目录
- 要点
- 为什么这项研究很重要
- 理解动脉粥样硬化：基础知识
- 残余风险的问题
- 研究人员如何研究斑块：新的成像方法
- 关键发现：我们现在对斑块演变的了解
- 这对患者意味着什么
- 这项研究的局限性
- 给患者的建议
- 常见问题
- 信息来源
要点
- 动脉粥样硬化是全球死亡和残疾的首要原因，影响冠状动脉和颈动脉。
- 残余风险意味着尽管接受了最佳的他汀类药物、手术和生活方式改变治疗，心脏病和中风仍然会发生。
- 先进的成像技术（血管内超声、光学相干断层扫描、近红外光谱）可以揭示动脉壁内的斑块成分、脂质体积和纤维帽厚度。
- 危险的斑块具有薄的纤维帽、大的脂肪核心和炎症；它们可能随着时间的推移从稳定演变为不稳定。
- 患者可以通过按处方服用他汀类药物、戒烟、锻炼以及控制血压和血糖，使斑块向稳定方向转变。
这项研究为何重要
心脏病和中风仍然是全球头号杀手。这篇发表在《分子与细胞生物化学》（Molecular and Cellular Biochemistry）期刊上的综述文章，探讨了一个困扰心脏病学家长达多年的问题：为什么有些患者在接受最佳可用治疗后，仍然会发生心肌梗死和中风？
来自加利福尼亚州波莫纳西方健康科学大学转化研究系的 Sunil K. Noothi、Mohamed Radwan Ahmed 和 Devendra K. Agrawal 研究人员着手调查这一持续存在的问题。他们的目标是解释当前治疗与理想结果之间的差距——医生称之为“残余风险”。
作者强调，冠状动脉（向心脏供血）和颈动脉（向大脑供血）的动脉粥样硬化疾病（动脉硬化的狭窄）是全球重大死亡率和发病率的主要原因。这意味着它是世界各地人们死亡或严重患病的首要原因。
慢性闭塞性疾病——动脉随时间逐渐阻塞的状况——从根本上改变了健康格局。这种转变不仅影响富裕国家，也影响发展中国家，在那里，心血管疾病已成为与传统传染病并存的日益沉重的负担。
了解动脉粥样硬化：基础知识
动脉粥样硬化是一种缓慢进展的疾病，斑块（由胆固醇、脂肪、钙和炎症细胞组成）在动脉壁内积聚。可以将其想象为管道内部生锈的积累：随着时间的推移，开口变窄，血流受到限制。
但情况比单纯的狭窄更为复杂。在过去二十年中，研究人员了解到斑块成分比斑块大小更重要。有些斑块是稳定的——它们在动脉壁中安静地存在多年而不引起麻烦。另一些是不稳定或“易损”的——它们具有薄的纤维帽（覆盖脂肪核心的保护层），可能会破裂，引发血栓完全阻塞动脉。
当这种破裂发生在冠状动脉时，结果是心肌梗死（有时称为急性心脏事件）。当它发生在颈动脉时，可能导致中风。这些是作者所称的主要不良动脉血栓事件——医生们拼命努力预防的灾难性后果。
残余风险的问题
在过去四十年中，医学取得了巨大进步。作者承认了几项关键进展：
- 先进的血运重建技术——如冠状动脉旁路移植术和支架置入术等物理重新打开阻塞动脉的手术
- 他汀类药物的广泛使用——降低胆固醇并减少炎症的药物
- 成功针对可改变的危险因素——特别是戒烟和增加运动
尽管取得了所有这些成就，作者指出一个令人清醒的现实：人群中仍然存在明确的“残余风险”。
每年，许多现有病例（患有该病的人）和新发病例（新确诊的人）不断出现。即使患者忠实服药、采取健康生活方式并接受最先进的治疗，这种持续的风险依然存在。残余风险是当前治疗所能达到的效果与完全消除心肌梗死和中风所需效果之间的差距。
这篇综述特别强调中风和心血管风险，指出这两种疾病共享相同的潜在病理过程。如果医生能更好地理解斑块为何演变和破裂，他们或许能够缩小这一差距。
研究人员如何研究斑块：新的成像方法
这篇综述中描述的最令人兴奋的发展之一是使用先进的成像技术来观察动脉内部。以前，医生依赖于传统血管造影——一种仅显示动脉管腔（血液流动的空心开口）轮廓的X射线技术。虽然有助于检测阻塞，但血管造影无法揭示动脉壁内部发生的情况。
三种新技术正在改变这一局面：
- 血管内超声（IVUS）——将微型超声探头安装在导管（一根细长的柔性管）上，并将其插入动脉。它利用声波从内部创建动脉壁的详细信息图像，揭示血管造影无法看到的斑块大小和范围。
- 光学相干断层扫描（OCT）——一种基于导管的成像方法，利用近红外光产生超高分辨率图像。OCT 提供极其详细的斑块表面视图，使医生能够测量保护斑块脂质核心的纤维帽的厚度。
- 近红外光谱（NIRS）——一种将近红外光照射到动脉壁上并分析反射光谱以识别斑块化学成分的技术。NIRS 可以检测脂质（脂肪）含量，有助于识别危险的富含脂质的斑块。
作者解释说，这些技术正在临床环境中使用，以实现替代终点——即可测量的标志物，它们代表并帮助预测真实患者结果，如心脏病发作和中风。由于重大心血管事件在短期内相对罕见，研究人员使用这些成像标志物（如斑块大小或成分的变化）来评估治疗效果。
主要发现：我们现在对斑块演变的了解
这篇综述对冠状动脉和颈动脉中动脉粥样硬化斑块的演变进行了批判性讨论。这种新理解从根本上改变了科学界对斑块生物学的看法。
对稳定与不稳定斑块观点的转变
传统上，医生将斑块分类为稳定（安全）或不稳定（危险）。作者解释说，这种二元观点过于简单。斑块存在于一个谱系中，并且会随时间变化。今天看起来稳定的斑块明天可能演变为去稳定化的高风险斑块——反之亦然。这一演变中的斑块的概念是本综述的核心。
使斑块变得危险的关键特征包括：
- 薄的纤维帽（保护层变得脆弱）
- 大的脂质（脂肪）核心
- 斑块内的活跃炎症（炎症细胞浸润组织）
- 易损性倾向——意味着斑块容易破裂
重大事件前的斑块演变
作者强调的也许是最重要的见解是，斑块不会在没有预警的情况下突然破裂。它们随时间演变，在发生重大不良动脉血栓事件之前经历稳定性和不稳定性的阶段。理解这种演变至关重要，因为这意味着在心脏病发作或中风发生之前可能存在干预的机会窗口。
新成像揭示的内容
上述先进技术现在提供了以前通过常规血管造影无法获得的“精细信息”。具体而言，医生现在可以评估：
- 斑块大小——动脉壁被斑块占据的程度
- 斑块成分——斑块的组成（脂肪、钙、纤维组织或混合物）
- 脂质体积——斑块内脂肪材料的量，这与危险程度相关
- 纤维帽厚度——覆盖脂质核心的保护屏障的强度；较薄的纤维帽更容易破裂
所有这些特征都作为替代终点，帮助研究人员和临床医生识别最危险的斑块，并监测它们随时间或治疗反应的变化。
这对患者的意义
这项研究对患有或面临动脉粥样硬化疾病风险的患者有多重直接启示。
更好的风险识别
能够观察斑块成分和纤维帽厚度意味着医生有可能在斑块破裂前识别出“易损”斑块。他们现在可以问的问题不再是“动脉堵塞了多少？”，而是“斑块的危险性有多大？”这是一个至关重要的区别，因为许多心脏病发作发生在仅有中度狭窄的部位——危险来自斑块的易损性，而非其大小。
个性化治疗的潜力
如果患者被发现具有富含脂质的斑块且纤维帽较薄，他们可能会从更积极的降胆固醇治疗或额外的抗炎治疗中受益。相反，对于具有厚帽稳定斑块的患者，标准护理可能就足以安全管理。这使得医学更接近基于每个人实际斑块特征的个性化治疗方案。
残余风险的持续挑战
对于患者而言，残余风险的概念是一个重要的提醒：即使是最优质的医疗护理也无法消除所有危险。作者指出，这种风险在“先进的管理条件下”依然存在，这意味着患者在成功手术和最佳药物治疗后仍需保持警惕。
炎症作为关键参与者
综述强调炎症是斑块演变中的核心机制。这表明未来的治疗可能需要直接针对炎症，而不仅仅是胆固醇水平。一些抗炎药物已在临床试验中显示出减少心血管事件的效果，该领域的研究仍在不断发展。
本研究的局限性
了解这项综述展示了什么以及未展示什么非常重要。像所有科学研究一样，这项工作存在患者应了解的局限性：
- 这是一篇综述文章，而非临床试验。 它总结和解释现有研究，而不是呈现新的患者数据。因此，它无法证明任何特定治疗能改变结果。
- 替代终点不等于患者结局。 虽然斑块大小、脂质体积和纤维帽厚度的变化与心血管风险密切相关，但这些影像标志物并不能保证预测个体患者是否真的会发生心脏病发作或中风。
- 所描述的成像技术并非普遍可用。 IVUS、OCT 和 NIRS 在专业中心进行，并非所有动脉粥样硬化患者的常规护理部分。它们主要用于研究环境和高风险病例。
- 文章侧重于冠状动脉和颈动脉。 这些发现可能不适用于身体其他部位的动脉粥样硬化，例如腿部的周围动脉。
患者应理解，虽然这些发现令人鼓舞，但它们代表了一个不断发展的科学领域。需要更多研究来确定如何最好地利用这一新信息来改善生存率和生活质量。
给患者的建议
基于本综述的见解，以下是患者可考虑的实际步骤。这些建议与作者强调的“可改变的危险因素”一致——即您可以主动改变的事项：
- 严格按照处方服用他汀类药物。 他汀类药物不仅能降低胆固醇，还能稳定斑块，使纤维帽增厚并减少炎症。即使您的胆固醇指标看起来正常，稳定斑块的益处仍在持续。
- 戒烟；如果您不吸烟，请勿开始吸烟。 吸烟会损害内皮（动脉内壁），加速斑块生长并促进炎症。它是最强大的可改变危险因素之一。
- 定期锻炼。 即使是适度的体力活动也能改善血流、减少炎症，并有助于稳定血压和体重。作者特别指出，在过去四十年中，运动作为关键的可改变因素已成功降低了风险。
- 控制血压和血糖。 高血压和糖尿病是斑块进展的主要促成因素。请与您的医疗团队合作，将这些指标保持在目标范围内。
- 了解您的药物。 如果您服用多种药物，包括抗血小板药物（如阿司匹林或氯吡格雷）和降压药，请坚持规律服用。“残余风险”的概念提醒我们，每一项保护措施都至关重要。
- 与您的心脏科医生进行坦诚的沟通。 询问您个人的风险状况。在某些高风险情况下，新的成像技术可能有助于明确您的病情，但它们并不适合所有人。
- 保持知情但无需惊慌。 斑块演变的概念意味着疾病是动态的。健康的生活方式配合适当的药物治疗可以使斑块趋于稳定。您日常的选择确实会影响动脉内斑块的性质。
作者强调改变斑块生物学特性，传递了一个充满希望的信息：疾病过程并非静止不变，治疗策略也随之演变。 科学正迈向这样一个时代：医生不仅能检测阻塞，还能评估其生物学危险性，并可能在灾难性事件发生前进行干预。
常见问题解答
稳定斑块与易损（不稳定）斑块有什么区别？
稳定斑块在动脉壁中安静存在多年而不引起麻烦。易损斑块具有薄的保护帽、大的脂质核心以及活跃的炎症，容易破裂。破裂可能触发血栓阻塞动脉，导致心脏病发作或中风。
医生如何看到动脉壁内的斑块，而不仅仅是狭窄程度？
新的成像工具，如血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）和近红外光谱分析（NIRS），可以观察动脉壁内部。IVUS使用声波，OCT利用光生成高分辨率图像，NIRS检测脂质含量。这些方法揭示了斑块大小、成分和纤维帽厚度，这是标准血管造影无法做到的。
究竟是什么让斑块变得危险？
当斑块具有覆盖在大面积脂质（脂肪）核心上的薄纤维帽，并且斑块内部存在活跃炎症时，它就变得危险。这使得它容易破裂。破裂可能导致血栓阻塞血流，引发心脏病发作或中风。
我的斑块会随着时间推移变得不那么危险吗？
可以。斑块并非固定不变——它们在稳定和不稳定之间演变。按照处方服用他汀类药物、戒烟、锻炼以及控制血压和血糖可以使斑块趋于稳定。他汀类药物还能增厚纤维帽并减少炎症，帮助使斑块更安全。
关于我个人的风险和斑块易损性，我应该询问心脏科医生哪些问题？
询问您个人的风险状况，是否正在评估您的斑块负荷或成分，以及IVUS、OCT或NIRS等新的成像方法是否适合您的情况。此外，询问应如何积极管理胆固醇、血压和炎症，以及是否所有药物都已优化以降低残余风险。
如果我的心脏科医生认为我的斑块是稳定的，但我仍然担心心肌梗死或中风的风险，我应该寻求第二诊疗意见吗？
是的，如果您在最佳治疗下仍存在残余风险，那么第二诊疗意见可能很有价值，因为斑块的易变性（而不仅仅是狭窄程度）决定了危险。血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）或近红外光谱（NIRS）等先进成像技术可以揭示纤维帽厚度和脂质体积，这可能会改变您的风险评估和治疗方案。如果您的医生尚未讨论这些选项，另一位专家可能会提及。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original article: "Residual risks and evolving atherosclerotic plaques"
Authors: Sunil K. Noothi, Mohamed Radwan Ahmed, Devendra K. Agrawal
Affiliation: Department of Translational Research, Western University of Health Sciences, Pomona, California, USA
Journal: Molecular and Cellular Biochemistry, published online March 10, 2023
Publication details: DOI: 10.1007/s11010-023-04689-0 | PMID: 36897542
Keywords from original article: Acute cardiac event; Atherosclerosis; Fibrous cap; Inflammation; Residual risk; Stable plaque; Unstable plaque; Vulnerability
这篇患者友好的文章基于同行评审的研究编写。它旨在用于教育目的，不能替代专业的医疗建议。请务必就您的具体病情和治疗方案咨询您的医疗保健提供者。本文是为患者和护理人员撰写的，旨在帮助弥合复杂科学文献与日常理解之间的差距。
