. Patienten sollten immer ihre individuellen Behandlungsoptionen mit ihren Gesundheitsdienstleistern besprechen.