目录
- 要点
- 背景：为何这项研究至关重要
- 头部与面部疼痛的联系
- 偏头痛的面部表现：口面部偏头痛
- 口面部偏头痛有多常见？
- 临床特征：口面部偏头痛的感觉如何？
- 神经血管性口面部疼痛 (NVOP)：一种相关疾病
- 理解机制：为什么会发生这种情况？
- 研究局限性
- 患者建议
- 常见问题解答
- 来源信息
要点
- 口面部偏头痛会导致面部、下颌或牙齿出现偏头痛疼痛，常被误诊为鼻窦炎或牙科问题。
- 口面部偏头痛的估计患病率约为人口的 1%；孤立性面部疼痛较为罕见。
- NVOP 模仿牙痛，伴有冷敏感性和自主神经症状；多达三分之二的患者接受了不必要的牙科治疗。
- 治疗方法包括用于急性发作的曲坦类药物，以及用于 NVOP 的预防性药物，如阿米替林、普萘洛尔或抗惊厥药。
- 寻求专科评估并记录症状日记，以帮助准确诊断并避免不必要的牙科治疗。
背景：为何这项研究至关重要
偏头痛是全球最常见的神经系统疾病之一，影响着数百万人。最常见的两种类型是无先兆偏头痛和有先兆偏头痛。偏头痛的诊断基于《国际头痛疾病分类第3版》（ICHD-3）中概述的明确标准。
这里有一个令人惊讶的事实：ICHD-3标准并未规定疼痛必须位于何处。这与其他原发性头痛的分类方式不同，反映了偏头痛疼痛可发生在许多不同部位的事实。
虽然大多数人将偏头痛视为头痛，但关于面部区域出现偏头痛的报告日益增多。这些面部的偏头痛表现不易诊断，因为它们出现在面部的下三分之二区域，常位于上颌窦区域（颧骨后方）、耳周、上下颌以及牙齿处。其症状常与鼻窦炎（鼻窦感染）或牙科疾病相似，从而带来显著的诊断挑战。
2024年，《国际口面部疼痛分类》（ICOP）发布，终于填补了ICHD-3未涵盖的各种口面部疼痛的分类空白。ICOP的第5节专门处理原发性头痛的口面部表现，明确分类了原发性偏头痛和神经血管性口面部疼痛的口面部表现。
患者头面部疼痛的联系
ICOP不仅是一个分类系统——它也是口腔、面部和头部疼痛这一紧密相关主题之间的桥梁。在临床实践中，医生会遇到三类典型体现头痛与口面部疼痛重叠的患者：
- 1型：主诉在头痛发作期间伴有额外面部疼痛的头痛患者，通常与头痛位于同侧。这种面部疼痛也可能独立于头痛发生。
- 2型：头痛发作已停止并被具有相同性质、持续时间和强度的面部疼痛发作所取代的患者，包括其既往头痛的相关症状。
- 3型：无头痛病史，但出现新的口面部疼痛发作，其疼痛特征、持续时间和强度类似于其中一种原发性头痛类型，伴有或不伴有这些头痛类型的相关症状。
ICOP分类系统包括几类类似于原发性头痛的口面部疼痛。其中包括口面部偏头痛（包括发作性和慢性形式）、紧张型口面痛、三叉神经自主性口面部疼痛（包括丛集性口面部发作、阵发性半面痛以及伴有颅自主神经症状的短暂单侧神经痛样面部疼痛发作），以及神经血管性口面部疼痛（包括短暂和长期形式）。
偏头痛的面部表现：口面部偏头痛
已有报告记录了面部下三分之二区域出现的类似偏头痛的疼痛。然而，缺乏明确且一致的诊断标准，并使用了不同的术语，如口面部偏头痛、下半偏头痛、伴孤立性面部疼痛的偏头痛或表现为孤立性面部疼痛的偏头痛。
这种现象并不新鲜。1963年，一位名叫Woolf的医生写道：“偏头痛头痛的部位 notably 为颞部、眶上、额部、球后、顶叶、耳部和枕部。然而……它们也可能出现在颧区、上下牙齿、鼻底、眼眶内侧壁以及颈部。”鉴于这一长期被认可的事实，令人惊讶的是这种表现曾导致如此多的诊断困难。
ICHD-3关于偏头痛的注释指出：“一部分其他方面典型的患者疼痛位于面部，文献中称为‘面部偏头痛’；没有证据表明这些患者构成偏头痛患者的一个独立亚组。”
临床经验证实了这一点，并进一步表明，除了偏头痛发作中的口面部成分外，口面部偏头痛可完全孤立地出现而无头部疼痛。通常，这些孤立的面部疼痛呈现出的临床图像，除部位外，可被诊断为偏头痛。不寻常的部位常导致错误的诊断，如口腔疾病或鼻窦炎。
有趣的是，自述患有鼻窦炎但实际为偏头痛疼痛的患者对舒马普坦（一种偏头痛药物）反应良好。这表明许多“鼻窦炎”病例实际上可能是未被诊断出的偏头痛。
口面部偏头痛有多常见？
关于口面部偏头痛的普遍性数据有限。根据现有文献，作者估计其患病率约为人口的1%。
一项基于人群的偏头痛患者研究显示，虽然口面部偏头痛在偏头痛患者中并不罕见（8.9%的患者患有此病），但孤立性口面部偏头痛（无任何头痛）却极为罕见（0.2%）。然而，这项研究存在局限性——筛查问题仅针对偏头痛患者，并询问哪些患者报告了额外的口面部偏头痛症状。那些没有伴随或突出症状的孤立性口面部偏头痛患者会被排除在外。
另一项针对1,176名偏头痛患者的研究发现，其中有58人患有孤立性口面部偏头痛。该研究的队列似乎混杂了口面部偏头痛和神经血管性口面部疼痛患者。疼痛部位局限于口腔内和/或口腔外区域。值得注意的是，三分之二的这些患者接受了牙髓治疗（根管治疗）或多颗牙齿拔除，约45%的患者出现了颅自主神经症状（CASs）——即与疼痛同侧出现的流泪、眼睛发红或鼻塞等症状。
在最近一项包括1,983名偏头痛患者的研究中，有44人出现面部症状（2.3%）。仅有一名患者患有完全孤立的口面部偏头痛，五名患者患有“转移性”偏头痛（即头痛已被面部疼痛取代）。其余患者（n=38）则伴有口面部成分的持续性偏头痛。最常见的面部受累部位是上颌（上颚），常涉及牙痛。下颌（下颚）仅在4例面部受累病例中受到影响（9.3%）。
临床特征：口面部偏头痛是什么感觉？
部位和严重程度。 绝大多数患者报告中度至重度的单侧（一侧）疼痛。疼痛主要发生在面中部，可能类似鼻窦炎。也可能出现在下颌骨（颌骨）上方的下脸部。
性质和时间模式。 疼痛通常为搏动性，模拟上颌窦和牙齿的炎症性疾病。人们可能会认为其持续时间与偏头痛相同（未经治疗为4-72小时），但这种变异性尚未得到充分描述。虽然偏头痛通常是发作性的，但病例系列显示存在慢性病程——在一项研究中高达66%。
伴随现象。 研究表明，孤立性口面部偏头痛患者报告的颅自主神经症状（CASs）显著更多，包括：
- 结膜充血（眼睛发红）
- 流泪
- 瞳孔缩小
- 眼睑下垂
- 眼睑水肿（肿胀）
- 鼻塞
- 面部潮红
这些症状在口面部偏头痛患者中发生率为47.8%，而在其他偏头痛患者中仅为7.9%——差异显著。迄今为止，尚未有口面部偏头痛出现先兆的报道。
治疗反应。 偏头痛治疗对口面部偏头痛应有效，但研究人员在此方面仍缺乏数据。
鉴别诊断。 口面部偏头痛的诊断并不简单，常因其不典型的部位和特征而被掩盖。它可能模拟丛集性头痛的面部形式以及多种非典型面部疼痛。与鼻窦炎和牙痛的混淆很常见。
神经血管性口面部疼痛（NVOP）：一种相关疾病
国际口面部疼痛分类将类似原发性神经血管头痛表现的口面部疼痛分为三类：口面部偏头痛、口面部三叉神经自主性头痛综合征（TACs）和神经血管性口面部疼痛（NVOP）。NVOP进一步分为短持续性和长持续性形式。
NVOP与偏头痛共享许多体征和症状，如搏动性性质，常伴有恶心和/或呕吐、畏光（对光敏感）和恐声症（对声音敏感）。此外，NVOP还包括牙痛和对冷牙齿敏感等体征和症状，而颅自主神经症状包括同侧泪液分泌（同侧流泪）和/或结膜充血以及同侧流涕和/或鼻塞。
临床数据表明，NVOP包括第2型和第3型患者，他们会出现前述的类似偏头痛的疼痛。在某些情况下，牙科干预（如拔牙）可能导致干预部位孤立性口面部偏头痛型疼痛的“重新映射”。还需注意的是，在某些第1型病例（偏头痛发作期间的面部疼痛）中，同侧区域的牙痛是常见的主诉。
NVOP的流行病学
NVOP的发病年龄通常在40-50岁之间（平均43.4岁），男女比例接近4:1。确诊所需时间从1个月到528个月不等，表明存在显著的诊断困难。在多达三分之二的病例中，疼痛被诊断为牙科病理，患者接受了不必要的牙科干预。
NVOP的临床特征
迄今为止，已发表超过199例病例，建立了人口统计学和临床数据库。
部位。 疼痛绝大多数为单侧（76%）。疼痛主要发生在口腔内，涉及牙齿和牙槽突（固定牙齿的骨骼）占62%的病例。黏膜部位受累较少（32%）。疼痛放射至以下各区域的比例大致各占三分之一：口周结构（嘴唇、下巴等）、眶周区域（通常为眶下，即眼睛下方）以及耳前区域（耳朵前方）。
性质和时间模式。 剧烈、搏动性疼痛（在10点视觉模拟评分法上评为7-8分）持续数分钟至数小时，最长可达3天。大多数病例的特点是发作频率高但持续时间短（60%），并因摄入冷食而加重。NVOP分为短暂性和长期性（40%）两种形式。两者大多呈复发性且为慢性性质。
伴随现象。 大多数患者（80%）报告了颅自主神经症状，具体包括：
- 流泪（10-20%）
- 结膜充血（14%）
- 瞳孔缩小（14%）
- 上睑下垂（3%）
- 鼻塞（7-40%）
也可能出现畏光/畏声（14%）和恶心（24%）。患者经常报告对冷的牙齿超敏反应，导致与牙科病理的诊断混淆。
NVOP的治疗
小剂量阿米替林（一种常用于止痛的抗抑郁药）、普萘洛尔（一种β受体阻滞剂）和抗惊厥治疗已在NVOP患者中作为成功的预防性治疗。一项研究报告了曲坦类药物（偏头痛终止药物）的有效性，并在所有患者中均有效。鉴于其持续的模式以及对摄入冷食的极度敏感，NVOP更倾向于采用预防性药物治疗。
NVOP的鉴别诊断
由于在NVOP中观察到的牙科热超敏反应，鉴别诊断包括牙髓炎（牙齿神经炎症）和冷刺激（或“冰淇淋”）头痛。虽然起初牙髓炎可能与NVOP相似，但仔细的病史采集和检查可以区分它们。可考虑进行曲坦类药物试验治疗，以证实或排除NVOP中的偏头痛样机制。
冷刺激头痛特别见于有偏头痛史的人群，与牙科病理无关。疼痛由冷物质刺激腭部和后咽壁引发。诱发的面部疼痛位于前中部区域或耳朵周围，可能由三叉神经和舌咽神经牵涉所致。无需其他治疗，只需保持谨慎即可。
创伤后三叉神经病变（PTTN）可能因常伴随PTTN的长期牙龈（牙肉）冷痛觉超敏（来自通常无痛刺激的疼痛）而与NVOP混淆。然而，PTTN的创伤史、检查中的感觉缺陷以及疼痛的性质和模式与NVOP截然不同。
神经血管性口面部疼痛与口面部偏头痛的比较。 神经血管性口面部疼痛（NVOP）和口面部偏头痛表现出极大的相似性，特别是在对预防性药物治疗的反应方面。最近的一项研究发现，这两种疾病在年龄、性别分布和疼痛强度方面相似。然而，口面部偏头痛患者表现出更多的颅自主神经症状、更多的偏头痛症状（恶心、畏光）以及显著更多的因疼痛而从睡眠中惊醒的情况。口面部偏头痛的疼痛更常与头痛相关联。根据定义，NVOP 患者的疼痛模仿牙痛，这在口面部偏头痛中很少见。
总之，口面部偏头痛和 NVOP 的诊断特征表明两者之间存在许多相似之处。然而，独特的特征表明，根据国际口面部疼痛分类（ICOP），口面部偏头痛和 NVOP 仍然是不同的诊断实体。这对临床和研究目的都很重要。
理解机制：为什么会发生这种情况？
偏头痛性头痛反映了大脑兴奋性状态的改变，这种状态可以在具有遗传易感性的个体中激活相关系统。下丘脑及其与脑干核团和皮层区域的功能连接构成了前驱期（疼痛开始前的早期预警信号），而头痛阶段则涉及外周和中枢三叉神经血管（TMV）通路内感觉处理的增加。
当前数据表明，皮层扩布性去极化（一种在大脑上扩散的电活动波）以及 TMV 系统及其组成神经肽的激活（导致神经源性炎症），以及神经元和胶质细胞的离子通道和转运体，共同导致了假设中的皮层兴奋/抑制失衡，这使得偏头痛患者容易发作。
在偏头痛的所有阶段观察到的各种症状和神经系统紊乱是复杂且广泛的。可能会出现感觉功能、感觉情感、认知和自主神经功能的紊乱，这表明涉及多个神经网络。
面部定位的神经血管性疼痛的病理生理学
神经血管性头痛疾病的面部疼痛表现的潜在机制被认为涉及上述机制，但仍不清楚。一个常见的假设涉及颅内和颅外三叉神经的支配模式。
硬脑膜（包围大脑的膜的外层坚韧部分）是一个对疼痛敏感的颅内结构，主要由三叉神经的第一支（V1，眼支）支配，第二支（V2，上颌支）和第三支（V3，下颌支）支配较少。颅内和颅外三叉神经的支配共同传递疼痛的存在。颅内纤维穿出颅骨以支配骨膜（覆盖骨骼的膜）和颅外组织，如颅周肌肉（围绕头骨的肌肉）。
这种连接提供了 TMV 激活硬脑膜如何扩展到颅外对应部分——面部 V1 皮节的路径。在后颅部，硬脑膜由来自 V2、V3 和颈部的颅内纤维支配。它们的激活更可能导致后头部疼痛。颅内 V1 的激活会引起前额头痛。
通过鼻内给予辣椒素（辣椒中的活性成分）和福尔马林诱导的神经源性炎症不仅增加了鼻黏膜的血浆蛋白外渗（血管液体泄漏），还增加了硬脑膜的血浆蛋白外渗。因此，三叉神经的颅外激活导致其对应部分的颅内激活。
基于三叉神经系统不同分支之间的解剖和功能连接，头痛的面部表现应该更为普遍。面部下三分之二伴随全身和颅自主神经症状的偏头痛引发了机制上的挑战。NVOP 的病理生理学可能基于偏头痛。如果是这样，研究人员需要分析神经源性炎症是否发生在口腔和口周组织中，并考虑其在 NVOP 表型中的可能作用。
口腔组织及牙髓中的神经源性炎症
牙髓（牙齿最内部包含神经和血管的部分）由无髓鞘 C 纤维、自主神经和有髓鞘 A-δ 和 A-β 纤维支配。在包括人类在内的多个物种的牙髓和口腔黏膜中，还存在 SP 和 CGRP 阳性免疫反应性纤维（P 物质和降钙素基因相关肽，两者均参与疼痛信号传导）。
研究人员在人牙髓中研究了两种感觉神经肽（SP 和 CGRP）和两种内源性阿片类药物（甲硫氨酸脑啡肽和 β-内啡肽）的水平。在伴随不适的侵入性刺激 24 小时后，只有 SP 显著增加，阐明了神经源性炎症在早期损伤反应中的作用。
人牙髓高表达 CGRP、SP 和 VIP（血管活性肠肽），且这种表达在恒牙中高于乳牙。这可能解释了儿童中报告的 NVOP 缺乏现象。逆向电神经刺激（沿与正常神经信号相反方向进行的刺激）诱导狗牙髓以及大鼠牙髓、下唇和口腔黏膜的神经源性炎症，这在交感神经切除术后减少。同一象限内可能的侧支 C 纤维支配可能解释相邻牙齿的症状。这种现象可能是原发性 NVOP 牵涉模式的潜在基础。因此，存在神经血管性牙痛的解剖学基础。
TMV 系统中的神经源性炎症似乎在头痛和面部疼痛的发生中起核心作用，因此相同的机制可能在口腔黏膜和牙齿中发挥作用。
通过向腹外侧导水管周围灰质（PAG，一个参与疼痛调节的大脑区域）局部注射那拉曲坦（一种曲坦类药物），激活 5-HT-1B/1D 受体（血清素受体），产生对 TMV 伤害性传入输入的选择性抑制，但不抑制面部传入。这一发现可能解释了成功治疗口面部神经血管对应疾病（口面部偏头痛、NVOP 和三叉自主神经性头痛 TACs）的报告稀少的原因。
中枢机制
中枢躯体拓扑结构呈洋葱环状，中心是口周区域（嘴巴周围）。然而，来自 V1 分支的纤维更多地投射到三叉神经脊束核尾侧部（TNC）的尾部（下部），而来自 V2 和 V3 分支的纤维更多地投射到 TNC 的头部（上部）。
这种分布也为为什么颈段调制（例如枕大神经阻滞，即在头部后部附近注射麻醉剂）可能有效终止头痛障碍提供了解剖学基础，因为V1皮节投射到TNC的最尾侧部分，并且位于脊髓中C2/C3分支的二级感觉神经元直接相邻处。
对V1皮节的辣椒素刺激可调节V2、V3和枕大神经皮节的疼痛阈值。对枕大神经的刺激能够改变三叉神经三个分支上的疼痛阈值，但对V1的影响比对V2/V3更强。因此，三叉神经不同分支之间的功能相互作用发生在桥延髓水平（脑干）。
边缘系统（大脑的情绪中心）与眼支之间存在功能连接。这种功能连接解释了为什么偏头痛中此类发作样疼痛主要位于眼皮节（前额区域）。按照这一思路，面部表现可被视为1型和2型面部表现的头痛中桥延髓激活的简单“扩散”，而类似头痛的孤立性面部发作（3型）则源于边缘系统与上颌或下颌脑干核之间罕见的功能连接。需要对此主题进行进一步研究。
研究局限性
这篇综述文章有几个重要的局限性，患者应当了解：
- 有限的流行病学数据：关于口面部偏头痛的流行病学数据非常少。估计患病率为1%是基于现有文献得出的，但需要更多研究来证实这一数字。
- 混合患者队列：在ICOP发表之前，区分口面部偏头痛和NVOP的临床表型并非易事。因此，在讨论临床特征和流行病学时，不可避免地存在重叠，且队列并非100%同质。
- 有限的治疗数据：偏头痛治疗对口面部偏头痛应有效，但研究人员在此方面仍缺乏数据。NVOP的治疗建议基于相对较小的病例系列。
- 未报道先兆：截至目前，口面部偏头痛中尚未报道先兆症状，但随着更多病例的记录，情况可能会改变。
- 发病机制仍不清楚：神经血管性头痛障碍的面部疼痛表现的潜在机制被认为涉及与偏头痛相同的机制，但仍不清楚。
患者建议
如果您经历可能是口面部偏头痛或NVOP的面部疼痛，以下是一些重要建议：
- 考虑偏头痛作为可能原因：如果您的面部疼痛呈搏动性、单侧，并伴有恶心、对光或声音敏感，或流泪、鼻塞等自主神经症状，应考虑偏头痛——即使疼痛位于面部而非头部。
- 寻求专科评估：由于这些疾病常被误诊为鼻窦炎或牙齿问题，建议就诊于有面部疼痛经验的头痛专家、口面部疼痛专家或神经科医生。
- 对牙科操作保持谨慎：高达三分之二的NVOP患者接受了不必要的牙科干预。在对不明原因的面部疼痛进行根管治疗或拔牙之前，请寻求第二诊疗意见，尤其是当牙科影像正常时。
- 追踪您的症状：记录疼痛位置、性质、持续时间、诱因（包括冷食）及相关症状的疼痛日记可帮助医生做出准确诊断。
- 讨论预防性治疗：如果您有频繁发作，请咨询医生关于预防性药物。低剂量阿米替林、普萘洛尔和抗惊厥疗法已在NVOP患者中取得成功。
- 咨询曲坦类药物：如果您的面部疼痛类似偏头痛，曲坦类药物可能有效。一项研究表明，曲坦类药物治疗的所有NVOP患者均有效。
- 注意冷敏感：如果冷食触发您的面部疼痛，这是给医生的重要线索。这可能表明是NVOP而非牙齿问题。
常见问题
什么是口面部偏头痛？
口面部偏头痛是一种偏头痛，疼痛出现在面部、下颌或牙齿，而不是头部，或者除了头部疼痛外还伴有面部、下颌或牙齿的疼痛。它常被误诊为鼻窦炎或牙科问题。疼痛通常为搏动性、单侧性，并可能伴有恶心、畏光或自主神经症状，如流泪或鼻塞。
口面部偏头痛有多常见？
根据现有文献，口面部偏头痛的患病率估计约为人口的1%。在一项基于人群的研究中，8.9%的偏头痛患者患有口面部偏头痛，但没有任何头部疼痛的孤立性口面部偏头痛非常罕见，仅占偏头痛患者的0.2%。
口面部偏头痛的症状有哪些？
症状包括中度至重度的单侧面部中部、上颌或牙齿疼痛，通常为搏动性，类似于鼻窦炎或牙科疼痛。发作可能持续4-72小时。许多患者还伴有颅自主神经症状，如眼睛发红、流泪、鼻塞或眼睑下垂。尚未有先兆的报道。
什么是神经血管性口面部疼痛（NVOP）？
NVOP是一种相关疾病，其症状模仿牙痛，并共享偏头痛的特征，如搏动性疼痛、恶心以及对光或声音的敏感性。它通常包括对冷的牙齿敏感以及流泪或鼻塞等自主神经症状。NVOP可以是短程或长程的，并且经常被误诊为牙科病理。
为什么口面部偏头痛常被误诊？
由于疼痛位于面部、下颌或牙齿，它常被误认为是鼻窦炎或牙科问题。高达三分之二的NVOP患者接受了不必要的牙科手术，如根管治疗或拔牙。不寻常的疼痛部位导致诊断和治疗延迟。
口面部偏头痛和NVOP有哪些有效的治疗方法？
偏头痛疗法，包括曲坦类药物，可能有效。对于NVOP，预防性治疗如小剂量阿米替林、普萘洛尔或抗惊厥药物已取得成功。在一项研究中，曲坦类药物治疗的所有NVOP患者均有效。由于持续的模式和对冷的敏感性，通常更倾向于使用预防性药物。
如果我怀疑自己患有口面部偏头痛或NVOP，我该怎么办？
如果您有搏动性、单侧面部疼痛伴有恶心、畏光或自主神经症状，请考虑偏头痛作为可能的原因。寻求头痛专家、口面部疼痛专家或神经科医生的评估。对牙科手术保持谨慎；如果影像学检查正常，请寻求第二意见。记录疼痛日记并与您的医生讨论预防性治疗和曲坦类药物。
我有可能是口面部偏头痛或神经血管性口面部疼痛的面部疼痛——在进行牙科治疗前我应该寻求第二意见吗？
是的，强烈建议在进行牙科治疗前先寻求第二意见。高达三分之二的神经血管性口面部疼痛（NVOP）患者接受了不必要的根管治疗或拔牙，因为该疾病模仿牙科疾病。如果您的牙科影像学检查正常，并且您有搏动性、单侧面部疼痛伴有恶心、畏光或流泪或鼻塞等自主神经症状，应考虑偏头痛。头痛或口面部疼痛专家可以帮助确认诊断并避免不可逆的牙科治疗。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二意见。
来源信息
Original Article: "Orofacial Migraine—A Narrative Review"
Authors: Rafael Benoliel and Arne May
Journal: Journal of Clinical Medicine, 2024, Volume 13, Article 5745
Publication Date: September 26, 2024
DOI: 10.3390/jcm13195745
这篇患者友好的文章基于同行评审的研究。它经过改编，使科学内容对普通大众和患者更容易理解，同时保留了原始出版物中的所有关键数据、发现和结论。
