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要点
- 在182名经过倾向性评分匹配的孤立T1N0M0甲状腺乳头状癌（位于危险三角区域）患者中，RFA和手术在短期内的疾病进展相似。
- 永久性喉返神经损伤和其他主要并发症仅发生在手术组，而未发生在RFA组。
- 该研究采用气管旁液体隔离和低功率、短电极设置，以在RFA过程中保护神经。
- 结果仅适用于没有淋巴结或远处转移的小而局限的肿瘤，且随访时间短，数据来自单一中心。
为何这项研究至关重要
甲状腺癌的发病率正在上升。根据《2021年癌症统计》（Siegel等人），甲状腺癌是全球增长最快的癌症诊断之一，而丹麦的一项研究（Londero等人，2013年）强调了在1996年至2008年期间甲状腺乳头状癌发病率的显著增加。甲状腺乳头状癌（PTC）是最常见的形式，占所有新发甲状腺癌病例的绝大多数。
好消息是，大多数甲状腺乳头状癌（PTC）体积较小且生长缓慢。2015年美国甲状腺协会指南（Haugen et al., 2016）已将低风险疾病的治疗策略转向更为保守的管理方式，主动监测（AS）——即通过定期超声检查监测肿瘤——现在被认为是某些甲状腺乳头状微小癌患者的一种有效选择（Yoshida et al., 2020）。
然而，当需要治疗时，传统上的标准方法是手术切除（SR）。对于位于一个被称为甲状腺危险三角区（TDT）的高解剖风险区域的肿瘤，手术具有特殊的危险性。这是因为该区域与喉返神经（RLN）——控制声带的神经——以及调节血液中钙水平的甲状旁腺紧密相邻。
在该区域进行手术可能导致严重的并发症。包括如果喉返神经受损导致的永久性声音嘶哑或失声，甲状腺切除术后严重的低钙血症（血液钙水平危险地降低）——Kazaure等人（2019年）对7,366名患者的分析记录了这一问题——以及甲状旁腺功能减退症，即甲状旁腺停止工作（Bergenfelz et al., 2020）。除了身体上的风险外，一些患者在甲状腺切除术后经历了抑郁，正如一项韩国全国性大型研究所显示的那样（Choi et al., 2019），许多人对其留下的可见颈部疤痕感到不满（Sethukumar et al., 2017）。
由于这些担忧，微创替代方案引起了越来越多的兴趣。热消融技术——包括射频消融（RFA）、微波消融和乙醇消融——已经被证明在治疗肝脏（Kang & Rhim, 2015）、肾脏（Filippiadis et al., 2017）和肺部（de Baere et al., 2016）等其他器官的肿瘤时安全有效。对于良性甲状腺结节，RFA已被广泛采用，并发症通常罕见且已得到充分理解（Kim et al., 2016）。韩国甲状腺放射学会也认可乙醇消融用于某些甲状腺疾病（Hahn et al., 2019）。
但是，使用RFA治疗危险三角区内的癌症一直存在争议。肿瘤与喉返神经的邻近关系在热消融期间造成了神经损伤的真实风险。本研究旨在确定RFA是否可以作为位于这一危险区域的孤立T1N0M0 PTC患者的手术替代方案，既安全又有效。
什么是甲状腺的“危险三角区”？
甲状腺位于颈部前方，包裹着气管。甲状腺危险三角区是一个特定的解剖区域，在该区域中，甲状腺与喉返神经（控制声带的神经）以及维持钙平衡的甲状旁腺紧密接触。
由于这种紧密的解剖结构，该区域的任何干预措施——无论是手术还是消融——都伴随着更高的风险：
- 喉返神经损伤，可能导致声音嘶哑、声音改变或声带麻痹
- 甲状旁腺损伤，导致暂时性或永久性钙失衡（低钙血症）
- 出血和血肿，由于附近血管的存在
“危险”之处在于安全边际极其狭窄。在传统手术中，即使是经验丰富的外科医生也必须仔细分离神经，并且在这个狭窄的空间中避免损伤可能很困难。在消融术中，在神经附近施加热量会对其造成热损伤的风险。
研究是如何进行的
这项研究在中国福州的福建医科大学附属福建省立医院开展。这是一项回顾性、观察性、单中心研究，意味着研究人员回顾了2018年1月至2020年4月期间在该医院接受治疗的患者病历。
患者选择与匹配
研究人员从298名在甲状腺危险三角区接受经皮RFA或手术切除PTC的患者的临床数据开始。为了确保公平比较，他们使用了一种称为倾向性评分匹配的统计技术，该技术根据相似的特征（年龄、性别、肿瘤大小和其他关键因素）将两组中的患者进行匹配。这有助于“控制混杂因素”——基本上确保两组具有可比性，以便观察到的任何差异都可以归因于治疗，而不是患者之间的其他差异。
匹配后，182名符合条件的患者被纳入最终分析：
- RFA组：91名患者（平均年龄44.84 ± 13.19岁；71名女性；77名患有T1a肿瘤）
- SR组：91名患者（平均年龄47.36 ± 11.05岁；68名女性；69名患有T1a肿瘤）
研究人员仅纳入患有孤立性T1N0M0 PTC的患者。为了理解这意味着什么：
- T1 表示肿瘤的最大径线为2厘米或更小
- T1a 表示肿瘤为1厘米或更小（通常称为微小癌）
- T1b 表示肿瘤大于1厘米但不超过2厘米
- N0 表示癌症未扩散至附近淋巴结
- M0 表示无远处转移（癌症未扩散至其他器官）
射频消融技术
消融组的所有患者均采用一种经过优化的策略进行治疗，该策略结合了两种重要的保护措施：
- 充分的气管旁液体隔离：在气管和危险三角区周围注射液体（通常为生理盐水或葡萄糖溶液）。这起到屏障作用，将肿瘤与喉返神经及其他关键结构物理隔开，并吸收热量，保护神经免受热损伤。
- 低功率、短电极：消融操作采用低功率设置和短电极，从而形成更小、更可控的热区——降低对附近结构造成附带损伤的风险。
该技术具有重要意义，因为它直接解决了危险三角区射频消融的主要担忧：对喉返神经不可预测的风险。
评估的结局指标
研究人员记录并比较了以下两组间的各项指标：
- 治疗参数：平均治疗时间、住院时长、失血量和瘢痕长度
- 疾病进展：使用 Kaplan–Meier 曲线进行分析，这是一种用于估算患者保持无疾病进展状态时间的标准统计方法
- 局部复发：癌症在原部位复发
- 远处转移：癌症扩散至远处器官
- 并发症：包括主要并发症、永久性喉返神经损伤和暂时性甲状旁腺功能不全
主要发现：结果揭示了什么
射频消融比手术具有更小的侵入性
治疗负担的差异显著。与手术切除相比，射频消融与以下情况相关：
- 治疗时间大幅缩短 — 消融手术所需时间仅为手术的极小部分
- 住院时间显著缩短 — 大多数接受射频消融（RFA）的患者可以迅速出院，通常在一天内即可离院
- 出血量极少 — 这本质上是一种穿刺操作，而非开放式手术切口
- 无手术疤痕 — 该操作仅留下一个微小的针孔，愈合后不会留下可见痕迹
并发症仅出现在手术组
这可能是本研究最引人注目的结果。以下并发症仅在手术切除组中观察到，两组之间存在统计学显著差异（p < 0.05）：
- 严重并发症 — 需要额外干预的严重不良事件
- 术后永久性喉返神经损伤 — 导致持续性声音嘶哑或发声改变的永久性声带功能障碍。这是甲状腺手术中令人担忧的并发症，因为它可能是永久性的，并严重影响生活质量。
- 术后暂时性甲状旁腺功能紊乱 — 手术后钙调节功能的暂时性中断，通常需要补充钙和维生素D直至恢复。如果变为永久性，则需要终身治疗。
重要的是，RFA组完全没有发生严重并发症。这表明气管旁液体隔离和低功率短电极设置的保护技术有效地降低了对喉返神经的风险。
有效性：疾病进展无差异
对于任何新的癌症治疗，关键问题是：它是否像既定治疗一样有效？本研究的答案是肯定的——至少在短期内如此。通过Kaplan–Meier分析，研究人员发现，对于危险三角区的T1N0M0期甲状腺乳头状癌（PTC），RFA与手术切除在疾病进展方面没有显著差异。
换句话说，在随访期间，接受RFA的患者保持无癌状态的可能性与接受手术的患者基本相同。两组在局部复发或远处转移率方面没有显著差异。
这一发现尤为重要，因为危险三角区的位置曾使临床医生对提供消融治疗犹豫不决，担心治疗不彻底或神经损伤。此处数据表明，当采用谨慎的技术操作时，RFA可以为经过适当选择的患者实现与手术相当的效果。
临床意义：这对患者意味着什么
对于面临危险三角区小型（T1N0M0）甲状腺乳头状癌诊断的患者，本研究提供了一个真正的新选择。研究人员明确指出："在短期内，RFA对危险三角区甲状腺乳头状癌的效果与手术相当，且恢复更快、并发症更少。"
这在实践层面意味着什么？
- 用针代替刀： RFA是在超声引导下经皮（通过皮肤）进行的。没有开放式切口，大多数情况下不需要全身麻醉，也没有颈部疤痕。
- 当天或次日恢复： 患者通常在一两天内即可恢复正常活动，无需住院和数周的恢复期。
- 对嗓音的风险更低： 由喉返神经损伤引起的声音改变是甲状腺手术中最令人担忧的并发症。本研究发现，永久性神经损伤仅发生在手术组中。
- 保护甲状腺功能：射频消融仅治疗甲状腺内的肿瘤，保留其余腺体完整。手术通常切除部分或全部甲状腺，需要终身服用甲状腺激素替代药物。
- 迈向更保守治疗的途径：该研究为日益增多的证据增添了新内容——包括Wu等人（2021年）的微波消融研究和先前的射频消融工作——表明即使对于靠近关键结构的肿瘤，热消融也可以安全使用。
研究作者强调，该技术为“危险三角区内的甲状腺乳头状癌患者提供了‘新选择’”。对于手术条件不佳、强烈希望避免疤痕或单纯偏好微创方式的患者，现在值得与医疗团队讨论射频消融。
研究局限性
虽然这些结果令人鼓舞，但在得出广泛结论之前，了解其局限性非常重要：
- 仅短期随访：研究指出射频消融在“短期内”有效。甲状腺癌可能在数年甚至数十年后复发，因此需要长期数据来确认射频消融的疗效随时间推移是否与手术相当。
- 回顾性设计：由于这是一项对现有病历进行的回顾性分析，而非前瞻性随机对照试验（医学研究的金标准），其发现不如受控实验那样具有说服力。即使进行了倾向性评分匹配，组间仍可能存在未知或未测量的差异。
- 单中心经验：所有患者均在一家机构（福建省立医院）接受特定技术的治疗。结果可能无法推广到其他消融方案或医生经验不同的医院。这一点尤其相关，因为该地点射频消融的成功很大程度上取决于操作者的技能以及对保护性技术（液体隔离、低功率设置）的依从性。
- 选定的患者人群：研究仅纳入孤立性T1N0M0肿瘤的患者。这些是极早期的局部癌症。结果不能应用于较大的肿瘤、多灶性病变、伴有淋巴结转移（N1）的癌症或伴有远处转移（M1）的癌症。
- 无随机化：与大多数回顾性匹配研究一样，这种设计无法完全消除选择偏倚。例如，被认为手术风险较高的患者可能更倾向于选择射频消融，从而可能影响结果。
给患者的建议
如果您或亲人被诊断为甲状腺乳头状癌，特别是位于挑战性位置的小肿瘤，以下是从该研究中得出的实用要点：
- 了解您的肿瘤特征：本研究的结果专门适用于孤立性T1N0M0肿瘤（2厘米或更小，无淋巴结受累，无远处扩散）。在讨论治疗方案之前，务必了解您肿瘤的精确大小和分期。
- 询问您的肿瘤位置：如果您的医生提到肿瘤靠近“危险三角区”或靠近喉返神经，请具体询问手术和消融两种选择。本研究正是针对这种情况设计的。
- 询问消融技术：如果您考虑进行射频消融，请咨询您的医生是否使用气管旁液体隔离和低功率、短电极设置——即本研究中成功使用的技术。这些保护措施似乎是避免神经损伤的关键。
- 权衡利弊：从本研究来看，射频消融的主要优势是恢复更快、住院时间更短、失血更少、无疤痕以及并发症更少。代价是缺乏长期结果数据。请咨询您的医生关于您个人的风险状况以及消融后的随访计划。
- 了解手术的优势：手术（手术切除）仍然是标准治疗方法，具有长期确立的治愈率。它提供完整的组织标本进行病理分析，在某些情况下，可能会根据您的解剖结构或肿瘤特征推荐手术。在本研究中，两种方法均产生了相似的短期疾病控制效果。
- 获取多学科意见：在射频消融和手术之间做出决定应由一个团队共同完成，其中包括内分泌学家、甲状腺外科医生以及具有甲状腺消融经验的介入放射科医生。单一专家可能仅提供其个人实施的治疗。
- 考虑您的声音：声带功能是影响生活质量的主要问题。如果保护您的声音是首要任务，本研究关于永久性喉返神经损伤仅发生在手术组中的发现非常相关。如果您选择手术，请咨询术中神经监测的情况。
请记住，这项研究提供了来自单中心的短期证据。对于癌症治疗这样重大的决定，与您的整个医疗团队进行讨论至关重要。患者应被告知，射频消融是一个有前景且日益得到验证的选择，但正在进行的研究的长期数据将进一步加强证据基础。
常见问题
甲状腺危险三角区是什么？为什么它有风险？
甲状腺危险三角区是气管附近的一个区域，甲状腺就位于此处，紧邻控制声带的喉返神经和调节血液钙水平的甲状旁腺。在此区域进行的任何治疗（手术或消融）都会增加损伤这些结构的风险，可能导致声音改变或钙失衡。
射频消融（RFA）能治疗危险三角区的癌症吗？
是的。根据一项针对危险三角区内182例孤立性T1N0M0甲状腺乳头状癌患者的研究，在短期内，射频消融的效果与手术相当。该研究采用了流体隔离和低功率设置的保护技术。随访期间未发现射频消融与手术在疾病进展方面存在显著差异。
这项研究的局限性是什么？
这是一项回顾性、单中心研究，随访时间较短。它并非随机对照试验。仅纳入了孤立性T1N0M0肿瘤患者，因此结果不适用于更大或更晚期的癌症。射频消融的成功取决于操作者的技术和技巧，因此其他医院的结果可能会有所不同。
我在危险三角区有一个小的甲状腺乳头状癌，被告知需要手术。我是否应该就改用射频消融寻求第二诊疗意见？
是的，在决定手术前寻求第二诊疗意见是合理的。这项针对危险三角区内182例孤立性T1N0M0甲状腺乳头状癌患者的研究发现，在短期内，射频消融（RFA）的效果与手术相当，且恢复更快、无疤痕、并发症更少——永久性神经损伤仅发生在手术组。然而，射频消融的结果仅适用于没有淋巴结转移的小而局限的肿瘤，且缺乏长期数据。第二诊疗意见可以帮助确认您的肿瘤分期以及您是否适合接受射频消融。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original Study Title: Ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation versus surgery for solitary T1N0M0 papillary thyroid carcinoma in the danger triangle
Authors: Danling Zhang, Yuhan Qiu, Jianchuan Yang, Zhiliang Hong, Jianwei Li, Sheng Chen & Song-song Wu (Danling Zhang and Yuhan Qiu contributed equally to this work)
Journal: European Radiology, Volume 34, pages 8030–8038 (December 2024 issue; published online 09 July 2024)
DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-024-10910-5
Study Dates: Patients treated between January 2018 and April 2020
Affiliations: Department of Ultrasonography, Shengli Clinical Medical College of Fujian Medical University, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou, China; and Department of Ultrasonography, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, China
Funding: This study was funded by the Fujian Medical Innovation Project (2022CXA006).
Disclosures: The authors declare no relationships with any companies whose products or services may be related to the subject matter of the article. Written informed consent was obtained from all patients, and Institutional Review Board approval was obtained by Fujian Provincial Hospital.
这篇面向患者的文章基于发表在《European Radiology》上的同行评审研究。它仅用于教育目的，不能替代专业医疗建议。关于任何医疗决定，请务必咨询您的医生。
