了解三阴性乳腺癌的PET成像：患者的完整指南

目录

• 要点
• 什么是三阴性乳腺癌？
• PET成像在乳腺癌中的重要性
• 本研究综述是如何进行的
• 关键发现：研究揭示了什么
• 用于初始分期和诊断的PET
• PET与分子生物标志物：预测治疗选择
• 监测对化疗的反应
• PET与长期预后
• 新前沿：PSMA示踪剂和放射组学
• 这对患者意味着什么
• 研究局限性
• 给患者的建议
• 常见问题
• 来源信息

要点

• 一项涉及2,870名TNBC患者的28项研究的系统综述发现，[18F]FDG PET/CT对于分期、反应预测和预后至关重要。
• 在一项针对232例早期三阴性乳腺癌患者的2016年研究中，PET/CT通过发现隐匿的远处转移，将15%的患者分期上调。
• 在一项针对50例患者的研究中，新辅助化疗一个周期后SUVmax的下降可预测病理学完全缓解。
• 在一项针对145例患者的研究中，高FDG摄取与PDL-1表达相关，提示可能从免疫治疗中获益。
• PSMA靶向示踪剂和放射组学是新兴领域，但证据尚属初步，研究有限。

什么是三阴性乳腺癌？

乳腺癌是全球最常见的癌症之一，其治疗在过去几十年中发生了巨大变化。在众多亚型中，三阴性乳腺癌（TNBC）因其极具挑战性而脱颖而出。它被称为“三阴性”，是因为癌细胞缺乏三种通常在其它乳腺癌细胞中发现的特定受体——雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER2）。由于这些受体的缺失，激素疗法和针对HER2的药物如trastuzumab（Herceptin）对TNBC无效。

TNBC约占所有乳腺癌病例的15–20%。它主要影响较年轻的患者，通常为40岁以下的人群，与其他乳腺癌亚型相比，其复发率更高，预后更差。对于TNBC已扩散至远处器官（转移性疾病）的患者，诊断后的中位生存期仅为1到1.5年。这一令人警醒的统计数据凸显了对更好的检测、分期和治疗监测工具的迫切需求。

缺乏有效的靶向治疗历史上限制了TNBC患者的治疗选择。然而，得益于分子生物学、免疫治疗和精准医学的进步，治疗格局正在迅速演变。新药不断涌现，包括：

• PARP抑制剂，如Olaparib和Talazoparib，临床试验（OlympiAD和EMBRACA）表明，它们能改善携带BRCA基因突变的晚期或转移性TNBC患者的无进展生存期和客观缓解率
• 免疫检查点抑制剂，如Pembrolizumab，在KEYNOTE-522试验中显示出改善了PD-L1阳性肿瘤TNBC患者的总生存期
• 酪氨酸激酶抑制剂，针对参与癌细胞生长的特定酶

尽管取得了这些进展，但仍存在若干挑战。识别新靶点、探索联合疗法以及开发可靠的预测性生物标志物对于改善治疗结果至关重要。

PET成像在乳腺癌中的重要性

正电子发射断层扫描（PET）是一种先进的成像技术，可显示体内组织在细胞水平上的功能。与主要显示解剖结构和形态的CT（计算机断层扫描）或MRI扫描不同，PET揭示代谢活动——即细胞利用能量的活跃程度。癌细胞通常具有高度活跃的代谢特性，因此在PET扫描中会“显影”。

乳腺癌经常过表达称为GLUT 1–3的葡萄糖转运蛋白，这使得它适合使用[18F]FDG PET/CT进行成像。[18F]FDG是一种放射性葡萄糖形式，会积聚在大量利用能量的细胞中——包括快速生长的癌细胞。然而，不同的乳腺癌亚型表现出不同水平的[18F]FDG亲和力（即摄取示踪剂的强度），反映了它们葡萄糖代谢的差异。

关键在于，科学证据表明TNBC和HER2富集型乳腺癌通常显示高[18F]FDG摄取，而管腔型乳腺癌——尤其是管腔A亚型——仅显示微弱的摄取。这使得PET成像对TNBC患者可能非常有用。

最新的ESMO（欧洲肿瘤内科学会）指南目前仅建议在特定的临床指征下使用[18F]FDG PET/CT，例如当常规影像学检查结果不明确时。然而，这些指南基于异质性研究群体，这些研究通常混合了不同的乳腺癌亚型和治疗方案。本综述旨在专门考察仅针对TNBC患者的PET成像证据。

本研究综述是如何进行的

研究人员进行了一项系统综述，这是一种严谨的研究方法，用于收集和分析与特定问题相关的所有可用科学证据。他们在2024年2月29日之前搜索了三个主要医学数据库——PubMed、Scopus和Web of Science，使用的搜索词包括“三阴性乳腺癌”或“TNBC”，并结合“PET/CT”或“正电子发射断层扫描/磁共振成像”。

一个由五名研究人员组成的团队进行了这项综述，职责分工明确。三名审稿人（L.U.、P.G.、C.F.）进行文献检索，另外两名审稿人（L.F.、L.E.）独立选择纳入的研究，排除重复论文。任何分歧均通过共识解决。还仔细检查了选定论文的参考文献列表，以识别初始搜索中可能遗漏的任何其他潜在符合条件的研究。

仅纳入符合严格标准的文献：

• 原创研究文章（不包括综述、社论、会议摘要或临床报告）
• 涉及三阴性乳腺癌（TNBC）患者的研究（排除了临床前研究）
• 使用现代混合式PET/CT或PET/MRI扫描仪的研究
• 英文发表的论文

未将TNBC患者与其他乳腺癌亚型混合的研究。此外，如果同一研究团队发表了多篇重复使用相同患者队列或主要证实先前发表结果的文章，这些文章将被视为不符合资格。

每篇选定研究的质量均采用修改版的关键评价技能项目（CASP）清单进行评估，这是一项用于评估研究质量的标准化工具。该评估系统使用10个问题，重点关注研究设计的适当性、研究目标的清晰度、数据收集方法、伦理考量以及结果的严谨性。

由于研究存在异质性——在临床环境、患者人群和方法学方面各不相同——因此未进行荟萃分析（一种结合多项研究结果的统计技术）。这是为了避免从不直接可比的研究中得出不当结论而做出的有意选择。

主要发现：研究揭示了什么

通过系统文献检索，最终选定28篇论文，共包含2,870名TNBC患者。这是一项相当可观的证据基础，代表了专门针对TNBC的PET成像最全面的综述之一。

在选定的28项研究中，大多数（20项研究，占71.4%）为回顾性研究，即回顾已接受治疗患者的数据。仅有8项研究（28.6%）为前瞻性研究，即患者被纳入并随时间向前追踪。虽然前瞻性研究通常提供更强有力的证据，但纳入这两种类型的数据能提供更完整的全貌。

使用CASP工具进行的质量评估显示各研究质量参差不齐：

• 所有选定研究的研究目标均清晰明确
• 方法学适当的研究占27篇论文中的8篇（30%）
• 研究设计不明确的案例有9例（33%）
• 18份报告（67%）发布了伦理声明
• 整体价值被评为低的有3项研究（11%），中等的有6项（22%），高的有16项（59%）

大多数研究使用了基于[18F]FDG的PET成像。值得注意的是，仅有两项研究利用了PSMA配体药物，这是本文稍后讨论的一个较新的研究领域。

根据PET成像的使用方式，这些研究被分为五个主要的临床领域：

1. [18F]FDG摄取与生物标志物表达的相关性（AR、Ki67、PDL-1）——1,034名患者（36.0%）
2. 新辅助化疗（NAC）环境 — 715名患者（24.9%），涵盖反应预测、反应监测和预后分层
3. 基线分期与预后 — 707名患者（24.6%）
4. PSMA-PET — 52名患者（1.8%）
5. 其他应用（包括[18F]FDG与MRI的比较、异质性、转移性分期和影像组学研究） — 362名患者（12.6%）

有趣的是，研究人员分析数据的方式存在显著差异。九篇论文（32.25%）使用了描述性分析，总结了其患者群体中观察到的模式。十六篇手稿（57.25%）使用了统计分析方法，如Kaplan-Meier生存曲线和单变量/多变量分析，以确定PET在不同背景下的预后影响。一篇手稿（3.5%）采用了混合方法，两篇论文（7%）侧重于描述PET成像的诊断性能。

初始分期与诊断中的PET

PET成像在三阴性乳腺癌（TNBC）中最重要的角色之一是基线分期——确定癌症在诊断时扩散的确切程度。这一信息至关重要，因为治疗决策会根据癌症是局限性的（局限于乳房和附近淋巴结）还是已扩散至远处器官而截然不同。

PET分期价值的最显著证据来自Ulaner及其同事（2016年）的一项研究，该研究随访了232名早期TNBC患者（I IIB期或更低）。研究人员发现，PET/CT 将15%的初始I IIB期TNBC患者分期上调，这意味着它发现了常规成像未能检测到的 unsuspected远处转移（癌症扩散）。这是一个相当大的比例——大约每7名患者中就有1名，并直接影响治疗决策和生存结果。被分期上调至IV期的患者，其治疗计划完全从治愈性意图（例如手术和化疗）转向了转移性疾病的全身管理。

在另一项研究中，Yue及其同事（2015年）检查了200名患者，发现[18F]FDG PET可以根据其代谢活动进一步将TNBC分层为基底样和非基底样亚型，从而可能提供超出标准病理检测的额外预后信息。

这些发现表明，基线[18F]FDG PET/CT提供的信息超出了常规成像的范围。在早期转移风险高的TNBC中，这种捕捉隐匿性扩散的能力可能会改变生命结局。TNBC的高[18F]FDG亲和力——意味着这些肿瘤在PET扫描中可靠地呈现明亮信号——使得与其他乳腺癌亚型相比，PET特别适合用于此目的。

PET与分子生物标志物：预测治疗选择

最令人兴奋的研究领域之一是PET扫描结果与分子生物标志物之间的关系——可测量的生物学指标，可以预测患者癌症的行为以及哪些治疗可能有效。本综述确定了四项专门探讨[18F]FDG摄取与TNBC相关生物标志物之间相关性的研究，包括雄激素受体（AR）、程序性死亡配体-1（PDL-1）和Ki67。

Ki67：增殖标志物

Ki67是一种指示癌细胞分裂和增殖速度的蛋白质。较高的Ki67水平通常意味着更具侵袭性、生长更快的肿瘤。两项研究发现[18F]FDG摄取与Ki67之间存在显著相关性：

• Koo等人（2015年） — 103名患者：[18F]FDG摄取与Ki67和肿瘤大小相关
• Tchou等人（2009年） — 22名患者：[18F]FDG摄取与Ki67相关

对于患者而言，这意味着PET扫描可以作为肿瘤侵袭性的无创替代指标。PET上更明亮的信号可能表明肿瘤分裂更快，帮助医生评估癌症的侵袭性，而不必完全依赖活检结果。

雄激素受体：潜在的新治疗靶点

两项研究——Lee R.等人（2022年）涉及608名患者和Lee H.等人（2020年）涉及156名患者——表明较低的[18F]FDG摄取预测AR表达。AR阳性TNBC的[18F]FDG摄取低于AR阴性TNBC。

这一发现具有临床意义，因为AR正在作为TNBC潜在的治疗靶点进行研究。如果PET成像可以无创地指示肿瘤是否可能为AR阳性，它可以帮助识别抗雄激素治疗的候选者——目前这是一个积极研究的领域——而无需进行重复活检。

PD-L1：免疫治疗的预测指标

Choi及其同事（2018年）对145名患者进行了研究，发现高[18F]FDG摄取与PD-L1表达之间存在相关性。PD-L1（程序性死亡配体-1）是一种癌细胞用于逃避免疫系统的蛋白质，它的存在使得肿瘤更有可能对帕博利珠单抗（Keytruda）等免疫治疗药物产生反应。

鉴于KEYNOTE-522试验的结果，这一点尤其相关，该试验表明，接受帕博利珠单抗治疗的PD-L1阳性三阴性乳腺癌（TNBC）患者的总生存期有所改善。PET能够提示PD-L1状态的能力，引发了将影像学用作筛查工具的可能性，以识别哪些患者可能从免疫治疗中受益——这有望在无需新鲜活检或在其之前指导治疗。

肿瘤免疫微环境

Kimura及其同事（2023年）调查了代谢参数SUVmax（标准化摄取值，用于衡量肿瘤摄取示踪剂的量）是否能够提供有关肿瘤免疫微环境（TIME）的信息——即围绕并浸润肿瘤的免疫细胞组成的复杂生态系统。他们研究了54名患者，发现SUVmax与CD8/FOXP3比值显著相关，这是肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）的免疫功能标志物。TILs是肿瘤免疫微环境的主要组成部分，与肿瘤进展和对化疗的反应密切相关。

高CD8/FOXP3比值对应于高SUVmax，这意味着代谢活性越高的肿瘤往往具有更有利的免疫特征。有趣的是，在该研究的多元分析中，CD8/FOXP3比值是病理学完全缓解的唯一独立预测因素。这表明[18F]FDG PET/CT可能通过反映肿瘤的潜在免疫状态，帮助预测三阴性乳腺癌新辅助化疗的效果。

肿瘤异质性与免疫治疗结果

Xie等人（2022年）研究了32名患者，报告了[18F]FDG摄取与肿瘤异质性（即单个肿瘤内癌细胞彼此差异的程度）之间的相关性。他们的发现表明，基线肿瘤内异质性（衡量[18F]FDG信号在肿瘤内不均匀程度的指标）可以预测免疫治疗反应。这是一条有前景的途径，可以在治疗开始前识别最有可能从免疫治疗中受益的患者。

监测化疗反应

PET成像在三阴性乳腺癌中最广泛研究的作用可能是在新辅助化疗（NAC）环境中——即在手术前给予化疗以缩小肿瘤并消除微小转移。综述发现，28项选定研究中就有10项专注于此应用，使其成为整体研究最多的领域。

在此环境中，关键概念是病理学完全缓解（pCR），这意味着外科医生在化疗后切除肿瘤时，在组织中未发现癌细胞。达到pCR与更好的长期结果 strongly 相关，包括更长的无病生存期和总生存期。能够尽早预测——理想情况下是在化疗期间——患者是否有望达到pCR，将使医生能够实时调整治疗计划。

标准方法是在基线时以及在完成一个或多个周期的化疗后测量最大标准化摄取值（SUVmax）。SUVmax的下降表明肿瘤代谢活性降低，提示其对治疗有反应。

新辅助化疗研究的关键发现

• Groheux等人（2012年）——20名患者（前瞻性）：新辅助化疗2个周期后的ΔSUVmax（SUVmax的变化）与更好的预后和pCR相关
• Humbert等人（2015年）——50名患者（前瞻性）：仅1个周期新辅助化疗后的ΔSUVmax是pCR的可靠预测因子
• Kiyoto等人（2015年）——32名患者：完成新辅助化疗后的ΔSUVmax预测了pCR和无病生存期
• Groheux等人（2016年）——78名患者（前瞻性）：2个周期后的ΔSUVmax预测了pCR和无事件生存期，但重要的是，每种不同的化疗方案都需要不同的最佳截断值
• Groheux等人（2018年）——55名患者：基线SUVmax结合基因组分级指数（GGI）以及新辅助化疗后的ΔSUVmax预测了pCR；新辅助化疗后的ΔSUVmax和pCR均是无事件生存期的预测因子
• Basnet等人（2020年）——30名患者：新辅助化疗3个周期后SUVmax降低50%可用于区分反应者和非反应者
• Seban等人（2023年）——191名患者：在单变量和多元分析中，肿瘤SUVmax和总代谢肿瘤体积（MTV）均是新辅助化疗（NAC）和新辅助化疗加免疫治疗（NACI）队列中pCR的预测因子
• Bouron 等（2021） — 74 名患者：值得注意的是，该研究发现基线 [18F]FDG PET 的常规和纹理参数未能预测 pCR——这提醒我们，并非所有 PET 参数都具有同等价值

结合 PET 与病理学

Groheux 及其同事（2015） 研究了 85 名患者，结果表明，将基线 [18F]FDG PET 结果与新辅助化疗（NAC）后的病理发现相结合，医生可以将 TNBC 患者分为三个预后不同的亚组。这种整合方法——影像加病理——比单一方法提供更细致的预后信息。

超越代谢：肿瘤血流

Humbert 等（2016） 对 46 名患者采取了不同的方法，调查动态 [18F]FDG PET 中肿瘤血流变化（ΔBF）是否可提供额外的预后信息。研究发现，基线与 NAC 一个周期后之间的血流减少——作为肿瘤灌注和新生血管生成（为肿瘤提供营养的新血管生长）的替代标志物——在与 pCR 结合时是增量预后分层指标。换言之，将代谢反应（pCR）与功能反应（血流变化）相结合，能更全面地反映肿瘤的响应情况。

对于接受化疗的患者，这些发现表明，系列 PET 扫描可以提供肿瘤被杀死效果的实时窗口。患者及其医疗团队无需等待手术后才得知化疗是否有效，而是可以在仅进行一两个周期后评估进展，并在需要时进行调整。

PET 与长期预后

除了预测治疗反应外，PET 成像参数还可以为转移性 TNBC 患者的长期预后提供关键信息。综述确定了若干研究以探讨这一问题。

Marinelli 等（2016） 研究了 47 名转移性 TNBC 患者，发现代谢肿瘤体积（MTV）——即代谢活跃肿瘤组织总体积的测量值——是一个强有力的预后因素。MTV 较高的患者结局较差，推测是因为他们具有更大的活跃疾病总负荷。

Kim 等（2017） 评估了 228 名患者，发现淋巴结 PET 参数是 TNBC 的独立预后因素。这意味着即使在考虑其他已知风险因素后，PET 扫描中淋巴结显示的代谢活性仍提供关于疾病可能进展的额外信息。

另外两项研究侧重于转移性环境中的肿瘤异质性：

• Xie 等（2019） — 31 名患者：基线 PET/CT 扫描中通过肺指数（LI）和总病灶糖酵解（TLG，结合代谢活性和体积的测量值）评估的转移性 TNBC 肿瘤内异质性，对接受一线铂类治疗患者的治疗结局和无病生存期具有预测价值
• Gong 等（2018） — 42 名患者：基线 PET/CT 中转移性病变（尤其是内脏病变，即涉及肝脏或肺部等内部器官的病变）的异质性指数（HI）和最大值（MAX），对一线铂类治疗的治疗反应具有预测价值

这些发现对患者很重要，因为它们表明 PET 扫描不仅能显示癌症的位置。代谢活性的特定模式——数量、强度和异质性——可以提供丰富的预后信息，帮助医生向患者提供预期建议，并可能为风险最高的患者选择更积极或更具针对性的治疗。

新前沿：PSMA 示踪剂和影像组学

综述还强调了两项新兴研究领域，这些领域可能显著扩大 PET 成像在 TNBC 中的作用：PSMA 靶向示踪剂和影像组学。

PSMA 靶向 PET 成像

前列腺特异性膜抗原（PSMA）是一种由滋养 TNBC 肿瘤的新血管（新生血管）过度表达的蛋白质。本综述中的两项研究探讨了 PSMA 配体 PET 制剂——[68Ga]Ga-PSMA-11 和 [18F]PSMA-1007 的使用，这些是与 PSMA 结合的示踪剂：

• Andryszak 等（2024） — 10 名患者（前瞻性）：研究发现两种示踪剂（PSMA 和 [18F]FDG）在原发肿瘤和转移灶中的摄取相当，但PSMA 在脑部病变中表现更优。这具有重要意义，因为脑转移在 TNBC 患者中尤其难以检测和治療。
• Arslan 等（2023） — 42 名患者（前瞻性）：该研究比较了 PSMA 和 [18F]FDG，发现 [18F]FDG 显示出比 PSMA 更高的摄取值，但未提供对 PSMA 诊断性能的精确评估。作者指出，PSMA 可能用于诊疗一体化应用——一种结合诊断和治疗的平台

诊疗一体化（将诊断和治疗整合到一个平台中）的概念是一个令人特别振奋的前沿领域。如果PSMA靶向示踪剂既能对三阴性乳腺癌肿瘤进行成像，又能向其递送治疗性辐射——这种方法在前列腺癌中已成功应用——那么它将为三阴性乳腺癌患者开辟全新的治疗途径，尤其是那些已用尽常规治疗选择的转移性三阴性乳腺癌患者。

影像组学：从图像中提取更多数据

影像组学是一门新兴学科，涉及从医学图像中提取定量且可重复的数据。这些数据被称为“特征”，其范围远超人眼所能看到的内容——包括数千个关于纹理、形状、强度以及像素间空间关系的数学测量值。

本综述中的两项研究探讨了影像组学在三阴性乳腺癌中的应用：

• Romeo等人（2022年） — 86名患者（前瞻性研究）：该研究使用[18F]FDG PET/MRI影像组学数据训练了一个机器学习模型，显示出在三阴性乳腺癌与其他乳腺癌亚型之间区分的高准确性。这有可能有助于诊断和治疗规划，特别是在活检困难或需要额外确认的情况下。
• Bouron等人（2022年） — 111名患者：基线[18F]FDG PET/CT的纹理特征——结合代谢和体积参数——具有对早期三阴性乳腺癌患者识别高复发风险群体的预后价值。这意味着影像组学可以帮助确定哪些早期疾病患者面临最高的复发风险，并可能从更积极的治疗中受益。

对于患者而言，影像组学有望从PET扫描中提取比当前临床实践所用多得多的信息。单次扫描 potentially 可提供数百个数据点，帮助预测治疗反应、复发风险和最佳治疗选择——而无需额外的程序或辐射暴露。

PET与MRI

综述中的一项研究直接比较了[18F]FDG PET/CT与MRI。Choi及其同事（2018年）研究了60名患者，发现异质性强化或边缘强化（一种肿瘤边缘发光但中心不亮的模式）、T2加权图像上的高信号以及瘤周水肿（MRI上看到的肿瘤周围肿胀）均与PET上的SUVmax相关。这表明两种成像模态提供了互补的信息，MRI提供结构细节，而PET提供代谢活动数据。

这对患者意味着什么

综合来自28项研究和2,870名患者的证据，这项系统综述清晰地展示了PET成像在三阴性乳腺癌管理中的重要性。这些发现对患者有多重直接的影响。

首先，如果您刚被诊断出患有三阴性乳腺癌，[18F]FDG PET/CT在初始分期中可发挥重要作用。Ulaner研究发现，15%的IIB期患者仅有PET检测到了隐藏的远处转移，这一点尤为引人注目。这意味着对于相当一部分患者而言，PET改变了其疾病的分期，从而彻底改变了整个治疗策略。发现癌症扩散的患者通常从局部治疗（手术、放疗）转为全身治疗（化疗、免疫治疗），以应对全身范围内的癌症。

其次，PET可作为肿瘤生物学的无创“活检”。由于[18F]FDG摄取与Ki67、AR表达、PDL-1状态和免疫细胞浸润相关，您的PET扫描可能在不需重复组织采样的情况下提供关于您肿瘤分子特征的线索。当活检在技术上困难、肿瘤随时间发生变化或医生需要快速获取信息以做出治疗决策时，这尤其有价值。高摄取的肿瘤可能提示更具侵袭性、生长更快的癌症，或表达PDL-1的癌症，因此可能对免疫治疗有反应。

第三，化疗期间的连续PET扫描提供了治疗有效性的实时窗口。正如Humbert及其同事所证明的那样，能够在仅一两个周期的化疗后检测到SUVmax的显著下降，意味着可能早期识别出无反应的患者，从而比等待手术病理结果提前数周或数月修改治疗方案。相反，快速的代谢反应提供了治疗有效的令人鼓舞的早期证据。

第四，PET参数可提供预后信息。代谢肿瘤体积（MTV）、总病变糖酵解（TLG）、异质性指数和肺指数等指标在转移性三阴性乳腺癌中提供预后信息，帮助医生和患者了解疾病的潜在进程并相应地调整治疗强度。

第五，新的PET示踪剂可能扩大治疗选择。PSMA靶向示踪剂在检测脑转移（三阴性乳腺癌的一种临床挑战性的并发症）方面显示出特别的希望，并最终可能实现诊疗一体化方法，即同一分子既对肿瘤成像又向其递送靶向放射治疗。影像组学代表了另一个前沿领域，对标准扫描进行更复杂的分析可能会产生更多的预测信息。

研究局限性

患者和护理人员了解本综述及其所分析研究的局限性非常重要：

• 研究的异质性：28项研究在临床环境（分期与治疗反应与预后）、患者人群、治疗方案和分析的PET参数方面存在显著差异。这种异质性使得无法进行荟萃分析，也使得难以确立SUVmax等关键参数的通用标准化截断值。
• 研究质量的差异：仅有30%的研究被评定为具有适当的方法学，三分之一论文的研究设计不清楚。16项研究（59%）被评为高价值，但11%被评为低价值。
• 回顾性研究占主导：大多数研究（71.4%）为回顾性研究，这限制了其确立因果关系的能力。回顾性研究可能受到选择偏倚和其他方法学问题的影响。
• 截断值不同：这些研究使用了不同的SUVmax截断值来预测pCR，重要的是，正如Groheux等人（2016年）所证明的，不同的化疗方案需要不同的最佳截断值。这使得在临床实践中应用统一阈值变得困难。
• 应用代表不均衡：PET的一些临床应用比其他研究得更广泛。例如，虽然10项研究考察了新辅助化疗（NAC）环境，但只有2项研究分别考察了PSMA-PET和影像组学。
• 部分研究样本量小：几项研究的患者群体相对较小（Andryszak研究中仅有10名患者，Groheux 2012年研究中为20名），这限制了其发现的统计效力和普遍性。
• [18F]FDG占主导：绝大多数研究使用了基于[18F]FDG的PET，只有两项研究使用了PSMA配体制剂。因此，关于新型示踪剂的证据尚属初步阶段。
• 缺乏标准化的影像组学方案：影像组学方法虽然前景广阔，但在特征提取和分析方面缺乏标准化，这影响了不同中心之间结果的可重复性。
• 研究并非盲法试验：PET扫描是在已知临床信息的背景下进行判读的，这可能会引入判读偏倚。

给患者的建议

如果您或您爱的人面临三阴性乳腺癌（TNBC）的诊断或治疗，以下是基于本综述发现的一些实用建议：

1. 询问关于初始分期的PET成像。鉴于证据表明PET可以发现相当比例患者中隐藏的转移灶（最大研究中为15%），请与您的肿瘤学团队讨论在开始治疗前进行基线[18F]FDG PET/CT是否合适。如果您患有IIB期或更晚期的疾病，这一点尤其相关，尽管最佳时机和使用方式应个体化。
2. 咨询新辅助化疗期间进行系列PET扫描的事宜。如果您在手术前接受化疗，请询问您的治疗中心是否提供早期PET疗效评估。研究表明，仅经过1–2个疗程的化疗后SUVmax的变化可以预测您是否能实现病理学完全缓解。早期识别无应答者可能允许调整治疗方案。
3. 在语境中理解您的PET结果。PET结果并非孤立地“阳性”或“阴性”——需要结合您的特定肿瘤生物学（生物标志物状态）、治疗方案和临床情况来解释。高SUVmax可能表明肿瘤具有侵袭性，但也可能表达PDL-1并对免疫治疗有反应。请咨询您的护理团队，解释您的特定PET参数在您独特语境中的含义。
4. 询问涉及新型PET示踪剂的临床试验。PSMA靶向PET成像和影像组学分析是活跃的研究领域，可能提供超越标准[18F]FDG PET的额外信息。如果您患有转移性三阴性乳腺癌——特别是如果脑转移是一个担忧——请询问您的中心或通过临床试验是否提供PSMA-PET。
5. 了解其局限性。虽然PET成像提供了有价值的信息，但它并非万无一失。一些研究表明，基线PET参数未能预测pCR，且截断值因化疗方案而异。PET结果应作为拼图的一部分，与活检结果、病理发现和临床判断一起使用——而不是作为治疗计划的唯一决定因素。
6. 在可能的情况下，寻求专科中心的护理。PET成像及其判读的可靠性取决于专业知识。拥有专门乳腺影像和多学科团队的中心更有可能最佳地使用PET成像，并将结果与其他诊断信息适当整合。
7. 询问将成像与基因检测相结合的事宜。一些研究将PET参数与基因组信息（如基因组分级指数）相结合，以实现更准确的预测。如果您已经对肿瘤进行了基因组检测，请咨询您的护理团队是否将此信息与影像发现整合。
8. 了解新兴的治疗诊断方法。虽然尚未在临床上用于三阴性乳腺癌，但基于PSMA的治疗诊断概念（将成像与靶向治疗相结合）正在迅速发展。关注这些进展可以帮助您与肿瘤学团队就未来的治疗选择进行知情对话。

结论：[18F]FDG PET/CT是现代三阴性乳腺癌管理中的重要工具。它提供分期所需的关键信息，有助于预测和监测对化疗的反应，与指导治疗选择的重要分子生物标志物相关，并提供有价值的预后信息。随着PSMA靶向示踪剂和影像组学分析通过前瞻性研究不断完善，PET成像在三阴性乳腺癌中的作用可能会进一步扩大，使日益个性化、影像引导的癌症护理的承诺更接近现实。

常见问题

什么是三阴性乳腺癌，为什么它难以治疗？

三阴性乳腺癌（TNBC）缺乏雌激素、孕激素和HER2受体，因此激素治疗和HER2靶向药物无效。它占乳腺癌的15–20%，主要影响40岁以下的人群，与其他亚型相比，复发率更高，预后更差。

PET成像如何用于三阴性乳腺癌？

PET显示细胞利用能量的活跃程度。癌细胞代谢高度活跃，会摄取放射性葡萄糖[18F]FDG。TNBC和HER2富集型肿瘤通常显示高FDG摄取，而Luminal A型癌症显示微弱摄取，这使得PET对TNBC特别有用。

PET扫描能否预测化疗是否有效？

可以。在一项针对50名患者的前瞻性研究中，新辅助化疗一个周期后SUVmax的下降可靠地预测了患者是否能达到病理学完全缓解。其他研究在两个或三个周期后也发现了类似结果，尽管最佳截断值因化疗方案而异。

PET成像能否告诉我是否可能从免疫治疗中受益？

在一项针对145名TNBC患者的研究中，高[18F]FDG摄取与PDL-1表达相关，PDL-1是一种可预测免疫治疗反应的标志物。另一项针对54名患者的研究发现，一个代谢参数与预测病理学完全缓解的免疫标志物相关。这表明PET可能有助于识别候选者，但还需要更多研究。

PSMA示踪剂和影像组学是什么，用于TNBC？

PSMA靶向示踪剂结合到滋养TNBC肿瘤的新生血管上的蛋白质。在一项针对10名患者的研究中，PSMA在检测脑转移方面优于FDG。影像组学从图像中提取数百个定量特征；在一项研究中，PET/MRI影像组学数据以高准确性区分了TNBC与其他亚型。

PET成像用于三阴性乳腺癌的局限性是什么？

这28项研究在设计、质量和PET参数方面各不相同，无法进行荟萃分析。大多数是回顾性的，30%的研究方法恰当，且最佳SUVmax截断值因化疗方案而异。一些研究样本量小，且缺乏标准化的影像组学协议，这也限制了结论的得出。

关于三阴性乳腺癌的PET成像获得第二诊疗意见能否改变我的治疗计划？

PET扫描可以通过多种方式改变TNBC的管理。在一项研究中，PET/CT通过发现隐藏的转移灶，将15%的早期患者分期上调，使他们从手术转向全身治疗。PET摄取与PDL-1、Ki67和雄激素受体等生物标志物相关，这可能影响免疫治疗或抗雄激素的选择。在新辅助化疗期间，一个或两个周期后SUVmax的下降可以预测病理学完全缓解，因此对连续扫描的早期审查可能提示调整治疗。由于这些决定依赖于专业的图像解读，您的影像学和病理学的第二诊疗意见可能会实质性地改变您的治疗计划。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original Article: "The impact of PET imaging on triple negative breast cancer: an updated evidence-based perspective"

Authors: Luca Filippi, Luca Urso, Cristina Ferrari, Priscilla Guglielmo, Laura Evangelista

Journal: European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging

Publication Date: Received 31 May 2024; Accepted 21 July 2024

DOI: https://doi.org/10.1007/s00259-024-06866-9

Affiliation note: Luca Urso, Cristina Ferrari, and Priscilla Guglielmo contributed equally as second authors.

这篇患者友好型文章基于发表在《欧洲核医学与分子成像杂志》上的同行评审系统综述。原始综述已在作者所属机构注册，包括：意大利罗马Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata大学医院、意大利费拉拉费拉拉大学、意大利巴里巴里“阿尔多·莫罗”大学、意大利贝加莫Humanitas Gavazzeni医院、意大利罗扎诺IRCCS Humanitas研究医院和意大利皮耶韦埃马努埃莱Humanitas大学。

本文中的信息旨在用于教育目的，不能替代专业医疗建议、诊断或治疗。关于您的健康状况的任何问题，请务必咨询您的医生或其他合格的医疗保健提供者。