Câncer de Mama Durante a Gestação: Um Guia para Pacientes sobre o Consenso de Especialistas da ESMO de 2023

Índice

• Pontos-Chave
• Por Que Esta Pesquisa é Importante
• Como o Consenso Foi Desenvolvido
• Os Três Grupos de Trabalho de Especialistas
• Pergunta 1: O Câncer Durante a Gestação é Diferente do Câncer Após o Parto?
• Pergunta 2: Por Que Mais Casos Estão Sendo Diagnosticados?
• Pergunta 3: Os Testes Genômicos Podem Orientar o Tratamento na Doença com Receptor Hormonal Positivo?
• Pergunta 4: Quais Exames de Imagem Diagnosticam e Estabelecem o Estágio do Próprio Tumor?
• Pergunta 5: Como o Corpo Inteiro Deve Ser Verificado para Detectar Disseminação?
• Pergunta 6: Esses Tumores São Biologicamente Diferentes?
• Pergunta 7: O Prognóstico é Pior do que para Outras Pacientes Jovens?
• Momento da Quimioterapia: Por Que o Primeiro Trimestre é Importante
• O Que Isso Significa para as Pacientes
• Limitações Deste Trabalho
• Recomendações Práticas
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-chave

• O câncer de mama durante a gestação é biologicamente distinto do câncer após o parto; o painel recomendou estudar os dois grupos separadamente, com concordância de todos os 24 especialistas.
• A quimioterapia é contraindicada no primeiro trimestre, quando a exposição acarreta um risco de até 20% de malformações congênitas graves; ela pode ser administrada após 12 a 14 semanas.
• A ultrassonografia mamária é o exame de imagem de primeira linha para o tumor e os linfonodos; a ressonância magnética com contraste deve ser evitada devido à exposição do feto ao gadolínio.
• Quando adequadamente manejado, o prognóstico é semelhante ao de outras pacientes jovens do mesmo estágio e subtipo; esta declaração apresentou o nível de evidência mais forte do relatório.
• Como as evidências são limitadas, o painel enfatizou que as preferências da paciente e do parceiro devem ter peso extra em todas as decisões de tratamento.

Por que esta pesquisa é importante

O câncer de mama diagnosticado durante a gestação, referido pelos médicos como PrBC, é raro. É também uma das situações mais difíceis em oncologia, pois dois pacientes estão envolvidos ao mesmo tempo: a mãe e o feto. Qualquer decisão de tratamento deve atender a ambos.

Estudos controlados randomizados (estudos nos quais os pacientes são aleatoriamente designados para diferentes tratamentos) não podem, eticamente, ser conduzidos em gestantes. Isso significa que a base de evidências é escassa. Os avanços no tratamento do câncer de mama fora da gestação muitas vezes não podem ser simplesmente transpostos para a gestação, pois um medicamento que ajuda a mãe pode prejudicar o feto.

A incidência (número de casos novos) de câncer de mama em mulheres jovens tem aumentado. Ao mesmo tempo, algumas questões sobre pacientes gestantes permanecem genuinamente controversas. Para preencher essa lacuna, a ESMO realizou um processo virtual de construção de consenso em 2022. O objetivo foi produzir declarações de especialistas sobre tópicos que a atual Diretriz de Prática Clínica da ESMO não pôde cobrir com evidências sólidas.

O painel foi explícito quanto a um ponto: como faltam evidências sólidas, as preferências da própria paciente e as de seu parceiro devem ter peso extra em todas as decisões de tratamento.

Como o consenso foi desenvolvido

Vinte e quatro especialistas renomados de 13 países participaram. O processo foi presidido pela Dra. Sibylle Loibl e pelo Dr. Frédéric Amant. Os especialistas foram designados a grupos de trabalho, cada um cobrindo uma área temática definida, com dois presidentes nomeados.

O planejamento, a preparação e a execução seguiram os procedimentos operacionais padrão da ESMO. É importante ressaltar que o grupo não realizou uma busca sistemática da literatura. Em vez disso, revisaram as evidências disponíveis e construíram as declarações por meio de discussão entre especialistas.

Cada declaração no documento carrega duas classificações:

• Um nível de evidência e força de recomendação, mostrados entre parênteses após a declaração (por exemplo, III ou V). O painel utilizou o sistema de classificação da Infectious Diseases Society of America–United States Public Health Service.
• Uma porcentagem de consenso dos especialistas, calculada a partir do número de votos de concordância ou discordância. Os especialistas que se abstiveram não foram contabilizados em nenhum dos lados.

O manuscrito final foi revisado e aprovado por todos os membros do painel. O painel reconheceu abertamente que a falta geral de evidências de alto nível significa que muitas declarações se baseiam na opinião de especialistas, e não em resultados de estudos clínicos.

Os três grupos de trabalho de especialistas

A seção de métodos descreve três grupos de trabalho, cada um com dois presidentes. O resumo publicado do processo também se refere a quatro grupos; os três grupos detalhados foram:

1. Grupo 1 — Incidência, epidemiologia, biologia e patologia, investigação diagnóstica, estadiamento e avaliação de risco, prognóstico. Presidentes: Vincent Vandecaveye e Fedro Peccatori.
2. Grupo 2 — Farmacologia clínica de agentes sistêmicos durante a gestação: manejo da doença localizada e terapias (neo)adjuvantes, e manejo da doença sistêmica (avançada). Presidentes: Giuseppe Curigliano e Peter Schmid.
3. Grupo 3 — Cuidados obstétricos, acompanhamento e desfechos fetais e do recém-nascido, metástases para o feto, manejo da gestação durante a terapia anticâncer, lactação e suporte psicológico. Presidentes: Elyce Cardonick e Mathilde van Gerwen.

As declarações abaixo provêm do Grupo de Trabalho 1, além de uma declaração-chave sobre o momento da quimioterapia do grupo de farmacologia.

Pergunta 1: O Câncer Durante a Gestação É Diferente do Câncer Após o Parto?

A resposta do painel: sim. Os cânceres de mama diagnosticados no período pós-parto (após o parto) são biologicamente distintos daqueles diagnosticados durante a gestação. O painel recomendou que estudos futuros estudem cada grupo separadamente, em vez de agrupá-los (nível de evidência III).

Todos os 24 especialistas concordaram, com 0 discordâncias — um consenso de 100%.

O câncer de mama relacionado à gestação é definido como o câncer diagnosticado durante a gestação ou dentro de um ano após o parto. O parto em qualquer idade causa um aumento de curto prazo no risco de câncer de mama logo após o parto, seguido por um risco menor nos primeiros anos subsequentes.

Por que a distinção é importante? A glândula mamária é um tecido altamente dinâmico. Ela atinge seu estado funcional máximo durante a lactação, quando produz leite e fornece proteção imunológica ao bebê. Quando a amamentação cessa, o tecido extra formado durante a gestação e a lactação não é mais necessário, e a glândula regride em direção ao seu estado pré-gestacional. Os médicos chamam esse processo de involução pós-parto.

O câncer de mama pós-parto (CMPP), diagnosticado até 10 anos após uma gestação, está associado a um pior prognóstico. Os pesquisadores acreditam que o ambiente mamário durante a involução pode estimular o crescimento e a disseminação dos tumores. A involução é marcada por morte celular maciça (apoptose), atividade de cicatrização de feridas e supressão de células T (um tipo de célula imunológica).

As decisões de tratamento então divergem. Para o câncer durante a gestação, os médicos devem individualizar o cuidado de acordo com o estágio da doença e a biologia do tumor, exatamente como em qualquer outro câncer de mama, e devem considerar a idade gestacional e a segurança fetal. Para o câncer pós-parto, não há feto a proteger. O tratamento padrão em intensidade plena para doença de alto risco é obrigatório.

O painel acrescentou um ponto prático. O número de gestações de uma mulher (paridade) e sua idade no primeiro e no último parto devem ser cuidadosamente registrados no histórico médico de toda paciente com câncer de mama. Esses detalhes informam o prognóstico.

Pergunta 2: Por Que Mais Casos Estão Sendo Diagnosticados?

A resposta do painel: A tendência crescente de adiar a maternidade para mais tarde na vida parece ser a explicação mais provável para o aumento do diagnóstico de câncer de mama durante a gestação (nível de evidência III).

Novamente, 24 especialistas concordaram e 0 discordaram — consenso de 100%.

A incidência de câncer de mama em mulheres na pré-menopausa está aumentando em muitas populações. A maioria, mas não todos, dos estudos encontrou uma incidência crescente de câncer de mama associado à gestação.

A tendência no CMG depende de duas coisas ao mesmo tempo: a taxa subjacente de câncer de mama na população e os padrões de procriação. O risco de câncer de mama aumenta com a idade. Portanto, se as mulheres adiarem a gestação para os anos em que o câncer de mama se torna mais comum, o número de gestações complicadas por câncer de mama aumentará, independentemente de qualquer outra tendência.

Estudos que ajustaram para a idade encontraram que o aumento no CMG foi menos pronunciado. O painel também considerou "fatores de confusão" — condições associadas tanto a taxas mais altas de gestação quanto a taxas mais altas de câncer de mama. Se o número de mulheres nesses grupos sobrepostos crescer, a incidência registrada pode aumentar também por esse motivo.

Pergunta 3: Os Testes Genômicos Podem Orientar o Tratamento na Doença com Receptor Hormonal Positivo?

A resposta do painel: Os ensaios genômicos — testes laboratoriais que leem a atividade de múltiplos genes em um tumor para estimar o risco de recorrência — podem ser considerados para auxiliar a tomada de decisão em gestantes com câncer de mama com linfonodos negativos e receptor de estrogênio positivo (RE+). No entanto, as pacientes devem ser informadas sobre as limitações desses testes e as evidências fracas na gestação (nível de evidência V).

A votação foi de 21 a favor, 1 contra e 2 abstenções — consenso de 95,45%.

Nenhum estudo testou especificamente o quão bem as assinaturas genômicas disponíveis comercialmente predizem desfechos em mulheres diagnosticadas durante a gestação. Apenas um estudo examinou a expressão gênica usando a assinatura GENE70 e não encontrou diferença entre os grupos comparados.

Mesmo fora da gestação, especialistas debatem o quão bem esses testes genômicos funcionam em pacientes jovens e se eles podem identificar de forma confiável mulheres que podem, com segurança, evitar a quimioterapia. Ainda assim, análises críticas apontam para sua utilidade clínica nessa faixa etária.

Isso é importante porque os tumores ER+ em mulheres jovens são diferentes daqueles em mulheres mais velhas. A maioria é do genótipo luminal-B altamente proliferativo — um subtipo cujas células se dividem rapidamente e que se beneficia mais da quimioterapia. Estima-se que apenas 15% a 20% dos cânceres de mama em mulheres jovens sejam luminal-A, o subtipo em que a terapia endócrina (hormonal) isolada seria suficiente.

Faltam dados para pacientes grávidas com doença ER+ em estágio inicial. Mesmo assim, o painel afirmou que o teste genômico poderia ser razoavelmente considerado em pacientes sem envolvimento de linfonodos (pN0) para confirmar uma situação de baixo risco. Se o baixo risco for confirmado, a terapia hormonal isolada pode ser apropriada — mas deve ser adiada até após o parto.

Pergunta 4: Quais Exames de Imagem Diagnosticam e Estadeiam o Próprio Tumor?

A resposta do painel: A ultrassonografia mamária é o exame de imagem de primeira linha para avaliar o tumor primário e para estadiar os linfonodos nas regiões axilar e supraclavicular (nível de evidência III). Ela é complementada pela mamografia ou, em casos selecionados, pela ressonância magnética (RM) com sequência ponderada em difusão. Isso ajuda a definir a extensão do tumor e se há múltiplas áreas tumorais (nível de evidência IV).

A votação foi de 23 a favor, 0 contra e 1 abstenção — consenso de 100%.

A ultrassonografia vem em primeiro lugar porque separa imediatamente achados obviamente benignos, como cistos e galactoceles (cistos cheios de leite), de nódulos mamários sólidos que precisam de biópsia por agulha grossa. Em mulheres não grávidas, a ultrassonografia tem sensibilidade (capacidade de detectar corretamente o câncer) de 80,1% e especificidade (capacidade de descartar corretamente o câncer) de 88,4%.

Uma mamografia adicional, obtida como uma única incidência mediolateral oblíqua, é indicada para procurar microcalcificações (pequenos depósitos de cálcio) ou distorção tecidual quando a avaliação inicial já sugere câncer.

A ultrassonografia também é o método primário para avaliar linfonodos aumentados na axila e ao redor da clavícula. A sensibilidade relatada em mulheres não grávidas varia de 26,4% a 92%, e a especificidade de 55,6% a 98,1%. A adição de biópsia por agulha grossa guiada por ultrassom ou punção aspirativa por agulha fina (PAAF, em que uma agulha fina coleta células) dos linfonodos melhora a precisão da determinação do status nodal antes da cirurgia. A sensibilidade da PAAF guiada por ultrassom varia de 36% a 86,4%, com especificidade de 95,7% a 100%. Como um resultado positivo de PAAF é muito confiável, ele é muito útil para o planejamento da remoção dos linfonodos axilares.

Uma advertência importante: as alterações naturais no tecido mamário durante a gestação reduzem a precisão de todos esses métodos de imagem.

A ressonância magnética das mamas com contraste deve ser evitada. A exposição do feto ao contraste de gadolínio aumenta o risco de condições reumatológicas, inflamatórias ou cutâneas, e de natimorto ou morte neonatal. Em vez disso, a adição de imagem ponderada em difusão (DWI) permite a RM sem contraste. Para o estadiamento de linfonodos regionais, a RM sem contraste com DWI tem sensibilidades de 72,4% a 97% e especificidades de 54,4% a 91,7%. Para detectar múltiplos sítios tumorais ou câncer na mama contralateral, a sensibilidade é de 75,7% a 78,9%. Mesmo assim, a RM mamária sem contraste raramente é necessária e serve principalmente como um complemento à ultrassonografia.

Sobre a blindagem: a necessidade de blindagem de chumbo durante exames diagnósticos e de estadiamento é melhor discutida com o radiologista. Equipamentos modernos direcionam o feixe com precisão, sem dano fetal. Quando o feixe é menos preciso, a blindagem fetal é aconselhada.

Pergunta 5: Como o Corpo Inteiro Deve Ser Verificado para Disseminação?

A resposta do painel: O estágio locorregional do tumor (o quanto o câncer se disseminou localmente) determina a estratégia de estadiamento durante a gestação. A radiografia de tórax e a ultrassonografia abdominal são facilmente acessíveis para o rastreamento inicial. Se os resultados forem inconclusivos, ou se o risco de disseminação for alto, exames de imagem adicionais são sugeridos. Esses exames são a RM sem contraste com DWI de toda a coluna, ossos pélvicos e fígado, combinada com uma tomografia computadorizada de tórax. Quando a RM de corpo inteiro com sequência ponderada em difusão (WB-DWI/RM) está disponível no centro de tratamento, ela é recomendada como método de estadiamento em etapa única (nível de evidência III).

A votação foi de 22 a favor, 0 contra e 2 abstenções — consenso de 100%.

O estágio inicial do tumor e o laudo anatomopatológico geralmente decidem quanta imagem é necessária. A maioria das pacientes com câncer de mama inicial provavelmente não se beneficia de um estadiamento extenso.

Exames de imagem adicionais devem ser considerados quando fatores de risco estão presentes:

• Linfonodos axilares clinicamente positivos
• Tumores grandes, por exemplo, maiores que 5 cm de diâmetro
• Biologia tumoral agressiva, como tumores triplo negativos, tumores HER2-positivos ou tumores luminais com alto escore de Ki67 (um marcador de divisão celular rápida)
• Sinais clínicos ou laboratoriais de que o câncer se disseminou

As diretrizes internacionais atuais divergem sobre como e quando pesquisar metástases nos locais mais comumente afetados: ossos, fígado e pulmões. A radiografia de tórax e a ultrassonografia hepática são rápidas e fáceis, mas têm sensibilidade relativamente baixa para detectar metástases pulmonares e hepáticas e não conseguem detectar câncer nos ossos.

Quando há forte suspeita de doença metastática, o estadiamento é ampliado. A ressonância magnética sem contraste com DWI da coluna, pelve e fígado é combinada com tomografia computadorizada de baixa dose do tórax. A TC de tórax oferece sensibilidade superior com exposição mínima à radiação para o feto. Em uma metanálise atualizada (um estudo que combina resultados de muitos estudos), a RM esquelética com DWI mostrou alta sensibilidade e especificidade combinadas para metástases ósseas. Isso foi melhor que a cintilografia óssea (uma cintilografia nuclear óssea). A RM hepática com DWI tem desempenho equivalente ao da RM com contraste para encontrar metástases hepáticas.

A RM de corpo inteiro com DWI (WB-DWI/MRI) é uma opção emergente. Ela identifica o tumor primário e estadiamento de metástases nodais e à distância com mais precisão em uma única etapa do que o estadiamento convencional, particularmente em pacientes grávidas com câncer de mama. É altamente precisa para metástases ósseas, hepáticas e peritoneais (revestimento abdominal). Também detecta metástases adicionais em linfonodos, independentemente da forma do linfonodo. A WB-DWI/MRI só deve ser complementada por uma TC de tórax sem contraste se os nódulos pulmonares vistos na RM não forem claros.

Sobre a radiação: os traçadores de imagem nuclear expõem o feto a radiação relativamente baixa. Mas a imagem híbrida padrão que combina uma cintilografia nuclear com TC eleva a dose total para entre 10 e 50 mGy (milligray, uma unidade de dose de radiação). Por esse motivo, PET/TC de baixa dose (tomografia por emissão de pósitrons combinada com TC) e cintilografia óssea são recomendadas apenas como opções de segunda linha. Devem ser usadas seletivamente, quando achados à distância permanecem não resolvidos e o benefício para a mãe supera claramente o risco para o feto, ou quando a RM não está disponível. O plano de estadiamento é melhor discutido em conjunto com o radiologista e um físico médico. O objetivo é manter a exposição fetal o mais baixa possível, com uma dose cumulativa de 100 mGy tratada como o máximo.

Pergunta 6: Esses Tumores São Biologicamente Diferentes?

A resposta do painel: Existem apenas diferenças biológicas limitadas em tumores diagnosticados durante a gestação. Até o momento, essas diferenças não parecem ter um impacto importante sobre como as pacientes são tratadas (nível de evidência III).

A votação foi de 21 a favor, 1 contra e 2 abstenções — 95,45% de consenso.

Vários estudos compararam características clínicas e patológicas padrão entre pacientes grávidas e pacientes jovens não grávidas com câncer de mama. O grau histológico (quão anormais as células parecem) e o subtipo foram consistentemente comparáveis entre os dois grupos.

Alguns estudos notaram uma tendência a uma proporção maior de tumores com receptor de estrogênio negativo (ER−) em pacientes grávidas, mas as diferenças mal alcançaram significância estatística. O maior estudo comparou 311 pacientes grávidas com 865 pacientes não grávidas. Nesse estudo, a proporção de tumores ER− foi quase o dobro no grupo de grávidas: 53,4% versus 25,5% — aproximadamente 53 em 100 em comparação com 26 em 100.

Tumores diagnosticados durante a gravidez também demonstraram apresentar níveis elevados de ligante de RANK (RANKL, ligante do receptor ativador do fator nuclear kappa B). Esses achados destacam como a gravidez pode alterar o ambiente microscópico da mama, o que, por sua vez, modifica a biologia do tumor.

No nível genômico, o padrão de mutações somáticas comuns (alterações genéticas adquiridas durante a vida, como em TP53 e PIK3CA) parece comparável entre pacientes grávidas e não grávidas pareadas por idade. No entanto, a análise de sequenciamento do genoma completo mostrou uma frequência maior de mutações não silenciosas (alterações que modificam a estrutura da proteína). A análise de sequenciamento do genoma completo também mostrou mais mutações na família de genes da mucina. A análise de sequenciamento do genoma completo também mostrou enriquecimento para uma assinatura mutacional de deficiência de reparo de malpareamento (um padrão de dano ao DNA típico de reparo defeituoso do DNA).

O significado clínico desses achados não está claro. Uma possibilidade é que certos subclones pré-existentes (pequenos grupos de células tumorais) ganhem uma vantagem de crescimento durante a gestação.

Pergunta 7: O Prognóstico É Pior do que para Outras Pacientes Jovens?

A resposta do painel: não — desde que o câncer seja tratado adequadamente. O prognóstico do câncer de mama diagnosticado durante a gestação é semelhante ao de pacientes jovens com câncer de mama com o mesmo estágio e subtipo da doença (nível de evidência II). Este foi o nível de evidência mais forte atribuído a qualquer declaração neste grupo.

Historicamente, muitos estudos relataram que o câncer de mama associado à gestação tinha um prognóstico pior do que o câncer de mama não associado à gestação. Um estudo nacional baseado em registros de 234 pacientes diagnosticadas com PrBC entre 1970 e 2018 encontrou uma razão de riscos (HR) de morte de 1,80, com um intervalo de confiança (IC) de 95% de 1,43 a 2,28. Uma razão de riscos de 1,80 significa que o risco de morte em qualquer momento foi cerca de 80% maior nesse grupo do que no grupo de comparação.

Uma metanálise grande mais recente de 76 estudos encontrou uma HR de morte de 1,46 (IC de 95% 1,12 a 1,90) para pacientes com PrBC.

Mas o painel apontou uma falha fundamental nessas análises mais antigas. As pacientes não foram necessariamente tratadas adequadamente durante a gestação, e algumas análises incluíram cânceres diagnosticados dentro de um ano após o parto — misturando casos pós-parto com seu prognóstico mais desfavorável.

O maior estudo de caso-controle até o momento corrobora isso. Ele incluiu 311 pacientes diagnosticadas com câncer de mama durante a gestação e 865 controles não gestantes, todas recebendo tratamentos semelhantes independentemente do estado gestacional. A HR para sobrevida global foi de 1,06 (IC de 95% 0,66 a 1,68) — essencialmente nenhuma diferença. Resultados semelhantes vieram de uma série de 58 cânceres triplo negativos associados à gestação, em que uma análise pareada com 92 pacientes não gestantes não encontrou diferença de sobrevida. Um estudo recente com mais de 600 pacientes com câncer de mama durante a gestação tratadas com quimioterapia durante a gestação corrobora esses achados anteriores.

Portanto, se tratadas adequadamente, as pacientes com câncer de mama durante a gestação parecem ter um prognóstico altamente comparável ao de outras pacientes da mesma idade e estágio.

A situação é diferente para o câncer de mama pós-parto. Nesse caso, acredita-se que a mama em involução e seu ambiente imunológico incomum sejam responsáveis por um desfecho pior. Por isso, é essencial tratar a doença pós-parto de alto risco em intensidade padrão completa.

Momento da Quimioterapia: Por Que o Primeiro Trimestre Importa

A resposta do painel: A quimioterapia é contraindicada (não deve ser administrada) no primeiro trimestre da gestação, para evitar interferência na formação dos órgãos (nível de evidência V). O benefício fetal de adiar o tratamento até o segundo trimestre deve ser equilibrado com o risco para a mãe. Embora iniciar a quimioterapia mais cedo esteja associado a comprometimento do crescimento fetal, as crianças alcançam seus marcos de desenvolvimento. A quimioterapia pode, portanto, ser administrada durante o segundo e terceiro trimestres.

A exposição precoce à quimioterapia foi associada a um risco de até 20% de malformações maiores — cerca de 20 em cada 100 gestações expostas. O risco de malformações congênitas aumenta apenas durante as primeiras 12 semanas de gestação.

Após 12 a 14 semanas de gestação, vários medicamentos quimioterápicos são seguros e viáveis de administrar. Os regimes (neo)adjuvantes padrão baseados em antraciclinas e taxanos (famílias de medicamentos quimioterápicos) podem ser administrados exatamente como seriam fora da gestação.

Após 35 semanas de gestação, a quimioterapia em esquema a cada 3 semanas geralmente é desencorajada, para que as contagens sanguíneas da mãe possam se recuperar e o parto possa ser planejado com segurança.

Este é um ato de equilíbrio, e o painel enfatizou que as decisões devem ser tomadas em conjunto com a paciente, ponderando o risco materno de esperar contra o risco fetal de tratar.

O Que Isso Significa para as Pacientes

A mensagem geral é tranquilizadora, com limites claros. Um diagnóstico de câncer de mama durante a gestação não é automaticamente um diagnóstico pior do que o mesmo câncer em uma mulher não gestante da mesma idade. Isso se mantém desde que o tratamento siga a abordagem padrão de intensidade completa apropriada ao estágio e ao tipo de tumor.

• O momento importa mais do que qualquer outra coisa. A quimioterapia deve esperar até depois do primeiro trimestre. Após 12 a 14 semanas, os regimes padrão baseados em antraciclinas e taxanos podem ser usados.
• A ultrassonografia lidera o caminho para a imagem. É o exame de primeira linha tanto para o nódulo mamário quanto para os linfonodos.
• A ressonância magnética com contraste está fora de questão devido à exposição fetal ao gadolínio, mas a ressonância magnética sem contraste com imagem ponderada em difusão é uma alternativa segura em casos selecionados.
• O estadiamento deve ser proporcional. A maioria dos cânceres de mama iniciais não precisa de varredura extensa. Características de alto risco desencadeiam estadiamento ampliado.
• A hormonioterapia isolada não é uma opção durante a gestação. Mesmo quando o teste genômico sugere baixo risco, a terapia endócrina deve ser adiada até depois do parto.
• Documente seu histórico gestacional. A paridade e a idade no primeiro e no último parto afetam o prognóstico e devem fazer parte do prontuário de toda paciente com câncer de mama.

Como as evidências nesse campo são limitadas, o painel enfatizou que os valores e as preferências da paciente e de seu parceiro devem ter grande peso na tomada de decisão compartilhada.

Limitações Deste Trabalho

É importante ser claro sobre o que este documento é e o que não é.

1. Não existem ensaios randomizados e nenhum pode ser conduzido em pacientes grávidas. A base de evidências é, portanto, limitada e, em algumas áreas, conflitante.
2. Nenhuma busca sistemática da literatura foi realizada. O painel construiu as declarações por meio de discussão de especialistas, em vez de uma revisão formal e exaustiva de todos os estudos publicados.
3. Muitas declarações se baseiam na opinião de especialistas. O próprio painel destacou o "nível de opinião de especialistas" das declarações e relatou abertamente as porcentagens de concordância e abstenções por esse motivo.
4. Os níveis de evidência variam. A declaração sobre prognóstico (nível II) é mais forte do que várias declarações sobre imagem e tratamento (níveis III a V).
5. O teste genômico na gestação não é comprovado. Nenhum estudo validou esses testes especificamente em pacientes grávidas.
6. A acurácia da imagem é reduzida na gestação porque o tecido mamário muda naturalmente durante esse período.
7. Alguns tópicos vão além deste relatório. O cuidado obstétrico, o acompanhamento fetal e do recém-nascido, a amamentação, o apoio psicológico e a discussão farmacológica completa foram tratados por outros grupos de trabalho e não são detalhados aqui.

Recomendações Práticas

Com base nas declarações do painel, aqui está o que as pacientes e suas equipes de cuidado devem esperar:

1. Solicite uma equipe multidisciplinar. O painel enfatizou que a estratégia de estadiamento deve ser discutida com um radiologista e um físico médico para minimizar a exposição fetal à radiação, com 100 mGy como a dose cumulativa máxima.
2. Espere ultrassonografia primeiro, além de uma mamografia em incidência única quando houver suspeita de câncer, e ressonância magnética sem contraste com imagem ponderada por difusão apenas em casos selecionados.
3. Não espere ressonância magnética com contraste. O gadolínio deve ser evitado durante a gestação.
4. Espere estadiamento limitado, a menos que haja fatores de risco — linfonodos axilares positivos, tumores maiores que 5 cm, biologia agressiva (triplo negativo, HER2-positivo ou Ki67 alto) ou sinais de disseminação.
5. Planeje a quimioterapia para o segundo e terceiro trimestres. Evite-a completamente nas primeiras 12 semanas.
6. Discuta o teste genômico com cuidado se você tiver doença com linfonodos negativos e receptor de estrogênio positivo. Ele pode ajudar, mas não é comprovado na gestação.
7. Adie a hormonioterapia até após o parto, mesmo que o teste sugira que você tem baixo risco.
8. Saiba que a doença pós-parto é diferente. Se o câncer for encontrado dentro de um ano após o parto — ou até 10 anos depois — o tratamento padrão completo para doença de alto risco é necessário.
9. Tome decisões em equipe. O painel declarou explicitamente que as preferências da paciente e do parceiro são especialmente importantes quando a evidência é escassa.

Perguntas Frequentes

Acabei de ser diagnosticada com câncer de mama durante a gestação. Meu prognóstico é pior do que o de outras mulheres jovens?

Um painel internacional de especialistas concluiu que, quando o câncer é adequadamente manejado, o prognóstico é semelhante ao de outras pacientes jovens com câncer de mama com o mesmo estágio e subtipo. Esta declaração recebeu o nível de evidência mais forte atribuído no relatório. Análises mais antigas que sugeriam desfechos piores frequentemente incluíam pacientes não tratadas adequadamente durante a gestação ou misturavam casos pós-parto, que têm uma perspectiva pior.

Posso fazer quimioterapia durante a gestação e quando é seguro começar?

A quimioterapia é contraindicada no primeiro trimestre porque a exposição nesse período acarreta um risco de até 20% de defeitos congênitos graves. Após 12 a 14 semanas, esquemas padrão à base de antraciclina e taxanos podem ser administrados como seriam fora da gestação. Após 35 semanas, um esquema a cada três semanas geralmente é desaconselhado para que as contagens sanguíneas possam se recuperar e o parto possa ser planejado com segurança.

Quais exames de imagem farei para diagnosticar e estadiar o câncer durante a gestação?

A ultrassonografia mamária é o exame de primeira linha para o tumor e para os linfonodos na axila e acima da clavícula. É complementada pela mamografia ou, em casos selecionados, pela ressonância magnética com sequência ponderada em difusão. A ressonância magnética com contraste deve ser evitada porque a exposição do feto ao gadolínio aumenta os riscos. O estadiamento geralmente é limitado, a menos que estejam presentes fatores de risco como linfonodos positivos ou um tumor grande.

Os testes genômicos podem dizer se posso omitir com segurança a quimioterapia para doença com receptor hormonal positivo?

Os ensaios genômicos podem ser considerados para gestantes com câncer de mama com linfonodo negativo e receptor de estrogênio positivo, mas as pacientes devem ser informadas de que a evidência na gestação é fraca. Nenhum estudo testou especificamente quão bem esses testes predizem desfechos na gestação. Se o teste confirmar uma situação de baixo risco, apenas a hormonioterapia pode ser apropriada, mas deve ser adiada até após o parto.

O câncer de mama diagnosticado durante a gestação é diferente do câncer diagnosticado após o parto?

Sim. O painel concluiu que os cânceres de mama diagnosticados durante a gestação são biologicamente distintos daqueles diagnosticados após o parto e recomendou estudar os dois grupos separadamente. Todos os 24 especialistas concordaram. O câncer de mama pós-parto, diagnosticado até 10 anos após uma gestação, está associado a um pior prognóstico, portanto o tratamento padrão completo para doença de alto risco é necessário quando ele é encontrado.

Por que mais casos de câncer de mama durante a gestação estão sendo diagnosticados?

O painel concluiu que o adiamento da maternidade para mais tarde na vida é a explicação mais provável. O risco de câncer de mama aumenta com a idade, portanto, se as mulheres adiarem a gestação para anos em que o câncer de mama é mais comum, mais gestações serão complicadas por ele. Estudos que ajustaram para a idade consideraram o aumento menos pronunciado. Todos os 24 especialistas concordaram com esta declaração.

Como todo o meu corpo será verificado quanto à disseminação e o que dizer da radiação para o meu bebê?

A radiografia de tórax e a ultrassonografia abdominal são usadas para o rastreamento inicial. Se os resultados forem inconclusivos ou o risco for alto, sugere-se ressonância magnética sem contraste com imagem ponderada em difusão da coluna, pelve e fígado, além de TC de tórax. A ressonância magnética de corpo inteiro com sequência ponderada em difusão é recomendada como método de etapa única onde estiver disponível. O plano de estadiamento deve ser discutido com um radiologista e um físico médico, mantendo a dose fetal cumulativa abaixo de 100 mGy.

Fui diagnosticada com câncer de mama durante a gestação — quando devo buscar uma segunda opinião?

Busque uma segunda opinião quando o plano não corresponder aos padrões de consenso para a gestação: quimioterapia programada durante as primeiras 12 semanas, ressonância magnética com contraste ou hormonioterapia antes do parto. Uma revisão também é justificada se o estadiamento for extenso sem características de alto risco, como linfonodos axilares positivos, tumores acima de 5 cm ou biologia agressiva. Uma revisão também é justificada se o teste genômico for usado para justificar o adiamento da quimioterapia. Como a evidência na gestação é limitada e muitas recomendações se baseiam em opinião de especialistas, as preferências da paciente e do parceiro têm peso adicional. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original article title: ESMO Expert Consensus Statements on the management of breast cancer during pregnancy

Authors: S. Loibl, H. A. Azim Jr, T. Bachelot, P. Berveiller, A. Bosch, E. Cardonick, C. Denkert, M. J. Halaska, M. Hoeltzenbein, A. L. V. Johansson, C. Maggen, U. R. Markert, F. Peccatori, P. Poortmans, E. Saloustros, C. Saura, P. Schmid, E. Stamatakis, M. van den Heuvel-Eibrink, M. van Gerwen, V. Vandecaveye, G. Pentheroudakis, G. Curigliano, and F. Amant.

Publication: Annals of Oncology, Volume 34, Issue 10, 2023, starting at page 849. Available online 10 August 2023. DOI: 10.1016/j.annonc.2023.08.001. Copyright 2023 European Society for Medical Oncology, published by Elsevier Ltd.

Panel composition: 24 experts from 13 countries, chaired by S. Loibl and F. Amant. The consensus process followed ESMO standard operating procedures.

Este artigo voltado ao paciente é baseado em pesquisa revisada por pares. Ele reflete as declarações de consenso e seus níveis de evidência e concordância relatados. Como o tratamento durante a gestação depende de circunstâncias individuais, as pacientes devem discutir todas as decisões com sua própria equipe médica.