الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة (HIFU) لسرطان البروستاتا: دليل شامل للمريض

جدول المحتويات

• النقاط الرئيسية
• الخلفية: لماذا يهم هذا البحث
• التاريخ السريري للموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة
• كيف تعمل الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة: الآليات والتقنية
• من يمكن علاجه بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة؟
• الجمع بين استئصال البروستاتا عبر الإحليل والموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة
• فعالية الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة كعلاج أولي
• الآثار الجانبية والاعتلالات المرتبطة بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة
• الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة في المرض المتقدم والمقاوم للهرمونات
• الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة كعلاج إنقاذي
• العلاج البؤري والجزئي بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة
• الاستجابة المناعية مع الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة
• الاتجاهات المستقبلية للموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة
• الخلاصة
• الأسئلة الشائعة
• معلومات المصدر

النقاط الرئيسية

• الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة هي علاج غير جراحي لسرطان البروستاتا يستخدم الموجات فوق الصوتية المركزة لتدمير الخلايا السرطانية دون جراحة أو إشعاع.
• توفر الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة معدلات سيطرة على السرطان مماثلة للجراحة والإشعاع، مع آثار جانبية أقل مثل سلس البول وضعف الانتصاب.
• يمكن تكرار العلاج بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة إذا تكرر السرطان، على عكس العلاجات الأخرى، ويمكن استخدامه كعلاج إنقاذي بعد الإشعاع أو الجراحة.
• إن الجمع بين الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة واستئصال البروستاتا عبر الإحليل يقلل من الآثار الجانبية ويسمح بعلاج البروستاتا الأكبر حجمًا.
• تُظهر الدراسات طويلة الأمد معدلات بقاء نوعية للسرطان لمدة 10 سنوات تتراوح بين 92-100% اعتمادًا على مجموعة الخطورة.

الخلفية: لماذا يهم هذا البحث

على مدى السنوات الخمس والعشرين الماضية، زاد متوسط العمر المتوقع للرجال بنحو 4 سنوات تقريبًا. وفي الوقت نفسه، انخفض متوسط عمر اكتشاف سرطان البروستاتا بمقدار 10 سنوات، مع تزايد التشخيص في مرحلة مبكرة من المرض حيث يكون العلاج الشافي ممكنًا.

لقد كشفت هذه الاتجاهات المتغيرة عن قيود كبيرة في العلاجات الشافية التقليدية لسرطان البروستاتا. فالعلاجات التقليدية مثل استئصال البروستاتا الجذري (الاستئصال الجراحي الكامل للبروستاتا)، والعلاج الإشعاعي الخارجي، والمعالجة الكثبية (بذور إشعاعية داخلية) تنطوي على خطر كبير لتكرار السرطان بشكل عدواني. كما أنها تشكل مخاطر الإصابة بالأمراض البولية التناسلية طويلة الأمد - مشاكل في التبول والوظيفة الجنسية - والتي يمكن أن يكون لها تأثير ضار على جودة حياة المريض.

لقد دفع الوعي المتزايد بهذه العيوب إلى البحث عن علاجات شافية بديلة توفر معدلات مماثلة للسيطرة على السرطان مع اعتلال أقل مرتبط بالعلاج. تمتلك الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة خصائص تجعلها خيارًا علاجيًا شافيًا جذابًا. تستعرض هذه المراجعة، المنشورة في Journal of Endourology، الأدلة على الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة عبر الطيف الكامل لرعاية سرطان البروستاتا.

التاريخ السريري للموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة

بدأت التجارب السريرية للموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة في أوائل التسعينيات في أوروبا واليابان والولايات المتحدة. في البداية، تم تقييم الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة كعلاج لتضخم البروستاتا الحميد (تضخم البروستاتا). أظهرت التقنية السلامة والفعالية من خلال التدمير الدقيق للأنسجة الموضعية.

لاحظ الباحثون أيضًا أن الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة أحدثت عملية انكماش كبيرة داخل العضو المعالج، مما أدى إلى آثار جانبية مرتبطة بالعلاج. على وجه التحديد، وجدت التجارب السريرية المبكرة علاقة بين حجم البروستاتا المتخثر (المدمر) والانسداد البولي. كما وجد تحليل الدراسات المستقبلية معدلًا مرتفعًا من التهابات المسالك البولية في الأنسجة النخرية (الميتة).

نتيجة للارتباط بين الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة والانسداد، وتماشيًا مع مفهوم علاج الغدة بأكملها، يتم الجمع بين الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة بشكل روتيني مع استئصال البروستاتا عبر الإحليل المساعد الجديد منذ عام 2000. استئصال البروستاتا عبر الإحليل هو إجراء يزيل جزءًا من البروستاتا عبر الإحليل. يستخدم هذا المزيج لاستئصال كتلة الورم والاستئصال الجذري للفصوص الوسطى والتكلسات والخراجات وعنق المثانة.

كيف تعمل الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة: الآليات والتقنية

أول استخدام موثق للموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة في تدمير الأنسجة الموضعية كان في عام 1944 من قبل لين وبوتمان. يؤدي استخدام الموجات فوق الصوتية عالية الطاقة المركزة بشكل مكافئ إلى تغيير ميكانيكي وتغييرات في البنية البيولوجية للخلايا المستهدفة. أثناء تطبيق الموجات فوق الصوتية المركزة، هناك آليتان فيزيائيتان مختلفتان مسؤولتان عن تأثيرها العلاجي: الحرارية والميكانيكية.

التأثيرات الحرارية

يتم امتصاص طاقة الموجات فوق الصوتية الناتجة عن الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة من قبل الأنسجة المستهدفة وتحويلها إلى حرارة. يعتمد مدى ارتفاع درجة الحرارة في الأنسجة على معامل امتصاص الأنسجة، وحجم وشكل وحساسية درجة حرارة المنطقة المسخنة. تعتمد التغيرات البيولوجية الناتجة عن التسخين على مستوى درجة الحرارة ومدة التعرض.

إن "الجرعة الحرارية" التي تتجاوز عتبة معينة تسبب تخثر الأنسجة وتؤدي إلى تلف لا رجعة فيه في الأنسجة من خلال النخر التخثري (موت الخلايا). إن موجات الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة قادرة على إحداث زيادات حادة في درجة الحرارة - حوالي 70 درجة مئوية إلى 100 درجة مئوية (160 درجة فهرنهايت إلى 210 درجة فهرنهايت) - في بضع ثوانٍ فقط.

أثناء الاستخدام السريري للموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة، يتم تجنيب الهياكل المجاورة الحساسة للأنسجة مثل المستقيم، والعضلة العاصرة الخارجية (العضلة التي تتحكم في التبول)، والحزم الوعائية العصبية (الأعصاب المهمة لوظيفة الانتصاب) من التدمير بسبب التدرج الحاد في درجة الحرارة بين الأنسجة البؤرية والمنطقة المحيطة بها.

التأثيرات الميكانيكية

تنجم التأثيرات الميكانيكية للموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة عن تأثيرات الضغط السلبي لموجة الموجات فوق الصوتية على النسيج المستهدف. يتسبب هذا الضغط السلبي في تشكل فقاعات داخل الخلايا المستهدفة، ويزداد حجمها حتى الوصول إلى نقطة يتحقق عندها الرنين. يتطور ضغط مرتفع يتراوح بين 20000 و30000 بار عندما تنهار هذه الفقاعات فجأة، مما يتسبب في تلف الخلايا المجاورة.

الآفات الأولية المفردة الناتجة عن الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة صغيرة الحجم — إذ تبلغ أبعادها 1.7 × 19–26 مم — وتنتج أحجامًا قابلة للتكرار من الاستئصال محدود الحدود بشكل حاد. يُطلق على الحجم الصغير من النسيج الذي تدمره دفعة واحدة من الموجات فوق الصوتية اسم الآفة الأولية أو الأساسية. لإنشاء آفات أكبر، يتم عمل عدة آفات أولية جنبًا إلى جنب عن طريق إضافة أهداف آفات متعددة إلى الخوارزمية، إما بتحريك المحول ميكانيكيًا أو بتحديد موضع النقطة البؤرية إلكترونيًا إذا توفرت مصفوفة طورية.

التحديد التجريبي للمعايير السريرية

أُجريت دراسات في المختبر (أنبوب اختبار)، وفي الكائن الحي (كائن حي)، ودراسات محاكاة حاسوبية لتحديد وتحسين معايير الموجات فوق الصوتية المطلوبة للعلاج السريري لأمراض البروستاتا. قدم تدمير الأورام بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة في هذه الدراسات دليلًا على أن الأنسجة السرطانية يمكن تدميرها بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة دون إحداث نقائل (انتشار السرطان)، وأنه يمكن استهداف نسيج البروستاتا بفعالية من خلال توصيل الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة عبر المستقيم.

من يمكن علاجه بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة؟

الاستخدام الأوسع انتشارًا للموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة، والذي كان في البداية المؤشر الوحيد لاستخدامها، كان في المرضى المصابين بسرطان البروستاتا الموضعي (المرحلة T1–2N0M0؛ مجموع غليسون ≤6) غير المرشحين للجراحة بسبب العمر أو الحالة الصحية العامة أو وجود مرض مصاحب مانع (حالة طبية أخرى) أو تفضيل عدم الخضوع لاستئصال البروستاتا الجذري.

ومع ذلك، مع تراكم الخبرة السريرية وتوسع بروتوكولات البحث، اتسعت هذه المؤشرات لتشمل:

• العلاج الجزئي في الأورام أحادية الجانب منخفضة الحجم ومنخفضة الدرجة (T1–2aNx/0M0؛ PSA ≤20 نانوغرام/مل)
• العلاج الإنقاذي في سرطان البروستاتا المتكرر بعد استئصال البروستاتا الجذري أو العلاج الإشعاعي أو الاستئصال الهرموني (جميع الحالات TNx/0M0؛ جميع درجات غليسون/PSA)
• سرطان البروستاتا المتقدم كعملية استئصال ورم مساعدة جديدة إضافية (T3–4Nx/0M0؛ جميع درجات غليسون/PSA)
• سرطان البروستاتا المقاوم للإخصاء (CRPCa)، وهو سرطان يستمر في النمو على الرغم من العلاج الهرموني

يعتمد تشخيص سرطان البروستاتا على الفحص النسيجي المرضي (المجهري) للخزعات في حالات وجود نتائج مشبوهة لمستضد البروستاتا النوعي، أو الفحص الشرجي الرقمي، أو التصوير بالرنين المغناطيسي، أو الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم، أو النتائج غير المتوقعة في النسيج المستأصل بعد استئصال الورم الغدي المفتوح، أو ليزر الهولميوم، أو الاستئصال عبر الإحليل.

الجمع بين استئصال البروستاتا عبر الإحليل والموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة

أصبح استخدام استئصال البروستاتا عبر الإحليل المساعد الجديد مع الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة ممارسة روتينية في عام 2000 كوسيلة لتقليل انسلاخ الأنسجة الإحليلية (تساقط الأنسجة الميتة) والانسداد بعد العلاج بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة. يوفر الإجراء المشترك العديد من المزايا الأخرى مقارنة بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة وحدها.

إجراء استئصال البروستاتا عبر الإحليل قبل الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة في المرضى المصابين بسرطان البروستاتا الموضعي يسمح بالإزالة الفورية لأي تكلسات عاكسة أو منحرفة في المنطقة الانتقالية من شأنها أن تمنع العلاج بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة، وكذلك الخراجات والفصوص الوسطى داخل المثانة والأورام الغدية الكبيرة (>30 سم مكعب).

إن توليد تجويف وضغطه لاحقًا بواسطة البالون المستقيمي يزيد من إمكانية وصول موجات الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة إلى الغدة المتبقية. يثبت هذا النهج البروستاتا المتبقية خلف الارتفاق (مفصل في الحوض)، ويتجنب القطع الأثرية الناتجة عن الحركة، ويسمح بالعلاج الكامل للمنطقة المحيطية في جلسة واحدة من الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة.

يبلغ أقصى عمق اختراق لجهاز Ablatherm Integrated Imaging للتصوير 26 مم. بدون استئصال البروستاتا عبر الإحليل، لا يمكن استئصال الغدة الكاملة لغدة أكبر حجمًا (>30 سم مكعب). يقلل استئصال البروستاتا عبر الإحليل من حجم كل غدة بروستاتا إلى حوالي 25 مل، مما يلغي تقييد الحجم مع الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة. إن زيادة درجة التدخل الجراحي الناتجة عن استئصال البروستاتا عبر الإحليل المساعد الجديد يتم تعويضها بوضوح بالتأثير المفيد فيما يتعلق بفعالية أعلى وآثار جانبية أقل؛ علاوة على ذلك، فقد وسعت نطاق المؤشرات لاستخدام الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة.

فعالية الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة كعلاج أولي

الفعالية في المرض الموضعي

على غرار دراسات الفعالية مع العلاج الإشعاعي الخارجي، والمعالجة الكثبية، والاستئصال بالتبريد (العلاج بالتجميد)، تم استخدام المؤشرات الكيميائية الحيوية (مستويات PSA) ونتائج الخزعات كمؤشرات للسيطرة على السرطان على المدى الطويل باستخدام الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة. حتى الآن، لا يوجد إجماع عالمي على تعريف الفشل الكيميائي الحيوي لدى المرضى المعالجين بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة.

مع التحسينات المستمرة في التنفيذ وقياس النتائج، أصبحت فعالية الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة في سرطان البروستاتا الموضعي المحدود قابلة للمقارنة الآن مع فعالية العلاج الإشعاعي واستئصال البروستاتا الجذري. وفقًا لقاعدة بيانات CaPSURE (سجل وطني كبير لسرطان البروستاتا)، تتميز هذه العلاجات التقليدية بمعدلات فشل تبلغ 63% بمتوسط 38 شهرًا بعد العلاج للإشعاع، و30% بمتوسط 34 شهرًا بعد العلاج لاستئصال البروستاتا الجذري.

وثّقت دراسات متعددة فعالية الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة كعلاج أولي. فيما يلي النتائج الرئيسية من التجارب السريرية الكبرى:

• تشاوسي وثوروف (2002): 481 مريضًا بمرض في المرحلة T1–2، مع متابعة وسيطية لمدة 27 شهرًا. معدل الخزعة السلبية 86.2%، مع بقاء على قيد الحياة بنسبة 87.4% في 5 سنوات.
• Gelet وآخرون (2002): 102 مريضًا بمرض في المرحلة T1–2، بمتوسط متابعة 19 شهرًا. معدل الخزعة السلبية 86%، مع بقاء خالٍ من المرض بنسبة 66% عند 5 سنوات.
• Poissonnier وآخرون (2003): 120 مريضًا بمرض في المرحلة T1–2، بمتوسط متابعة 27 شهرًا. معدل الخزعة السلبية 86.2%، مع بقاء على قيد الحياة بنسبة 67.9% عند 5 سنوات.
• ثوروف وآخرون (2003): 402 مريضًا بمرض في المرحلة T1–2، بمتوسط متابعة 14.8 شهرًا. بلغ معدل الخزعة السلبية 87.2%، مع بقاء على قيد الحياة بنسبة 100% عند سنة واحدة.
• بلانا وآخرون (2004): 146 مريضًا بمرض في المرحلة T1–2، مع متابعة وسيطية لمدة 22 شهرًا. معدل الخزعة السلبية 93.4%، مع بقاء كيميائي حيوي بنسبة 84% (إبقاء PSA أقل من 1.0، وهو مقياس PSA بدلاً من بقاء المريض على قيد الحياة) في 22 شهرًا.
• فيكارا وآخرون (2006): 30 مريضًا بمرض في المرحلة T1–2، مع متابعة وسيطية لمدة 8 أشهر. معدل الخزعة السلبية 70%، مع بقاء على قيد الحياة بنسبة 90% في سنة واحدة.
• Poissonnier وآخرون (2007): 227 مريضًا بمرض في المرحلة T1–2، بمتوسط متابعة 27 شهرًا. معدل الخزعة السلبية 86%، مع بقاء على قيد الحياة بنسبة 77% عند 5 سنوات.
• Blana وآخرون (2008): 140 مريضًا بمرض في المرحلة T1–2، بمتوسط متابعة 5 سنوات. معدل الخزعة السلبية 92%، مع بقاء على قيد الحياة بنسبة 75% عند 5 سنوات.
• بلانا وآخرون (2008): 163 مريضًا بمرض في المرحلة T1–2، مع متابعة وسيطية لمدة 6.5 سنوات. معدل الخزعة السلبية 92%، مع بقاء على قيد الحياة بنسبة 75% في 5 سنوات.

دراسات المتابعة طويلة الأمد لعشر سنوات

تؤكد البيانات طويلة الأمد من ثلاث دراسات كبرى استدامة علاج الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة:

• Ganzer وآخرون (2013): من بين 229 مريضًا منخفضي الخطورة، كان البقاء النوعي للسرطان عند 10 سنوات 100% والبقاء خاليًا من النقائل عند 10 سنوات 100%. من بين 211 مريضًا متوسطي الخطورة، كان البقاء النوعي للسرطان 96% والبقاء خاليًا من النقائل 94%.
• Thueroff وآخرون (2013): من بين 704 مرضى بمرض موضعي (72% خطورة متوسطة أو عالية)، كان البقاء النوعي للسرطان عند 10 سنوات 99% والبقاء خاليًا من النقائل 95%.
• Crouzet وآخرون (2014): من بين 357 مريضًا منخفضي الخطورة، كان البقاء النوعي للسرطان 99% والبقاء خاليًا من النقائل 99%. من بين 452 مريضًا متوسطي الخطورة، كان البقاء النوعي للسرطان 98% والبقاء خاليًا من النقائل 95%. من بين 174 مريضًا مرتفعي الخطورة، كان البقاء النوعي للسرطان 92% والبقاء خاليًا من النقائل 86%.

المرض العَرَضي

يكشف الفحص النسيجي عن سرطان البروستاتا في ما يصل إلى 8% من المرضى الذين يخضعون لاستئصال الورم الغدي، أو الاستئصال بليزر الهولميوم، أو استئصال البروستاتا عبر الإحليل بسبب تضخم البروستاتا الحميد المصحوب بأعراض. تم الإبلاغ عن النتائج لدى 65 مريضًا عولجوا بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة لسرطان البروستاتا العَرَضي. أشار أدنى مستوى لـ PSA (أدنى مستوى لـ PSA بعد العلاج) البالغ 0.07 نانوغرام/مل وسرعة PSA (معدل تغير PSA) البالغة 0.01 نانوغرام/مل/سنة إلى أنه يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة كعلاج شافٍ لدى المرضى المصابين بسرطان البروستاتا العَرَضي.

الآثار الجانبية والمراضة المرتبطة بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة

تشمل الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا للعلاج الأولي بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة خللًا وظيفيًا مطولًا في الإفراغ (صعوبة في التبول) واحتباسًا بوليًا (عدم القدرة على إفراغ المثانة) ناجمًا عن الوذمة (التورم)، أو النخر (موت الأنسجة)، أو انسداد مخرج المثانة، بالإضافة إلى ضعف الانتصاب.

تُظهر البيانات المستمدة من دراسات كبرى حول معدلات المراضة بعد العلاج بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة النطاقات التالية:

• سلس البول (تسرب البول): يتراوح بين 4.6% و16% اعتمادًا على الدراسة وما إذا كان قد تم إجراء استئصال البروستاتا عبر الإحليل. كان سلس البول من الدرجة الأولى (فقدان البول تحت مجهود شديد يتطلب 0-1 فوطة صحية يوميًا) هو الأكثر شيوعًا. على سبيل المثال، أبلغ شوسي وثوروف (2003) عن سلس بول من الدرجة الأولى بنسبة 9.1% ومن الدرجة الثانية بنسبة 4.6% لدى المرضى الذين لم يخضعوا لاستئصال البروستاتا عبر الإحليل، ولكن بنسبة 4.6% فقط للدرجة الأولى و2.3% للدرجة الثانية لدى من خضعوا له.
• ضعف الانتصاب: يتراوح بين 13% و61% عبر الدراسات. يعكس هذا النطاق الواسع الاختلافات في عمر المريض، والوظيفة الجنسية الأساسية، وتعريف ضعف الانتصاب.
• الناسور (اتصال غير طبيعي بين الأعضاء): نادر، ويتراوح بين 0% و1.7%.
• التضيق (تضيق الإحليل): يتراوح بين 0% و27.1%.
• احتباس البول بعد الجراحة: يتراوح بين 3.6% و17%.
• التهابات المسالك البولية: تتراوح بين 2% و13.8%.
• مدة بقاء القسطرة بعد الجراحة: تتراوح بين 5 و45.1 يومًا اعتمادًا على ما إذا تم استخدام قسطرة فوق العانة أو قسطرة فولي.

من الجدير بالملاحظة أن إضافة استئصال البروستاتا عبر الإحليل قللت بشكل كبير من الآثار الجانبية. في دراسة شوسي وثوروف (2003)، كان لدى المرضى الذين لم يخضعوا لاستئصال البروستاتا عبر الإحليل معدل تضيق بلغ 27.1% ومعدل التهابات المسالك البولية 47.9%، بينما كان لدى أولئك الذين خضعوا له معدل تضيق 8% فقط والتهابات المسالك البولية 11.4%.

الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة في المرض المتقدم والمقاوم للهرمونات

على النقيض من معظم التجارب المنشورة لعلاج HIFU التي تُبلغ عن النتائج في المرضى الذين يعانون من مرض في المرحلة T1–T2 أو فشل العلاج الإشعاعي، فقد عُرضت مؤخرًا نتائج تجربة شملت 113 مريضًا بمرض في المرحلة T3–T4 تمت متابعتهم لمدة وسيطية قدرها 4.6 سنوات. كانت سرعة PSA الوسيطية لهذه المجموعة 0.19 نانوغرام/مل/سنة وكان البقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان 96.4%.

أبلغت دراسة أخرى عن نتائج 55 رجلًا يعانون من تطور المستضد البروستاتي النوعي وتكرار الورم المؤكد بالخزعة الموضعية أثناء العلاج الاستئصالي الهرموني النهائي والذين تلقوا الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة لسرطان البروستاتا المقاوم للهرمونات. مع متوسط متابعة بلغ 21 شهرًا، كان البقاء النوعي لسرطان البروستاتا 87.3%.

أظهرت النتائج الأولية للعلاج التلطيفي بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة لدى المرضى المصابين بسرطان البروستاتا المتقدم نتائج واعدة بناءً على انخفاض المراضة الموضعية مثل:

• انضغاط المستقيم
• الانسداد تحت المثانة (انسداد أسفل المثانة)
• موه الكلية (تورم الكلى بسبب ارتجاع البول)
• البيلة الدموية (دم في البول)
• متلازمات آلام الحوض

أظهرت بيانات غير منشورة من عدة مجموعات كبيرة من المرضى (العدد > 70) مصابين بسرطان البروستاتا في المرحلة T3 والمقاوم للإخصاء مع متابعة لمدة 10 سنوات سرعة مستضد بروستاتي نوعي بعد العلاج بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة بلغت 0.19 نانوغرام/مل/سنة في مرض المرحلة T3 دون استئصال هرموني إضافي. كما أدى استئصال الورم الموضعي بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة إلى انخفاض المستضد البروستاتي النوعي بنسبة 80% في حالات سرطان البروستاتا المقاوم للإخصاء. كان هناك أيضًا دليل على وجود تأثير تآزري مع العلاجات الاستئصالية الهرمونية انعكس في تأخير ظهور مقاومة الهرمونات.

الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة كعلاج إنقاذي

الأساس المنطقي

يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة كعلاج إنقاذي للمرض الموضعي المتكرر بعد كل طرق علاج سرطان البروستاتا العلاجية تقريبًا، بما في ذلك الإشعاع الخارجي، والمعالجة الكثبية بمعدل الجرعة المنخفضة ومعدل الجرعة المرتفعة، والاستئصال بالتبريد، والموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة الأولية، وتقدم المستضد البروستاتي النوعي كيميائيًا حيويًا، وبعد المعالجة المسبقة المركبة بما في ذلك استئصال البروستاتا الجذري.

أحد العوامل المسؤولة عن جاذبية الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة الإنقاذية يتعلق بالخيارات العلاجية المحدودة للغاية للرجال المصابين بمرض متكرر بعد العلاج العلاجي. وفقًا لبيانات CaPSURE، يعاني 63% من المرضى المعالجين بالعلاج الإشعاعي الخارجي من تكرار المرض. بالنسبة لهؤلاء المرضى، تم استخدام العلاج بالحرمان من الأندروجين (العلاج الهرموني) كعلاج إنقاذي في 93.5%، والعلاج الموضعي النهائي في 3.9% فقط (استئصال البروستاتا الجذري الإنقاذي 0.9% والاستئصال بالتبريد 3.0%).

إن جاذبية استئصال البروستاتا الجذري الإنقاذي والاستئصال بالتبريد بعد فشل الإشعاع الموضعي هي جاذبية نظرية في طبيعتها؛ فمن الناحية العملية، يمثل استخدامهما إجراءً معقدًا مرتبطًا بمعدلات اعتلال وتكاليف إجرائية مرتفعة للغاية.

إنقاذ فشل العلاج الإشعاعي

تمثل الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة الإنقاذية خيارًا علاجيًا قابلاً للتطبيق للرجال الذين يعانون من تكرار المرض بعد العلاج الإشعاعي. على الرغم من أن تغير الأنسجة الناتج عن العلاج الإشعاعي يؤدي إلى معدل اعتلال أعلى بعد العملية الجراحية مما هو ملاحظ في العلاج الأولي بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة وحده، إلا أن هذا لا يغير من نسبة الفائدة/الخطر المواتية مع استخدام العلاج بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة الإنقاذي مقارنة بالخيارات الأخرى المتاحة.

توجد خبرة محدودة للغاية مع الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة الإنقاذية بعد المعالجة الكثبية، ولكن يبدو أن هذا النهج غير مرتبط بزيادة كبيرة في المضاعفات مقارنة بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة الأولية.

إنقاذ فشل استئصال البروستاتا الجذري

الخيارات العلاجية للتكرار الموضعي بعد استئصال البروستاتا الجذري محدودة. توفر الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة خيارًا علاجيًا عندما يمكن تحديد التكرار الموضعي من خلال الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم والتحقق منه بالخزعة.

بعد علاج عدد صغير من المرضى الذين يعانون من فشل ما بعد استئصال البروستاتا بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة، أظهرت المناطق المعالجة خزعات سلبية في 77% من الحالات. خلال متابعة لمدة 5 سنوات، لم يظهر 91% من المرضى أي تقدم كيميائي حيوي. ومع ذلك، فإن الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة الإنقاذية بعد استئصال البروستاتا الجذري تعتمد على هدف مرئي بالموجات فوق الصوتية عبر المستقيم ومثبت بالخزعة ولا يمكن استخدامها "كعلاج إشعاعي بعد استئصال البروستاتا الجذري" في حالة استئصال R1 (حواف جراحية إيجابية).

استئصال البروستاتا الجذري الإنقاذي بعد فشل الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة

تم إجراء استئصال البروستاتا الجذري لسبعة مرضى عانوا من الفشل بعد العلاج بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة بين عامي 1996 و 2000 في مؤسسة المؤلفين. أدى العلاج المسبق بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة إلى حدوث التصاقات ليفية شديدة (نسيج ندبي) بين المستقيم ولفافة دينونفيلييه، وعلى الرغم من أن هذا جعل استئصال البروستاتا الجذري الإنقاذي أكثر تطلبًا من الناحية التقنية، إلا أنه لم يؤد إلى معدل اعتلال أعلى مقارنة باستئصال البروستاتا القياسي.

العلاج البؤري والجزئي بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة

على مدى السنوات الخمس والعشرين الماضية، زاد متوسط العمر المتوقع للرجال بنحو 4 سنوات تقريبًا، بينما انخفض متوسط عمر تشخيص سرطان البروستاتا بمقدار 10 سنوات. كما يتم اكتشاف سرطان البروستاتا في مرحلة أبكر بكثير مما كان عليه قبل عقدين من الزمن، حيث يكون غالبية المرضى مرشحين للعلاج العلاجي للبروستاتا بأكملها.

يتم الإفراط في علاج عدد كبير من المرضى المصابين بورم أحادي البؤرة صغير الحجم (سرطان محصور في منطقة واحدة) باستخدام طرق علاج الغدة بأكملها التي تزيل البروستاتا بأكملها جراحيًا أو تشعّعها. توجد حاجة كبيرة إلى نهج بؤري لعلاج ورم البروستاتا صغير الحجم في فص واحد.

الهدف من العلاج البؤري بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة هو توفير علاج جزئي يقتصر على الورم وهامش أمان في المرضى المصابين بسرطان بروستاتا غير غازٍ وأحادي البؤرة وموضعي. مثل هذا النهج من شأنه الحفاظ على الوظيفة البولية التناسلية الطبيعية مع علاج الورم الخبيث بفعالية كافية.

يتم حاليًا تقييم طرق علاج بؤرية مختلفة باستخدام الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة:

1. الاستئصال النصفي بدون استئصال البروستاتا عبر الإحليل: علاج بؤري دقيق يعالج 25% كحد أقصى من حجم البروستاتا بدون استئصال البروستاتا عبر الإحليل.
2. العلاج الجزئي الحافظ على القدرة الجنسية: علاج يستثني الفص/المحفظة والحزمة الوعائية العصبية المقابلة عن طريق تجنيب 5 مم من الأنسجة على الفص المقابل وعلاج ما يصل إلى 90% من البروستاتا.

الاستجابة المناعية مع العلاج بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة

بحثت عدة دراسات حديثة في إمكانات الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة لتحفيز استجابة مناعية. درس وو وزملاؤه تأثير الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة على المناعة الجهازية المضادة للأورام، وخاصة المناعة التي تتوسطها الخلايا اللمفاوية التائية لدى مرضى السرطان.

اقتُرح أن الإشارات الذاتية الصادرة عن الخلايا السرطانية المتضررة بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة قد تحفز تنشيط الخلايا المتغصنة (خلايا مناعية تقدم المستضدات إلى الخلايا التائية)، مما يلعب دورًا حاسمًا في الاستجابة المناعية المضادة للورم التي تثيرها الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة. أظهرت النتائج أن الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة أثارت استجابة مناعية جهازية مضادة للورم ارتبطت ارتباطًا وثيقًا بتنشيط الخلايا المتغصنة، وأن تنشيط الخلايا المتغصنة كان أكثر وضوحًا عندما تم تحلل الخلايا السرطانية ميكانيكيًا (تفكيكها) بواسطة الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة.

تشير هذه النتيجة إلى أن الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة قد لا تدمر الورم الأولي فحسب، بل قد تحفز أيضًا جهاز المناعة في الجسم لمحاربة الخلايا السرطانية في أماكن أخرى من الجسم، وهو مجال بحثي مثير ومستمر.

الاتجاهات المستقبلية للموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة لسرطان البروستاتا

ستعتمد فعالية الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة والعلاجات البؤرية الأخرى في السيطرة على السرطان بدرجة أقل على تطوير الأدوات العلاجية وبدرجة أكبر على تقنيات التشخيص التي يمكنها تصوير وتحديد مواقع الآفات والبؤر السرطانية بدقة أكبر. وعندما يتحقق هذا الهدف، ستكون الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة الأداة العلاجية المثالية لعلاج سرطان البروستاتا البؤري.

ستعتمد فعالية الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة والعلاجات البؤرية الأخرى في السيطرة على السرطان على تقنيات التشخيص الدقيقة وكذلك على تقنيات دقيقة وآمنة وسهلة التطبيق لتحديد مواقع البؤر السرطانية واستئصالها.

اليوم، تُظهر أجهزة الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة المتسلسلة المتاحة بالفعل اختلافات تقنية وتطبيقية كبيرة في المناولة والفعالية. فيما يلي مقارنة بين الأجهزة الثلاثة الرئيسية:

• سونابليت 450/500 (من سوناكير): تحكم بصري/يدوي في سلامة جدار المستقيم، تعديل يدوي للمطباق، أقصى اختراق بطني للموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة في البروستاتا يبلغ 30 مم، إعدادات يدوية لقدرة الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة، ضغط منخفض لبالون المستقيم، تردد الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم 4/6.3 ميجاهرتز، تردد الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة 4 ميجاهرتز، وضع إطلاق/توقف إيقاعي، سرعة علاج 90 دقيقة لكل 10 سم مكعب. يوصى باستئصال البروستاتا عبر الإحليل للغدد المسدودة أو تلك التي تزيد عن 40 سم مكعب.
• أبلا ثيرم إنتجريتد إيماجينج (من إيداب-تي إم إس): تحكم بصري/يدوي وتلقائي بالموجات فوق الصوتية في سلامة جدار المستقيم، تعديل آلي (تركيز تلقائي) للمطباق، أقصى اختراق بطني للموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة في البروستاتا يبلغ 24 مم، إعدادات تلقائية لقدرة الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة، ضغط مرتفع لبالون المستقيم، تردد الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم 7.5 ميجاهرتز، تردد الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة 3.5 ميجاهرتز، وضع إطلاق/توقف إيقاعي، سرعة علاج 60 دقيقة لكل 10 سم مكعب. يوصى باستئصال البروستاتا عبر الإحليل للغدد المسدودة أو تلك التي تزيد عن 25 سم مكعب.
• Focal One (من EDAP-TMS): تحكم تلقائي في سلامة جدار المستقيم بالموجات فوق الصوتية، تعديل آلي (تركيز تلقائي) للقضيب، أقصى اختراق HIFU بروستاتي بطني يبلغ 40 مم، إعدادات طاقة HIFU تلقائية، ضغط بالون مستقيمي مرن، تردد TRUS يبلغ 7.5 ميجاهرتز، تردد HIFU يبلغ 3.5 ميجاهرتز، وضع إطلاق/مستمر/متأخر، سرعة علاج تبلغ 40 دقيقة لكل 10 سم مكعب. يوصى بإجراء TURP للغدد المسدودة أو تلك التي يزيد حجمها عن 50 سم مكعب.

بالإضافة إلى دمج الصور (الجمع بين صور التصوير بالرنين المغناطيسي والموجات فوق الصوتية)، يتم حاليًا دراسة العديد من التطورات، بما في ذلك التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد البارامترات، والموجات فوق الصوتية عبر المستقيم عالية الدقة، والموجات فوق الصوتية المعززة بالتباين، وتخطيط المرونة (قياس تصلب الأنسجة)، والموجات فوق الصوتية دوبلر لاستهداف الآفات بدقة.

الخلاصة

يتم الآن تشخيص سرطان البروستاتا في مرحلة مرضية أبكر لدى مرضى أصغر سنًا مع متوسط عمر متوقع أطول مما كان عليه قبل 20 عامًا قبل انتشار فحص المستضد البروستاتي النوعي. ونتيجة لذلك، تم تمديد نافذة العلاج الشافي، ومع عيش المرضى لفترة أطول بعد العلاج النهائي، يتم الآن التركيز بشكل أكبر على المراضة المرتبطة بالعلاج وتأثيرها على جودة حياة المريض.

يحدث التكرار الموضعي في 10% إلى 50% من المرضى بغض النظر عن النهج الشافي، وقد تطور علاج سرطان البروستاتا من علاج منفرد إلى نهج متعدد الوسائط ومتسلسل يستوعب بشكل كبير استخدام العلاجات طفيفة التوغل مثل الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن تكرار الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة في حالات التكرار الموضعي، وهو خيار غير متاح مع طرق العلاج الأخرى لسرطان البروستاتا الموضعي مثل الإشعاع الخارجي والجراحة البردية والمعالجة الكثبية.

لا ينبغي النظر إلى استخدام الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة كبديل أو استبدال للعلاج التقليدي، بل كخيار علاجي أول في المرض أحادي البؤرة جيد التمايز. يمكن أن يساعد الاستخدام الأولي للموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة في تأجيل الحاجة إلى العلاجات الغازية المرتبطة بمراضة أكبر مثل الجراحة أو الإشعاع، مما يتيح للمريض فترة أطول دون خطر العيش مع آثار جانبية بولية تناسلية مرتبطة بالعلاج.

يجب إيلاء الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة عبر المستقيم اعتبارًا جادًا كعلاج شافٍ في المرض الموضعي وكذلك كعلاج مساعد ملطف في جميع مراحل الورم الأخرى. من المتوقع أن تؤدي التحسينات المستمرة في تقنيات التصوير إلى تعزيز فعالية الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة.

الأسئلة الشائعة

ما هي الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة وكيف تعمل لسرطان البروستاتا؟

الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة هي تقنية غير غازية تستخدم موجات فوق صوتية مركزة لتسخين وتدمير خلايا سرطان البروستاتا. تعمل عن طريق توصيل طاقة فوق صوتية عالية إلى نقطة دقيقة، مما يرفع درجة الحرارة إلى 70-100 درجة مئوية في ثوانٍ، مما يسبب موت الخلايا. لا تتضمن إشعاعًا أو شقوقًا جراحية.

من هو المرشح للعلاج بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة؟

تُستخدم الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة بشكل شائع لسرطان البروستاتا الموضعي (المرحلة T1-2، درجة غليسون ≤6) لدى الرجال الذين لا يمكنهم الخضوع للجراحة بسبب العمر أو الحالة الصحية، أو الذين يفضلون خيارًا غير جراحي. كما تُستخدم للعلاج الجزئي في الأورام منخفضة الحجم، والعلاج الإنقاذي بعد تكرار المرض، وللسرطان المتقدم أو المقاوم للهرمونات.

كيف يتم الجمع بين الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة واستئصال البروستاتا عبر الإحليل؟

غالبًا ما يتم إجراء استئصال البروستاتا عبر الإحليل قبل الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة لإزالة جزء من البروستاتا، مما يقلل من حجمها ويزيل التكلسات. وهذا يحسن فعالية الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة ويقلل من الآثار الجانبية مثل الانسداد والعدوى. كما يسمح بعلاج الغدد الأكبر حجمًا.

هل يجب أن أحصل على رأي طبي ثانٍ قبل اختيار الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة لسرطان البروستاتا؟

يمكن أن يساعدك الرأي الثاني في تحديد ما إذا كان HIFU مناسبًا لك، خاصةً أنه يوفر معدلات سيطرة على السرطان مماثلة للجراحة أو الإشعاع ولكن مع آثار جانبية أقل مثل سلس البول وخلل الانتصاب. كما يمكن تكراره إذا تكرر السرطان، على عكس العلاجات الأخرى. إذا كنت مصابًا بسرطان البروستاتا الموضعي وتفكر في HIFU، يمكن للرأي الثاني تأكيد تشخيصك واستكشاف جميع الخيارات، بما في ذلك العلاج البؤري أو العلاج الإنقاذي. توفر Diagnostic Detectives Network آراءً ثانية خبيرة ومستقلة.

معلومات المصدر

Original Article Title: high-intensity-focused-ultrasound-for-the-treatment-of-prostate-cancer-a-review

DOI: 10.1089/end.2016.0548

Authors: Christian G. Chaussy, MD, HonFRCSEd, and Stefan Thüroff, MD

Journal: Journal of Endourology, Volume 31, Supplement 1, April 2017, Pages S-30 to S-37

Publisher: Mary Ann Liebert, Inc.

DOI: 10.1089/end.2016.0548

Author Affiliations: Department of Urology, University Regensburg, Regensburg, Germany; Harlaching Tumor Center, Klinikum Harlaching, Munich, Germany; Department of Urology, Klinikum Harlaching, Munich, Germany

Author Disclosure: No competing financial interests exist.

ملاحظة: تستند هذه المقالة الموجهة للمرضى إلى أبحاث خاضعة لمراجعة الأقران. وهي مخصصة للأغراض التعليمية ولا ينبغي أن تحل محل المشورة الطبية المهنية. يجب على المرضى الذين يفكرون في الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة أو أي علاج لسرطان البروستاتا استشارة طبيب المسالك البولية أو طبيب الأورام لمناقشة حالتهم الفردية.