嗜铬细胞瘤与副神经节瘤的影像学与靶向放射治疗：患者指南

目录

• 要点
• 什么是嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）？
• 遗传学：指导影像学的簇框架
• 细胞靶点：为何这些肿瘤在扫描中显影
• 诊断起点：血液与尿液检测
• 选择合适的影像检查
• SSTR PET：一线扫描与PRRT的门户
• 18F-FDOPA PET：特定基因型的最佳选择
• 18F-FDG PET：洞察侵袭性肿瘤生物学的窗口
• 123I-MIBG成像：通往治疗的诊疗桥梁
• 放射配体治疗：靶向放射如何发挥作用
• 131I-MIBG治疗：FDA批准的选择
• 使用177Lu-DOTATATE的PRRT：高疾病控制率
• 研究中的α-PRRT（225Ac-DOTATATE）
• 这对患者意味着什么
• 当前证据的局限性
• 给患者的建议
• 常见问题
• 来源信息

要点

• 嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）是罕见的神经内分泌肿瘤；多达 30–40% 的病例与生殖系致病性变异有关，因此基因检测应指导影像检查和家族筛查。
• 对于 SDHx（1A 簇）肿瘤，首选推荐 SSTR PET 显像，在多项前瞻性和回顾性试验中，其敏感性达到 94–100%。
• 对于 VHL/EPAS1 以及许多肾上腺或 2 簇肿瘤，首选 18F-FDOPA；但目前 PPGL 中尚无与其匹配的放射性核素治疗药物。
• HSA 131I-MIBG 已获 FDA 批准用于转移性 PPGL，但尚未商业化供应；在其关键的 II 期试验中，疾病控制率超过 90%。
• 在 NIH 开展的一项针对 36 名可评估患者的前瞻性 II 期试验中，177Lu-DOTATATE PRRT 的 6 个月无进展生存期为 86%，中位 PFS 为 20 个月。

什么是嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）？

嗜铬细胞瘤（PHEO）和副神经节瘤（PGL）统称为 PPGL，是罕见的神经内分泌肿瘤（NET）。它们起源于神经嵴细胞，即发育过程中形成神经系统部分结构的细胞。PHEOs 起源于肾上腺髓质，即肾上腺的内部核心。PGLs 起源于副神经节，即肾上腺外与神经相关的细胞簇。

这些肿瘤血管丰富，意味着它们会生长出密集的血管网络。位于腹部和部分后胸（胸部）区域的交感神经系统肿瘤可分泌儿茶酚胺。儿茶酚胺是驱动机体“战斗或逃跑”反应的激素，如肾上腺素（adrenaline）、去甲肾上腺素和多巴胺。相比之下，头颈部和纵隔（两肺之间的空间）的副交感神经肿瘤通常不产生激素。只有约 4% 的这些肿瘤会分泌儿茶酚胺。

目前的世界卫生组织（WHO）分类避免使用“良性”和“恶性”一词。所有 PPGL 均具有转移潜能，即可能发生扩散。转移是这些肿瘤恶性的定义标准。在实践中，转移性疾病约占 PHEOs 的 10%，占 PGLs 的 20–40%。

PPGL 是所有肿瘤中遗传性最强的之一。多达 30–40% 的病例与生殖系致病性变异有关，这些是从出生时就存在的增加疾病风险的基因改变。基因研究已确定 20 多种关键致病基因。包括 SDHx（SDHA、SDHB、SDHC、SDHD、SDHAF2）、VHL、RET、MEN1、NF1、FGFR1、TMEM127、MAX、FH、EPAS1/HIF2A、SUCGL2、SLC25A11、DLST、IDH2 和 MDH2。

遗传学：指导影像检查的簇框架

分子谱分析现在通过围绕遗传簇构建的实用框架直接指导影像检查。患者携带的基因强烈预测哪种扫描能最好地显示肿瘤。这种以基因为先的方法提高了病变检出率，并将诊断性影像与其治疗对应物相匹配。

1 簇（假性缺氧）肿瘤的行为表现为缺氧。它们分为两个亚组：

• 1A 簇：琥珀酸脱氢酶（SDH）复合体缺陷，涉及 SDHA、SDHB、SDHC、SDHD 或 SDHAF2 基因，以及其他 Krebs 循环或线粒体基因，如 FH、MDH2、SUCGL2、DLST 和 SLC25A11。
• 1B 簇：VHL 和 EPAS1/HIF2A 基因缺陷。

1 簇肿瘤常为肾上腺外（肾上腺外）。SDHx 相关疾病对生长抑素受体（SSTR）呈强阳性，并在 FDG-PET扫描中显示强烈摄取。

2 簇（激酶信号传导）涉及 RET、NF1、MAX 和 TMEM127 等基因，偶尔包括 HRAS。这些通常表现为 PHEOs，包括遗传性和散发性（非遗传性）病例。

影像学选择应根据基因型和肿瘤位置进行个体化制定：

• 使用68Ga或64Cu DOTA-肽示踪剂的SSTR相关PET/CT是高收益的首选平台，尤其适用于SDHx肿瘤、副交感神经头颈部PGL以及转移性PPGL（包括散发性病例）。
• 18F-FDOPA是VHL/EPAS1肿瘤以及许多肾上腺/第2簇肿瘤的首选。
• 18F-FDG通过评估侵袭性肿瘤生物学特性，与其他扫描形成互补。
• 当考虑使用131I-MIBG治疗时，应优先选择123I-MIBG。

细胞靶点：为何这些肿瘤在影像中显影

肽激素受体（特别是生长抑素受体 [SSTRs]）的表达在神经内分泌肿瘤（包括PPGLs）中已得到充分表征。这些G蛋白偶联受体位于细胞表面。它们可以通过激活称为磷酸酪氨酸磷酸酶（PTPs）的酶来抑制激素分泌并诱导细胞周期停滞。

在嗜铬细胞瘤中已鉴定出1至5型SSTR亚型，无论是否存在转移性疾病。在不同肿瘤模型中，表面表达存在差异。在这些亚型中，SSTR2在PPGLs中表达最为一致。值得注意的是，Elston及其同事发现SDHB突变的PPGLs中SSTR2A和SSTR3表达强烈。这一发现确立了这些受体作为关键的诊断和治疗靶点。

儿茶酚胺的生物合成和转运也创造了成像靶点。123I/131I-MIBG通过去甲肾上腺素转运体定位肿瘤，并通过称为VMAT的蛋白质在囊泡中储存。相比之下，18F-FDOPA（L-DOPA的氟-18标记类似物）通过L型氨基酸转运体（LAT1/2）进入细胞，并由芳香族L-氨基酸脱羧酶（AADC）转化。它不使用去甲肾上腺素转运体。因此，这两种示踪剂是互补的。

PPGLs是高代谢活性的肿瘤，尤其是在SDHx相关和转移性形式中。这种活性被利用于放射性标记的葡萄糖类似物（如18F-FDG），肿瘤细胞会优先摄取这些物质。

诊断的起点：血液和尿液检测

诊断途径始于对儿茶酚胺分泌性病变的生物化学确认。这一步立即为后续指导放射性配体治疗（RLT）的影像学选择提供依据，该治疗将放射性分子直接递送至肿瘤细胞。

生物化学筛查最好通过血浆游离甲氧基肾上腺素进行，这是儿茶酚胺的分解产物。采血前至少应平卧休息20分钟。24小时尿分馏甲氧基肾上腺素检测是另一种选择。分析前严谨性至关重要。体位、压力、急性疾病和常见药物均可改变结果。这些药物包括三环类抗抑郁药、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、减充血剂和兴奋剂。

对于临界升高值，当临床怀疑仍然很高时，医生可能会使用可乐定抑制试验。可乐定通常会抑制儿茶酚胺释放；在PPGL患者中，水平保持升高。儿茶酚胺本身的敏感性较低，仅保留用于特定情况，如以多巴胺为主的肿瘤。

选择合适的影像学检查

使用对比增强计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）进行解剖学成像可确定疾病负担，显示手术关系，并识别需要紧急控制的部位。当转移风险显著时，应尽早添加功能性影像以进行全身分期。

在这些情况下，功能性影像尤其有价值：

• 肾上腺外（肾上腺之外）肿瘤
• 多灶性病变（多个部位存在肿瘤）
• 遗传性（遗传性）病例
• 高危特征，如SDHB/SDHA相关疾病
• 大型原发肿瘤，定义为大于5厘米
• 去甲肾上腺素能生化表型（产生去甲肾上腺素而非肾上腺素的肿瘤）
• 高增殖指数，包括Ki-67和核分裂计数
• 疑似转移性扩散

功能成像在副交感神经头颈部副神经节瘤中也特别有用，这类肿瘤常呈多灶性，且生化筛查可能为阴性。

然而，并非所有病例都必须进行功能成像。对于定位明确的肾上腺嗜铬细胞瘤，若生化结果一致且典型横断面影像学表现明确，在较低风险情况下（如许多VHL或RET/MEN2相关的肾上腺肿瘤）可能无需进行该检查。例外情况包括肾上腺外病变和大型肿瘤，此时应补充全身分期检查。

对于无症状的SDHx突变携带者，筛查和随访仍以MRI和生化检测为主。PET/CT主要考虑用于成年人的初始筛查，而非作为常规监测手段。一旦需要功能成像，示踪剂的选择应根据肿瘤生物学特性和预期的放射性配体治疗进行个体化制定。

SSTR PET：一线扫描及通往PRRT的门户

生长抑素受体显像由Krenning及其同事的开创性工作推动，最初使用111In-pentetreotide（商品名为Octreoscan®）。Octreoscan是一种对SSTR2受体具有亲和力的伽马相机/SPECT放射性示踪剂，但其固有灵敏度和空间分辨率较低。这一技术局限性，加上PET更高的灵敏度及更实用的工作流程，促使大多数中心将其替换为68Ga或64Cu标记的PET示踪剂（DOTA-TATE、DOTA-TOC或DOTA-NOC）。这些PET示踪剂与CT结合时可提供更优越的分期准确性。

SSTR2依赖性成像在SDHB/SDHx相关PPGL（1A簇）中显示出更高的诊断性能。在各种前瞻性及回顾性试验中，灵敏度达到94–100%。研究人群包括患有转移性PPGL的儿科患者、头颈部和脊柱肿瘤、散发性肿瘤以及携带SDHA、SDHD和SDHB突变的肿瘤。

原始论文中的数据清楚地说明了这一点。在一例中，一名23岁男性患有SDHB基因的胚系致病性变异，伴有广泛的转移性骨病。其全身PET/CT图像显示，68Ga-DOTATATE检测到的病变远多于18F-FDOPA或18F-FDG。事实上，该患者的18F-FDOPA检测结果为阴性。在另一例中，一名24岁男性在任何嗜铬细胞瘤易感基因中均无胚系变异，但出现右侧肾切除床（肾脏切除区域）复发以及肺、肝和骨的转移性病变。同样，68Ga-DOTATATE的表现优于18F-FDOPA和18F-FDG；该患者的18F-FDG检测结果为阴性。

并非所有假性缺氧肿瘤的行为都相同。在有限的小型系列研究中，由SDH复合物以外的假性缺氧基因（如EPAS1、HIF2A和PHD）驱动的肿瘤，其68Ga-DOTATATE浓聚程度较低。在这些情况下，病变检测灵敏度降至50%。

鉴于其在SDHx疾病中的高灵敏度，[68Ga/64Cu]Ga/Cu-DOTA-肽扫描被推荐作为1A簇（SDHx）突变PPGL的一线影像学检查手段。它还能直接映射患者是否适合接受SSTR靶向的PRRT。

18F-FDOPA PET：特定基因类型的最佳选择

18F-FDOPA最初是为多巴胺能系统的PET成像开发的，后来被应用于神经内分泌肿瘤，包括PPGL。肿瘤摄取由L型氨基酸转运蛋白（LAT1/LAT2）介导。在细胞内，芳香族L-氨基酸脱羧酶（AADC）将FDOPA转化为18F-氟多巴胺，随后通过VMAT将其隔离在分泌囊泡中。这一途径解释了在许多神经内分泌肿瘤中观察到的肿瘤与背景的高对比度。

在临床实践中，18F-FDOPA-PET/CT在这些情况下表现尤为出色：

• 嗜铬细胞瘤（肾上腺肿瘤）
• 头颈部副神经节瘤
• 1B簇基因型（如VHL、EPAS1/HIF2A）
• 簇2激酶通路肿瘤（如 RET、NF1、MAX、TMEM127）
• FH 和 IDH2 相关的 PPGL，其优于 SSTR 显像

转移性病变的敏感性较低，尤其是 SDHx 相关（特别是 SDHB/SDHA）肿瘤。在这些情况下，SSTR PET 和/或 18F-FDG 通常优于 18F-FDOPA。一些中心使用卡比多巴预处理以提高肿瘤与背景的对比度，但这并非 PPGL 显像的常规要求。其使用应个体化。

一个重要的区别：与 SSTR 显像和 MIBG 显像不同，18F-FDOPA 目前在 PPGL 中尚未建立治疗性放射性核素伴侣。高度摄取 18F-FDOPA 的表型并不自动转化为相应的诊疗一体化路径。诊疗一体化是指使用一种分子对肿瘤进行成像，并使用其放射性版本进行治疗。

综述指出了一种潜在的未来选择。131I-碘苯丙氨酸（131I-IPA）也靶向 LAT1。它仅在开放标签、多中心 IPAX-1 试验（NCT03849105）中在复发性胶质母细胞瘤（一种脑肿瘤）患者中进行了评估。初步数据令人鼓舞，并为在其他表达 LAT1 的肿瘤（包括 PPGL）中研究它提供了依据。这对于 HIF2A、VHL、RET 和 MAX 等基因突变很重要，在这些突变中，18F-FDOPA 的诊断优势优于 SSTR 显像。

图表还揭示了病灶水平的异质性。在一例看似散发性转移性 PPGL 病例中，一些病灶仅摄取 SSTR 示踪剂，而其他病灶同时摄取 18F-FDOPA 和 SSTR 示踪剂。这种模式可能反映了转移部位之间两种生物学程序的保留程度不同：生长抑素受体表达和儿茶酚胺前体摄取/脱羧/储存。双重摄取的病灶可能代表更分化的嗜铬细胞表型。SSTR 阳性但 18F-FDOPA 阴性的病灶可能在部分丢失儿茶酚胺处理机制的情况下仍保留受体表达。

该病例中缺乏 18F-FDG 摄取提示在整体分化良好、非糖酵解性疾病中存在异质性，而非全局去分化（成熟细胞特征的丧失）。然而，还必须考虑病灶大小和示踪剂敏感性之间的差异，特别是对于骨转移。这种解释仍属于假设生成性质。

18F-FDG PET：窥探侵袭性肿瘤生物学的窗口

PPGL 中 18F-FDG 摄取的生物学意义取决于潜在的基因型。在 SDHx 相关和其他假缺氧驱动的肿瘤中，18F-FDG 摄取率高。在转移性 PPGL 队列中，18F-FDG 敏感性高，使其在分期和检测去分化疾病方面具有价值。

18F-FDG 还通过揭示患者内异质性来补充 SSTR PET。具有高 18F-FDG 摄取但低 SSTR 摄取的病灶可能对放射性配体疗法反应较差。这种示踪剂不匹配在考虑诊疗一体化规划时尤为重要。

PPGL 中显著的 18F-FDG 摄取主要反映了内在的代谢重编程，例如：

• 氧化磷酸化受损（细胞的能量产生过程）
• 假缺氧/缺氧诱导因子 (HIF) 信号传导，使细胞表现出缺氧状态
• 由己糖激酶酶介导的葡萄糖磷酸化增加

这些代谢变化而非增殖率本身驱动了明亮的 FDG 信号。在转移性 PPGL 中，无论是否与 SDHx 相关或看似散发，强烈的 18F-FDG 摄取伴 SSTR 表达缺失或较差可能提示去分化或生物学侵袭性疾病。

然而，在非假缺氧（簇2）疾病中，18F-FDG 的作用定义尚不明确。有限的基因型特异性数据，例如小型 MAX 系列研究，目前尚未支持将 18F-FDG 摄取作为这些肿瘤中侵袭性行为的通用生物标志物。在巨大病灶中，瘤内异质性，包括活肿瘤、缺氧区和中心坏死（肿瘤核心的死亡组织），可能进一步复杂化 18F-FDG 分布的生物学解释。

123I-MIBG 显像：通往治疗诊疗一体化的桥梁

间碘苄胍 (MIBG) 是去甲肾上腺素类似物。它通过去甲肾上腺素转运体（NET，也称为摄取-1）被摄取，并通过 VMAT 存储在儿茶酚胺囊泡中。123I-MIBG SPECT/CT 是一种当代诊断技术，与较旧的 131I 诊断显像相比，提供了更好的图像质量和更低的辐射暴露。

其他靶向去甲肾上腺素转运体的 PET 放射性药物包括 124I-MIBG、18F-间氟苄胍（18F-MFBG）和 18F-氟多巴胺（18F-FDA）。这些药物在某些中心可用，但可及性仍然有限。根据 Han 及其同事的荟萃分析，诊断性能为 38%。它在肾上腺嗜铬细胞瘤中最高，但在副神经节瘤中下降，特别是在头颈部和 SDHB 相关的转移性疾病中。

因此，MIBG 显像目前的主要作用是诊疗一体化。它的作用是确认 MIBG 摄取，即肿瘤明显摄取示踪剂，当医生考虑使用 131I-MIBG 进行治疗时。

放射性配体疗法：靶向辐射如何发挥作用

放射性配体疗法（RLT）已成为晚期副神经节瘤和嗜铬细胞瘤（PPGLs）的重要治疗选择。其基本原理很简单：一种靶向分子将放射性原子携带至肿瘤细胞。随后，辐射从内部破坏肿瘤，同时最大程度地保护大多数健康组织。

该综述详细介绍了三种主要方法：

• 高比活度（HSA）131I-MIBG，已获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于转移性PPGL
• 低/中等比活度（LSA）131I-MIBG，用于超说明书用药
• 使用177Lu-DOTATATE的肽受体放射性核素治疗（PRRT），在PPGL中也用于超说明书用药
• 正在研究中的225Ac-DOTATATEα粒子疗法

每种方法均需先进行诊断性扫描。MIBG治疗需要在123I-MIBG SPECT/CT上证实存在MIBG高摄取。PRRT需要SSTR-PET阳性病变，即病灶摄取亮度至少与肝脏相当。

131I-MIBG疗法：FDA批准的选择

高比活度（HSA）131I-MIBG，也称为碘苯胍（iobenguane），是唯一获FDA批准用于转移性PPGL的放射性配体疗法。其获批基于一项关键的II期临床试验，并得到了一项多中心研究和一项观察性登记数据的支持。然而，该药物目前尚未商业化供应。

典型方案使用剂量测定（dosimetry），即通过辐射测量来指导给药剂量。患者接受2次治疗剂量，两次给药间隔至少90天。如果患者体重超过62.5公斤（约138磅），剂量为500 mCi；如果患者体重为62.5公斤或以下，剂量为8 mCi/kg。每次剂量的最大值为500 mCi。（mCi代表毫居里，是放射性活度单位。）

关键II期研究的结果如下：

• 客观缓解率（ORR），即可测量的肿瘤缩小比例，约为22–23%
• 疾病控制率（DCR）超过90%
• 约25–32%的患者实现了降压（血压）药物使用量减少50%或以上，且持续时间至少6个月
• 观察到持久的血压和生化指标缓解

在观察性登记研究中，部分缓解和疾病稳定的综合率为84.6%。治疗需要采取特殊预防措施。在安全的情况下，患者必须停用干扰摄取的药物，包括拉贝洛尔（labetalol）、三环类抗抑郁药、利舍平（reserpine）和胺碘酮（amiodarone）。需要进行甲状腺阻断以保护甲状腺免受放射性碘的伤害。

主要副作用包括骨髓抑制（血细胞生成减少）、恶心和疲劳。罕见情况下报告了与治疗相关的骨髓增生异常综合征（MDS）和急性髓系白血病（AML），两者均为骨髓疾病。由于患者会释放辐射，治疗需要住院采取辐射安全措施。治疗后应每年监测促甲状腺激素（TSH）。

低/中等比活度（LSA）131I-MIBG在PPGL中用于超说明书用药。典型的低/中等剂量方案为74 MBq/kg（2 mCi/kg），通常可重复给药，总放射性活度低于9.25 GBq。（MBq和GBq分别为兆贝克勒尔和吉贝克勒尔，是放射性活度单位。）另一种“极低剂量”方案为每6个月5.5 GBq，共3个周期。

两项荟萃分析（主要基于回顾性和异质性方案）以及一项日本II期研究的结果显示：

• 客观缓解率为30%，完全缓解（CR，即无可见肿瘤）占3–4%
• 疾病控制率为82–87%
• 汇总数据显示，高达76%的患者报告症状改善
• 一项研究（Loh）中45%的患者出现激素反应，另一项研究（van Hulsteijn）中为72%

副作用包括骨髓抑制（罕见全血细胞减少，即所有血细胞类型均下降）、恶心、呕吐和腹泻。可能发生升压危象（危险的血压飙升）和症状加重，因此必须使用α受体阻滞剂并密切监测血压。其他可能的影响包括肝（肝脏）功能障碍、体位性低血压（站立时血压下降），以及罕见的口干或腮腺炎（唾液腺炎症）和甲状腺功能减退（甲状腺活动低下）。需要随访血常规（CBC）和TSH。

PRRT 使用 177Lu-DOTATATE：高疾病控制率

使用 177Lu-DOTATATE 的肽受体放射性核素治疗（PRRT）靶向肿瘤细胞上的生长抑素受体。目前它被超说明书用药用于 PPGL。常用方案为每8周给予7.4 GBq，共4个周期。同时给予氨基酸溶液以保护肾脏（肾保护）。

证据来自多项回顾性研究、两项2023年的荟萃分析以及一项前瞻性NIH II期试验。总体结果显示：

• 疾病控制率约为80–90%
• 中位无进展生存期（PFS，即疾病恶化前的时间）约为17–39个月

该前瞻性NIH II期试验纳入了36名可评估患者，报告如下：

• 6个月无进展生存率为86%
• 中位无进展生存期为20个月
• 部分缓解（可测量的缩小）随时间加深，从治疗结束时的14%增加到随访期的28%
• 值得注意的是，散发性（非遗传性）肿瘤对治疗的反应优于SDHx相关肿瘤，中位PFS分别为24.3个月和12.9个月

这些结果得益于标准化的给药策略。毒性通常可控。最常见的副作用是短暂的细胞减少（血细胞计数暂时下降）和恶心。对于功能性（激素分泌性）肿瘤，有一个重要的注意事项：在治疗期间或治疗后，约17–18%的患者发生了儿茶酚胺释放事件。因此，医生应在PRRT前优化α受体阻滞剂治疗，并考虑对高分泌或肿瘤负荷大的患者加强监测。

实验性α-PRRT (225Ac-DOTATATE)

使用 225Ac-DOTATATE 的α粒子PRRT是一种实验性方法。它不发射β射线，而是发射在更短距离内更具杀伤力的α粒子。剂量因中心和方案而异。

小型系列研究表明，难治性副神经节瘤可能出现缓解，但数据尚属早期阶段。已报告内分泌毒性（对激素分泌腺体的影响）。长期安全性数据仍在积累中。该方法通常在临床试验或早期报告系列中，作为在 177Lu-DOTATATE 之后或替代方案考虑。对于肿瘤对其他治疗停止反应的患者，这代表了一个充满希望的领域。

这对患者意味着什么

本综述为面临嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）诊断的患者提供了若干实用建议。

首先，基因检测指导影像检查。 了解肿瘤是否与SDHx相关、VHL相关或由激酶通路基因驱动，会改变哪种扫描能最可靠地发现病变。SDHx突变患者通常从SSTR PET扫描中获益最大，该扫描可检出94–100%的病变。VHL、EPAS1或2组肿瘤患者使用18F-FDOPA的效果往往更好。

其次，影像检查是通往治疗的桥梁。 发现肿瘤的扫描也决定了可以提供哪种靶向放射治疗。SSTR阳性病变可用177Lu-DOTATATE治疗。MIBG高摄取病变可用131I-MIBG治疗。纯18F-FDOPA阳性的肿瘤目前尚无匹配的治疗方案，尽管针对131I-IPA的研究正在进行中。

第三，治疗反应确实存在但因人而异。 在前瞻性及回顾性试验中，177Lu-DOTATATE在80–100%的患者中控制了疾病。在其关键试验中，131I-MIBG的疾病控制率超过90%，约四分之一到三分之一的患者血压得到持久改善。然而，在NIH PRRT试验中，SDHx相关肿瘤的无进展生存期（12.9个月）短于散发性肿瘤（24.3个月），因此预期应个体化。

第四，激素控制关乎患者安全。 两种治疗均可能触发儿茶酚胺释放事件。治疗前、中、后均需进行α受体阻滞和密切的血压监测。

当前证据的局限性

本文是一篇综述，而非单一的新临床试验，作者指出了若干证据空白。

关于放射性配体疗法的大部分数据来自回顾性研究和异质性方案。两项关于LSA 131I-MIBG的荟萃分析主要为回顾性研究。225Ac-DOTATATE的剂量因中心而异，目前仅有试点研究或早期报告。长期安全性，特别是对于α-PRRT，仍在逐步完善中。

对示踪剂异质性的解释仍属假设生成性质。例如，双高摄取病变代表更分化表型的说法，因病变大小差异及示踪剂对骨转移的敏感性不同而变得复杂。此外，在非假性缺氧性疾病中，18F-FDG作为侵袭性行为生物标志物的作用尚未确立，其中基因型特异性数据仅限于MAX队列等小样本系列研究。

最后，几种有前景的药物面临实际障碍。HSA 131I-MIBG已获FDA批准，但目前尚无商业供应。新型示踪剂如18F-MFBG和124I-MIBG仅存在于部分中心。131I-IPA迄今仅在胶质母细胞瘤中进行了研究，尚未在PPGL患者中进行研究。

给患者的建议

基于本综述，患者和照护者可采取以下步骤：

1. 询问基因检测。 由于30–40%的PPGL为遗传性且涉及20多个基因，胚系检测应指导您的影像计划及家族筛查。
2. 首先确认生化诊断。 平卧休息20分钟后抽取的血浆游离甲氧基肾上腺素，或24小时尿液检测是金标准。请告知医生您服用的所有药物，因为常见药物如三环类抗抑郁药、减充血剂和兴奋剂可能会扭曲结果。
3. 根据基因型匹配扫描。 如果您患有SDHx疾病，请询问是否可进行SSTR PET（68Ga-或64Cu-DOTATATE）。如果您患有VHL/EPAS1或2组肿瘤，18F-FDOPA可能是更好的首选。
4. 预期诊疗一体化评估。 治疗计划需要伴随扫描：131I-MIBG治疗前需进行123I-MIBG扫描，PRRT前需进行SSTR-PET。高18F-FDG摄取但低SSTR摄取的病变对放射性配体疗法的反应可能较差。
5. 为血压管理做好准备。 在接受131I-MIBG和PRRT前，需要进行α受体阻滞和仔细的血压监测，因为高达17–18%的功能性PPGL患者在接受PRRT时会发生儿茶酚胺释放事件。
6. 规划长期随访。 需要监测血细胞计数以评估骨髓影响。接受131I-MIBG治疗后，应每年检查甲状腺功能（TSH）。
7. 考虑专家中心和临床试验。 由于这些肿瘤罕见且治疗方案不断演变，在具备临床试验准入权限（包括α-PRRT研究）的神经内分泌肿瘤专科中心接受治疗，可能会带来最佳预后。

常见问题

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤是什么？

嗜铬细胞瘤（PHEOs）和副神经节瘤（PGLs），统称为PPGL，是罕见的神经内分泌肿瘤。PHEOs起源于肾上腺髓质，即肾上腺的内部核心。PGLs起源于副神经节，即肾上腺外与神经相关的细胞簇。这些肿瘤血管丰富，意味着它们会生长出密集的血管网络。部分PPGL会分泌儿茶酚胺，这是一种驱动身体“战斗或逃跑”反应的激素，如肾上腺素。

遗传性PPGL有多常见？

PPGL是所有肿瘤中遗传倾向最强的之一。高达30–40%的病例与胚系致病性变异有关，这些是从出生时就存在的基因改变，会增加患病风险。遗传研究已确定20多种关键致病基因，包括SDHx、VHL、RET、MEN1、NF1等。由于遗传情况常见，胚系检测应指导您的影像检查计划和家族筛查。

哪种影像扫描适合我的PPGL？

影像选择应根据基因型和肿瘤位置量身定制。使用68Ga或64Cu DOTA肽示踪剂的SSTR相关PET/CT是高收益的首选平台，尤其适用于SDHx肿瘤、副交感神经头颈部PGL以及转移性PPGL。对于VHL/EPAS1肿瘤和许多肾上腺或第2簇肿瘤，首选18F-FDOPA。18F-FDG通过评估侵袭性肿瘤生物学特性来补充其他扫描。当考虑使用131I-MIBG治疗时，应优先考虑123I-MIBG。

什么是131I-MIBG治疗，谁可以接受它？

高比活度131I-MIBG（也称为碘苯胍）是FDA批准的用于转移性PPGL的唯一放射性配体疗法。然而，该药物目前尚未商业化供应。治疗需要在123I-MIBG SPECT/CT上证实MIBG亲和力。典型方案使用剂量测定来指导剂量，两次治疗剂量之间至少间隔90天。在关键的II期研究中，客观缓解率约为22–23%，疾病控制率超过90%。

什么是使用177Lu-DOTATATE的PRRT，看到了什么结果？

使用177Lu-DOTATATE的肽受体放射性核素治疗（PRRT）靶向肿瘤细胞上的生长抑素受体。目前它被超说明书用于PPGL。常见方案是每8周给予7.4 GBq，共4个周期，并辅以氨基酸溶液以保护肾脏。在一项针对36名可评估患者的前瞻性NIH II期试验中，6个月无进展生存期为86%，中位无进展生存期为20个月。

我应该预期哪些副作用和安全预防措施？

131I-MIBG和PRRT都可能导致骨髓抑制（骨髓血细胞生成减少）、恶心和疲劳。已有报道131I-MIBG治疗相关罕见的髓系异常综合征和急性髓系白血病。在PRRT期间或之后，约17–18%的患者出现儿茶酚胺释放事件。在治疗前、治疗中和治疗后，α-受体阻滞剂和密切监测血压至关重要。使用131I-MIBG时需要甲状腺阻断，并应每年监测TSH。

治疗后我需要哪些随访和监测？

放射性配体治疗后需要监测血细胞计数以评估骨髓影响。接受131I-MIBG治疗后，应每年检查甲状腺功能（TSH）。由于这些肿瘤罕见且治疗手段不断发展，在具备临床试验（包括alpha-PRRT研究）的专业神经内分泌肿瘤中心接受治疗可能会带来最合适的结果。请咨询您的医生进行基因检测，以指导影像检查和家族筛查。

嗜铬细胞瘤或副神经节瘤患者何时应寻求第二诊疗意见？

当影像计划与肿瘤的基因型不匹配时，值得考虑寻求第二诊疗意见。SSTR PET在SDHx疾病中能检测到94–100%的病变，而18F-FDOPA是VHL、EPAS1和第2簇肿瘤的首选。由于治疗依赖于伴随扫描，当提议使用131I-MIBG或PRRT但未记录MIBG亲和力或SSTR-PET阳性疾病时，或者当高18F-FDG摄取但低SSTR摄取引发对可能反应的疑问时，患者也应寻求审查。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original article title: Molecular imaging and radioligand therapies in pheochromocytomas and paragangliomas.

Authors: Hernandez-Felix JH, Golagha M, Jha A, Varghese D, Grozinsky-Glasberg S, Riechelmann R, Fazio N, Pavel M, Lin FI, Taïeb D, Pacak K, Del Rivero J.

Journal: Endocrine-Related Cancer (2026) 33 e260036. Published by Bioscientifica Ltd. Available online 14 July 2026; version of record published 28 July 2026.

DOI: https://doi.org/10.1530/ERC-26-0036

Funding and affiliations: The authors are affiliated with the National Cancer Institute (NCI) and Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development at the US National Institutes of Health, along with institutions in Mexico, Israel, Brazil, Italy, Germany, France, and the Czech Republic.

注：这篇患者友好型文章基于同行评审的研究。它仅供教育目的，不能替代您的医疗团队提供的个性化医疗建议。