Compreendendo os Benefícios e Riscos dos Tratamentos do Câncer de Mama Antes e Depois da Cirurgia

Índice

• Pontos Principais
• Contexto/Introdução
• Métodos do Estudo
• Principais Achados: Terapias Sistêmicas
• Principais Achados: Radioterapia
• Implicações Clínicas
• Limitações
• Recomendações
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos Principais

• A maioria dos tratamentos do câncer de mama reduz as mortes por câncer de mama em 10-25% sem aumentar outros riscos de mortalidade.
• A quimioterapia com antraciclina aumenta a morte por causas não relacionadas ao câncer de mama em 30%, principalmente por doenças cardíacas e leucemia.
• A radioterapia aumenta os riscos de doenças cardíacas, câncer de pulmão e câncer de esôfago, dependendo da dose de radiação.
• O trastuzumab reduz a morte por câncer de mama em 34% sem aumentar outras causas de mortalidade.
• As técnicas modernas de radiação reduzem, mas não eliminam, os riscos a longo prazo para os órgãos.

Contexto/Introdução

Os tratamentos do câncer de mama administrados antes da cirurgia (neoadjuvante) ou após a cirurgia (adjuvante) podem reduzir o risco de recidiva do câncer ou de morte. No entanto, esses tratamentos também podem aumentar o risco de óbito por outras condições de saúde, como doenças cardíacas. Atualmente, as informações sobre esses benefícios e riscos estão dispersas em muitos estudos de pesquisa. Isso cria desafios para pacientes e médicos ao tomar decisões sobre o tratamento.

Para resolver esse problema, os pesquisadores reuniram as evidências de mais alta qualidade provenientes de diretrizes clínicas e estudos científicos. Eles se concentraram nos tratamentos recomendados entre 2016 e 2021 para o câncer de mama invasivo em estágio inicial (estágios I-IIIA). Esta revisão abrangente analisou como diferentes tratamentos afetam:

• A mortalidade por câncer de mama (óbito devido ao câncer de mama)
• A mortalidade não relacionada ao câncer de mama (óbito por outras causas)
• Riscos específicos, como doenças cardíacas ou cânceres secundários

A equipe utilizou uma medida estatística especial chamada razões de taxas (RRs) para comparar os efeitos dos tratamentos. As RRs indicam quanto um tratamento altera o risco de um desfecho. Por exemplo, uma RR de 0,75 significa um risco 25% menor, enquanto uma RR de 1,20 significa um risco 20% maior. Essas razões ajudam os pacientes a compreender tanto os benefícios quanto os potenciais danos dos tratamentos.

Métodos do Estudo

Os pesquisadores seguiram um processo rigoroso para coletar e analisar os dados:

1. Seleção das Diretrizes: Eles revisaram as diretrizes de câncer de mama de 6 grandes organizações nos EUA, Europa e Reino Unido, publicadas entre 2016 e 2021. Apenas as diretrizes com métodos claros e políticas de gestão de conflitos de interesses foram incluídas.
2. Identificação dos Tratamentos: A partir dessas diretrizes, eles listaram todos os tratamentos adjuvantes e neoadjuvantes recomendados para o câncer de mama invasivo em estágio inicial. Isso incluiu quimioterapia, terapias anti-HER2, terapias endócrinas, bifosfonatos e radioterapia.
3. Pesquisa de Evidências: Para cada tratamento, eles buscaram nas bases de dados médicas as evidências mais robustas. Eles priorizaram:
   • Meta-análises que combinam dados de múltiplos ensaios randomizados
   • Ensaios randomizados grandes quando meta-análises não estavam disponíveis
4. Extração dos Dados: Para cada estudo, eles registraram:
   • Número de pacientes (variando de menos de 1.000 a mais de 10.000)
   • Tempo de acompanhamento (mínimo de 3 anos)
   • Razões de taxas (RRs) para mortalidade por câncer de mama e mortalidade não relacionada ao câncer de mama
   • Causas específicas do aumento do risco
5. Análise de Risco da Radioterapia: Para os tratamentos com radiação, eles realizaram buscas adicionais para:
   • Encontrar relações dose-resposta (como a dose de radiação afeta o risco)
   • Determinar as doses típicas de radiação moderna em órgãos como o coração e os pulmões

Dois oncologistas extraíram independentemente todos os dados, com dois oncologistas adicionais e um cirurgião de mama verificando a precisão. Quaisquer divergências foram resolvidas por meio de discussão.

Principais Achados: Terapias Sistêmicas

O estudo examinou 4 categorias principais de tratamentos medicamentosos:

Quimioterapia

As opções de quimioterapia reduziram a mortalidade por câncer de mama, mas apresentaram riscos variados:

• Quimioterapia baseada em anthracycline: Reduziu a morte por câncer de mama em 11% (RR 0,89), mas aumentou a morte por causas não relacionadas ao câncer de mama em 30% (RR 1,30). Esse risco adicional decorreu principalmente de doenças cardíacas e leucemia.
• Combinação taxano + anthracycline: Reduziu a morte por câncer de mama em 19% (RR 0,81), mas aumentou o risco de leucemia. O aumento exato não pôde ser medido diretamente, pois nenhum ensaio comparou apenas taxano com nenhum tratamento.
• Quimioterapia baseada em platina (neoadjuvante): Aumentou a resposta completa patológica (ausência de câncer detectável após o tratamento), mas os dados de mortalidade a longo prazo ainda não estão disponíveis.
• Capecitabine (adjuvante): Reduziu o risco geral de morte em 41% (RR 0,59) em pacientes com câncer residual após quimioterapia neoadjuvante, embora os dados específicos para câncer de mama não tenham sido relatados.

Administrar quimioterapia antes da cirurgia (neoadjuvante) em vez de depois (adjuvante) não afetou a mortalidade por câncer de mama como um todo, mas aumentou a recorrência local em 37% (RR 1,37).

Terapias Anti-HER2 (para câncer HER2+)

• Trastuzumab: Reduziu a morte por câncer de mama em 34% (RR 0,66), sem aumento nas causas de mortalidade por outras doenças.
• Pertuzumab: Apresentou tendência à redução da morte por câncer de mama (RR 0,85), mas os resultados não foram estatisticamente conclusivos.
• Trastuzumab emtansine: De forma semelhante, mostrou uma redução não significativa na morte por câncer de mama (RR 0,75).
• Neratinib: Reduziu o risco de recorrência, mas não havia dados de mortalidade disponíveis.

Terapias Endócrinas (para câncer ER+)

• 5 anos de tamoxifeno: Reduziu a morte por câncer de mama em 31% (RR 0,69).
• Tamoxifeno prolongado (10 anos): Reduziu ainda mais a morte por câncer de mama em 25% (RR 0,75) em comparação com 5 anos.
• Inibidores da aromatase (AIs) vs. tamoxifeno: Em mulheres na pós-menopausa, os AIs reduziram a morte por câncer de mama em 15% (RR 0,85). Em mulheres na pré-menopausa que utilizavam supressão ovariana, os AIs reduziram a recorrência, mas não de forma significativa para a mortalidade.
• Supressão/ablação ovariana: Adicionada ao tamoxifeno, reduziu a recidiva, mas não de forma significativa para a mortalidade (RR 0,94).

Bisfosfonatos (para mulheres na pós-menopausa)

Reduziu a morte por câncer de mama em 18% (RR 0,82) sem aumento nas causas de outras mortalidades.

Principais Achados: Radioterapia

A radioterapia após a cirurgia reduziu a mortalidade por câncer de mama, mas aumentou alguns riscos a longo prazo:

Benefícios pelo Tipo de Cirurgia

• Após a cirurgia conservadora da mama: A radioterapia de mama inteira reduziu a morte por câncer de mama. Adicionar um reforço no leito tumoral ou radioterapia regional dos gânglios linfáticos proporcionou benefício adicional.
• Após a mastectomia: A radioterapia da parede torácica reduziu significativamente a morte por câncer de mama em pacientes com gânglios positivos, mas não em pacientes com gânglios negativos.

Riscos Específicos e Relações com a Dose

A radioterapia aumentou as mortes por:

• Doença cardíaca: O risco aumentou em 4,2% por gray (Gy) de radiação no coração. As técnicas modernas têm uma dose média ao coração de 4 Gy.
• Câncer de pulmão: O risco aumentou em 8,5% por Gy nos pulmões. As técnicas modernas têm uma dose média aos pulmões de 5 Gy.
• Câncer do esôfago: O risco aumentou em 4,5% por Gy no esôfago. As técnicas modernas têm uma dose média ao esôfago de 4 Gy.

Esses riscos persistem por décadas após o tratamento, mas são menores hoje devido a técnicas de radiação mais precisas que reduzem a exposição dos órgãos.

Implicações Clínicas

Esta pesquisa fornece informações cruciais para as decisões de tratamento:

• A maioria dos tratamentos reduz a morte por câncer de mama em 10-25% sem aumentar os riscos de outras mortalidades, o que significa que seus benefícios geralmente superam os riscos.
• A quimioterapia com antraciclina e a radioterapia exigem consideração especial para pacientes com problemas cardíacos preexistentes devido aos seus riscos cardíacos.
• Os benefícios da radioterapia variam significativamente:
  • Altamente benéfico após a mastectomia para pacientes com gânglios positivos
  • Menos benéfico para pacientes submetidas à mastectomia sem acometimento dos linfonodos
• As técnicas modernas de radioterapia reduzem, mas não eliminam, os riscos a longo prazo. Os pacientes devem perguntar sobre:
  • Doses estimadas para o coração, pulmões e esôfago
  • Técnicas avançadas, como a retenção da respiração em inspiração profunda

As razões de taxas (RRs) deste estudo podem ser utilizadas em ferramentas de tomada de decisão para calcular perfis personalizados de benefício-risco com base na idade do paciente, características do câncer e saúde geral.

Limitações

Apesar de abrangente, esta revisão apresenta limitações importantes:

• Oportunidade da evidência: Tratamentos mais recentes, como pembrolizumab e abemaciclib, não foram totalmente avaliados, pois só foram recomendados nas diretrizes dos EUA durante o período do estudo.
• Lacunas nos dados: Para alguns tratamentos (quimioterapia com platina, capecitabina e neratinib), estavam disponíveis apenas dados sobre recidiva, e não dados sobre mortalidade.
• Desafios da radioterapia:
  • Estimativas diretas de risco provenientes de ensaios mais antigos não se aplicam às técnicas modernas
  • Dados sobre dose específica por órgão não estavam disponíveis na maioria dos ensaios
• Especificidades da população: Os achados aplicam-se principalmente a esquemas terapêuticos padrão. Os efeitos podem diferir para:
  • Esquemas de dosagem não convencionais
  • Pacientes com múltiplas condições de saúde
• Duração do acompanhamento: Alguns riscos (como cânceres secundários) levam décadas para se manifestar e podem estar subestimados nos tratamentos mais recentes.

Recomendações

Com base nestes achados, pacientes e médicos devem:

1. Discutir o equilíbrio entre benefício e risco: Para cada tratamento recomendado, perguntar:
   • "Quanto isso reduzirá meu risco de recidiva do câncer de mama ou de morte?"
   • "Quais são os riscos específicos de outros problemas de saúde?"
2. Solicite estimativas da dose nos órgãos: Se estiver em radioterapia, peça ao seu oncologista radioterapeuta:
   • Estimativa das doses no coração, pulmões e esôfago
   • Opções para reduzir ainda mais essas doses
3. Considere o monitoramento cardíaco: Se estiver recebendo antraciclinas ou radioterapia na mama esquerda:
   • Discuta exames de função cardíaca basal
   • Pergunte sobre planos de monitoramento a longo prazo
4. Use ferramentas de apoio à decisão: Solicite instrumentos que incorporem:
   • Suas características específicas do câncer (estádio, receptores hormonais, status HER2)
   • Sua idade e estado geral de saúde
   • As razões de taxas deste estudo
5. Pergunte sobre técnicas mais recentes: Para radioterapia, pergunte sobre:
   • Retenção da inspiração profunda (reduz a dose no coração)
   • Radioterapia conformacional 3D ou terapia com prótons

Perguntas Frequentes

Quanto os tratamentos do câncer de mama reduzem o risco de morte por câncer de mama?

A maioria dos tratamentos reduz as mortes por câncer de mama em 10-25%, segundo a revisão. Por exemplo, a quimioterapia baseada em antraciclina reduz a morte por câncer de mama em 11%, enquanto o trastuzumab reduz em 34%. O benefício exato depende do tratamento específico e das características do paciente.

Quais são os riscos a longo prazo dos tratamentos do câncer de mama?

Alguns tratamentos aumentam os riscos de outros problemas de saúde. A quimioterapia com antraciclina eleva o risco de doença cardíaca e leucemia, e a radioterapia aumenta os riscos de doença cardíaca, câncer de pulmão e câncer do esôfago com base na dose de radiação. No entanto, a maioria dos tratamentos não aumenta a mortalidade por causas não relacionadas ao câncer de mama.

Por que o câncer de mama volta após o tratamento?

A revisão observa que administrar quimioterapia antes da cirurgia, em vez de depois, não afeta a mortalidade geral por câncer de mama, mas aumenta a recorrência local em 37%. Isso sugere que o momento do tratamento pode influenciar o risco de recorrência, embora as razões exatas não sejam totalmente explicadas no artigo.

O que significa uma razão de taxas (RR) de 0,75 para o meu risco de morrer por câncer de mama?

Uma razão de taxas (RR) de 0,75 significa que seu risco de morrer por câncer de mama é 25% menor em comparação com não receber esse tratamento. Por exemplo, se o seu risco basal for de 20%, ele cairá para 15%. Essa medida ajuda você a entender quanto um tratamento reduz seu risco.

Quanto a quimioterapia com antraciclina aumenta o risco de morrer por outras causas?

A quimioterapia com antraciclina reduz a morte por câncer de mama em 11%, mas aumenta o risco de morrer por outras causas em 30%. Esse risco adicional decorre principalmente de doenças cardíacas e leucemia. Seu médico pode ajudá-lo a ponderar isso em relação ao benefício, especialmente se você tiver problemas cardíacos preexistentes.

Qual é o risco de doença cardíaca proveniente da radioterapia após a cirurgia do câncer de mama?

A radioterapia aumenta o risco de morrer por doença cardíaca em 4,2% por gray (Gy) de radiação ao coração. As técnicas modernas têm uma dose média ao coração de 4 Gy, portanto, o aumento é de aproximadamente 16,8% em relação ao seu risco basal. Pergunte ao seu radioterapeuta qual é a sua dose estimada ao coração.

Administrar quimioterapia antes da cirurgia, em vez de depois, afeta a sobrevida?

Administrar quimioterapia antes da cirurgia (neoadjuvante) em vez de depois (adjuvante) não altera a mortalidade geral por câncer de mama. No entanto, aumenta o risco de recorrência local em 37%. Seu médico pode recomendar terapia neoadjuvante por outros motivos, como encolher um tumor antes da cirurgia.

Quando um paciente com câncer de mama invasivo em estágio inicial deve buscar uma segunda opinião sobre o equilíbrio entre os benefícios do tratamento e os riscos a longo prazo?

Uma segunda opinião é especialmente útil ao ponderar tratamentos com riscos a longo prazo conhecidos, como a quimioterapia com antraciclina, que reduz a morte por câncer de mama em 11%, mas aumenta a morte por causas não relacionadas ao câncer de mama em 30%, principalmente devido a doenças cardíacas e leucemia. A radioterapia também eleva os riscos de doença cardíaca, câncer de pulmão e câncer esofágico, dependendo da dose de radiação. Se você tiver problemas cardíacos preexistentes ou estiver preocupado com esses riscos, uma segunda opinião pode ajudar a esclarecer se os benefícios desses tratamentos superam os danos potenciais para sua situação específica. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da fonte

Original Article Title: Adjuvant and neoadjuvant breast cancer treatments: A systematic review of their effects on mortality
Authors: Amanda J. Kerr, Gurdeep Mannu, David Dodwell, Paul McGale, Francesca Holt, Fran Duane, Sarah C. Darby, Carolyn W. Taylor
Journal: Cancer Treatment Reviews
Publication Details: Volume 105, 2022, Article 102375
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research from the original publication. It preserves all key data, findings, and limitations while translating medical language for broader accessibility.