Prevenção do Acidente Vascular Cerebral: Uma Vida de Lições — Um Guia do Paciente para Tratar as Artérias, Não Apenas os Fatores de Risco

Índice

• Pontos-Chave
• Por que a Prevenção do Acidente Vascular Cerebral é Importante
• Uma Nova Filosofia: Tratar as Artérias em Vez de Controlar os Fatores de Risco
• Tratamento Personalizado da Pressão Arterial: A Abordagem Renina/Aldosterona
• Mudanças no Estilo de Vida: A Base da Saúde Arterial
• Terapias Médicas: Medicamentos que Protegem Suas Artérias
• Pressão Arterial no Cérebro: Por que os Pequenos Vasos Importam
• Sucesso no Mundo Real: A Experiência Argentina
• O que Isso Significa para os Pacientes
• Limitações do Estudo
• Recomendações Práticas para Pacientes
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• Tratar as artérias diretamente, em vez de apenas os números dos fatores de risco, é uma abordagem mais personalizada para a prevenção do acidente vascular cerebral.
• Medir renina e aldosterona ajuda a selecionar o medicamento certo para pressão arterial na hipertensão arterial resistente.
• Mostrar aos pacientes sua própria placa arterial pode motivar mudanças no estilo de vida, e a regressão da placa aterosclerótica é alcançável.
• Em uma rede de clínicas argentina, os eventos cardiovasculares anuais caíram de 5,85% para 2,35% após a implementação dessa abordagem.
• As mudanças no estilo de vida incluem dieta mediterrânea, exercícios, cessação do tabagismo e evitar medicamentos como descongestionantes que elevam a pressão arterial.

Por que a prevenção do acidente vascular cerebral é importante

O acidente vascular cerebral continua sendo uma das principais causas de morte e incapacidade em todo o mundo. No entanto, a verdade surpreendente é que a maioria dos acidentes vasculares cerebrais é evitável. A pesquisa de toda uma vida do Dr. Spence, homenageada com o Prêmio Feinberg em 2020, mostra que a prevenção é muito mais poderosa do que o tratamento após a ocorrência de um acidente vascular cerebral.

A abordagem tradicional para a prevenção do acidente vascular cerebral tem sido identificar os fatores de risco — como hipertensão arterial, colesterol alto, diabetes e tabagismo — e tratar cada um com a medicação apropriada. Essa estratégia de "tratar os números" salvou inúmeras vidas, mas tem uma lacuna importante: duas pessoas com leituras de pressão arterial idênticas, níveis de colesterol idênticos e hábitos de vida idênticos podem ter desfechos dramaticamente diferentes.

Por quê? Porque os fatores de risco são apenas parte da história. O que realmente importa é o que está acontecendo dentro das próprias artérias.

Uma nova filosofia: tratar as artérias em vez de controlar os fatores de risco

A palestra do Dr. Spence introduz um conceito poderoso: em vez de focar exclusivamente nos números dos fatores de risco, os médicos devem focar na saúde das artérias em si. A abordagem é construída sobre vários pilares fundamentais, resumidos no suplemento como "tratar as artérias em vez de controlar os fatores de risco".

O primeiro e talvez mais inovador elemento envolve a educação do paciente por meio de imagens. A estratégia recomenda que todos os pacientes vejam imagens de sua própria placa aterosclerótica (o acúmulo de gordura dentro das paredes das artérias que causa bloqueios). Os médicos devem comparar a carga de placa aterosclerótica do paciente com a de pessoas saudáveis da mesma idade e sexo, descrevendo os riscos específicos associados a esse grau de acúmulo e o que acontece se ele progredir. Crucialmente, eles também devem explicar que a regressão da placa aterosclerótica é possível — pedindo aos pacientes que assumam um papel ativo em sua própria saúde vascular.

Esse ciclo de feedback visual parece ser notavelmente eficaz. Os pacientes que veem sua própria placa podem ficar muito mais motivados a tomar medicamentos de forma consistente, parar de fumar e adotar dietas mais saudáveis do que aqueles que simplesmente ouvem "seu colesterol está em 240".

Tratamento personalizado da pressão arterial: a abordagem renina/aldosterona

A hipertensão arterial é o fator de risco modificável mais importante para o acidente vascular cerebral. No entanto, o tratamento padrão frequentemente segue um padrão de "tamanho único", onde os pacientes recebem qualquer medicamento que esteja disponível no formulário. O Dr. Spence defende uma abordagem mais científica: terapia fisiologicamente individualizada baseada na medição de duas substâncias-chave no sangue — renina e aldosterona.

A renina é uma enzima produzida pelos rins, enquanto a aldosterona é um hormônio produzido pelas glândulas adrenais (pequenas glândulas localizadas sobre os rins). Juntos, eles formam um sistema que regula a pressão arterial controlando o equilíbrio de sal e água no corpo. Quando os médicos medem esses níveis em um paciente com hipertensão arterial resistente (hipertensão arterial que não responde ao tratamento padrão), eles podem identificar qual das três condições distintas está causando o problema:

• Hiperaldosteronismo primário: Os níveis de renina estão baixos, mas os níveis de aldosterona estão altos. Isso significa que as glândulas adrenais estão produzindo aldosterona em excesso, fazendo com que os rins retenham muito sal e água. O tratamento primário é um antagonista da aldosterona, como a espironolactona ou a eplerenona (para homens, a eplerenona pode ser preferível se a espironolactona causar efeitos colaterais). Em casos raros, a cirurgia para remover a glândula adrenal (adrenalectomia) pode ser considerada.
• Síndrome de Liddle e suas variantes / Secreção inapropriada de aldosterona: Ambos os níveis de renina e aldosterona estão baixos. Essa condição é frequentemente causada por mutações que afetam um canal de sódio nos rins (o canal de sódio renal). Os rins retêm sal mesmo sem estimulação pela aldosterona. O tratamento primário é a amilorida, um medicamento que bloqueia diretamente esse canal de sódio.
• Hipertensão arterial renal/renovascular: Ambos os níveis de renina e aldosterona estão altos. Isso geralmente significa que os próprios rins não estão recebendo fluxo sanguíneo suficiente (frequentemente devido ao estreitamento das artérias que irrigam os rins). O rim libera renina em excesso para tentar aumentar a pressão arterial e melhorar o fluxo. O tratamento primário é um bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) ou um inibidor da renina. Em casos raros, a reabertura cirúrgica de uma artéria renal estreitada (revascularização) pode ajudar.

Essa classificação, originalmente desenvolvida para o tratamento da hipertensão arterial não controlada em pacientes africanos (publicada no American Journal of Hypertension em 2017 por Akintunde e colaboradores), transforma o tratamento da pressão arterial de suposição em medicina de precisão. Um simples exame de sangue pode poupar os pacientes de meses ou até anos de tratamento ineficaz.

O suplemento também observa uma dica simples, mas frequentemente negligenciada: a troca de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) como o ibuprofeno pelo sulindaco, que tem menos efeito sobre o controle da pressão arterial. Um estudo de 1986 no The Lancet por Wong e colaboradores mostrou que certos analgésicos podem interferir com os medicamentos para pressão arterial — uma lição que muitos pacientes nunca ouvem.

Mudanças no estilo de vida: a base da saúde arterial

O segundo componente principal do "tratamento das doenças arteriais" é a modificação do estilo de vida, e o suplemento descreve um plano detalhado e prático:

Cessação do Tabagismo

O tabagismo danifica o revestimento das artérias, acelera o acúmulo de placa aterosclerótica e aumenta drasticamente o risco de acidente vascular cerebral. A abordagem recomendada vai além do simples aconselhamento: inclui aconselhamento, uso liberal de terapia de reposição de nicotina (adesivos, gomas de mascar, pastilhas) e medicamentos como vareniclina ou bupropiona—com preferência pela bupropiona se o paciente tiver histórico de depressão, pois ela também pode tratar os sintomas de humor.

Dieta Mediterrânea

Os pacientes devem ser orientados sobre a dieta mediterrânea—rica em frutas, vegetais, grãos integrais, peixes e gorduras saudáveis como o azeite de oliva. O suplemento observa que os pacientes devem receber um folheto com conselhos, receitas e links para sites úteis, com reforço em cada consulta de acompanhamento. Um conselho dado uma única vez raramente é suficiente; a repetição é essencial.

Controle de Peso e Exercício Físico

A obesidade é abordada com aconselhamento sobre restrição calórica, encaminhamento a um nutricionista e—para pacientes refratários ao tratamento com obesidade grave associada a diabetes ou resistência à insulina—encaminhamento para cirurgia bariátrica. As recomendações de exercício são de atividade moderada por pelo menos 30 minutos por dia, com orientações adaptadas às limitações de cada paciente. Para alguém com mobilidade limitada, até mesmo exercícios realizados sentado em uma cadeira podem ajudar.

Hábitos Benéficos para a Pressão Arterial

Mudanças dietéticas simples podem ter um grande impacto na pressão arterial: reduzir a ingestão de sal, limitar o consumo de álcool, evitar alcaçuz (que contém um composto que aumenta a pressão arterial) e evitar descongestionantes, que também podem elevar a pressão arterial.

Terapias Médicas: Medicamentos Que Protegem Suas Artérias

O componente de terapia médica do "Tratamento das Doenças Arteriais" é tão detalhado quanto o componente de estilo de vida, com estratégias projetadas para interromper a progressão da placa e, idealmente, alcançar a regressão da placa aterosclerótica:

• Redução de lipídios (estatinas): O tratamento começa com estatinas, com doses aumentadas de acordo com a resposta da placa do paciente nos exames de imagem. Se a placa continuar a progredir, a dose é aumentada até o nível máximo tolerado. A coenzima Q10 (CoQ10) é usada para minimizar a dor muscular (sintomas miopáticos) que pode levar os pacientes a interromper o uso das estatinas. Se as estatinas isoladamente não forem suficientes, adiciona-se ezetimiba. Para pacientes com HDL (colesterol bom) baixo e triglicérides elevados, adicionam-se fibratos. Se acessíveis, medicamentos mais novos da classe dos inibidores de PCSK9—que reduzem drasticamente o colesterol—são recomendados.
• Terapia antiplaquetária: Ácido acetilsalicílico em baixa dose é usado para prevenir coágulos sanguíneos, com a adição de clopidogrel em pacientes com estreitamento grave (estenose) das artérias ou outros indicadores de alto risco.
• Anticoagulação: Para pacientes com fibrilação atrial (um ritmo cardíaco irregular que aumenta em cinco vezes o risco de acidente vascular cerebral) ou outras fontes cardíacas de acidente vascular cerebral, os anticoagulantes são essenciais.
• Resistência à insulina e pré-diabetes: O medicamento pioglitazona é recomendado, com base em uma análise post-hoc do ensaio clínico randomizado IRIS publicado no JAMA Neurology em 2019 por Spence e colaboradores. Este estudo demonstrou benefícios da pioglitazona em pacientes que haviam sofrido um acidente vascular cerebral e viviam com pré-diabetes. O reforço das mudanças de estilo de vida permanece crucial.
• Diabetes: Pacientes com diabetes estabelecida são encaminhados a uma clínica de diabetes, com reforço contínuo das mudanças de estilo de vida.

Pressão Arterial no Cérebro: Por Que os Pequenos Vasos Importam

O suplemento também aborda um mecanismo menos conhecido, porém crítico, no acidente vascular cerebral: os gradientes de pressão arterial dentro das pequenas artérias do cérebro. Usando simulações computacionais (publicadas por Blanco, Muller e Spence no Stroke and Vascular Neurology em 2017), os pesquisadores compararam os padrões de pressão arterial em pessoas com pressão arterial normal (normotensas) e naquelas com hipertensão arterial.

As simulações mediram a pressão pulsátil—a onda de pressão que viaja pelas artérias a cada batimento cardíaco—em vários pontos do suprimento sanguíneo do cérebro, incluindo:

• Artérias de tamanho médio: a artéria carótida interna (ACI), a artéria cerebral média (ACM), a artéria cerebral posterior (ACP) e a artéria basilar (AB)
• Artérias de pequeno calibre: as artérias lenticuloestriadas (ALs), as artérias estriadas mediais distais (AEMD), as artérias pré-frontais (APf) e os ramos parietais posteriores (RPP)

Os achados ajudam a explicar por que a hipertensão arterial é tão prejudicial aos pequenos vasos do cérebro. As ondas de pressão que atingem essas artérias delicadas são influenciadas pela rigidez das artérias maiores acima delas. Na hipertensão, as artérias maiores perdem seu efeito de amortecimento, enviando pulsos de pressão mais alta para o interior do cérebro, onde podem danificar as paredes dos pequenos vasos. Acredita-se que este seja um mecanismo-chave por trás da doença cerebral de pequenos vasos, que é uma das principais causas de acidentes vasculares cerebrais e demência.

Sucesso no Mundo Real: A Experiência Argentina

Talvez a evidência mais encorajadora do suplemento venha de uma implementação não publicada no mundo real da abordagem de "Tratar as Artérias". A partir de 2012, a Blossom DMO—uma organização de saúde que opera sete grandes organizações de manutenção da saúde em toda a Argentina—implementou o protocolo de "Tratar as Artérias" em suas clínicas de prevenção vascular.

Os resultados, apresentados pelo Dr. Luis Armando em agosto de 2016 em um seminário na Universidade de Oxford, são impressionantes:

• O número de participantes com mais de 65 anos aumentou de 1.675 em 2011 para 2.000 em 2015
• A taxa anual de eventos cardiovasculares caiu de 5,85% para 2,35% durante esse período

Os eventos cardiovasculares no estudo incluíram um composto de Eventos Coronarianos Maiores (ataques cardíacos com ou sem supradesnivelamento do segmento ST e angina instável), Acidente Vascular Cerebral, Revascularização Miocárdica (procedimentos como stents ou cirurgia de ponte de safena) e Eventos Vasculares Periféricos (amputação vascular, revascularização periférica ou claudicação de início recente—dor nas pernas causada por oclusão arterial).

Esta redução de 60% nas taxas de eventos cardiovasculares—alcançada em um cenário do mundo real em várias clínicas, não em um ambiente de pesquisa controlado—sugere que a abordagem de "Tratar as Artérias" não é apenas teoricamente sólida, mas prática e eficaz em larga escala.

O Que Isso Significa para os Pacientes

Para pacientes que vivem com hipertensão arterial, colesterol alto, diabetes ou histórico de acidente vascular cerebral, essas lições trazem várias mensagens profundas.

Primeiro, você não é um número. Dois pacientes com a mesma leitura de pressão arterial podem precisar de medicamentos completamente diferentes. Se sua pressão arterial não respondeu ao tratamento, pergunte ao seu médico sobre os exames de renina e aldosterona. Este simples exame de sangue pode identificar a causa subjacente e levar a um tratamento muito mais eficaz.

Segundo, ver para crer. Se o seu médico se oferecer para mostrar imagens das suas próprias artérias, observe com atenção. Compreender a sua carga de placa aterosclerótica pessoal pode ser um dos motivadores mais poderosos para mudanças no estilo de vida. E lembre-se: a regressão da placa aterosclerótica — e não apenas a desaceleração do seu crescimento — é alcançável.

Terceiro, a farmácia é importante. Medicamentos de venda livre que você usa para dor ou resfriados podem estar aumentando sua pressão arterial e interferindo com seus medicamentos prescritos. Se você tem hipertensão arterial, converse com seu médico sobre quais analgésicos são seguros para você.

Quarto, as estatinas são apenas o começo. O tratamento moderno do colesterol é personalizado e cada vez mais poderoso. Se um medicamento não for suficiente, agora existem várias opções—ezetimiba, fibratos, inibidores de PCSK9—que podem ser adicionadas para levar seu colesterol à meta e interromper a placa aterosclerótica.

Limitações do Estudo

É importante compreender as limitações das evidências apresentadas neste suplemento. A palestra é uma síntese do trabalho da carreira do Dr. Spence, baseando-se em múltiplos ensaios clínicos e dados observacionais, em vez de um único ensaio novo. A abordagem de fenotipagem por renina/aldosterona foi estudada em uma população africana e pode não se aplicar de forma idêntica a todos os grupos étnicos, embora a fisiologia subjacente sugira ampla relevância.

Os dados da Argentina, embora impressionantes, vêm de uma implementação observacional sem grupo de comparação ou controles randomizados. O declínio nos eventos cardiovasculares poderia, teoricamente, refletir melhorias mais amplas na assistência à saúde durante o mesmo período, embora a magnitude da mudança sugira que o programa desempenhou um papel importante. Além disso, informações detalhadas sobre a consistência com que o protocolo foi aplicado em cada uma das sete organizações não estão disponíveis no suplemento.

A pesquisa sobre o gradiente de pressão arterial baseia-se em simulações computacionais em vez de medições diretas em humanos, embora os modelos sejam baseados em parâmetros fisiológicos validados. Finalmente, algumas das recomendações específicas—como o uso de CoQ10 para reduzir os sintomas musculares relacionados às estatinas—refletem a experiência clínica e a opinião de especialistas que podem não ser apoiadas por grandes ensaios randomizados.

Recomendações Práticas para Pacientes

Com base nas lições da palestra do Dr. Spence, aqui estão medidas práticas que os pacientes podem discutir com seus profissionais de saúde:

1. Pergunte sobre a dosagem de renina/aldosterona se você tiver hipertensão arterial resistente, ou seja, se sua pressão arterial não responder ao tratamento padrão.
2. Solicite exames de imagem vascular (como ultrassonografia de carótidas) para avaliar a carga de placa aterosclerótica e peça para ver e discutir seus resultados durante a consulta. Se for viável, pergunte sobre exames de imagem de acompanhamento para monitorar a progressão ou regressão da placa aterosclerótica ao longo do tempo.
3. Revise sua lista de medicamentos, incluindo medicamentos de venda livre e suplementos, com um farmacêutico ou médico pelo menos uma vez por ano. Preste atenção especial a analgésicos e descongestionantes.
4. Seja persistente com as estatinas. Se você sentir dor muscular, não simplesmente interrompa sua estatina — pergunte ao seu médico sobre a suplementação de CoQ10 ou a troca para uma estatina diferente. Muitos pacientes conseguem encontrar um regime de estatina que toleram.
5. Adote uma alimentação de estilo mediterrâneo: mais vegetais, frutas, feijões, nozes, peixes e azeite de oliva; menos carne vermelha, alimentos processados e açúcar refinado. Peça materiais impressos e revise suas metas alimentares em cada consulta.
6. Movimente-se por pelo menos 30 minutos diários em intensidade moderada — uma caminhada rápida, natação ou ciclismo. Se você tiver limitações físicas, peça ao seu médico exercícios adaptados à sua situação.
7. Se você fuma, trate a cessação como uma emergência médica. Peça terapia de reposição de nicotina e medicamentos (vareniclina ou bupropiona) na sua próxima consulta. Cada ano de tabagismo contínuo aumenta significativamente o risco de acidente vascular cerebral.
8. Conheça o seu ritmo cardíaco. Se você tem fibrilação atrial (mesmo a forma intermitente), a terapia anticoagulante pode reduzir o risco de acidente vascular cerebral em quase dois terços. Pergunte ao seu médico se você deve ser rastreado.
9. Se você tem pré-diabetes (uma condição que afeta mais de 80 milhões de americanos), pergunte ao seu médico se a pioglitazona pode ser apropriada para você, especialmente se você já teve um ataque isquêmico transitório (AIT ou "mini-AVC") ou acidente vascular cerebral.

As lições do trabalho de toda uma vida do Dr. Spence são claras: a prevenção do acidente vascular cerebral é mais eficaz quando é personalizada, proativa e focada nas próprias artérias. Embora a ciência seja sofisticada, a mensagem para os pacientes é belamente simples: conhecimento é poder. Entenda o seu próprio risco, participe ativamente das decisões sobre o seu tratamento e nunca pare de trabalhar para melhorar a saúde das suas artérias.

Perguntas Frequentes

Por que duas pessoas com a mesma pressão arterial e colesterol têm desfechos diferentes de acidente vascular cerebral?

Os números dos fatores de risco são apenas parte da história. O que realmente importa é o que está acontecendo dentro das próprias artérias. A mesma leitura de pressão arterial ou colesterol pode refletir saúde arterial diferente em pessoas diferentes. Os médicos agora podem se concentrar no tratamento das doenças arteriais diretamente, usando exames de imagem para ver o acúmulo de placa e tratamentos personalizados com base na fisiologia de cada paciente.

O que é o exame de sangue de renina/aldosterona para hipertensão arterial?

Ele mede duas substâncias que regulam o equilíbrio de sal e água no corpo. Com base nos níveis, os médicos podem identificar qual das três condições está causando a hipertensão arterial resistente: hiperaldosteronismo primário, síndrome de Liddle e suas variantes ou hipertensão arterial renal/renovascular. O exame ajuda a escolher o medicamento mais apropriado, como espironolactona, amilorida ou um BRA, em vez de usar uma abordagem única para todos.

Como posso ver minha própria placa arterial e por que isso ajuda?

Os médicos podem mostrar imagens da sua placa arterial de exames como ultrassonografia de carótidas, comparando-a com pessoas saudáveis da sua idade e sexo. Ver o seu próprio acúmulo de placa pode motivá-lo a tomar os medicamentos de forma consistente, parar de fumar e adotar hábitos mais saudáveis. O artigo diz que a regressão da placa aterosclerótica é possível, e os pacientes que veem a própria placa podem ficar mais motivados a fazer mudanças.

Quais mudanças no estilo de vida a abordagem de tratamento das doenças arteriais recomenda?

Ela recomenda a cessação do tabagismo com reposição de nicotina ou medicamentos como vareniclina ou bupropiona, uma dieta mediterrânea rica em frutas, vegetais, peixes e azeite de oliva, controle de peso e exercícios por pelo menos 30 minutos diários. Também aconselha reduzir o sal e o álcool, evitar alcaçuz e descongestionantes e adotar hábitos favoráveis à pressão arterial. A repetição e o reforço em cada consulta de acompanhamento são considerados essenciais.

Quais medicamentos são usados para proteger as artérias e interromper a progressão da placa?

As estatinas são o ponto de partida, com a dose aumentada se a placa aterosclerótica progredir. A CoQ10 pode ajudar com a dor muscular causada por estatinas. Ezetimiba e fibratos podem ser adicionados, e inibidores de PCSK9 se acessíveis. Ácido acetilsalicílico em baixa dose é usado, além de clopidogrel para estreitamento grave. Anticoagulantes são administrados para fibrilação atrial. A pioglitazona é recomendada para resistência à insulina ou pré-diabetes após um acidente vascular cerebral.

A abordagem de tratar as artérias realmente reduz ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais?

Em uma implementação no mundo real em sete organizações de manutenção da saúde na Argentina, começando em 2012, a taxa anual de eventos cardiovasculares caiu de 5,85% para 2,35% até 2015. Este foi um estudo observacional sem grupo de comparação, então a redução pode refletir parcialmente melhorias mais amplas na assistência à saúde, mas a magnitude sugere que o programa desempenhou um papel importante.

O que devo perguntar ao meu médico sobre prevenção de acidente vascular cerebral com base neste artigo?

Pergunte sobre o teste de renina/aldosterona se sua pressão arterial permanecer acima de 130/80 apesar de dois ou mais medicamentos. Solicite imagem vascular para ver sua carga de placa aterosclerótica e pergunte sobre imagem de acompanhamento. Revise todos os medicamentos, incluindo analgésicos de venda livre e descongestionantes, com seu farmacêutico. Se você fuma, pergunte sobre auxílios para cessação. Se você tem pré-diabetes e teve um ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral, pergunte sobre a pioglitazona.

Minha pressão arterial permanece alta com dois medicamentos. Devo obter uma segunda opinião sobre o teste de renina e aldosterona antes de mudar meu plano de prevenção de acidente vascular cerebral?

Sim, uma segunda opinião pode ajudar se sua pressão arterial permanecer acima de 130/80 apesar de dois ou mais medicamentos. O exame de sangue de renina/aldosterona identifica qual das três condições causa a hipertensão arterial resistente, orientando o tratamento específico como espironolactona, amilorida ou um BRA. Esta abordagem personalizada, parte do tratamento das doenças arteriais em vez de apenas controlar os fatores de risco, foi associada a uma redução de 60% nos eventos cardiovasculares em uma rede clínica argentina do mundo real. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original Article: "Stroke Prevention: a Lifetime of Lessons" — The Feinberg Award Lecture 2020, supplemental material.

Author: J. David Spence, M.D.

Publication Details: This supplement accompanies the Feinberg Award Lecture presented in 2020. It includes material reproduced by permission from the American Journal of Hypertension (Akintunde et al., 2017), JAMA Neurology (Yang et al., 2015; Spence et al., 2019), The Lancet (Wong et al., 1986), and Stroke and Vascular Neurology (Blanco et al., 2017). The Argentina data was previously unpublished and reproduced by permission of Dr. Luis Armando, Blossom DMO, with acknowledgment of Dr. Hernan Perez, Dr. Hugo Villafañe, and Dr. Nestor Garcia.

Nota: Este artigo amigável ao paciente é baseado em pesquisas revisadas por pares e materiais de palestras. Destina-se a fins educacionais e não constitui aconselhamento médico. Sempre consulte seu médico antes de fazer alterações em seus medicamentos ou plano de tratamento.