Comprendere i test per le infezioni da spirochete: una guida per il paziente alla diagnosi della malattia di Lyme, della febbre ricorrente e della sifilide

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Contesto: cosa sono le spirochete e perché sono difficili da diagnosticare?
• Standard di qualità: come sono regolamentati i test diagnostici in Francia e in Europa
• Diagnosi della malattia di Lyme: metodi di rilevamento diretto
• Diagnosi della malattia di Lyme: sierologia (test degli anticorpi)
• Malattia di Lyme: specie diverse, risposte ai test diverse
• Malattia di Lyme: test alternativi e non comprovati
• Diagnosi della febbre ricorrente
• Diagnosi della sifilide
• Limiti principali degli attuali strumenti diagnostici
• Cosa significa questo per i pazienti
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• Nessun singolo test diagnostico per la malattia di Lyme, la febbre ricorrente, la sifilide o la leptospirosi è perfetto; si verificano falsi positivi e negativi.
• La strategia diagnostica sierologica a due livelli per la malattia di Lyme (saggio immunoenzimatico seguito da immunoblot) migliora l'accuratezza; i singoli test possono dare fino al 27% di falsi positivi per le IgM.
• La sierologia per la malattia di Lyme è spesso negativa nell'eritema migrante precoce (>50% in Europa) ma molto sensibile negli stadi tardivi (artrite 95%, acrodermatite 98%).
• Test non comprovati come i test di trasformazione linfocitaria e i marcatori CD57 mancano di validazione; si rivolga solo a laboratori accreditati per ottenere risultati affidabili.

Contesto: cosa sono le spirochete e perché sono difficili da diagnosticare?

Le spirochete sono una famiglia unica di batteri a forma di spirale che si muovono utilizzando strutture interne chiamate pseudoflagelli, che consentono loro di nuotare attraverso fluidi densi come il muco e il tessuto connettivo. Diverse specie di spirochete causano malattie umane significative, e questa revisione si concentra su quattro di esse: Borrelia burgdorferi sensu lato (la causa della malattia di Lyme), borrelie della febbre ricorrente (trasmesse da zecche o pidocchi), Leptospira (la causa della leptospirosi, un'infezione di origine animale diffusa in tutto il mondo trasmessa attraverso il contatto con l'urina di roditori) e Treponema pallidum (la causa della sifilide, un'infezione sessualmente trasmissibile).

Perché queste infezioni sono così difficili da diagnosticare? I batteri condividono diverse caratteristiche frustranti. Non si colorano con la colorazione di Gram standard utilizzata nella maggior parte dei laboratori di microbiologia e non possono essere coltivati su terreni di coltura ordinari. Alcune specie sono così fragili o a crescita lenta che la loro coltura richiede settimane, e alcune non possono essere coltivate affatto in laboratorio.

Queste sfide diagnostiche hanno suscitato un notevole dibattito pubblico, in particolare da parte di gruppi di difesa dei pazienti e di alcuni medici, che mettono in dubbio l'affidabilità dei test per la malattia di Lyme. È interessante notare, osservano gli autori, che non esiste un dibattito paragonabile per le altre infezioni da spirochete. Questa revisione è stata scritta per valutare cosa dice effettivamente la letteratura scientifica sul valore dei test diagnostici per tutte e quattro queste infezioni.

Standard di qualità: come sono regolamentati i test diagnostici in Francia e in Europa

Prima di addentrarsi nelle prestazioni dei test, gli autori sottolineano un fatto importante: i laboratori in Europa e in Francia che eseguono e vendono test diagnostici per uso umano devono seguire rigorosi standard normativi. Questi includono la marcatura CE (una certificazione che un prodotto soddisfa i requisiti legali europei), le ispezioni dell'Agenzia francese per la sicurezza dei prodotti sanitari (ANSM) e l'accreditamento COFRAC, un accreditamento nazionale richiesto per i laboratori che eseguono test biologici.

Per le tecniche di biologia molecolare come la PCR (reazione a catena della polimerasi, un metodo che amplifica e rileva il DNA batterico), i laboratori devono far validare formalmente i propri metodi. Ciò include test aggiuntivi per garantire che non vi sia contaminazione in laboratorio che potrebbe causare risultati falsi. Gli autori sottolineano un avvertimento importante: la qualità dei test eseguiti da laboratori che non soddisfano questi standard non può essere garantita.

Una regolamentazione particolarmente degna di nota: i laboratori veterinari non sono più autorizzati a eseguire test biologici umani dal 30 maggio 2013. Questo è importante perché alcuni pazienti, frustrati dai test convenzionali, si sono rivolti a laboratori veterinari per i test per la malattia di Lyme, una pratica ora illegale in Francia e i cui risultati non sono validati per la diagnosi umana.

Diagnosi della malattia di Lyme: metodi di rilevamento diretto

Per la maggior parte delle condizioni, il modo più diretto per diagnosticare un'infezione è trovare il batterio stesso. Con la malattia di Lyme, è più facile a dirsi che a farsi. Il batterio non può essere rilevato utilizzando la microscopia ottica standard o la colorazione di Gram. Tecniche specializzate come la microscopia in campo oscuro o la microscopia a contrasto di fase possono teoricamente visualizzare i batteri a forma di spirale, ma in pratica i batteri compaiono raramente nei campioni di sangue. Nella malattia di Lyme, specialmente nelle presentazioni cliniche europee, la batteriemia (batteri nel flusso sanguigno) è moderata, di breve durata e si verifica solo all'inizio della diffusione dell'infezione. Testare il sangue per il batterio quando un paziente non ha febbre è quindi inutile. I pochi rapporti di risultati di microscopia "positivi" si sono in realtà rivelati artefatti, non batteri Borrelia. Gli autori della revisione concludono che la microscopia semplicemente non funziona abbastanza bene da essere uno strumento diagnostico utile per la malattia di Lyme.

Coltura: lenta e tecnicamente impegnativa

La coltura di Borrelia da campioni di tessuto (come biopsie cutanee, membrana sinoviale o liquido cerebrospinale) è possibile ma richiede terreni liquidi specializzati, BSK-II, MKP o BSK-H, incubati a 32–34 °C (circa 90–93 °F). Poiché Borrelia si divide molto lentamente (il tempo medio di crescita batterica è di 7–20 ore), le colture richiedono in genere più di 15 giorni per diventare positive, e talvolta fino a 8 settimane o più. I laboratori devono controllare le colture una volta alla settimana utilizzando la microscopia in campo oscuro per almeno 8 settimane prima di dichiarare un risultato negativo. A complicare ulteriormente le cose, la crescita di Borrelia non intorbidisce il terreno di coltura come fanno molti altri batteri, quindi è necessaria una competenza specifica per individuarla.

Le Borrelia sono anche batteri estremamente fragili. I campioni devono essere inoculati direttamente nei terreni di coltura al letto del paziente: non possono essere semplicemente spediti a un laboratorio. A causa di questi requisiti tecnici impegnativi, solo pochi laboratori specializzati in Europa eseguono colture di Borrelia da campioni umani. Anche in questo caso, mentre le colture funzionano bene con campioni di eritema migrante (la classica eruzione cutanea "a occhio di bue"), mancano di sensibilità quando vengono utilizzate su altri campioni biologici come il liquido cerebrospinale, le biopsie cutanee di acrodermatite cronica atrofica (una condizione cutanea in fase avanzata causata dalla malattia di Lyme) e il liquido sinoviale (liquido articolare), dove si osservano solo pochi isolati batterici. È importante notare che nessun ceppo è mai stato isolato dal sangue di pazienti con sintomi cronici comparsi anni dopo una puntura di zecca, e l'emocoltura non è quindi attualmente raccomandata.

PCR: uno strumento potente con dei limiti

Il test PCR rileva il materiale genetico (DNA) del batterio ed evita molti dei vincoli della coltura. Sono disponibili diverse tecniche di PCR e le loro prestazioni variano in termini di sensibilità, specificità e gamma di bersagli batterici che possono rilevare. Sono commercializzati diversi kit PCR, ma le loro prestazioni sono scarsamente documentate. Gli autori consigliano che il rilevamento diretto di Borrelia mediante PCR dovrebbe essere eseguito solo da laboratori specializzati ufficiali e accreditati.

La sensibilità della PCR è molto più alta della coltura per le forme cutanee e articolari disseminate (diffuse) della malattia di Lyme. Tuttavia, e questo è fondamentale, un risultato negativo del test PCR non può escludere la malattia di Lyme. Gli autori offrono anche un avvertimento specifico: prescrivere la PCR per Borrelia quando la sierologia (test degli anticorpi) è negativa non è raccomandato, tranne che per i pazienti con lesioni cutanee atipiche precoci di eritema migrante o neuroborreliosi di Lyme molto precoce (malattia di Lyme neurologica).

Tra tutte le tecniche diagnostiche dirette, solo la PCR e la coltura, nonostante i loro limiti, sono state validate per il rilevamento di Borrelia. Le tecniche di microscopia sono troppo spesso associate ad artefatti e dovrebbero essere evitate.

Diagnosi della malattia di Lyme: sierologia (test degli anticorpi)

Poiché il rilevamento diretto è così difficile, la diagnosi biologica della malattia di Lyme oggi si basa principalmente su test sierologici, ovvero l'analisi del sangue per gli anticorpi che il sistema immunitario produce contro il batterio. In Francia, come nella maggior parte dei paesi europei e negli Stati Uniti, la diagnosi della malattia di Lyme si basa su una strategia diagnostica sierologica a due livelli. Il primo test è di solito un ELISA (saggio immunoenzimatico), che è sensibile ma non altamente specifico. Se l'ELISA è positivo o dubbio, viene eseguito un secondo test di conferma utilizzando una tecnica di immunoblot (chiamata anche Western blot) per verificare la specificità degli anticorpi anti-Borrelia. Questo approccio in due fasi migliora la specificità del risultato finale.

Cosa mostra la ricerca sulle prestazioni dei test

Una recente metanalisi europea (un'analisi statistica che combina i risultati di più studi) ha esaminato se i soli test immunoblot funzionassero meglio dei soli test ELISA per la diagnosi della malattia di Lyme in Europa. I risultati sono stati sorprendenti:

• Per la neuroborreliosi di Lyme (malattia di Lyme neurologica): la sensibilità dell'ELISA era dell'81% (intervallo di confidenza 70–89%) e anche la sensibilità dell'immunoblot era dell'81% (intervallo di confidenza 57–96%). La specificità era del 92% (intervallo di confidenza 88–89%) per l'ELISA e del 94% (intervallo di confidenza 91–96%) per l'immunoblot.
• Per l'artrite di Lyme: la sensibilità dell'ELISA era del 94% (intervallo di confidenza 86–98%) e la sensibilità dell'immunoblot era del 95% (intervallo di confidenza 84–98%). La specificità era del 97% (intervallo di confidenza 94–98%) per l'ELISA e del 92% (intervallo di confidenza 84–96%) per l'immunoblot.

In parole povere, questo significa che i due test hanno prestazioni simili quando usati da soli: nessuno dei due è chiaramente migliore dell'altro. Gli autori hanno anche notato un leggero miglioramento, sebbene statisticamente non significativo, delle prestazioni quando venivano usati antigeni purificati o ricombinanti (pezzi sintetici di proteine batteriche), in particolare nei pazienti con neuroborreliosi di Lyme.

Perché allora usare entrambi i test? Perché il processo a due livelli migliora il valore predittivo positivo (la probabilità che un risultato positivo significhi veramente un'infezione) rispetto a un singolo test. L'uso di un solo ELISA o immunoblot può produrre fino a 27% di risultati falsi positivi per le IgM. Gli anticorpi IgM sono i primi anticorpi prodotti durante un'infezione e i falsi positivi in questo caso possono portare a trattamenti non necessari e ansia. Poiché entrambi i metodi hanno un certo grado di specificità, usarli in successione aumenta l'affidabilità di un risultato finale positivo.

L'accuratezza del test varia in base allo stadio della malattia

Uno dei messaggi più importanti di questa revisione è che le prestazioni della sierologia variano notevolmente a seconda del momento dell'infezione in cui viene eseguito il test.

• Eritema migrante (l'eruzione a occhio di bue): non è richiesto alcun test biologico per i casi tipici, perché il test sierologico è negativo in oltre il 50% dei casi in Europa in questa fase. L'eritema migrante è un'infezione localizzata che innesca solo una debole risposta immunitaria. Un test negativo in questo caso non dovrebbe essere usato per escludere la diagnosi.
• Neuroborreliosi di Lyme (fase acuta): l'esame del liquido cerebrospinale (LCS) rivela una reazione cellulare linfocitaria (un aumento di un tipo di globuli bianchi) in oltre il 93% dei pazienti con meningoradicolite (infiammazione delle radici nervose e delle meningi, una classica manifestazione neurologica della malattia di Lyme). La sierologia del siero (sangue) è positiva nel 70–89% dei casi durante la fase acuta e la sensibilità del LCS è superiore al 90%.
• Malattia in fase tardiva: allo stadio di artrite di Lyme (infiammazione articolare), la sensibilità della sierologia è del 95%. Allo stadio di acrodermatite cronica atrofica (una manifestazione cutanea tardiva), la sensibilità raggiunge il 98%.

Gli autori sottolineano che l'altissimo valore predittivo negativo della sierologia nella malattia in fase tardiva significa che i medici dovrebbero mettere in discussione una diagnosi di malattia di Lyme se la sierologia è negativa in un paziente con sintomi in fase tardiva. Tuttavia, aggiungono anche un avvertimento cruciale sul trattamento: dopo un trattamento efficace, gli anticorpi anti-Borrelia (incluse le IgM) possono persistere per mesi o addirittura anni dopo la guarigione clinica. Il test sierologico non è quindi utile per il monitoraggio dei pazienti trattati e la presenza di anticorpi IgM non indica un'infezione in corso.

Malattia di Lyme: specie diverse, risposte ai test diverse

Il complesso Borrelia burgdorferi sensu lato comprende diverse specie con distribuzioni geografiche e presentazioni cliniche differenti. Le specie predominanti in Europa sono Borrelia garinii e Borrelia afzelii, mentre Borrelia burgdorferi sensu stricto è osservata più frequentemente negli Stati Uniti. Queste differenze sono importanti per la diagnosi.

I test sierologici possono distinguere parzialmente tra queste specie a causa delle differenze molecolari e antigeniche nelle loro proteine di superficie. Nel 1994, Wilske e colleghi hanno sviluppato una tecnica di immunoblot utilizzando cinque antigeni ricombinanti in grado di rilevare differenze di sieroreattività tra pazienti infettati da B. afzelii, B. garinii o B. burgdorferi sensu stricto. Due anni dopo, Norman e colleghi hanno sviluppato un immunoblot utilizzando diversi ceppi di tutte e tre le specie e hanno fatto una scoperta importante: i sieri dei pazienti europei reagivano più fortemente ai ceppi di B. garinii e B. afzelii, mentre i sieri dei pazienti nordamericani reagivano più fortemente agli antigeni di B. burgdorferi sensu stricto.

Lo stesso studio ha rilevato che i sieri di pazienti con sintomi neurologici reagivano più fortemente agli antigeni di B. garinii, mentre i sieri di pazienti con presentazioni dermatologiche (cutanee) reagivano più fortemente agli antigeni di B. afzelii. Tuttavia, gli autori hanno notato che in circa l'8% dei campioni testati, l'interpretazione del Western blot (positivo vs. negativo) poteva variare a seconda del ceppo utilizzato, un livello di variabilità preoccupante.

Altri studi europei hanno confermato questi modelli: un'associazione preferenziale di B. garinii con i disturbi neurologici, di B. afzelii con le manifestazioni cutanee tardive e una leggera predominanza di B. burgdorferi sensu stricto nelle manifestazioni articolari. Già nel 1999, i ricercatori hanno suggerito di standardizzare le tecniche di Western blot utilizzando i ceppi di B. garinii e B. afzelii in tutta Europa, usando un pannello di sieri di pazienti provenienti da varie regioni europee fornito dall'European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis (EUCALB).

I test disponibili in commercio nei mercati europei variano per composizione e prestazioni. La maggior parte è preparata con una miscela di antigeni ricombinanti delle tre principali specie patogene (B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii e B. afzelii) per migliorare la sensibilità. Tuttavia, gli autori avvertono che una differenziazione accurata delle specie di Borrelia può essere ottenuta solo attraverso tecniche molecolari. Le differenze di reattività osservate nei test sierologici non sempre corrispondono a ciò che rivelano la coltura o la PCR, e fare affidamento su di esse può portare a errori di interpretazione.

Malattia di Lyme: test alternativi e non comprovati

Diversi test alternativi sono talvolta commercializzati per la diagnosi della malattia di Lyme, ma gli autori della revisione sono chiari sul fatto che manca la loro validazione scientifica.

I test di trasformazione linfocitaria (LTT) misurano come le cellule immunitarie del paziente rispondono agli antigeni di Borrelia in laboratorio. Gli autori riferiscono che i LTT attualmente non sono validati e che gli studi pubblicati presentano notevoli distorsioni metodologiche. Nella neuroborreliosi di Lyme in particolare, il valore diagnostico è basso: solo 36% di sensibilità e 82% di specificità, il che significa che il test non rileva quasi due terzi dei casi reali.

La rilevazione del marcatore CD57 (un test che misura un tipo specifico di cellule immunitarie) è stata promossa da alcuni professionisti. Tuttavia, esistono pochi dati e l'unico studio caso-controllo eseguito (lo studio NIH) ha riportato una completa mancanza di specificità per questo test.

Per quanto riguarda i test diagnostici rapidi per l'autotest a domicilio, gli autori affermano che i dati su sensibilità e specificità sono attualmente molto limitati. Non raccomandano questi test.

Diagnosi della febbre ricorrente

Le borrelie della febbre ricorrente si trovano principalmente nelle regioni tropicali e subtropicali, in particolare in Africa. Le specie causali includono Borrelia duttonii, Borrelia crocidurae, Borrelia recurrentis, Borrelia persica e Borrelia hispanica. Sono trasmesse da zecche molli (famiglia Argasidae) e una specie, Borrelia recurrentis, è trasmessa dai pidocchi del corpo. Una specie emergente, Borrelia miyamotoi, è trasmessa da zecche dure.

La febbre ricorrente si differenzia dalla malattia di Lyme per un aspetto importante: questi batteri causano una batteriemia significativa (batteri nel flusso sanguigno) durante gli episodi febbrili. Ciò rende la rilevazione diretta molto più fattibile.

Diagnosi diretta della febbre ricorrente

Il metodo diagnostico abituale è la microscopia ottica dopo colorazione di Giemsa di uno striscio di sangue o di una goccia spessa. Questa tecnica può rilevare concentrazioni batteriche di 10³-10⁵ microrganismi per millilitro di sangue. Studi comparativi hanno dimostrato che metodi aggiuntivi possono aumentare la sensibilità della microscopia ottica:

• Il buffy coat quantitativo (QBC), una tecnica che concentra i globuli bianchi e gli eventuali batteri in essi contenuti, dovrebbe essere 100 volte più sensibile della goccia spessa per la diagnosi delle borrelie della febbre ricorrente. Tuttavia, richiede apparecchiature di laboratorio specializzate che spesso non sono disponibili nelle regioni endemiche in cui si manifesta la febbre ricorrente.
• La centrifugazione differenziale, la colorazione con arancio di acridina e la microscopia a fluorescenza possono anch'esse contribuire ad aumentare la sensibilità.

Sono state sviluppate anche tecniche di PCR che mostrano una sensibilità migliore rispetto alla microscopia. La revisione include dati specifici sulle prestazioni:

• Una PCR quantitativa multiplex (qPCR) per B. crocidurae, B. duttonii/recurrentis e B. hispanica ha un cut-off di 36 Ct (ciclo soglia) = 100 copie di plasmidi per 5 µl.
• Una qPCR per B. recurrentis può rilevare fino a 3 copie al ciclo 40,94 e 32 copie al ciclo 36,92, un test straordinariamente sensibile.
• La goccia spessa rileva 10⁴-10⁵ organismi/mL, mentre il buffy coat quantitativo rileva fino a 10³ organismi/mL.
• L'inoculazione nei topi è un altro metodo, che rileva le Borrelie vive in grado di sopravvivere in coltura.

La coltura rimane possibile utilizzando lo stesso terreno BSK-H impiegato per le Borrelie di Lyme, ma richiede competenze specialistiche ed è raramente utilizzata nella pratica clinica di routine. In particolare, non tutte le specie di Borrelia della febbre ricorrente crescono su questo terreno. I test di rilevazione dell'antigene (che utilizzano anticorpi monoclonali specifici per rilevare B. crocidurae e B. hermsii) sono in fase di sviluppo ma non sono ancora disponibili nella pratica clinica. Anche una tecnica innovativa chiamata MALDI-TOF è stata utilizzata sperimentalmente per rilevare B. crocidurae nelle zecche Ornithodoros sonrai.

Diagnosi indiretta della febbre ricorrente

I test sierologici per la febbre ricorrente utilizzano antigeni specifici chiamati GlpQ o BipA, che dovrebbero essere assenti nel gruppo della malattia di Lyme delle Borrelie. Tuttavia, diversi studi hanno riportato reazioni crociate con Borrelia burgdorferi sensu lato (il gruppo di Lyme). Ad esempio, sono state osservate reazioni crociate tra B. miyamotoi, B. burgdorferi e B. hermsii negli Stati Uniti. Un'altra limitazione: la sierologia è spesso negativa durante i primi episodi febbrili della febbre ricorrente, il che significa che dovrebbe essere utilizzata principalmente come strumento diagnostico retrospettivo (per confermare un'infezione già avvenuta) piuttosto che per la diagnosi precoce.

Diagnosi della sifilide

La sifilide, causata da Treponema pallidum, è un'infezione sessualmente trasmissibile che è in aumento in Francia dall'anno 2000, un problema di salute pubblica significativo. L'ostacolo principale alla diagnosi e allo studio di questo batterio è la sua incapacità di essere coltivato in qualsiasi terreno di laboratorio artificiale. Ciò rende la diagnosi di laboratorio completamente dipendente da altri metodi.

Diagnosi diretta della sifilide

La microscopia in campo oscuro del sifiloma (l'ulcera primaria) o di campioni di lesioni cutanee è altamente contributiva e fornisce risultati immediati. Tuttavia, le prestazioni variano a seconda del laboratorio e dell'esperienza del personale, e sono necessarie attrezzature specializzate e personale qualificato. Possono verificarsi sia falsi positivi (causati da spirochete commensali, specialmente nella bocca o nell'ano) sia falsi negativi (un esame negativo non dovrebbe escludere la sifilide). La sensibilità è più elevata durante le fasi primaria e secondaria e nella sifilide congenita precoce (quando sono presenti sifilomi, condilomi piani, placche mucose e adenopatie).

L'immunofluorescenza diretta (una tecnica che utilizza anticorpi marcati con fluorescenza per rilevare il batterio) ha mostrato risultati soddisfacenti su campioni di mucose, cute o tessuti, con una sensibilità vicina all'80%. Tuttavia, queste tecniche sono diventate obsolete da quando i test PCR sono stati commercializzati.

Sono stati sviluppati vari metodi PCR—PCR standard, PCR annidata, RT-PCR e PCR quantitativa—che prendono di mira diversi geni, tra cui bmp, tpp47, tmpA (geni che codificano per lipoproteine di superficie) e polA (un gene coinvolto nella replicazione del genoma). Studi recenti non hanno riscontrato differenze di prestazioni tra i test PCR che prendono di mira il gene della proteina di membrana da 47 Kd e quelli che prendono di mira il gene della polimerasi polA. Nel complesso, la sensibilità della PCR è di circa l'80%, con una specificità del 95%. Il valore predittivo negativo è del 95% e il valore predittivo positivo è dell'89%.

Come per altre spirochete, le prestazioni della PCR dipendono dal campione biologico testato e dallo stadio dell'infezione. I pazienti con sifilide secondaria o co-infezione da HIV con bassa conta di linfociti CD4 presentano tassi più elevati di spirochetemia (batteri nel sangue) rispetto ai pazienti con sifilide primaria o sifilide latente precoce. La PCR su sangue ha quindi una sensibilità migliore in questi pazienti. La PCR è stata valutata su tamponi di sifilomi, biopsie cutanee di sifilide secondaria, campioni ossei e fluidi biologici come siero e liquido cerebrospinale.

Test non treponemici (NTT)

I test non treponemici rilevano anticorpi contro i lipidi (grassi) rilasciati quando i tessuti sono danneggiati dall'infezione, piuttosto che anticorpi contro il batterio stesso. Utilizzano un antigene complesso composto da cardiolipina, lecitina e colesterolo. I due più comunemente utilizzati sono il test VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e il test RPR (rapid plasma reagin), che utilizza particelle di carbone rivestite con una miscela di antigeni lipidici.

Poiché questi test rilevano anticorpi anti-lipidi, non sono specifici per l'infezione da Treponema—qualsiasi malattia che causi danno tissutale può produrre risultati positivi. Ciò significa:

• Possono verificarsi falsi positivi in condizioni acute come epatite, mononucleosi infettiva, polmonite, varicella, morbillo, gravidanza e malaria.
• Condizioni croniche come malattie autoimmuni (principalmente lupus), tumori, lebbra e uso di droghe per via endovenosa possono anch'esse causare risultati positivi.
• Pertanto, i soli NTT non possono confermare una diagnosi di sifilide.

In termini di tempistica, gli NTT diventano positivi da 10 a 15 giorni dopo la comparsa del sifiloma primario, ovvero circa 6 settimane dopo il contatto infettivo. Senza trattamento, i livelli di anticorpi raggiungono il punto più alto tra uno e due anni dopo l'infezione, per poi rimanere positivi a livelli inferiori durante le fasi tardive. La sieronegatività completa (scomparsa degli anticorpi) durante la sifilide terziaria è estremamente rara.

I titoli NTT (livelli di concentrazione) sono correlati all'attività dell'infezione, il che li rende utili per monitorare l'efficacia del trattamento. La sensibilità varia a seconda dello stadio della malattia:

• Fase primaria (stadio del sifiloma): la sensibilità dell'RPR è dell'86%, la sensibilità del VDRL è del 78%
• Fase secondaria: entrambi i test sono sensibili al 100%
• Fase tardiva: sia il VDRL che l'RPR scendono a una sensibilità del 71%
• La specificità è del 98% in tutti gli stadi dell'infezione

Un problema particolarmente insidioso con gli NTT è la reazione prozonale—un fenomeno osservato fino al 2% dei pazienti con sifilide secondaria. Nei campioni di siero con un numero estremamente elevato di anticorpi, la normale reazione antigene-anticorpo è inibita, portando a risultati debolmente positivi, dubbi o addirittura negativi. Gli autori spiegano la soluzione: i campioni dovrebbero essere diluiti in modo che i titoli prima aumentino, poi diminuiscano progressivamente—un andamento classico che allerta il laboratorio sull'effetto prozonale.

Limitazioni chiave degli attuali strumenti diagnostici

In tutte e quattro le infezioni, gli autori identificano limitazioni ricorrenti:

• I metodi di rilevamento diretto mancano di sensibilità. Che si tratti di microscopia, coltura o PCR, tutti i metodi diretti possono non rilevare le infezioni, specialmente quando la carica batterica è bassa o transitoria.
• I test sierologici hanno una sensibilità variabile a seconda dello stadio della malattia. Eseguire il test troppo presto (come nel caso dell'eritema migrante nella malattia di Lyme, o della sifilide primaria) può produrre falsi negativi perché gli anticorpi non si sono ancora sviluppati.
• Si verificano reazioni crociate tra specie. Gli anticorpi contro una spirocheta possono reagire con antigeni di un'altra, portando a falsi positivi.
• Gli anticorpi persistono dopo la guarigione. Per la malattia di Lyme e altre infezioni, gli anticorpi possono rimanere rilevabili per mesi o anni dopo un trattamento efficace, il che significa che un test positivo non indica necessariamente un'infezione attiva.
• Alcuni test ampiamente promossi mancano di validazione scientifica. Test come i test di trasformazione linfocitaria e i marcatori CD57 per la malattia di Lyme hanno prestazioni scarse o non comprovate negli studi sottoposti a revisione paritaria.
• La qualità del laboratorio varia. I test eseguiti al di fuori di laboratori accreditati—inclusi i laboratori veterinari—potrebbero non soddisfare gli standard di qualità e i loro risultati non sono affidabili.

Gli autori notano inoltre che la letteratura medica include affermazioni sul rilevamento basato sulla microscopia della malattia di Lyme che si sono dimostrate essere artefatti, non batteri reali—un ammonimento sull'importanza di test adeguatamente validati.

Cosa significa questo per i pazienti

Sulla base di questa revisione completa, i pazienti e gli operatori sanitari dovrebbero tenere a mente diversi principi chiave:

1. Il contesto clinico è fondamentale. I risultati dei test devono sempre essere interpretati insieme ai sintomi, ai reperti dell'esame obiettivo, alla storia di esposizione alle zecche e al rischio geografico. Un test positivo in qualcuno senza sintomi compatibili—o un test negativo in qualcuno con sintomi classici—dovrebbe indurre a una discussione, non a un'accettazione cieca.
2. La strategia diagnostica sierologica a due livelli è importante. Per la malattia di Lyme, l'approccio standard a due fasi (saggio immunoenzimatico seguito da immunoblot per la conferma) migliora significativamente l'accuratezza rispetto a un singolo test. Fino al 27% dei risultati IgM di un singolo test possono essere falsi positivi.
3. I test negativi non sempre escludono l'infezione. Nella malattia di Lyme precoce (eritema migrante), oltre il 50% dei test sierologici è negativo in Europa. In tali casi, l'eruzione cutanea caratteristica è di per sé sufficiente per la diagnosi—non è necessario alcun test.
4. I test positivi non sempre significano infezione attiva. Gli anticorpi possono persistere per anni dopo un trattamento efficace. La sierologia non è utile per monitorare il successo del trattamento o per determinare se un paziente è "guarito".
5. Utilizzare laboratori accreditati. Utilizzare solo laboratori che soddisfano gli standard normativi (marcatura CE, ispezione ANSM, accreditamento COFRAC). Dal 2013, i laboratori veterinari in Francia non sono autorizzati a eseguire test su esseri umani.
6. Diffidare dei test non comprovati. I test di trasformazione linfocitaria, i marcatori CD57 e i kit di autotest domiciliari per la malattia di Lyme mancano di un'adeguata validazione scientifica. Il denaro speso per questi test potrebbe essere meglio indirizzato verso una valutazione da parte di un medico competente.
7. Per la sifilide, il test combinato è essenziale. I test non treponemici (VDRL/RPR) devono essere combinati con test treponemici specifici (come la PCR o l'immunofluorescenza) per confermare la diagnosi. I soli NTT sono vulnerabili a falsi positivi da molte condizioni comuni.

Domande frequenti

Qual è il modo più affidabile per testare la malattia di Lyme?

Non esiste un singolo test perfetto. I medici in Europa e negli Stati Uniti di solito utilizzano una strategia diagnostica sierologica a due livelli: prima un saggio immunoenzimatico e, se questo è positivo o dubbio, un secondo immunoblot di conferma. Questo approccio a due fasi migliora significativamente l'accuratezza perché un singolo test può produrre fino al 27% di risultati IgM falsi positivi.

Un test negativo per la malattia di Lyme può escludere completamente l'infezione?

No. Un test negativo non può escludere con affidabilità la malattia di Lyme, soprattutto nelle fasi iniziali. In Europa, oltre il 50% dei test sierologici risulta negativo quando un paziente presenta eritema migrante, la classica eruzione a occhio di bue. In quella situazione, l'eruzione stessa è sufficiente per la diagnosi e non è necessario alcun test.

I kit di autotest domiciliari per la malattia di Lyme sono affidabili?

Gli autori della revisione affermano che i dati su sensibilità e specificità dei test diagnostici rapidi per l'autotest domiciliare sono molto limitati. Non raccomandano questi test. Per risultati accurati, è meglio utilizzare un laboratorio che soddisfi gli standard normativi, come la marcatura CE e l'accreditamento COFRAC.

Che cos'è la reazione prozonale nei test per la sifilide?

La reazione prozonale è un problema dei test non treponemici come VDRL o RPR. In fino al 2% dei pazienti con sifilide secondaria, livelli estremamente elevati di anticorpi inibiscono la reazione antigene-anticorpo, causando risultati debolmente positivi, dubbi o addirittura negativi. La diluizione del campione rivela il titolo reale.

Come viene diagnosticata la febbre ricorrente?

I batteri della febbre ricorrente compaiono nel sangue durante gli episodi febbrili. Il metodo usuale è la microscopia di uno striscio di sangue colorato con Giemsa o di una goccia spessa. È disponibile anche la PCR, che mostra una sensibilità migliore rispetto alla microscopia. La sierologia è spesso negativa durante gli episodi iniziali, quindi è principalmente uno strumento retrospettivo.

È legale o sicuro utilizzare un laboratorio veterinario per i test umani per la malattia di Lyme?

Dal 30 maggio 2013, i laboratori veterinari in Francia non sono autorizzati a eseguire test biologici umani. I risultati di tali laboratori non sono validati per la diagnosi umana e la qualità dei test eseguiti al di fuori di strutture accreditate non può essere garantita. I pazienti dovrebbero utilizzare solo laboratori diagnostici umani accreditati.

Quando dovrei richiedere un secondo parere per una diagnosi di malattia di Lyme?

Un secondo parere è prezioso quando i risultati dei test sono in conflitto con i sintomi, o quando si ha un test positivo ma nessun sintomo tipico della malattia di Lyme. Poiché nessun singolo test è perfetto, si verificano falsi positivi e negativi. Ad esempio, nella malattia di Lyme precoce con eritema migrante, oltre il 50% dei test sierologici è negativo in Europa, quindi un test negativo non esclude l'infezione. Al contrario, gli anticorpi possono persistere per anni dopo il trattamento, quindi un test positivo non sempre significa infezione attiva. Un secondo parere può aiutare a interpretare i risultati nel contesto del quadro clinico. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri indipendenti da parte di esperti.

Informazioni sulla fonte

Original Article Title: Médecine et maladies infectieuses 49 (2019) 102–111

DOI: 10.1016/j.medmal.2019.01.009

Authors: Carole Eldin, Benoit Jaulhac, Oleg Mediannikov, Jean-Pierre Arzouni, Didier Raoult

Journal: Médecine et maladies infectieuses, Volume 49, 2019, pages 102–111

Publication Details: Received October 26, 2018; Accepted January 21, 2019; Available online February 11, 2019. DOI: 10.1016/j.medmal.2019.01.009

Affiliations: The authors are affiliated with IRD, AP–HM, VITROME, IHU-Méditerranée Infection, Aix-Marseille Université (Marseille, France); the National Reference Center for Borrelia, Strasbourg University Hospitals (Strasbourg, France); and the Plateforme de sérologie bactérienne, IHU-Méditerranée Infection.

Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa su una ricerca sottoposta a revisione paritaria originariamente pubblicata su una rivista scientifica. Sebbene sia stato fatto ogni sforzo per rappresentare accuratamente i risultati, questo articolo è inteso a scopo educativo e non costituisce un consiglio medico. I pazienti con dubbi su malattia di Lyme, febbre ricorrente, sifilide o leptospirosi dovrebbero consultare un professionista sanitario qualificato.

Nota: L'articolo originale trattava anche la leptospirosi, menzionata nel suo abstract e nell'introduzione. La sezione sulla diagnostica della leptospirosi non era inclusa nel testo di partenza fornito per questa traduzione.