¿Quién necesita realmente cirugía o colocación de stent en la arteria carótida? Una guía para identificar a los pacientes de alto riesgo con estenosis carotídea asintomática

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Antecedentes: por qué es importante esta cuestión
• Dos posturas opuestas, y por qué ambas son incorrectas
• Cómo se llevó a cabo esta revisión
• Marcador 1: microémbolos detectados mediante Doppler transcraneal
• Marcador 2: ecolucencia de la placa en la ecografía dúplex
• Marcador 3: progresión de la gravedad del estrechamiento
• Marcador 4: infartos embólicos silentes en la TC o la RM cerebral
• Marcador 5: reserva cerebrovascular reducida
• Marcador 6: tamaño del área hipoecoica yuxtaluminal
• Marcador 7: hemorragia intraplaca en la RM
• Marcador 8: ulceración de la placa carotídea
• Qué dicen las guías europeas de 2017
• ¿Cuántos pacientes asintomáticos podrían beneficiarse?
• Qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones de la evidencia
• Recomendaciones prácticas
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• Solo alrededor del 10 % al 15 % de los pacientes con estenosis carotídea asintomática podrían beneficiarse de la cirugía o la implantación de stent; la gran mayoría, alrededor del 85 % al 90 %, se beneficia más del tratamiento médico exclusivo.
• El tratamiento debe guiarse por la evidencia de que un paciente específico tiene un alto riesgo de ictus en el mismo lado de la arteria estrechada. El tratamiento no debe guiarse únicamente por el porcentaje de estrechamiento.
• Los microémbolos detectados mediante Doppler transcraneal son el marcador más validado; en un estudio, más de 2 por hora significaron una tasa de ictus del mismo lado a un año del 15,6 % frente al 1,0 %.
• La progresión del estrechamiento a lo largo del tiempo fue una de las señales de peligro más claras, elevando las tasas de ictus a 8 años del 9 % al 16 % en el estudio ACSRS.
• Todos los pacientes con estenosis carotídea asintomática deben recibir tratamiento médico; la intervención es un complemento, no un reemplazo.

Antecedentes: por qué es importante esta cuestión

El ictus es uno de los eventos médicos más frecuentes y más temidos. Solo en los Estados Unidos, se producen casi 800 000 ictus cada año. Alrededor de 610 000 de ellos son primeros ictus, y los ictus causan aproximadamente 140 000 muertes al año. En el Reino Unido, más de 100 000 personas sufren un ictus cada año, y solo en 2015 más de 40 000 personas en el Reino Unido fallecieron por un ictus.

El panorama general es igualmente impactante. El ictus causa el doble de muertes cada año en mujeres que el cáncer de mama, y el doble de muertes cada año en hombres que el cáncer de próstata y testicular combinados. A nivel mundial, el ictus es la segunda causa más frecuente de muerte, con alrededor de 6,7 millones de personas fallecidas cada año, es decir, una muerte cada 5 segundos.

No todos los ictus son iguales. Alrededor del 85 % son isquémicos (causados por un vaso sanguíneo bloqueado) y el 15 % son hemorrágicos (causados por una hemorragia). Los coágulos que viajan desde una arteria carótida estrechada del mismo lado (una estenosis carotídea asintomática ipsilateral) causan una proporción sustancial de los primeros ictus isquémicos. Por eso los médicos han buscado durante mucho tiempo una forma de identificar cuáles de estas arterias estrechadas son peligrosas y cuáles no.

Dos posturas opuestas, y por qué ambas son erróneas

Tres ensayos controlados aleatorizados de referencia (estudios en los que los pacientes se asignan aleatoriamente a diferentes tratamientos) hallaron que la endarterectomía carotídea (CEA, cirugía para despejar la arteria estrechada) produjo una reducción relativa del 50 % en el riesgo de ictus a 5 años en comparación con el mejor tratamiento médico (BMT) exclusivo. Con la solidez de esos resultados, ofrecer CEA de forma sistemática a los pacientes con estenosis carotídea asintomática se convirtió en el tratamiento de elección en las décadas de 1980 y 1990.

Luego el panorama cambió. A principios y mediados de la década de 2000, las mejoras en el BMT hicieron que la tasa anual de ictus entre los pacientes con estenosis carotídea asintomática disminuyera significativamente. Estas mejoras incluyeron mejores estrategias para dejar de fumar y el uso generalizado de estatinas y otras medidas. La cirugía sistemática para todos ya no parecía la mejor opción.

Desafortunadamente, se impuso entonces una segunda postura: que el BMT exclusivo es el tratamiento de elección para todos los pacientes con estenosis carotídea asintomática, y que a ningún paciente se le debería ofrecer nunca CEA preventiva o implantación de stent carotídeo (CAS, colocación de un tubo de malla para mantener la arteria abierta). Los autores sostienen que esta posición es tan errónea como la anterior.

Su punto clave es que esta teoría de "BMT exclusivo para todos" no se basa en evidencia de nivel I (el grado más alto de prueba, procedente de ensayos aleatorizados). Es una extrapolación, una suposición trasladada a partir de mejores resultados observados en estudios observacionales y metaanálisis (agrupación estadística de muchos estudios). En otras palabras, nunca se ha probado adecuadamente en el grupo al que se está aplicando.

Cómo se llevó a cabo esta revisión

Este es un artículo de revisión, no un nuevo ensayo clínico. Los autores recopilaron y resumieron la evidencia publicada disponible sobre los métodos que predicen el ictus futuro en personas con estenosis carotídea asintomática.

Evaluaron cada predictor propuesto y calificaron la solidez de la evidencia que lo respalda, señalando que algunos predictores se basan en datos adecuados y sólidos, mientras que otros se basan en evidencia más débil. También se basaron en las guías carotídeas de 2017 de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS), que revisaron la misma cuestión. El artículo revisa ocho marcadores candidatos y termina estimando cuántos pacientes con estenosis carotídea asintomática podrían beneficiarse de forma realista de una intervención.

Marcador 1: microémbolos detectados mediante Doppler transcraneal

Este es el método mejor validado disponible. El Doppler transcraneal (DTC) es una técnica de ultrasonido que emite ondas sonoras a través del cráneo para escuchar el flujo sanguíneo en las arterias del cerebro. Cuando pasan pequeños coágulos o fragmentos de placa, llamados microémbolos, el equipo registra una señal de alta intensidad y el operador escucha un sonido de clic característico.

Spence y sus colegas informaron por primera vez que los pacientes con estenosis carotídea asintomática que presentaban más de 2 microémbolos por hora en el DTC tenían un riesgo más de un 1500 % mayor de sufrir un ictus isquémico en el mismo lado en el plazo de un año. En términos sencillos, eso es 16 veces el riesgo. Las tasas reales de ictus fueron 15,6 % frente a 1,0 %: aproximadamente 1 de cada 6 pacientes frente a 1 de cada 100. Esta diferencia fue altamente significativa desde el punto de vista estadístico (p<0,0001), lo que significa que hay menos de 1 probabilidad entre 10 000 de que se deba al azar.

En 2010, el mismo grupo de investigación informó los resultados de 468 pacientes con estenosis carotídea asintomática. Gracias a las mejoras en el tratamiento médico óptimo, tanto el número de microémbolos detectados por DTC como el número de eventos cardiovasculares disminuyeron notablemente:

• Microémbolos detectados por DTC: 12,6 % antes de 2003 frente a 3,7 % después de 2003 (p<0,001)
• Eventos cardiovasculares: 17,6 % antes de 2003 frente a 5,2 % después de 2003 (p<0,001)

Unos meses más tarde, estos hallazgos fueron confirmados por un estudio multicéntrico internacional independiente, el Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES), que siguió a 467 pacientes con estenosis carotídea asintomática. Al igual que en el trabajo anterior, a cada participante se le realizaron dos registros de DTC de 1 hora con una semana de diferencia. Los pacientes con uno o más émbolos en el DTC tenían un riesgo más de un 550 % mayor de sufrir un ictus en el mismo lado en el plazo de un año en comparación con los pacientes sin émbolos (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 5,57; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 1,61 a 19,32; p=0,007). Un cociente de riesgos instantáneos compara el riesgo de un evento entre dos grupos a lo largo del tiempo.

Un estudio inicial no encontró esta relación. Sin embargo, el estudio tenía poca potencia estadística, es decir, era demasiado pequeño para detectar una diferencia real, con solo 202 pacientes. El estudio consideró un único microémbolo como resultado positivo. El estudio también repitió la prueba a intervalos de 6 meses. Actualmente existe evidencia convincente de que al menos dos señales embólicas durante un registro de 1 hora identifican a los pacientes con estenosis carotídea asintomática con un riesgo muy alto de ictus, lo que apunta a una placa inestable de alto riesgo o a una placa con un coágulo en su superficie.

Un metaanálisis de cinco estudios prospectivos (n=677 pacientes) confirmó que las señales embólicas detectadas por DTC en pacientes con estenosis carotídea asintomática predijeron de forma significativa el ictus en el mismo lado (odds ratio [OR] 7,46; IC del 95 %: 2,24 a 24,89; p=0,001). Una odds ratio de 7,46 significa que las probabilidades de ictus fueron aproximadamente 7,5 veces mayores en las personas con señales embólicas.

Marcador 2: ecolucencia de la placa en la ecografía dúplex

La ecografía dúplex es la exploración estándar que se utiliza para medir el estrechamiento carotídeo. En la imagen, algunas placas se ven oscuras o "negras" (ecolucentes) y otras se ven brillantes (ecogénicas). Los estudios de la década de 1990 mostraron que las placas ecolucentes corresponden a un núcleo necrótico rico en lípidos, un núcleo blando, graso y muerto dentro de la placa. Las placas ecolucentes también corresponden a hemorragia intraplaca, que es un sangrado dentro de la placa. Estas se encuentran con más frecuencia en pacientes que ya tienen síntomas que en aquellos que no los tienen.

Desde entonces, múltiples estudios han preguntado si la ecolucencia predice un ictus futuro en pacientes con estenosis carotídea asintomática. La mayoría encontró una asociación fuerte. La única excepción fue un estudio de Dinamarca, que encontró que la ecolucencia predecía el ictus en pacientes sintomáticos, pero no en los asintomáticos.

Los estudios individuales, con sus riesgos relativos (RR: cuántas veces más probable es un evento en un grupo en comparación con otro), fueron:

• O'Holleran et al (1987): 293 pacientes, 46 meses de seguimiento, RR 5,12 (2,01 a 13,04)
• Polak et al (1998): 4886 pacientes, 39,6 meses, RR 1,96 (1,25 a 2,90)
• Mathiesen et al (2001): 177 pacientes, 36 meses, RR 3,85 (0,46 a 32,28)
• Grønholdt et al (2001): 111 pacientes, 52,8 meses, RR 0,87 (0,34 a 2,23)
• Nicolaides et al (2005): 1092 pacientes, 37,1 meses, RR 2,23 (1,28 a 3,87)
• Topakian et al (2011): 435 pacientes, 21,8 meses, RR 6,61 (1,42 a 30,75)
• Silvestrini et al (2013): 621 pacientes, mediana de 27 meses, RR 2,37 (1,14 a 4,92)
• Huibers et al (2016): 814 pacientes, 60 meses, RR 2.52 (1.20 a 5.25)

Un metaanálisis reciente agrupó a 7,557 pacientes con un seguimiento medio de 37.2 meses. Encontró una clara asociación positiva entre la ecolucencia de la placa y el ictus futuro en el mismo lado: RR 2.31 (IC del 95 % 1.58 a 3.39; p<0.001). De la muestra total, 1,741 pacientes (23.0 %) dieron positivo para ecolucencia y 5,816 (77.0 %) dieron negativo. Hubo 100 ictus en el grupo con ecolucencia positiva y 141 ictus en el grupo negativo, lo que da una incidencia acumulada de ictus del 5.7 % frente al 2.4 %. Entre los pacientes con al menos un 50 % de estrechamiento, el riesgo fue aún mayor (RR 2.61; IC del 95 % 1.47 a 4.63; p=0.001). Un segundo metaanálisis independiente confirmó el mismo vínculo.

La combinación de marcadores hace que la predicción sea aún más sólida. En ACES, la ecolucencia de la placa por sí sola se asoció con un riesgo más de un 600 % mayor de ictus en el mismo lado (HR 6.43; IC del 95 % 1.36 a 30.44; p=0.019). Pero cuando la ecolucencia se combinó con émbolos detectados por Doppler transcraneal, el riesgo aumentó a un aumento de más del 1000 % (HR 10.61; IC del 95 % 2.98 a 37.82; p=0.0003).

Marcador 3: Progresión en la gravedad del estrechamiento

La mayoría de los expertos coinciden en que si el estrechamiento empeora en ecografías repetidas — a pesar de que el paciente esté recibiendo el mejor tratamiento médico — es una mala señal. Hasta la mitad de los pacientes con estenosis carotídea asintomática pueden tener "aterosclerosis resistente" (placa que sigue creciendo a pesar de un buen tratamiento), lo que ayuda a explicar por qué se produce la progresión.

El estudio prospectivo más grande de pacientes con estenosis carotídea asintomática tratados solo con tratamiento médico es el estudio Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke (ACSRS). Mostró que a lo largo de 8 años, la tasa acumulada de ictus isquémico en el mismo lado fue:

• 0 % si el estrechamiento retrocedió (mejoró)
• 9 % si el estrechamiento permaneció igual
• 16 % si el estrechamiento progresó

Entre los pacientes cuyo estrechamiento permaneció igual, las tasas de ictus a 8 años según la gravedad inicial fueron 4 % para estenosis del 50 %–69 %, 8 % para 70 %–89 % y 13 % para 90 %–99 %. Cuando el estrechamiento progresó, esas tasas aumentaron a 8 %, 15 % y 25 % respectivamente. En otras palabras, la progresión duplicó aproximadamente el riesgo en todos los niveles de gravedad.

Un estudio independiente de Boston, Massachusetts lo confirmó. Siguió a 794 pacientes (900 arterias carótidas) con estenosis carotídea asintomática moderada del 50 %–69 % durante una media de 3.6 años (rango 0.3 a 6.7 años). A pesar del mejor tratamiento médico, el estrechamiento progresó en 262 de 900 arterias (29.1 %), y 36 de ellas (13.7 %) desarrollaron síntomas. La conversión sintomática fue significativamente más frecuente con progresión que sin ella — 13.7 % frente a 8.5 %; p=0.02. En general, el mejor tratamiento médico no logró prevenir ni la progresión de la enfermedad ni el desarrollo de síntomas neurológicos del mismo lado en una proporción sustancial de pacientes.

Un estudio anterior de 1,065 pacientes con estenosis carotídea asintomática, monitorizados mediante ecografía carotídea, mostró un panorama similar. Durante un período mediano inicial de 7.5 meses (rango 6 a 9 meses), las lesiones carotídeas progresaron en 93 de 1,065 pacientes (9 %). Durante una mediana de seguimiento de 3.2 años (rango intercuartílico 2.9 a 3.5), hubo 495 eventos cardiovasculares adversos mayores — una medida combinada de infarto de miocardio, angioplastia coronaria, cirugía de bypass coronario, ictus, angioplastia periférica, cirugía vascular periférica, amputación por isquemia crítica de extremidades y muerte por cualquier causa — en 421 pacientes (40 %).

Los pacientes cuyo estrechamiento progresó tuvieron un pronóstico considerablemente peor:

• Riesgo 200 % mayor del resultado cardiovascular combinado (HR ajustado 2.01; IC del 95 % 1.48 a 2.67; p<0.001)
• Riesgo más de un 200 % mayor de infarto de miocardio (HR 2.38; IC del 95 % 1.07 a 5.35; p=0.044)
• Riesgo 200 % mayor de ictus (HR ajustado 2.0; IC del 95 % 1.02 a 4.11; p=0.035)
• Riesgo 175 % mayor de muerte cardiovascular (HR ajustado 1.75; IC del 95 % 1.03 a 2.97; p=0.039)

La carga de placa aterosclerótica puede importar más que el porcentaje de estrechamiento. Un estudio canadiense comparó tres mediciones como predictores de eventos cardiovasculares en 349 pacientes que acudían a clínicas de prevención de ictus. Las tres mediciones fueron el grosor de la íntima-media carotídea (GIMc, el grosor de las capas internas de la pared arterial), el área total de placa y el volumen total de placa. Tras una mediana de seguimiento de 3.17 años (rango 0.07 a 5.0), hubo 50 primeros eventos: 20 muertes vasculares, 11 ictus, 13 ataques isquémicos transitorios (AIT — "mini-ictus" que se resuelven) y 6 infartos de miocardio.

La progresión del volumen total de placa predijo ictus, muerte o AIT (p=0.001), ictus, muerte o infarto de miocardio (p=0.008), e ictus, muerte, AIT o infarto de miocardio (p=0.001). La progresión del área total de placa solo predijo débilmente ictus, AIT o muerte (p=0.097), y no predijo ictus, muerte o infarto de miocardio (p=0.59) ni el resultado combinado (p=0.143). El cambio en el GIMc no predijo ninguno (p=0.13 y p=0.455 respectivamente). Mediante el análisis de regresión de Cox — un método estadístico que ajusta por otros factores — la progresión del volumen total de placa siguió siendo un predictor significativo de eventos incluso después de tener en cuenta los factores de riesgo coronario (p=0.001).

El estudio BioImage añadió que la carga de placa aterosclerótica se correlacionó fuertemente con el calcio coronario, un marcador de enfermedad de las arterias del corazón, mientras que el GIMc no lo hizo. La carga de placa aterosclerótica fue tan predictiva de eventos como el calcio coronario. En pacientes con estenosis carotídea asintomática específicamente, la carga de placa aterosclerótica — no el porcentaje de estrechamiento — predijo el riesgo de ictus.

Marcador 4: Infartos embólicos silentes en la TC o la RM cerebral

No todos los ictus causan síntomas evidentes. Pequeñas áreas de daño cerebral —infartos embólicos silentes— pueden verse en exploraciones de TC (tomografía computarizada) o RM (resonancia magnética) cerebral sin que el paciente note nada. Tanto el Cardiovascular Health Study como el Rotterdam Scan Study mostraron que estos infartos silentes se asocian a un mayor riesgo de ictus en la población general.

Dos estudios, ACSRS y un estudio independiente de Japón, mostraron que los infartos embólicos silentes predicen de forma independiente el ictus en pacientes con estenosis carotídea asintomática. En ACSRS, los pacientes con estrechamiento del 60 %–99 % que tenían infartos silentes en la TC cerebral presentaban un riesgo un 300 % mayor de ictus ipsilateral futuro en comparación con quienes no los tenían. Las tasas anuales de ictus fueron del 3,6 % frente al 1,0 % (HR 3,0; IC del 95 % 1,46 a 6,29; p=0,002).

Estos resultados sugieren que los infartos silentes en la TC o la RM cerebral identifican de forma fiable a los pacientes con estenosis carotídea asintomática con alto riesgo de un futuro evento cerebrovascular ipsilateral. Hay una advertencia importante: la TC cerebral puede pasar por alto hasta el 40 % de los infartos cerebrales en pacientes con estenosis carotídea asintomática, por lo que la RM es la opción más sensible.

Marcador 5: Reserva cerebrovascular reducida

A medida que la arteria carótida se estrecha, la presión que impulsa la sangre hacia el cerebro disminuye. Las pequeñas arterias del cerebro responden dilatándose todo lo posible para mantener estable el flujo sanguíneo —un proceso de autorregulación llamado autorregulación—. Si la presión cae aún más, por ejemplo durante un descenso de la presión arterial, el flujo sanguíneo ya no puede mantenerse y el riesgo de ictus aumenta. La reserva cerebrovascular (RCV) es una medida de cuánto flujo sanguíneo adicional puede movilizar el cerebro.

Los valores normales de RCV oscilan entre tan solo el 15 % y hasta el 40 %. Los valores inferiores al 10 % indican una RCV alterada. Varios estudios han relacionado la RCV alterada con el ictus en pacientes con estenosis carotídea asintomática:

• Gur et al (1996): 44 pacientes, 21 de 44 con RCV alterada, 24 meses de seguimiento, OR 22,50 (1,44 a 1054,40)
• Silvestrini et al (2000): 94 pacientes, 40 de 94 alterados, 28,5 meses, OR 3,72 (1,05 a 14,85)
• Markus y Cullinane (2001): 107 pacientes, 21,7 meses, OR 14,4 (2,63 a 78,74)
• Kimiagar et al (2010): 35 pacientes, 21 de 35 alterados, 48 meses, OR 6,50 (0,65 a 315,02)
• King et al (2011): 106 pacientes, 32 de 106 alterados, 22,7 meses, OR 3,62 (0,61 a 21,74)

Un metaanálisis de 13 estudios (991 pacientes; seguimiento medio de 32,7 meses) encontró que la RCV alterada se asociaba con un riesgo de ictus casi un 400 % mayor en pacientes asintomáticos (OR de efectos aleatorios 3,96; IC del 95 % 2,60 a 6,04).

Los autores señalan dos limitaciones de ese metaanálisis. En la mayoría de los estudios incluidos, los investigadores que evaluaban los resultados no estaban cegados a los resultados de la RCV (sabían qué pacientes tenían un flujo alterado, lo que puede introducir sesgo). Además, las definiciones de los criterios de valoración del estudio (ictus o AIT) y de enfermedad asintomática frente a sintomática variaban entre los estudios. Aun así, los autores concluyeron que la relación entre la RCV alterada y el riesgo de ictus o AIT es sólida. Por lo tanto, la RCV reducida puede ayudar a identificar a los pacientes con estenosis carotídea asintomática de alto riesgo.

Marcador 6: Tamaño del área hipoecoica yuxtaluminal

En las placas inestables que causan síntomas, el núcleo necrótico se sitúa dos veces más cerca del canal interno de la arteria (la luz) en comparación con las placas asintomáticas. Los estudios con ecografía han mostrado una relación entre el área hipoecoica yuxtaluminal —la zona oscura "negra" justo al lado de la luz— y la presencia de síntomas neurológicos.

ACSRS comprobó si la presencia y el tamaño de esta área negra, cuando no hay una capa brillante visible sobre ella, predicen el ictus isquémico ipsilateral futuro en pacientes con estenosis carotídea asintomática. A lo largo de 5 años, la tasa de eventos isquémicos en el ojo o el cerebro del mismo lado fue:

• 3 % cuando el área negra yuxtaluminal era menor de 4 mm² (tasa anual media del 0,6 %)
• 21 % cuando era de 4 a 8 mm² (tasa anual media del 4,2 %)
• 36 % cuando era de 8 a 10 mm² (tasa anual media del 7,2 %)
• 43 % cuando era mayor de 10 mm² (tasa anual promedio del 8,6 %)

Estos resultados respaldan la idea de que el tamaño del área hipoecoica yuxtaluminal puede predecir un futuro ictus isquémico ipsilateral.

Marcador 7: Hemorragia intraplaca en la resonancia magnética

La resonancia magnética puede revelar lo que hay dentro de una placa, no solo cuán estrecha está la arteria. Varios estudios han comprobado si componentes específicos de la placa vistos en la resonancia magnética predicen el ictus en pacientes con estenosis carotídea asintomática. Algunos estudios ocultaron los resultados de la resonancia magnética a los lectores, mientras que otros no lo hicieron. La mayoría encontró que las placas que contenían hemorragia intraplaca (IPH — sangrado dentro de la placa) tenían una probabilidad significativamente mayor de causar eventos isquémicos ipsilaterales. Las placas que contenían un núcleo necrótico rico en lípidos (LRNC — un núcleo blando graso y muerto) también tenían una probabilidad significativamente mayor de causar eventos isquémicos ipsilaterales. Las placas con adelgazamiento o rotura de la capa fibrosa (TRFC — la cubierta protectora de la placa) también tenían una probabilidad significativamente mayor de causar eventos isquémicos ipsilaterales. Este mayor riesgo se mantuvo en una amplia gama de gravedad de la estenosis.

Los estudios individuales de resonancia magnética informaron:

• Takaya et al (2006): 154 pacientes, 38,2 meses — IPH HR 5,2 (1,6 a 7,3); TRFC 2,2 a 132,0; LRNC 0,6 a 33,7
• Singh et al (2009): 98 pacientes, 24,9 meses — IPH 2,48 a 4,71
• Sadat et al (2010): 61 pacientes, 16,9 meses — IPH 1,27 a 26,77; TRFC 7,39 (1,61 a 33,82); LRNC 1,75 (0,55 a 5,54)
• Mono et al (2012): 65 pacientes, 18,9 meses — IPH 0,03 (0,00 a 86,62); TRFC 1,103 (0,11 a 10,70); LRNC 7,2 (1,12 a 46,28)
• Kwee et al (2013): 126 pacientes, 12,0 meses — IPH 3,5 (1,06 a 11,96); TRFC 5,8 (1,91 a 17,32); LRNC 3,2 (1,08 a 9,50)
• Hosseini et al (2013): 179 pacientes, 17,5 meses — IPH 12 (4,8 a 30,1)

Un metaanálisis de 9 estudios (779 pacientes) confirmó el valor de estas características. Los cocientes de riesgos instantáneos para predecir un ictus o AIT posterior fueron 4,59 (2,91–7,24) para la hemorragia intraplaca, 3,00 (1,51–5,95) para el núcleo necrótico rico en lípidos y 5,93 (2,65–13,20) para el adelgazamiento o la rotura de la capa fibrosa.

El metaanálisis concluyó que la caracterización de estos elementos de la placa mediante resonancia magnética proporciona información adicional sobre el riesgo de ictus que la simple medición de cuán estrecha está la arteria no proporciona. En términos prácticos, la resonancia magnética de placa puede ayudar a seleccionar grupos de alto riesgo que podrían beneficiarse de la revascularización (restablecer el flujo sanguíneo mediante cirugía o implantación de stent).

Marcador 8: Ulceración de la placa carotídea

Una úlcera es un cráter o depresión en la superficie de la placa. Las úlceras pueden albergar coágulos y liberarlos al torrente sanguíneo. La investigación mostró que el volumen de la ulceración predecía eventos cardiovasculares. Este volumen se midió trazando los contornos de las úlceras en cortes de imagen transversales de 1 mm de grosor. Luego se sumaron los volúmenes de todos los cortes que contenían ulceración. Los pacientes cuyo volumen total de úlcera (TUV) alcanzó 5,00 mm³ o más tuvieron una supervivencia libre de eventos significativamente peor que aquellos sin ulceración o con un TUV inferior a 5 mm³ (log-rank p=0,009). Los eventos contabilizados fueron ictus, AIT o muerte cardiovascular durante el seguimiento.

Lo que dicen las Guías Europeas de 2017

Las guías carotídeas de 2017 de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) enumeran características clínicas y de imagen específicas. Estas características se asocian con un mayor riesgo de ictus tardío en pacientes con estenosis carotídea asintomática del 50 %–99 % tratados médicamente. Estas son las cifras que respaldan el uso de estos marcadores en la práctica:

• Embolización espontánea en el Doppler transcraneal: OR 7,46 (2,24 a 24,89); p=0,001
• Ecolucencia de la placa versus placa ecogénica en la ecografía dúplex: 2,61 (1,47 a 4,63); p=0,001
• Embolización espontánea en el Doppler transcraneal combinada con una placa uniforme o predominantemente ecolúcida (estenosis del 70 %–99 %): 10,61 (2,98 a 37,82); p=0,0003
• Progresión de la estenosis (estenosis del 50 %–99 %): 1,92 (1,14 a 3,25); p=0,05
• Progresión de la estenosis (estenosis del 70 %–99 %): 4,7 (2,3 a 9,6)
• Infarto cerebral silente en la TC (estenosis del 60 %–99 %): 3,0 (1,46 a 6,29); p=0,002
• Reserva cerebrovascular alterada (estenosis del 70 %–99 %): 6,14 (2,77 a 4,95); p<0,01
• Área negra yuxtaluminal en el análisis computarizado de la placa (menos de 4 mm², 4–8 mm², 8–10 mm², más de 10 mm²): tendencia p<0,001
• Hemorragia intraplaca en la resonancia magnética: 3,66 (2,77 a 4,95); p<0,01
• Ictus o AIT contralateral (del lado opuesto): 3,0 (1,9 a 4,73); p=0,0001

¿Cuántos pacientes asintomáticos podrían beneficiarse?

Los autores estiman que aproximadamente entre el 10 % y el 15 % de los pacientes con estenosis carotídea asintomática podrían beneficiarse de una intervención. Esto significa que la gran mayoría —alrededor del 85 % al 90 %— obtiene mejores resultados solo con tratamiento médico.

Spence y sus colegas informaron que entre 2000 y 2005, el 10 % de los pacientes con estenosis carotídea asintomática presentaban dos o más microémbolos en el Doppler transcraneal. Este es exactamente el grupo que más se beneficia de una intervención.

Los autores también señalan que el panorama será más claro cuando los estudios en curso que comparan la implantación de stent o la endarterectomía con el mejor tratamiento médico publiquen sus resultados. Hasta entonces, aconsejan que no se debe ofrecer una intervención a ningún paciente a menos que exista evidencia de un alto riesgo de ictus del mismo lado, obtenida a partir de modalidades como las aquí analizadas.

Qué significa esto para los pacientes

Si le han dicho que tiene una arteria carótida estrechada pero nunca ha tenido síntomas, este artículo es directamente relevante para usted. El mensaje principal es que su tratamiento no debe decidirse únicamente por el porcentaje de estrechamiento.

El porcentaje importa menos que el peligro real que presenta la placa. Dos pacientes pueden tener ambos un estrechamiento del 70 % y enfrentar riesgos muy diferentes. Uno puede tener una placa estable y silenciosa que es mejor no tocar y controlar con medicación. El otro puede tener una placa activa e inestable que desprende coágulos, y ese paciente debe ser considerado para cirugía o implantación de stent.

Igualmente, los autores subrayan que todos los pacientes con estenosis carotídea asintomática deben recibir el mejor tratamiento médico. Esa es la base de la atención, independientemente de lo que se decida. La intervención es un complemento del mejor tratamiento médico, no un sustituto.

Limitaciones de la evidencia

Los autores son explícitos en que la evidencia detrás de estos ocho marcadores es desigual. Algunos predictores —en particular los microémbolos en el Doppler transcraneal— se basan en evidencia sólida y bien replicada. Otros están respaldados por datos más débiles.

Las limitaciones específicas incluyen:

• Un metaanálisis de los estudios de reserva cerebrovascular tenía un problema de sesgo: en la mayoría de los estudios, los investigadores no estaban cegados a los resultados de la reserva cerebrovascular.
• Las definiciones de los criterios de valoración del estudio (ictus frente a AIT) y las definiciones de enfermedad asintomática frente a sintomática variaron entre los estudios, lo que dificultó las comparaciones.
• Algunos estudios de placa por resonancia magnética no informaron sobre el cegamiento de los investigadores que evaluaron los resultados, mientras que otros sí lo hicieron.
• Las tomografías computarizadas cerebrales pueden pasar por alto hasta un 40% de los infartos cerebrales en pacientes con estenosis carotídea asintomática.
• Un estudio temprano con Doppler transcraneal tuvo una potencia estadística insuficiente, con solo 202 pacientes, y utilizó un único microémbolo como umbral, lo que probablemente explica sus resultados negativos.
• Lo más importante es que el artículo es una revisión de la evidencia existente, no un nuevo ensayo aleatorizado. No puede demostrar que la selección de pacientes mediante estos marcadores mejore los resultados; eso requiere los estudios aleatorizados en curso que comparan la intervención con el mejor tratamiento médico.

Recomendaciones prácticas

Con base en esta revisión, los siguientes principios se aplican a los pacientes con estenosis carotídea asintomática:

1. Tome en serio el mejor tratamiento médico. El abandono del tabaquismo, el tratamiento con estatinas y el control de la presión arterial y otros factores de riesgo redujeron sustancialmente las tasas anuales de ictus y los microémbolos en los estudios revisados.
2. Pregunte si su placa ha sido caracterizada, no solo medida. La apariencia de la placa en la ecografía (ecolucencia), la carga de placa aterosclerótica y las características en la resonancia magnética contienen información sobre el riesgo.
3. La repetición de las imágenes importa. La progresión de la estenosis a lo largo del tiempo fue una de las señales de peligro más claras, elevando las tasas de ictus a 8 años del 9% al 16% en el estudio ACSRS.
4. Si el Doppler transcraneal está disponible, la detección de émbolos es la prueba mejor validada. Dos o más microémbolos en un registro de 1 hora identifican un riesgo muy alto, y las guías ESVS de 2017 respaldan la intervención basada en los microémbolos del Doppler transcraneal.
5. No acepte ninguno de los dos extremos. La cirugía de rutina para todos y el tratamiento médico solo para todos son descritos por los autores como subóptimos.
6. Comente la cifra del 10%–15% con su médico. Comprender que solo una minoría de los pacientes con estenosis carotídea asintomática necesita una intervención ayuda a enmarcar la conversación sobre su propio riesgo.

Preguntas frecuentes

Tengo una arteria del cuello estrechada pero no tengo síntomas. ¿Necesito cirugía o un stent?

No necesariamente. Una revisión de la evidencia existente estima que solo alrededor del 10% al 15% de las personas con estenosis carotídea asintomática podrían beneficiarse de una intervención. La gran mayoría, aproximadamente el 85% al 90%, se beneficia más del tratamiento médico solo. El tratamiento debe guiarse por la evidencia de que su placa específica conlleva un alto riesgo de ictus en el mismo lado, no solo por el porcentaje de estenosis.

¿Qué significa si mi ecografía muestra una placa ecolúcida (oscura)?

En un metaanálisis que agrupó a 7,557 pacientes con un seguimiento medio de 37.2 meses, la ecolucencia de la placa en la ecografía dúplex se asoció con un mayor riesgo de ictus futuro en el mismo lado. El riesgo relativo fue de 2.31. Entre los pacientes con al menos un 50% de estenosis, el riesgo fue aún mayor (riesgo relativo 2.61). Las placas ecolúcidas a menudo contienen un núcleo graso blando o hemorragia dentro de la placa.

¿Qué es el Doppler transcraneal y por qué es importante para mí?

El Doppler transcraneal es una técnica de ecografía que emite ondas sonoras a través del cráneo para escuchar el flujo sanguíneo en las arterias del cerebro. Registra pequeños coágulos o fragmentos de placa llamados microémbolos. En un estudio, los pacientes con más de 2 microémbolos por hora tuvieron una tasa de ictus a un año en el mismo lado del 15.6% frente al 1.0%. Un metaanálisis de cinco estudios confirmó que las señales embólicas predecían el ictus en el mismo lado.

Si mi estenosis empeora en las exploraciones repetidas, ¿aumenta mi riesgo de ictus?

Sí. En el estudio ACSRS, a lo largo de 8 años, la tasa acumulada de ictus isquémico ipsilateral fue del 0 % si la estenosis regresó, del 9 % si permaneció igual y del 16 % si progresó. La progresión duplicó aproximadamente el riesgo en todos los niveles de gravedad. Un estudio separado de 794 pacientes encontró que la progresión ocurrió en el 29,1 % de las arterias a pesar del tratamiento médico, y los síntomas se desarrollaron en el 13,7 % de esos casos.

¿Qué significa tener una reserva cerebrovascular reducida?

La reserva cerebrovascular mide cuánto flujo sanguíneo adicional puede movilizar el cerebro cuando la arteria carótida se estrecha. Los valores normales oscilan entre el 15 % y el 40 %; por debajo del 10 % indica deterioro. Un metaanálisis de 13 estudios (991 pacientes, seguimiento medio de 32,7 meses) encontró que la reserva deteriorada se asoció con un riesgo de ictus casi un 400 % mayor en pacientes asintomáticos. Los autores señalaron que algunos estudios no fueron cegados.

¿Puede una resonancia magnética mostrar si mi placa es peligrosa?

Sí. La resonancia magnética puede revelar lo que hay dentro de una placa, no solo cuán estrecha está la arteria. Un metaanálisis de 9 estudios (779 pacientes) encontró cocientes de riesgos instantáneos para ictus o AIT posteriores de 4,59 para la hemorragia intraplaca, 3,00 para el núcleo necrótico rico en lípidos y 5,93 para el adelgazamiento o la rotura de la capa fibrosa. Esta información se suma a lo que proporciona la medición de la estenosis por sí sola.

¿Debo seguir tomando medicación si es posible que me sometan a una cirugía o a la implantación de un stent?

Sí. Todos los pacientes con estenosis carotídea asintomática deben recibir tratamiento médico, que es la base de la atención independientemente de lo que se decida. La intervención es una adición al tratamiento médico, no un sustituto del mismo. En los estudios revisados, el abandono del tabaquismo, el tratamiento con estatinas y el control de la presión arterial y otros factores de riesgo redujeron sustancialmente las tasas anuales de ictus y los microémbolos.

Tengo una arteria del cuello estrechada pero no tengo síntomas: ¿cuándo debería buscar una segunda opinión antes de aceptar una cirugía o un stent?

Busque una segunda opinión cuando la decisión se base únicamente en el porcentaje de estenosis. Aproximadamente entre el 10 % y el 15 % de los pacientes con estenosis carotídea asintomática pueden beneficiarse de la cirugía o la implantación de stent; el resto se beneficia más solo con el tratamiento médico. Pregunte si se ha caracterizado su placa: apariencia en la ecografía, carga de placa aterosclerótica, características en la resonancia magnética, infartos cerebrales silentes, reserva cerebrovascular deteriorada o progresión en exploraciones repetidas. Dos o más microémbolos en un registro de Doppler transcraneal de una hora identifican un riesgo muy alto. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original article title: Spence 2018 How to identify which patients with asymptomatic carotid stenosis could benefit from endarterectomy or stenting

Authors: Kosmas I Paraskevas, Frank J Veith, J David Spence

Author affiliations: Department of Vascular and Endovascular Surgery, Royal Free Hospital, London, UK; Department of Vascular Surgery, New York University Langone Medical Center, New York, USA; Department of Vascular Surgery, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA; Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre, Robarts Research Institute, Western University, London, Canada

Publication details: Stroke and Vascular Neurology, 2018; volume 3: e000129. doi:10.1136/svn-2017-000129. Open access review. Received 8 December 2017; revised 6 February 2018; accepted 7 February 2018; published online first 24 February 2018.

Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. Está destinado a información general y no reemplaza el consejo personalizado de su propio médico.