八种常见癌症中放疗的使用频率与速度：一项主要的国际比较

目录

• 要点
• 背景：为何这项研究至关重要
• 研究方法
• 主要发现：放疗使用率的差异程度
• 主要发现：患者等待放疗的时间
• 放疗使用中的年龄与性别差异
• 这些发现对患者的意义
• 局限性：本研究无法证实的内容
• 建议与后续步骤
• 常见问题
• 来源信息

要点

• 在2012年至2017年间于挪威、英国、加拿大和澳大利亚诊断的786,955名患者中，八种常见癌症的放疗使用率在不同地区间存在广泛差异。
• 食管癌的放疗使用率为17.8%至82.4%；胃癌为4.6%至53.6%。
• 85–99岁的患者接受放疗的可能性比65–74岁的患者低约三倍，且这种年龄差异在不同地区间有所不同。
• 从诊断到首次放疗的中位时间，食管癌为11.3至112.8天，直肠癌为34.7至77.3天。
• 作者得出结论，必须查明造成这些差异的原因以改善患者预后，并建议对治疗模式进行监测。

背景：本研究为何重要

不同国家的癌症生存率存在差异。一个可能的原因是，不同国家的患者接受的治疗方式不同，或接受治疗的速度不同。放疗（使用高能辐射杀死癌细胞的疗法）是许多癌症患者的关键治疗手段。是否适合进行放疗取决于癌症部位、疾病分期以及患者的整体健康状况和日常活动能力（体能状态）。

既往研究发现，在同一国家内的不同患者群体或不同地区之间，放疗的使用存在差异。然而，多国之间的比较却很少见。放疗的健康需求常常未得到满足，且放疗服务和研究往往资源不足。

当放疗在手术前（新辅助）或手术后（辅助）进行时，尽早开始治疗对患者体验至关重要。更短的等待时间也表明医疗系统具备足够的容量且运作高效。许多国家将等待时间作为绩效指标进行监测，但比较各国等待时间的证据却十分匮乏。

本研究是国际癌症基准合作组织（ICBP）的一部分。ICBP是由来自七个国家的临床医生、政策制定者、研究人员和数据专家组成的协作组织：澳大利亚、加拿大、丹麦、爱尔兰、新西兰、挪威和英国。该合作组织的旨在解释高收入国家之间癌症生存率的差异。所有这些国家都拥有全面的癌症登记系统，医疗体系支出相似，并实行全民医保。

研究人员考察了放疗总体使用率及首次放疗治疗时间的国际差异。他们还考察了这些指标在不同年龄组、性别和癌症部位间的变化。其目标是为进一步深入了解癌症治疗的国际差异迈出一步。

研究是如何进行的

这是一项基于人群的研究，意味着它包括了参与地区的所有符合条件的患者，而非选定的样本。数据来自挪威和英国的四个地区：英格兰、北爱尔兰、苏格兰和威尔士。数据还来自加拿大的九个省份：阿尔伯塔省、不列颠哥伦比亚省、马尼托巴省、新不伦瑞克省、纽芬兰与拉布拉多省、新斯科舍省、安大略省、爱德华王子岛省和萨斯喀彻温省。数据还来自澳大利亚的两个州：新南威尔士州和维多利亚州。

所有这些地区都拥有高质量的基于人群的癌症登记系统。放疗使用信息来自癌症登记记录。在适用的情况下，这些记录与临床或患者管理系统数据或医院行政数据进行了链接。

纳入对象：如果患者被诊断为以下八种癌症之一的新发原发癌，则符合资格：

• 食管癌（食道癌）
• 胃癌
• 结肠癌（大肠癌）
• 直肠癌（肛门癌）
• 肝癌
• 胰腺癌
• 肺癌
• 卵巢癌

患者在确诊时年龄必须在15至99岁之间。在索引癌症诊断前5年至后1年内，或在研究期间，不能有另一个原发癌的确诊记录。仅通过死亡证明登记的患者被排除在外。对于卵巢癌，癌症部位与性别不符的患者也被排除。

患者确诊时间为2012年1月1日至2017年12月31日。由于数据可用性的差异，各地区的观察期略有不同。

放疗使用的定义：如果患者在确诊日期前31天至确诊后365天内至少接受过一次（一个分次）放疗，研究人员将其计为接受了放疗。纳入确诊登记日前一个月的观察期，有助于研究捕捉在最终组织学（病理学）诊断之前开始的新辅助放疗。这种情况在所有地区的所有病例中不到5%。

所有患者均在确诊后随访长达1年，或直至死亡（若早于1年）。这遵循了参与癌症登记机构的常规做法。

分析方法：本研究采用了联邦式或分布式分析模型。首先预先规定标准化的患者层面数据集。随后，每个参与地区在本地分析中心创建并质控其自己的数据集。此步骤包括评估潜在的偏倚来源并检查关键变量的分布。这有助于识别和纠正区域数据集中偶尔出现的编码错误或误设。各地区团队的合作作者指出了本地数据中潜在的质量问题。

数据在各分析中心使用中央开发的R Markdown代码进行分析。仅将适合发表的汇总、群体层面数据分享给中央团队。患者层面的数据未在地区间传输。

统计方法：随机效应荟萃分析用于描述各地区间的变异。研究人员计算了95%预测区间（95% PI）。95% PI显示了在未被纳入分析的类似地区中预期会出现的结果范围。研究人员还报告了tau值，该值代表标准差，直接衡量了地区间变异的大小。

对于放疗使用情况，荟萃分析涵盖了接受放疗的患者百分比。这一指标针对所有八个癌症部位合并计算，并针对每个部位单独计算，使用未对病例组合进行调整的观察值。分析还涵盖了按性别（女性与男性相比）和年龄组划分的放疗使用优势比（OR）。年龄组分别为15–64岁、75–84岁和85–99岁，均与65–74岁进行比较，后者是分析样本中最常见的年龄组。这些优势比针对性别、年龄组、癌症部位和确诊年份进行了调整。

对于首次放疗时间，荟萃分析主要考虑从确诊日期到首次放疗治疗的中位时间。这一指标针对所有八个癌症部位合并计算，并针对每个部位单独计算，使用未对病例组合进行调整的观察值。分析还检查了按性别和年龄组划分的、针对性别、年龄、癌症部位和确诊年份调整后的首次放疗中位时间的差异。

关于接受放疗患者总体百分比的荟萃分析评估了治疗的对数几率（log-odds），随后将其转换回百分比尺度。调整后的优势比荟萃分析使用了各地区从中央团队规定的回归模型报告中提供的模型系数和标准误。对于放疗使用情况，使用R包metafor（版本3.4-0）通过限制性最大似然法拟合荟萃分析。对于中位放疗时间，使用R包metamedian（版本1.0.0）实现的分位数估计方法进行荟萃分析。

诊断分期：还可获得诊断时的分期信息，通常为TNM分期（描述肿瘤大小和扩散的标准系统）。然而，信息的可用性和完整性因地区和癌症类型而异。分析样本中有17.4%（137,167名）患者的分期信息不完整。因此，主要分析未对诊断分期进行调整。对于每个单独癌症部位的分期信息完整性较高（超过70%）的地区，研究人员还按患者组别展示了分期调整后的放疗使用优势比。

研究人员额外检查了2–3期直肠癌患者的放疗使用情况。选择直肠癌是因为其分期信息完整性高，且该患者群体使用放疗的指征早已确立。

未收集关于患者种族或族裔的信息。同样也未获得关于合并症（其他疾病）、体能状态或治疗意图（新辅助、辅助、治愈性或姑息性）的类似信息。

伦理和同意：原始数据是在允许进行癌症登记并收集住院或治疗行政数据的地区特定法规下收集的。无需参与者同意。本项目未共享任何可识别数据。在英格兰、北爱尔兰、苏格兰、威尔士、不列颠哥伦比亚省、新不伦瑞克省、纽芬兰与拉布拉多省和爱德华王子岛，由于研究性质及其与癌症登记常规监测职能的一致性，无需额外批准。在安大略省，批准来自研究伦理委员会。在萨斯喀彻温省，批准来自萨斯喀彻温大学研究伦理委员会。在维多利亚州，获得了维多利亚数据链接和使用的批准。

主要发现：放疗使用量的变异程度

2012年1月1日至2017年12月31日期间，共有902,312名患者被新诊断为所研究的癌症之一。其中，115,357名（12.8%）不符合纳入标准。最终分析包括786,955名患者。

研究发现，各地区放疗使用频率存在巨大差异。每个癌症部位的95%预测区间都很宽。这意味着如果在其他类似地区重复进行相同的研究，结果预计将落在一个广泛的范围内。

以下是按癌症部位划分的关键结果，显示了地区间的范围（95% PI）和合并估计值（所有地区的平均值）：

• 食管癌：范围 17.8% 至 82.4%；合并估计值 50.2%
• 直肠癌：范围 35.5% 至 55.2%；合并估计值 45.2%
• 肺癌：范围 28.6% 至 54.0%；合并估计值 40.6%
• 胃癌：范围 4.6% 至 53.6%；合并估计值 19.0%

对于2–3期直肠癌患者，各地区之间的差异甚至比所有直肠癌患者的差异更大。范围为37.0%至84.6%，合并估计值为64.2%。这一发现值得注意，因为2–3期直肠癌有明确公认的放疗指征。

在其他几种癌症类型中，放疗的使用频率较低但仍存在差异：

• 胰腺癌：范围1.7%至16.5%
• 肝癌：范围1.8%至11.2%
• 结肠癌：范围1.6%至5.0%
• 卵巢癌：范围0.8%至7.6%

研究人员将观察到的放疗使用情况与按癌症部位估算的人群健康需求进行了比较。这些需求估计基于循证指征或比较流行病学数据。研究人员并未试图正式确定放疗使用率高或低的地区。他们对此决定给出了三个理由。

1. 关于人群中最佳的放疗使用量，目前尚无全球共识。在没有其他治疗方法使用情况以及一系列肿瘤和患者特征信息的情况下，无法自信地推断出此类用量。
2. 各地区在记录放疗使用情况方面的微小差异可能导致特定地区之间出现较大差异。然而，这些微小差异对地区间总体变异的影响甚微。
3. 样本中的地区数量较少。因此，不能假设参与地区之间观察到的范围代表所有拥有全民医保的高收入地区的范围。

由于数据量较小，爱德华王子岛（针对肝癌、胰腺癌和卵巢癌）和萨斯喀彻温省（针对卵巢癌）无法提供估计值。这些地区–癌症部位组合及其相关的全部部位合并组被排除在总体使用率和总体放疗时间延迟的荟萃分析之外。它们被纳入按年龄和性别检查变异的分析中。

一项补充分析考察了区域样本中年龄和癌症部位组成差异的潜在影响。该分析将单阶段个体参与者数据荟萃分析模型拟合到汇总治疗使用数据上。

主要发现：患者等待放疗的时间

各地区从诊断日期到首次放疗的中位时间存在较大差异。中位数是中间值：一半的患者开始放疗较早，另一半较晚。

对于食管癌，各地区首次放疗的中位时间范围为11.3天至112.8天，合并估计值为62.0天。对于直肠癌，中位时间范围为34.7天至77.3天，合并估计值为56.0天。

老年患者接受放疗的中位时间较短。85–99岁患者比65–74岁患者早9.5天开始放疗。然而，这种年龄差异在不同地区之间变化显著，95%预测区间为−26.4天至7.4天。

放疗使用中的年龄和性别差异

年龄与患者是否接受放疗密切相关。85–99岁患者接受放疗的几率是65–74岁患者的三分之一（即低三倍）。比值比为0.38，95%预测区间为0.20至0.73。这意味着年龄差异本身在不同地区之间变化很大。

性别与较小的差异相关。女性接受放疗的几率略低于男性。比值比为0.88，95%预测区间为0.77至1.01。由于该区间跨越1.0，因此在所研究的地区中，女性和男性之间的差异在统计学上不显著。

这些发现对患者的意义

这是第一项在多个国际地区确立过去十年内被诊断出患有这八种常见癌症的患者接受放疗频率的研究。这也是第一项确立这些患者开始接受放疗时间的研究。该研究发现，放疗使用率以及年龄相关的差异存在广泛变化。这些差异遵循了按地区划分的大致模式。

这些发现凸显了在比较癌症治疗和结果的国际研究中纳入放疗使用指标的价值。它们也支持在国家和国家之间引入基于人群的治疗模式及相关差异的监测。

结果表明，患者的居住地可能会影响其是否接受放疗以及接受的及时性。例如，一个地区患有食管癌的患者可能有17.8%的机会接受放疗，而另一个地区类似的患者可能有82.4%的机会。即使在放疗适应症已明确确定的II–III期直肠癌中，也观察到了这种差异。

研究还显示，老年患者接受放疗的可能性始终低于年轻患者。这种年龄差异在不同地区之间变化很大。这表明非医学因素（如地区实践模式）可能会影响老年患者的治疗决策。

作者指出，需要理解国际间放疗使用差异的原因。他们还注意到，需要检查这种差异对患者结果以及国际癌症生存率差异的可能影响。

局限性：该研究无法证明的内容

该研究存在若干局限性，患者和临床医生应牢记在心。

首先，主要分析未对诊断时的分期进行调整。17.4%（137,167）的患者缺乏分期信息。地区间的部分差异可能反映了癌症确诊时的进展程度不同，而非治疗实践的差异。

其次，没有关于合并症、体能状态或治疗意图的信息。这些因素会影响放疗是否适合个别患者。由于缺乏这些信息，研究人员无法完全解释地区间患者健康状况的差异。

第三，该研究未收集患者的种族或族裔信息。

第四，研究人员未尝试确定哪些地区的放疗使用率高或低。目前全球对于人群中最佳的放疗使用量尚无共识。在没有其他治疗以及详细的肿瘤和患者特征信息的情况下，无法自信地推断出这样的数量。

第五，地区间在记录放疗使用方式上的微小差异可能导致特定地区之间出现巨大差异。然而，这些微小差异对地区间总体变异的影响微乎其微。

第六，所研究的地区样本量较小。参与地区之间观察到的范围不能假定为所有拥有全民健康保险覆盖的高收入地区的范围。

最后，结果可能适用于具有高人类发展指数值和全民健康保险覆盖的地区。它们可能不适用于其他环境。

建议与下一步工作

作者建议，未来的工作应检查不同国家和卫生系统中放疗使用背后的肿瘤、患者和卫生系统因素。需要检查的卫生系统因素包括：

• 临床指南及其实施的潜在差异
• 服务组织
• 系统能力
• 卫生专业人员文化
• 患者治疗偏好
• 临床试验方案的可及性

作者还建议将放疗使用情况的测量指标纳入国际比较生存研究和各国常规癌症监测中。他们指出，需要确定本研究中观察到的差异的根本原因，以指导改善患者预后的工作。

对于患者而言，关键信息是：针对相同的癌症类型，不同地区之间的放疗使用情况和等待时间存在巨大差异。如果您对是否适合接受放疗或可能需要等待多长时间有疑问，请与您的癌症护理团队沟通。研究结果支持询问治疗决策背后的原因以及开始放疗的预期时间线。

常见问题解答

这项研究关注了什么？

该研究比较了八种常见癌症患者接受放疗的频率以及开始治疗的快慢。研究涵盖挪威、英国四个地区、加拿大九个省份和澳大利亚两个州。研究对象包括2012年至2017年间确诊的786,955名患者。作者得出结论，必须确定导致所发现差异的原因，以改善患者预后。

研究纳入了哪些癌症？

该研究纳入了八种癌症：食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌、肺癌和卵巢癌。患者在确诊时年龄为15–99岁，且为新发原发性癌症（上述八种之一）。在确诊前后的一段规定时间内，不得有其他原发性癌症诊断。仅通过死亡证书登记的患者被排除在外。

不同地区之间的放疗使用情况差异有多大？

放疗使用情况的差异很大。对于食管癌，各地区的使用率范围为17.8%至82.4%。对于胃癌，范围为4.6%至53.6%。对于放疗指征明确的II–III期直肠癌，范围为37.0%至84.6%。作者表示，需要确定造成这些差异的原因。

老年患者接受放疗的频率是否更低？

是的。85–99岁的患者接受放疗的可能性约为65–74岁患者的三分之一。优势比（OR）为0.38，预测区间较宽（0.20至0.73），这意味着年龄差异在不同地区之间变化显著。作者认为，非医学因素（如地区诊疗模式）可能会影响老年患者的治疗决策。

患者等待放疗的时间有多长？

不同地区之间的等待时间差异很大。对于食管癌，从确诊到首次放疗的中位时间在各地之间范围为11.3至112.8天。对于直肠癌，范围为34.7至77.3天。老年患者平均而言开始放疗的时间更早，但这种年龄差异在不同地区之间也存在变化。

这项研究的局限性是什么？

主要分析未对确诊时的分期进行调整，其中17.4%的患者分期信息不完整。没有关于其他疾病、体能状态或治疗意图的信息。研究未收集种族或民族数据。地区样本量较小，因此观察到的范围可能不能代表所有拥有全民医疗保健的高收入地区。

患者应从这项研究中得出什么结论？

研究结果表明，患者的居住地可能会影响其是否接受放疗以及治疗的快慢。如果您对是否适合接受放疗或可能需要等待多长时间有疑问，请与您的癌症护理团队沟通。作者建议询问治疗决策背后的原因以及开始放疗的预期时间线。

如果您患有食管癌且不确定是否适合接受放疗，是否应该寻求第二诊疗意见？

食管癌患者接受放疗的比例在不同地区介于17.8%至82.4%之间，首次放疗的中位时间介于11.3天至112.8天。与65–74岁患者相比，85–99岁患者接受放疗的几率低约三倍。由于居住地可能影响是否以及多快接受放疗，寻求第二诊疗意见有助于明确放疗是否适合您的癌症部位、分期和整体健康状况，并了解预期的时间线。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original article title: Use of radiotherapy in patients with oesophageal, stomach, colon, rectal, liver, pancreatic, lung, and ovarian cancer: an International Cancer Benchmarking Partnership (ICBP) population-based study

Authors: Sean McPhail, Matthew Barclay, Ruth Swann, Shane A. Johnson, Riaz Alvi, Andriana Barisic, et al.

Publication details: Lancet Oncology 2024; 25: 352–65. Published by Elsevier Ltd. This is an Open Access article under the CC BY 4.0 license.

Funding: International Cancer Benchmarking Partnership, funded by the Canadian Partnership Against Cancer, Cancer Council Victoria, Cancer Institute New South Wales, Cancer Research UK, Danish Cancer Society, National Cancer Registry Ireland, The Cancer Society of New Zealand, National Health Service England, Norwegian Cancer Society, Public Health Agency Northern Ireland on behalf of the Northern Ireland Cancer Registry, DG Health and Social Care Scottish Government, Western Australia Department of Health, and Public Health Wales NHS Trust.

这篇患者友好型文章基于同行评审的研究。