Quem Realmente Precisa de Cirurgia ou Stent na Artéria Carótida? Um Guia para Identificar Pacientes de Alto Risco com Estenose Carotídea Assintomática

Índice

• Pontos-chave
• Contexto: Por que esta questão é importante
• Duas visões opostas — e por que ambas estão erradas
• Como esta revisão foi conduzida
• Marcador 1: Microêmbolos detectados no Doppler transcraniano
• Marcador 2: Ecolucência da placa na ultrassonografia duplex
• Marcador 3: Progressão na gravidade do estreitamento
• Marcador 4: Infartos embólicos silenciosos na tomografia computadorizada ou ressonância magnética do cérebro
• Marcador 5: Reserva cerebrovascular reduzida
• Marcador 6: Tamanho da área hipoecoica justaluminal
• Marcador 7: Hemorragia intraplaca na ressonância magnética
• Marcador 8: Ulceração da placa carotídea
• O que dizem as diretrizes europeias de 2017
• Quantos pacientes assintomáticos poderiam se beneficiar?
• O que isso significa para os pacientes
• Limitações das evidências
• Recomendações práticas
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• Apenas cerca de 10% a 15% dos pacientes com estenose carotídea assintomática podem se beneficiar de cirurgia ou implante de stent; a grande maioria, em torno de 85% a 90%, é melhor tratada apenas com terapia medicamentosa.
• O tratamento deve ser guiado por evidências de que um paciente específico apresenta alto risco de acidente vascular cerebral no mesmo lado da artéria estreitada. O tratamento não deve ser guiado apenas pela porcentagem de estreitamento.
• Microêmbolos detectados no Doppler transcraniano são o marcador mais validado; em um estudo, mais de 2 por hora significaram uma taxa de acidente vascular cerebral no mesmo lado em um ano de 15,6% versus 1,0%.
• A progressão do estreitamento ao longo do tempo foi um dos sinais de perigo mais claros, elevando as taxas de acidente vascular cerebral em 8 anos de 9% para 16% no estudo ACSRS.
• Todos os pacientes com estenose carotídea assintomática devem receber tratamento medicamentoso; a intervenção é um acréscimo a ele, não uma substituição.

Contexto: Por Que Esta Questão é Importante

O acidente vascular cerebral é um dos eventos médicos mais comuns e mais temidos. Somente nos Estados Unidos, ocorrem quase 800.000 acidentes vasculares cerebrais por ano. Cerca de 610.000 destes são primeiros acidentes vasculares cerebrais, e os acidentes vasculares cerebrais causam aproximadamente 140.000 mortes anualmente. No Reino Unido, mais de 100.000 pessoas sofrem um acidente vascular cerebral a cada ano, e somente em 2015 mais de 40.000 pessoas no Reino Unido morreram de acidente vascular cerebral.

O panorama mais amplo é igualmente impressionante. O acidente vascular cerebral causa duas vezes mais mortes por ano em mulheres do que o câncer de mama, e duas vezes mais mortes por ano em homens do que o câncer de próstata e testicular combinados. Em todo o mundo, o acidente vascular cerebral é a segunda causa mais comum de morte, matando cerca de 6,7 milhões de pessoas por ano — isso é uma morte a cada 5 segundos.

Nem todos os acidentes vasculares cerebrais são iguais. Cerca de 85% são isquêmicos (causados por um vaso sanguíneo bloqueado) e 15% são hemorrágicos (causados por sangramento). Coágulos que viajam de uma artéria carótida estreitada no mesmo lado — uma estenose carotídea assintomática (ECA) ipsilateral (do mesmo lado) — causam uma parcela substancial dos primeiros acidentes vasculares cerebrais isquêmicos. É por isso que os médicos há muito procuram uma maneira de identificar quais dessas artérias estreitadas são perigosas e quais não são.

Duas Visões Opostas — e Por Que Ambas Estão Erradas

Três ensaios clínicos randomizados de referência (estudos nos quais os pacientes são aleatoriamente designados para diferentes tratamentos) descobriram que a endarterectomia carotídea (EAC — cirurgia para desobstruir a artéria estreitada) produziu uma redução relativa de 50% no risco de acidente vascular cerebral ao longo de 5 anos em comparação com o melhor tratamento medicamentoso (MTM) isolado. Com base nesses resultados, oferecer EAC rotineiramente a pacientes com ECA tornou-se o tratamento de escolha nas décadas de 1980 e 1990.

Então o cenário mudou. No início e meados dos anos 2000, melhorias no MTM fizeram com que a taxa anual de acidente vascular cerebral entre pacientes com ECA caísse significativamente. Essas melhorias incluíram melhores estratégias de cessação do tabagismo e uso generalizado de estatinas e outras medidas. A cirurgia de rotina para todos não parecia mais a melhor opção.

Infelizmente, uma segunda visão então se estabeleceu: a de que o MTM isolado é o tratamento de escolha para todos os pacientes com ECA, e que nenhum paciente deveria jamais receber EAC preventiva ou implante de stent carotídeo (ISC — colocação de um tubo de malha para manter a artéria aberta). Os autores argumentam que essa posição é tão equivocada quanto a antiga.

O ponto-chave deles é que essa teoria de "MTM isolado para todos" não se baseia em evidência de nível I (o grau mais forte de prova, proveniente de ensaios randomizados). É uma extrapolação — uma suposição transportada de resultados melhorados observados em estudos observacionais e metanálises (agrupamento estatístico de muitos estudos). Em outras palavras, nunca foi adequadamente testada no grupo ao qual está sendo aplicada.

Como Esta Revisão Foi Realizada

Este é um artigo de revisão, não um novo ensaio clínico. Os autores reuniram e resumiram as evidências publicadas disponíveis sobre métodos que preveem acidente vascular cerebral futuro em pessoas com estenose carotídea assintomática.

Eles avaliaram cada preditor proposto e classificaram a força da evidência de suporte — observando que alguns preditores se baseiam em dados adequados e robustos, enquanto outros se baseiam em evidências mais fracas. Eles também se basearam nas diretrizes carotídeas de 2017 da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS), que revisaram a mesma questão. O artigo analisa oito marcadores candidatos e termina estimando quantos pacientes com ECA poderiam realisticamente se beneficiar de uma intervenção.

Marcador 1: Microêmbolos Detectados no Doppler Transcraniano

Este é o método mais bem validado disponível. O Doppler transcraniano (DTC) é uma técnica de ultrassom que emite ondas sonoras através do crânio para ouvir o fluxo sanguíneo nas artérias do cérebro. Quando pequenos coágulos ou fragmentos de placa — chamados microêmbolos — passam, o aparelho registra um sinal de alta intensidade e o operador ouve um som de clique característico.

Spence e colaboradores relataram pela primeira vez que pacientes com estenose carotídea assintomática que apresentavam mais de 2 microêmbolos por hora no DTC tinham um risco aumentado de mais de 1500% de um acidente vascular cerebral isquêmico no mesmo lado dentro de um ano. Em termos simples, isso é 16 vezes o risco. As taxas reais de acidente vascular cerebral foram 15,6% versus 1,0% — cerca de 1 em cada 6 pacientes versus 1 em cada 100. Essa diferença foi altamente estatisticamente significativa (p<0,0001), o que significa que há menos de 1 chance em 10.000 de que tenha ocorrido por acaso.

Em 2010, o mesmo grupo de pesquisa relatou resultados de 468 pacientes com ACS. Graças às melhorias na BMT, tanto o número de microêmbolos detectados por TCD quanto o número de eventos cardiovasculares caíram acentuadamente:

• Microêmbolos detectados pelo DTC: 12,6% antes de 2003 versus 3,7% após 2003 (p<0,001)
• Eventos cardiovasculares: 17,6% antes de 2003 versus 5,2% após 2003 (p<0,001)

Alguns meses depois, esses achados foram confirmados por um estudo multicêntrico internacional independente — o Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES) — que acompanhou 467 pacientes com estenose carotídea assintomática. Como no trabalho anterior, cada participante realizou duas gravações de DTC de 1 hora com 1 semana de intervalo. Pacientes com um ou mais êmbolos no DTC tiveram um risco mais de 550% maior de acidente vascular cerebral no mesmo lado dentro de um ano em comparação com pacientes sem êmbolos (razão de riscos [HR] 5,57; intervalo de confiança [IC] de 95% 1,61 a 19,32; p=0,007). Uma razão de riscos compara o risco de um evento entre dois grupos ao longo do tempo.

Um estudo inicial não encontrou essa ligação. No entanto, o estudo tinha poder estatístico insuficiente, o que significa que era pequeno demais para detectar uma diferença real, com apenas 202 pacientes. O estudo considerou um único microêmbolo como um resultado positivo. O estudo também repetiu o teste em intervalos de 6 meses. Agora há evidências convincentes de que pelo menos dois sinais embólicos durante uma gravação de 1 hora identificam pacientes com estenose carotídea assintomática com risco muito alto de acidente vascular cerebral — apontando para uma placa instável de alto risco ou uma placa com um coágulo em sua superfície.

Uma metanálise de cinco estudos prospectivos (n=677 pacientes) confirmou que sinais embólicos detectados pelo DTC em pacientes com estenose carotídea assintomática previram significativamente o acidente vascular cerebral no mesmo lado (razão de chances [OR] 7,46; IC de 95% 2,24 a 24,89; p=0,001). Uma razão de chances de 7,46 significa que as chances de acidente vascular cerebral foram aproximadamente 7,5 vezes maiores em pessoas com sinais embólicos.

Marcador 2: Ecolucência da Placa na Ultrassonografia Duplex

A ultrassonografia duplex é o exame padrão usado para medir o estreitamento da carótida. Na imagem, algumas placas parecem escuras ou "pretas" (ecolucentes) e algumas parecem brilhantes (ecogênicas). Estudos da década de 1990 mostraram que placas ecolucentes correspondem a um núcleo necrótico rico em lipídios, um núcleo mole, gorduroso e morto dentro da placa. Placas ecolucentes também correspondem a hemorragia intraplaca, que é o sangramento dentro da placa. Estas são encontradas com mais frequência em pacientes que já apresentam sintomas do que naqueles que não apresentam.

Vários estudos desde então investigaram se a ecolucência prevê acidente vascular cerebral futuro em pacientes com estenose carotídea assintomática. A maioria encontrou uma forte associação. A única exceção foi um estudo da Dinamarca, que descobriu que a ecolucência previu acidente vascular cerebral em pacientes sintomáticos, mas não em assintomáticos.

Os estudos individuais, com seus riscos relativos (RR — quantas vezes mais provável é um evento em um grupo versus outro), foram:

• O'Holleran et al (1987): 293 pacientes, 46 meses de acompanhamento, RR 5,12 (2,01 a 13,04)
• Polak et al (1998): 4.886 pacientes, 39,6 meses, RR 1,96 (1,25 a 2,90)
• Mathiesen et al (2001): 177 pacientes, 36 meses, RR 3,85 (0,46 a 32,28)
• Grønholdt et al (2001): 111 pacientes, 52,8 meses, RR 0,87 (0,34 a 2,23)
• Nicolaides et al (2005): 1.092 pacientes, 37,1 meses, RR 2,23 (1,28 a 3,87)
• Topakian et al (2011): 435 pacientes, 21,8 meses, RR 6,61 (1,42 a 30,75)
• Silvestrini et al (2013): 621 pacientes, mediana de 27 meses, RR 2,37 (1,14 a 4,92)
• Huibers et al (2016): 814 pacientes, 60 meses, RR 2,52 (1,20 a 5,25)

Uma metanálise recente reuniu 7.557 pacientes com um seguimento médio de 37,2 meses. Ela encontrou uma associação positiva clara entre ecolucência da placa e acidente vascular cerebral futuro no mesmo lado: RR 2,31 (IC de 95% 1,58 a 3,39; p<0,001). Da amostra total, 1.741 pacientes (23,0%) testaram positivo para ecolucência e 5.816 (77,0%) testaram negativo. Houve 100 acidentes vasculares cerebrais no grupo ecolucente-positivo e 141 acidentes vasculares cerebrais no grupo negativo, resultando em uma incidência cumulativa de acidente vascular cerebral de 5,7% versus 2,4%. Entre os pacientes com pelo menos 50% de estreitamento, o risco foi ainda maior (RR 2,61; IC de 95% 1,47 a 4,63; p=0,001). Uma segunda metanálise independente confirmou a mesma ligação.

A combinação de marcadores torna a predição ainda mais forte. No estudo ACES, a ecolucência da placa isoladamente foi associada a um risco mais de 600% maior de acidente vascular cerebral no mesmo lado (HR 6,43; IC de 95% 1,36 a 30,44; p=0,019). Mas quando a ecolucência foi combinada com êmbolos detectados por Doppler transcraniano, o risco aumentou para um aumento de mais de 1000% (HR 10,61; IC de 95% 2,98 a 37,82; p=0,0003).

Marcador 3: Progressão na Gravidade do Estreitamento

A maioria dos especialistas concorda que se o estreitamento piorar em exames de ultrassonografia repetidos — apesar de o paciente estar sob o melhor tratamento clínico — isso é um mau sinal. Até metade dos pacientes com estenose carotídea assintomática pode ter "aterosclerose resistente" (placa que continua crescendo apesar do bom tratamento), o que ajuda a explicar por que a progressão acontece.

O maior estudo prospectivo de pacientes com estenose carotídea assintomática tratados apenas com terapia clínica é o estudo Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke (ACSRS). Ele mostrou que, ao longo de 8 anos, a taxa cumulativa de acidente vascular cerebral isquêmico no mesmo lado foi:

• 0% se o estreitamento regrediu (melhorou)
• 9% se o estreitamento permaneceu igual
• 16% se o estreitamento progrediu

Entre os pacientes cujo estreitamento permaneceu igual, as taxas de acidente vascular cerebral em 8 anos por gravidade inicial foram 4% para estenose de 50%–69%, 8% para 70%–89% e 13% para 90%–99%. Quando o estreitamento progrediu, essas taxas subiram para 8%, 15% e 25%, respectivamente. Em outras palavras, a progressão aproximadamente dobrou o risco em todos os níveis de gravidade.

Um estudo independente de Boston, Massachusetts, confirmou isso. Ele acompanhou 794 pacientes (900 artérias carótidas) com estenose carotídea assintomática moderada de 50%–69% por uma média de 3,6 anos (variação de 0,3 a 6,7 anos). Apesar do melhor tratamento clínico, o estreitamento progrediu em 262 de 900 artérias (29,1%), e 36 delas (13,7%) desenvolveram sintomas. A conversão sintomática foi significativamente mais comum com progressão do que sem ela — 13,7% versus 8,5%; p=0,02. No geral, o melhor tratamento clínico falhou em prevenir tanto a progressão da doença quanto o desenvolvimento de sintomas neurológicos no mesmo lado em uma parcela substancial dos pacientes.

Um estudo anterior com 1.065 pacientes com estenose carotídea assintomática, monitorados por ultrassonografia de carótidas, mostrou um quadro semelhante. Durante um período mediano inicial de 7,5 meses (variação de 6 a 9 meses), as lesões carotídeas progrediram em 93 de 1.065 pacientes (9%). Ao longo de um seguimento mediano de 3,2 anos (intervalo interquartil de 2,9 a 3,5), houve 495 eventos cardiovasculares adversos maiores — uma medida combinada de infarto do miocárdio, angioplastia coronariana, cirurgia de revascularização do miocárdio, acidente vascular cerebral, angioplastia periférica, cirurgia vascular periférica, amputação por isquemia crítica de membro e morte por qualquer causa — em 421 pacientes (40%).

Os pacientes cujo estreitamento progrediu tiveram um prognóstico consideravelmente pior:

• Risco 200% maior do desfecho cardiovascular combinado (HR ajustado 2,01; IC de 95% 1,48 a 2,67; p<0,001)
• Risco mais de 200% maior de infarto do miocárdio (HR 2,38; IC de 95% 1,07 a 5,35; p=0,044)
• Risco 200% maior de acidente vascular cerebral (HR ajustado 2,0; IC de 95% 1,02 a 4,11; p=0,035)
• Risco 175% maior de morte cardiovascular (HR ajustado 1,75; IC de 95% 1,03 a 2,97; p=0,039)

A carga de placa aterosclerótica pode importar mais do que a porcentagem de estreitamento. Um estudo canadense comparou três medidas como preditores de eventos cardiovasculares em 349 pacientes atendidos em clínicas de prevenção de acidente vascular cerebral. As três medidas foram a espessura médio-intimal carotídea (cIMT, a espessura das camadas internas da parede arterial), a área total das placas e o volume total de placa. Após um seguimento mediano de 3,17 anos (variação de 0,07 a 5,0), houve 50 primeiros eventos: 20 mortes vasculares, 11 acidentes vasculares cerebrais, 13 ataques isquêmicos transitórios (AITs — "mini-acidentes vasculares cerebrais" que se resolvem) e 6 infartos do miocárdio.

A progressão do volume total de placa previu acidente vascular cerebral, morte ou AIT (p=0,001), acidente vascular cerebral, morte ou infarto do miocárdio (p=0,008) e acidente vascular cerebral, morte, AIT ou infarto do miocárdio (p=0,001). A progressão da área total das placas previu apenas fracamente acidente vascular cerebral, AIT ou morte (p=0,097), e não previu acidente vascular cerebral, morte ou infarto do miocárdio (p=0,59) nem o desfecho combinado (p=0,143). A mudança na cIMT não previu nenhum dos dois (p=0,13 e p=0,455, respectivamente). Usando a análise de regressão de Cox — um método estatístico que ajusta para outros fatores — a progressão do volume total de placa permaneceu um preditor significativo de eventos mesmo após considerar os fatores de risco coronarianos (p=0,001).

O estudo High Risk Plaque BioImage acrescentou que a carga de placa aterosclerótica se correlacionou fortemente com o cálcio coronariano, um marcador de doença arterial coronariana, enquanto a cIMT não. A carga de placa aterosclerótica foi tão preditiva de eventos quanto o cálcio coronariano. Em pacientes com estenose carotídea assintomática especificamente, a carga de placa aterosclerótica — não a porcentagem de estreitamento — previu o risco de acidente vascular cerebral.

Marcador 4: Infartos embólicos silenciosos na TC ou RM de crânio

Nem todo acidente vascular cerebral causa sintomas óbvios. Pequenas áreas de lesão cerebral — infartos embólicos silenciosos — podem ser vistas em exames de TC (tomografia computadorizada) ou RM (ressonância magnética) de crânio sem que o paciente perceba qualquer alteração. Tanto o Cardiovascular Health Study quanto o Rotterdam Scan Study mostraram que esses infartos silenciosos estão associados a um maior risco de acidente vascular cerebral na população geral.

Dois estudos, o ACSRS e um estudo independente do Japão, mostraram que os infartos embólicos silenciosos predizem de forma independente o acidente vascular cerebral em pacientes com estenose carotídea assintomática. No ACSRS, pacientes com estreitamento de 60%–99% que apresentavam infartos silenciosos na TC de crânio tiveram um risco 300% maior de acidente vascular cerebral ipsilateral futuro em comparação com aqueles sem esses infartos. As taxas anuais de acidente vascular cerebral foram de 3,6% versus 1,0% (razão de riscos 3,0; IC de 95% 1,46 a 6,29; p=0,002).

Esses resultados sugerem que os infartos silenciosos na TC ou RM de crânio identificam de forma confiável os pacientes com estenose carotídea assintomática com alto risco de um futuro evento cerebrovascular ipsilateral. Há uma ressalva importante: a TC de crânio pode não detectar até 40% dos infartos cerebrais em pacientes com estenose carotídea assintomática, portanto a RM é a opção mais sensível.

Marcador 5: Reserva cerebrovascular reduzida

À medida que a artéria carótida se estreita, a pressão que impulsiona o sangue para o cérebro diminui. As pequenas artérias do cérebro respondem dilatando-se o máximo possível para manter o fluxo sanguíneo estável — um processo autorregulador chamado autorregulação. Se a pressão cair ainda mais, por exemplo durante uma queda da pressão arterial, o fluxo sanguíneo não pode mais ser mantido e o risco de acidente vascular cerebral aumenta. A reserva cerebrovascular (RCV) é uma medida de quanto fluxo sanguíneo adicional o cérebro pode mobilizar.

Os valores normais de RCV variam de 15% até 40%. Valores abaixo de 10% indicam RCV comprometida. Vários estudos associaram a RCV comprometida ao acidente vascular cerebral em pacientes com estenose carotídea assintomática:

• Gur et al (1996): 44 pacientes, 21 de 44 com RCV comprometida, 24 meses de acompanhamento, razão de chances 22,50 (1,44 a 1054,40)
• Silvestrini et al (2000): 94 pacientes, 40 de 94 comprometidos, 28,5 meses, razão de chances 3,72 (1,05 a 14,85)
• Markus e Cullinane (2001): 107 pacientes, 21,7 meses, razão de chances 14,4 (2,63 a 78,74)
• Kimiagar et al (2010): 35 pacientes, 21 de 35 comprometidos, 48 meses, razão de chances 6,50 (0,65 a 315,02)
• King et al (2011): 106 pacientes, 32 de 106 comprometidos, 22,7 meses, razão de chances 3,62 (0,61 a 21,74)

Uma metanálise de 13 estudos (991 pacientes; acompanhamento médio de 32,7 meses) constatou que a RCV comprometida esteve associada a um risco quase 400% maior de acidente vascular cerebral em pacientes assintomáticos (razão de chances de efeitos aleatórios 3,96; IC de 95% 2,60 a 6,04).

Os autores apontam duas limitações dessa metanálise. Na maioria dos estudos incluídos, os investigadores que avaliaram os desfechos não estavam cegos para os resultados da RCV (eles sabiam quais pacientes tinham fluxo comprometido, o que pode introduzir viés). Além disso, as definições dos desfechos do estudo (acidente vascular cerebral ou AIT) e de doença assintomática versus sintomática variaram entre os estudos. Ainda assim, os autores concluíram que a associação entre RCV comprometida e risco de acidente vascular cerebral ou AIT é robusta. A RCV reduzida pode, portanto, ajudar a identificar pacientes com estenose carotídea assintomática de alto risco.

Marcador 6: Tamanho da área hipoecoica justaluminal

Nas placas instáveis que estão causando sintomas, o núcleo necrótico fica duas vezes mais próximo do canal interno da artéria (o lúmen) em comparação com as placas assintomáticas. Estudos com ultrassonografia mostraram uma associação entre a área hipoecoica justaluminal — a zona escura "preta" imediatamente adjacente ao lúmen — e a presença de sintomas neurológicos.

O ACSRS testou se a presença e o tamanho dessa área escura, quando não há uma capa brilhante visível sobre ela, predizem acidente vascular cerebral isquêmico ipsilateral futuro em pacientes com estenose carotídea assintomática. Ao longo de 5 anos, a taxa de eventos isquêmicos no olho ou no cérebro do mesmo lado foi:

• 3% quando a área escura justaluminal era menor que 4 mm² (taxa anual média de 0,6%)
• 21% quando era de 4 a 8 mm² (taxa anual média de 4,2%)
• 36% quando era de 8 a 10 mm² (taxa anual média de 7,2%)
• 43% quando era maior que 10 mm² (taxa média anual de 8,6%)

Esses resultados apoiam a ideia de que o tamanho da área hipoecoica justaluminal pode prever futuros acidentes vasculares cerebrais isquêmicos ipsilaterais.

Marcador 7: Hemorragia Intraplaca na Ressonância Magnética

A ressonância magnética pode revelar o que há dentro de uma placa, não apenas o quão estreita a artéria está. Vários estudos testaram se componentes específicos da placa vistos na ressonância magnética preveem acidente vascular cerebral em pacientes com estenose carotídea assintomática. Alguns estudos cegaram os avaliadores da ressonância magnética para os desfechos dos pacientes, enquanto outros não. A maioria descobriu que placas contendo hemorragia intraplaca (HIP — sangramento dentro da placa) eram significativamente mais propensas a causar eventos isquêmicos ipsilaterais. Placas contendo um núcleo necrótico rico em lipídios (NNRL — um núcleo mole, gorduroso e morto) também eram significativamente mais propensas a causar eventos isquêmicos ipsilaterais. Placas com afinamento ou ruptura da capa fibrosa (ARCF — o revestimento protetor da placa) também eram significativamente mais propensas a causar eventos isquêmicos ipsilaterais. Esse risco aumentado se manteve em uma ampla gama de gravidade de estreitamento.

Os estudos individuais de ressonância magnética relataram:

• Takaya et al (2006): 154 pacientes, 38,2 meses — HIP RR 5,2 (1,6 a 7,3); ARCF 2,2 a 132,0; NNRL 0,6 a 33,7
• Singh et al (2009): 98 pacientes, 24,9 meses — HIP 2,48 a 4,71
• Sadat et al (2010): 61 pacientes, 16,9 meses — HIP 1,27 a 26,77; ARCF 7,39 (1,61 a 33,82); NNRL 1,75 (0,55 a 5,54)
• Mono et al (2012): 65 pacientes, 18,9 meses — HIP 0,03 (0,00 a 86,62); ARCF 1,103 (0,11 a 10,70); NNRL 7,2 (1,12 a 46,28)
• Kwee et al (2013): 126 pacientes, 12,0 meses — HIP 3,5 (1,06 a 11,96); ARCF 5,8 (1,91 a 17,32); NNRL 3,2 (1,08 a 9,50)
• Hosseini et al (2013): 179 pacientes, 17,5 meses — HIP 12 (4,8 a 30,1)

Uma metanálise de 9 estudos (779 pacientes) confirmou o valor dessas características. As razões de risco para prever acidente vascular cerebral ou AIT posterior foram 4,59 (2,91–7,24) para hemorragia intraplaca, 3,00 (1,51–5,95) para núcleo necrótico rico em lipídios e 5,93 (2,65–13,20) para afinamento ou ruptura da capa fibrosa.

A metanálise concluiu que a caracterização desses elementos da placa por ressonância magnética fornece informações adicionais sobre o risco de acidente vascular cerebral que a simples medição do quão estreita a artéria está não fornece. Em termos práticos, a ressonância magnética de placa pode ajudar a selecionar grupos de alto risco que poderiam se beneficiar de revascularização (restauração do fluxo sanguíneo por cirurgia ou implante de stent).

Marcador 8: Ulceração da Placa Carotídea

Uma úlcera é uma cratera ou depressão na superfície da placa. Úlceras podem abrigar coágulos e liberá-los na corrente sanguínea. Pesquisas mostraram que o volume de ulceração previu eventos cardiovasculares. Esse volume foi medido traçando os contornos das úlceras em cortes de imagem transversais de 1 mm de espessura. Os volumes de todos os cortes contendo ulceração foram então somados. Pacientes cujo volume total de úlcera (VTU) atingiu 5,00 mm³ ou mais tiveram sobrevida livre de eventos significativamente pior do que aqueles sem ulceração ou com VTU abaixo de 5 mm³ (log-rank p=0,009). Os eventos contabilizados foram acidente vascular cerebral, AIT ou morte cardiovascular durante o acompanhamento.

O que Dizem as Diretrizes Europeias de 2017

As diretrizes de carótidas da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS) de 2017 listam características clínicas e de imagem específicas. Essas características estão associadas a um risco aumentado de acidente vascular cerebral tardio em pacientes com estenose carotídea assintomática de 50%–99% tratados clinicamente. Estes são os números que apoiam o uso desses marcadores na prática:

• Embolização espontânea no Doppler transcraniano: RC 7,46 (2,24 a 24,89); p=0,001
• Ecolucência da placa versus placa ecogênica na ultrassonografia duplex: 2,61 (1,47 a 4,63); p=0,001
• Embolização espontânea no Doppler transcraniano combinada com placa uniformemente ou predominantemente ecolucente (estenose de 70%–99%): 10,61 (2,98 a 37,82); p=0,0003
• Progressão da estenose (estenose de 50%–99%): 1,92 (1,14 a 3,25); p=0,05
• Progressão da estenose (estenose de 70%–99%): 4,7 (2,3 a 9,6)
• Infarto silencioso na tomografia computadorizada (estenose de 60%–99%): 3,0 (1,46 a 6,29); p=0,002
• Reserva cerebrovascular comprometida (estenose de 70%–99%): 6,14 (2,77 a 4,95); p<0,01
• Área preta justaluminal na análise computadorizada da placa (abaixo de 4 mm², 4–8 mm², 8–10 mm², acima de 10 mm²): tendência p<0,001
• Hemorragia intraplaca na ressonância magnética: 3,66 (2,77 a 4,95); p<0,01
• Acidente vascular cerebral ou AIT contralateral (lado oposto): 3,0 (1,9 a 4,73); p=0,0001

Quantos Pacientes Assintomáticos Poderiam se Beneficiar?

Os autores estimam que aproximadamente 10% a 15% dos pacientes com estenose carotídea assintomática poderiam se beneficiar de uma intervenção. Isso significa que a grande maioria — cerca de 85% a 90% — é melhor atendida apenas com tratamento clínico.

Spence e colaboradores relataram que, entre 2000 e 2005, 10% dos pacientes com ECA apresentavam dois ou mais microêmbolos no Doppler transcraniano. Este é exatamente o grupo que mais se beneficia da intervenção.

Os autores também observam que o cenário ficará mais claro após a publicação dos resultados de estudos em andamento que comparam o implante de stent carotídeo ou a endarterectomia carotídea com o melhor tratamento clínico. Até lá, eles aconselham que nenhum paciente deve receber indicação de intervenção a menos que haja evidência de alto risco de acidente vascular cerebral no mesmo lado, obtida por meio de modalidades como as discutidas aqui.

O Que Isso Significa para os Pacientes

Se você foi informado de que tem uma artéria carótida estreitada, mas nunca teve sintomas, este artigo é diretamente relevante para você. A mensagem principal é que seu tratamento não deve ser decidido apenas pela porcentagem de estreitamento.

A porcentagem importa menos do que o quão perigosa a placa realmente aparenta ser. Dois pacientes podem ter ambos um estreitamento de 70% e enfrentar riscos muito diferentes. Um pode ter uma placa estável e silenciosa, que é melhor não tocar e controlar com medicamentos. O outro pode ter uma placa ativa e instável, liberando coágulos — e esse paciente deve ser considerado para cirurgia ou implante de stent.

Da mesma forma, os autores enfatizam que todos os pacientes com estenose carotídea assintomática devem receber o melhor tratamento clínico. Essa é a base do cuidado, independentemente do que mais for decidido. A intervenção é um acréscimo ao MTC, não um substituto para ele.

Limitações das Evidências

Os autores são explícitos ao afirmar que as evidências por trás desses oito marcadores são desiguais. Alguns preditores — microêmbolos no Doppler transcraniano em particular — baseiam-se em evidências robustas e bem replicadas. Outros são apoiados por dados mais fracos.

As limitações específicas incluem:

• Uma metanálise de estudos de reserva cerebrovascular apresentou um problema de viés: na maioria dos estudos, os investigadores não estavam cegos para os resultados da RCV.
• As definições dos desfechos do estudo (acidente vascular cerebral versus AIT) e as definições de doença assintomática versus sintomática variaram entre os estudos, dificultando as comparações.
• Alguns estudos de placa por ressonância magnética não relataram cegamento dos investigadores que avaliaram os desfechos, enquanto outros o fizeram.
• Tomografias computadorizadas de crânio podem não detectar até 40% dos infartos cerebrais em pacientes com estenose carotídea assintomática.
• Um estudo inicial com Doppler transcraniano teve poder estatístico insuficiente, com apenas 202 pacientes, e usou um único microêmbolo como limiar, o que provavelmente explica seus resultados negativos.
• Mais importante ainda, o artigo é uma revisão de evidências existentes, não um novo ensaio randomizado. Ele não pode provar que a seleção de pacientes usando esses marcadores melhora os desfechos — isso requer os estudos randomizados em andamento comparando intervenção com tratamento clínico otimizado.

Recomendações Práticas

Com base nesta revisão, os seguintes princípios se aplicam a pacientes com estenose carotídea assintomática:

1. Leve o tratamento clínico otimizado a sério. A cessação do tabagismo, o tratamento com estatinas e o controle da pressão arterial e de outros fatores de risco reduziram substancialmente as taxas anuais de acidente vascular cerebral e microêmbolos nos estudos revisados.
2. Pergunte se sua placa foi caracterizada, não apenas medida. A aparência da placa na ultrassonografia (ecolucência), a carga de placa aterosclerótica e as características na ressonância magnética contêm informações sobre o risco.
3. A repetição de exames de imagem é importante. A progressão da estenose ao longo do tempo foi um dos sinais mais claros de perigo, elevando as taxas de acidente vascular cerebral em 8 anos de 9% para 16% no estudo ACSRS.
4. Se o Doppler transcraniano estiver disponível, a detecção de êmbolos é o teste mais bem validado. Dois ou mais microêmbolos em um registro de 1 hora identificam risco muito alto, e as diretrizes da ESVS de 2017 endossam a intervenção com base em microêmbolos detectados pelo Doppler transcraniano.
5. Não aceite nenhum dos extremos. A cirurgia de rotina para todos e o tratamento clínico isolado para todos são ambos descritos pelos autores como subótimos.
6. Discuta o percentual de 10%–15% com seu médico. Entender que apenas uma minoria dos pacientes com estenose carotídea assintomática precisa de uma intervenção ajuda a enquadrar a conversa sobre seu próprio risco.

Perguntas Frequentes

Tenho uma artéria do pescoço estreitada, mas sem sintomas. Preciso de cirurgia ou de um stent?

Não necessariamente. Uma revisão das evidências existentes estima que apenas cerca de 10% a 15% das pessoas com estenose carotídea assintomática podem se beneficiar de uma intervenção. A grande maioria, aproximadamente 85% a 90%, é melhor atendida apenas com tratamento clínico. O tratamento deve ser guiado por evidências de que sua placa específica apresenta alto risco de acidente vascular cerebral no mesmo lado, não apenas pelo percentual de estreitamento.

O que significa se minha ultrassonografia mostrar uma placa ecolucente (escura)?

Em uma metanálise que reuniu 7.557 pacientes com um seguimento médio de 37,2 meses, a ecolucência da placa na ultrassonografia duplex foi associada a um risco maior de acidente vascular cerebral futuro no mesmo lado. O risco relativo foi de 2,31. Entre os pacientes com pelo menos 50% de estreitamento, o risco foi ainda maior (risco relativo de 2,61). Placas ecolucentes frequentemente contêm um núcleo gorduroso mole ou sangramento dentro da placa.

O que é Doppler transcraniano e por que ele é importante para mim?

O Doppler transcraniano é uma técnica de ultrassom que emite ondas sonoras através do crânio para ouvir o fluxo sanguíneo nas artérias do cérebro. Ele registra pequenos coágulos ou fragmentos de placa chamados microêmbolos. Em um estudo, pacientes com mais de 2 microêmbolos por hora tiveram uma taxa de acidente vascular cerebral em um ano de 15,6% versus 1,0% no mesmo lado. Uma metanálise de cinco estudos confirmou que os sinais embólicos previram acidente vascular cerebral no mesmo lado.

Se meu estreitamento piorar em exames repetidos, isso aumenta meu risco de acidente vascular cerebral?

Sim. No estudo ACSRS, ao longo de 8 anos, a taxa cumulativa de acidente vascular cerebral isquêmico ipsilateral foi de 0% se a estenose regrediu, 9% se permaneceu igual e 16% se progrediu. A progressão praticamente dobrou o risco em todos os níveis de gravidade. Um estudo separado com 794 pacientes constatou que a progressão ocorreu em 29,1% das artérias apesar do tratamento clínico, e os sintomas se desenvolveram em 13,7% desses casos.

O que significa ter reserva cerebrovascular reduzida?

A reserva cerebrovascular mede quanto fluxo sanguíneo extra o cérebro pode mobilizar quando a artéria carótida se estreita. Os valores normais variam de 15% a 40%; abaixo de 10% indica comprometimento. Uma metanálise de 13 estudos (991 pacientes, seguimento médio de 32,7 meses) constatou que a reserva comprometida foi associada a um risco de acidente vascular cerebral quase 400% maior em pacientes assintomáticos. Os autores observaram que alguns estudos não eram cegos.

Uma ressonância magnética pode mostrar se minha placa é perigosa?

Sim. A ressonância magnética pode revelar o que há dentro de uma placa, não apenas o quão estreita a artéria está. Uma metanálise de 9 estudos (779 pacientes) encontrou razões de risco para acidente vascular cerebral ou AIT posterior de 4,59 para hemorragia intraplaca, 3,00 para núcleo necrótico rico em lipídios e 5,93 para afinamento ou ruptura da capa fibrosa. Essa informação se soma ao que a medição isolada da estenose fornece.

Ainda devo tomar medicação se eu puder fazer cirurgia ou colocar um stent?

Sim. Todos os pacientes com estenose carotídea assintomática devem receber tratamento clínico, que é a base do cuidado, independentemente do que mais for decidido. A intervenção é um acréscimo ao tratamento clínico, não um substituto para ele. Nos estudos revisados, a cessação do tabagismo, o tratamento com estatinas e o controle da pressão arterial e de outros fatores de risco reduziram substancialmente as taxas anuais de acidente vascular cerebral e os microêmbolos.

Tenho uma artéria do pescoço estreitada, mas sem sintomas — quando devo buscar uma segunda opinião antes de concordar com cirurgia ou stent?

Busque uma segunda opinião quando a decisão se basear apenas na porcentagem de estenose. Aproximadamente 10%–15% dos pacientes com estenose carotídea assintomática podem se beneficiar de cirurgia ou implante de stent carotídeo; os demais são mais bem atendidos apenas com tratamento clínico. Pergunte se sua placa foi caracterizada — aparência na ultrassonografia, carga de placa aterosclerótica, características na ressonância magnética, infartos cerebrais silenciosos, reserva cerebrovascular comprometida ou progressão em exames repetidos. Dois ou mais microêmbolos em um registro de Doppler transcraniano de uma hora identificam risco muito alto. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original article title: Spence 2018 How to identify which patients with asymptomatic carotid stenosis could benefit from endarterectomy or stenting

Authors: Kosmas I Paraskevas, Frank J Veith, J David Spence

Author affiliations: Department of Vascular and Endovascular Surgery, Royal Free Hospital, London, UK; Department of Vascular Surgery, New York University Langone Medical Center, New York, USA; Department of Vascular Surgery, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA; Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre, Robarts Research Institute, Western University, London, Canada

Publication details: Stroke and Vascular Neurology, 2018; volume 3: e000129. doi:10.1136/svn-2017-000129. Open access review. Received 8 December 2017; revised 6 February 2018; accepted 7 February 2018; published online first 24 February 2018.

Nota: Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares. Destina-se a informações gerais e não substitui o aconselhamento personalizado do seu próprio médico.