了解美国与欧洲血压指南的差异

目录

• 要点
• 引言：为何血压指南至关重要
• 指南的制定过程
• 血压测量标准
• 血压分类系统
• 患者评估流程
• 心血管风险评估
• 何时开始药物治疗
• 生活方式干预建议
• 主要相似点与差异
• 这对患者意味着什么
• 对未来指南的建议
• 常见问题解答
• 来源信息

要点

• 美国指南将高血压的诊断标准定为≥130/80 mm Hg；欧洲指南则定为≥140/90 mm Hg。
• 美国指南建议对高危的1级高血压患者使用药物治疗；欧洲指南则倾向于仅在2级高血压或特定情况下才启动药物治疗。
• 两份指南均强调生活方式改变是高血压管理的基石。
• 风险评估工具各不相同：美国采用汇总队列方程；欧洲采用SCORE系统。
• 两份指南均推荐进行诊室外血压测量，以确诊并识别隐匿性高血压或白大衣高血压。

引言：为何血压指南至关重要

高血压（hypertension）代表了全球最重大的公共卫生挑战之一，根据最新估计，影响了近一半的美国成年人。妥善管理这一状况可预防心脏病发作、中风、肾脏疾病及其他严重并发症。2017年和2018年，两份主要的指南文件发布：美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南和欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）指南。

这些文件为医疗保健专业人员提供了关于如何预防、检测、评估和管理高血压的循证建议。尽管这些指南经过严格的流程和广泛的同行评审制定而成，但它们存在一些患者应了解的重要差异，特别是在何时诊断高血压以及何时开始药物治疗方面。

两份指南之间最明显的差异在于推荐用于诊断高血压的血压切点。美国指南在某些情况下推荐更积极的治疗方案。尽管存在这些差异，但建议之间仍有大量共识，其一致性高于以往版本的指南。

指南的开发过程

两份指南均遵循了严格的开发流程，但在方法上存在一些重要差异。ACC/AHA指南由一个21人的编写委员会制定，成员包括初级保健和专科医生、流行病学家、护士、医师助理、药剂师以及两名患者代表。委员会成员的选择旨在代表两个主要赞助方和九个合作专业学会。

值得注意的是，ACC/AHA要求委员会成员与血压相关的商业实体无任何利益关系。ESC/ESH指南由来自14个欧洲国家的28名医生和护士组成的委员会制定，每个学会各选一半成员。与美国指南不同，欧洲委员会要求披露商业关系，而非完全禁止。

ACC/AHA流程规定，系统综述和荟萃分析应由独立的证据评审委员会进行，结果是与指南建议一起发布的448份详细证据表。ESC/ESH委员会有权委托额外的证据审查，但决定现有已发表的系统综述已为决策提供足够的证据。

两份指南均经过广泛的同行评审，并需获得其赞助机构管理董事会的最终批准。ACC/AHA指南提供了106条正式建议，而ESC/ESH提供了122条建议。两份指南中的每条建议均包括推荐类别（表示强度）和证据等级指定，两个委员会都对每条建议的措辞和分级进行了投票。

血压测量标准

准确的血压测量对于正确诊断和管理至关重要，因为测量误差是导致误分类的主要来源。两份指南均强调使用经过验证的设备以及多次读数进行高血压的诊断和管理的重要性。

ACC/AHA建议采用与以往指南相同的方法对诊室血压读数取平均值：在≥2次就诊中，每次至少测量≥2次。他们还建议通过诊室外测量来确认诊室高血压。ESC/ESH建议诊室测量进行3次读数，当第一次和第二次读数相差>10 mm Hg或因心律失常导致血压不稳定时，需增加读数次数。

两份指南均推荐进行诊室外测量以识别隐匿性高血压（诊室读数正常但诊室外读数高）和白大衣高血压（诊室读数高但诊室外读数正常）。对于这些情况，指南提供了略有不同的治疗建议，同时承认此类建议存在不确定性。

ACC/AHA提供了从120/80 mm Hg到160/100 mm Hg范围内诊室和诊室外测量的对应值。ESC/ESH仅提供了用于家庭监测和动态血压监测诊断高血压的切点值，但这些值与ACC/AHA指南中的值一致：

血压分类系统

这两份指南之间最显著的差异在于它们的血压分类系统及高血压的诊断切点。ACC/AHA将血压分为正常血压、升高血压以及两个阶段的高血压，使用收缩压（SBP）≥130 mm Hg和/或舒张压（DBP）≥80 mm Hg作为识别高血压的切点。

这与之前的2003年指南有所不同，后者使用的切点为SBP ≥140 mm Hg和/或DBP ≥90 mm Hg，但对于患有糖尿病或慢性肾脏病的成年人，切点则为SBP ≥130 mm Hg和/或DBP ≥80 mm Hg。ESC/ESH将血压分为理想血压、正常血压、高正常血压、三个等级的高血压以及单纯收缩期高血压，保留了其2013年指南中的SBP ≥140 mm Hg和/或DBP ≥90 mm Hg切点。

根据2011-2014年国家健康和营养检查调查（NHANES）的数据，ACC/AHA的重新分类将使美国成年人高血压患病率从32%增加到46%——大约增加了14%。由于血压仅在一次就诊时测量，且没有通过诊室外读数进行确认，这种分析可能高估了真实的患病率。

ACC/AHA的分类更简单，并能捕捉到更多的血压相关心血管风险，但也带来了挑战，因为它将更高比例的成年人归类为高血压患者，并要求在治疗决策（尤其是1期高血压）中评估潜在的心血管疾病风险。ESC/ESH系统有更多的分类，但为药物治疗决策提供了更简单的方法。

患者评估流程

两份指南均推荐类似的患者评估方法，包括：

• 个人及家族病史
• 体格检查，包括血压测量
• 基本实验室检测

推荐的特定实验室检测存在一些差异：

两份指南均推荐：

• 空腹血糖
• 血液/血清钠和钾
• 血脂谱（胆固醇检测）
• 血清肌酐/估算肾小球滤过率（肾功能）
• 尿常规检查
• 心电图（ECG）

仅ACC/AHA推荐：

• 全血细胞计数
• 血清钙
• 促甲状腺激素

仅ESC/ESH推荐：

• 血红蛋白/红细胞压积
• 血尿酸
• 糖化血红蛋白A1c（长期血糖指标）
• 肝功能检查
• 尿蛋白检测或尿白蛋白/肌酐比值

ACC/AHA指南中的可选检查包括超声心动图、尿酸和尿白蛋白/肌酐比值。ESC/ESH指南还提到超声心动图、颈动脉超声、脉搏波传导速度、踝臂指数、认知功能测试和脑部影像作为识别高血压介导的器官损害的额外检查。

心血管风险评估

心血管疾病（CVD）风险评估有助于识别心脏病发作、中风、肾脏损伤以及与高血压相关的死亡风险增加的人群。两份指南均建议在制定治疗决策时，将CVD风险评估与血压水平相结合，其中ESC/ESH还强调其在考虑他汀类药物和抗血小板治疗等额外干预措施方面的重要性。

两份指南在风险估算方法上存在差异：

ACC/AHA方法：

• 存在心血管疾病自动表明为高风险
• 对于40-79岁且无心血管疾病（CVD）的成年人，使用汇总队列方程估算10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险
• 风险评估器考虑年龄、血压、胆固醇水平、糖尿病病史、吸烟状态和当前用药情况
• 使用≥10%和<10%的10年ASCVD风险类别
• 合并糖尿病、慢性肾脏病或年龄≥65岁的高血压被视为高风险标志物
• 建议对40岁以下的成年人进行终身风险评估

ESC/ESH方法：

• 使用四个类别的心血管疾病（CVD）风险
• 患有现有心血管疾病、糖尿病、极高风险因素或肾脏病的成年人被视为高风险或极高风险
• 对于其他人，使用系统性冠状动脉风险评估（SCORE）系统估算10年CVD死亡风险
• SCORE考虑年龄、性别、胆固醇、吸烟状态和收缩压
• 强调在风险评估中考虑高血压介导的器官损伤
• 将心率>80次/分钟包括在内作为心血管危险因素

两份指南均承认在使用和解释风险评估工具方面存在挑战，但强调其对个性化治疗决策的重要性。

何时开始用药

两份指南在启动降压药物治疗的时机建议上存在显著差异：

ACC/AHA建议：

• 对于收缩压（SBP）≥140 mm Hg或舒张压（DBP）≥90 mm Hg的所有成年人，无论心血管风险如何，均推荐药物治疗
• 对于约30%处于较高CVD/ASCVD风险的1级高血压患者（SBP 130-139 mm Hg或DBP 80-89 mm Hg），也推荐药物治疗
• 这种方法尤其影响老年患者，因为年龄是强烈的危险因素
• 对于患有未治疗高血压的80岁以上成年人，建议仅在诊室收缩压（SBP）≥160 mm Hg时考虑治疗

ESC/ESH 建议：

• 对于伴有心血管疾病、肾脏疾病或高血压介导的器官损害，且收缩压（SBP）≥140 mm Hg 或舒张压（DBP）≥90 mm Hg 的高危或极高危患者，立即进行药物治疗
• 对于血压水平达到上述标准的低危或中危患者，建议首先进行生活方式干预，若3个月后血压仍未控制，则加用药物
• 仅当伴有心血管疾病（特别是冠心病）时，才考虑对收缩压 130-139 mm Hg 或舒张压 85-89 mm Hg 的成年人进行药物治疗
• 对于未治疗的高血压老年人（80岁以上），仅当诊室收缩压 ≥160 mm Hg 时才考虑治疗

生活方式干预建议

这两份指南均将生活方式改变作为预防和治疗高血压的基石，因为不健康的饮食、缺乏体力活动和饮酒是导致许多成年人高血压的重要因素。

ACC/AHA 生活方式建议：

• 健康饮食，特别是降压饮食（DASH）饮食
• 超重/肥胖成年人减重
• 减少膳食钠摄入
• 增加膳食钾摄入
• 规律体力活动
• 限制饮酒或戒酒

ESC/ESH 生活方式建议：

• 健康饮食，特别是地中海饮食
• 超重/肥胖成年人减重
• 减少膳食钠摄入
• 规律体力活动
• 限制饮酒
• 戒烟

这两份指南均强调，这些生活方式干预措施是预防和管理高血压的基础，应鼓励所有患者采取，无论是否需要药物治疗。

主要相似点与差异

尽管两份指南在许多方面达成一致，但仍存在若干重要差异，患者应当了解：

一致之处：

• 强调使用经过验证的设备进行准确的血压测量
• 强调诊室外测量在确诊中的重要性
• 全面的患者评估，包括病史、体格检查和实验室检测
• 生活方式改变在治疗中起核心基础作用
• 需要进行心血管风险评估以指导治疗决策
• 大多数患者的血压治疗目标相似
• 根据患者特征推荐特定的药物类别

主要差异：

• 诊断阈值：ACC/AHA采用≥130/80 mm Hg，而ESC/ESH采用≥140/90 mm Hg
• 治疗启动：ACC/AHA建议对高危的1级高血压患者使用药物，而ESC/ESH主要将药物治疗保留给2级高血压患者或有特定状况的患者
• 风险评估工具：不同的系统（汇总队列方程与SCORE系统）
• 实验室检测：推荐的检测项目存在一些差异
• 分类系统：ACC/AHA采用4个类别，而ESC/ESH采用7个类别

这对患者意味着什么

这些指南差异对患者具有实际影响：

根据ACC/AHA标准确诊的患者可能会被更早地贴上高血压的标签，并可能更早开始用药，特别是如果他们还有其他危险因素的话。这种早期干预可以预防未来的并发症，但也意味着更多的人需要服药，从而带来相关的费用和潜在的副作用。

在ESC/ESH方法下，除非患者血压非常高或存在其他危险因素，否则他们在开始药物治疗之前可能会有一段较长的生活方式干预期。这种方法可能会减少药物使用，但在某些早期干预可能有益的情况下，可能会延误治疗。

不同的风险评估方法可能会导致针对同一患者的不同治疗建议，具体取决于其医疗保健提供者使用的系统。血压处于临界值的患者可能会根据医生遵循的指南收到不同的建议。

尽管存在这些差异，两份指南在高血压管理的最重要方面上达成一致：准确测量、全面评估、以生活方式改变为基础，以及基于个体风险特征的个性化治疗。

未来指南的建议

本比较文章的作者为未来指南的制定提供了若干建议：

1. 加强协调一致：未来的指南应致力于在建议方面实现更大的一致性，特别是在诊断阈值和治疗启动标准方面。
2. 标准化流程：不同指南委员会之间的制定过程应更加协调一致。
3. 清晰沟通：指南应对分歧领域和支持不同方法证据提供清晰的解释。
4. 患者参与：在指南制定过程中持续纳入患者代表。
5. 实施支持：指南应辅以实用的工具和资源，以支持其在临床实践中的实施。

美国与欧洲指南之间更大的协调一致将有助于强调其核心建议的共同点，并可能推动实践变革，从而改善全球高血压的预防、意识、治疗和控制。

常见问题解答

美国与欧洲血压指南的主要区别是什么？

主要区别在于诊断高血压的血压阈值。美国指南（ACC/AHA）使用的切点为≥130/80 mm Hg，而欧洲指南（ESC/ESH）维持传统的阈值≥140/90 mm Hg。这意味着在美国标准下确诊高血压的人数更多，可能导致更早开始治疗。

根据这些指南，何时应开始药物治疗？

根据美国指南，对于血压≥140/90 mm Hg的所有成年人推荐用药；对于心血管风险较高的约30%的1级高血压患者（130-139/80-89 mm Hg）也推荐用药。欧洲指南建议对血压≥140/90 mm Hg的高危患者立即进行药物治疗，但对于低危或中危患者，先尝试生活方式干预3个月，然后再加用药物。

为什么指南的血压目标值不同？

这些指南由不同的委员会制定，采用的证据审查流程略有不同。美国委员会要求成员不得有任何商业关系，并进行了独立的系统评价，从而采取了更积极的方法。欧洲委员会允许披露商业关系的成员参与，并依赖现有的综述，导致阈值更为保守。两份指南均基于证据，但对数据的解读不同。

根据美国指南，血压读数达到多少被视为高血压？

根据美国心脏病学会/美国心脏协会的指南，高血压被定义为收缩压≥130 mm Hg和/或舒张压≥80 mm Hg。这一阈值低于欧洲指南使用的140/90 mm Hg。

在欧洲指南下，多少血压读数被视为高血压？

欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会的指南将高血压定义为收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg。这一标准高于美国的130/80 mm Hg阈值。

美国和欧洲的指南在何时开始使用降压药物方面有何不同？

美国指南建议对所有血压≥140/90 mm Hg的成年人，以及具有较高心血管风险的1期高血压（130-139/80-89 mm Hg）患者开始药物治疗。欧洲指南建议对血压≥140/90 mm Hg的高危患者使用药物，但对于低危患者，先尝试生活方式干预三个月。

美国和欧洲的指南对于管理高血压推荐哪些生活方式改变？

两份指南均推荐健康饮食、超重者减重、减少膳食钠摄入、增加体力活动以及适度饮酒。美国指南特别建议采用DASH饮食并增加钾摄入，而欧洲指南则推荐地中海饮食和戒烟。

为什么美国和欧洲的血压指南给出的数值不同？如果我的医生使用其中一套阈值，我是否应该寻求第二诊疗意见？

美国指南在130/80 mm Hg时诊断高血压，而欧洲指南使用140/90 mm Hg。这意味着您的诊断和治疗可能因医生所遵循的指南不同而有所差异。如果您的血压处于临界值，寻求第二诊疗意见有助于明确您的风险以及是否需要药物治疗。两份指南均认同生活方式改变是基础，但在何时开始药物治疗方面存在分歧。独立专家审查可帮助您了解各种选择。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original Article Title: Harmonization of the American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology/European Society of Hypertension Blood Pressure/Hypertension Guidelines: Comparisons, Reflections, and Recommendations

Authors: Paul K. Whelton, MB, MD, MSc; Robert M. Carey, MD; Giuseppe Mancia, MD; Reinhold Kreutz, MD; Joshua D. Bundy, PhD, MPH; Bryan Williams, MD

Publication: Circulation. 2022;146:868–877. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054602

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research originally published in Circulation, European Heart Journal, and Journal of the American College of Cardiology.