Comprendre le pronostic du cancer de la thyroïde : les facteurs clés que les médecins utilisent pour prédire les résultats dans les carcinomes papillaires et folliculaires de la thyroïde

Table des matières

• Points clés
• Introduction : pourquoi cette recherche est importante
• Les bases : carcinome papillaire vs carcinome folliculaire de la thyroïde
• Comment cette revue a été réalisée
• Résultats clés pour le carcinome papillaire de la thyroïde : facteurs préopératoires
• Résultats clés pour le carcinome papillaire de la thyroïde : facteurs peropératoires
• Résultats clés pour le carcinome papillaire de la thyroïde : facteurs postopératoires
• Résultats clés pour le carcinome folliculaire de la thyroïde
• Facteurs pronostiques dynamiques : suivi du cancer au fil du temps
• Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients
• Limitations : ce que cette revue n'a pas pu prouver
• Recommandations : ce que les patients devraient savoir
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• L'âge de 55 ans est le seuil actuel de classification pour le cancer papillaire de la thyroïde ; les patients plus jeunes sans métastase à distance sont au stade I.
• Les métastases ganglionnaires de 3 cm ou plus aggravent fortement le pronostic et peuvent entraîner un passage à un stade supérieur.
• Les mutations du promoteur TERT prédisent indépendamment la récurrence et le décès, en particulier avec un indice de Ki-67 élevé.
• Dans le cancer folliculaire de la thyroïde, l'invasion vasculaire, et non l'invasion capsulaire, détermine le pronostic.
• Des marqueurs dynamiques tels que le taux de doublement de la thyroglobuline sont essentiels pour prédire les issues après une récurrence.

Introduction : pourquoi cette recherche est importante

Le cancer de la thyroïde est l'une des tumeurs malignes endocriniennes les plus fréquentes, et les deux formes au cœur de cet article — le cancer papillaire de la thyroïde (CPT) et le cancer folliculaire de la thyroïde (CFT) — constituent la grande majorité de ce que les médecins appellent « carcinome thyroïdien différencié ». Les deux types proviennent des cellules folliculaires thyroïdiennes, qui produisent l'hormone thyroïdienne. La bonne nouvelle est que ces deux types ont généralement un pronostic favorable s'ils sont pris en charge de manière appropriée.

Mais tous les patients ne se portent pas également bien. Certains patients présentant certaines caractéristiques clinopathologiques font face à un pronostic plus limité. C'est pourquoi il est crucial pour les médecins d'identifier des facteurs pronostiques précis — les signes et marqueurs spécifiques qui prédisent la manière dont un cancer est susceptible d'évoluer. Ces facteurs guident les décisions thérapeutiques, notamment l'étendue de la chirurgie à réaliser, la nécessité d'utiliser une thérapie par iode radioactif (IRA), et l'intensité du suivi des patients après le traitement.

Les auteurs de cet article — le Dr Yasuhiro Ito et le Dr Akira Miyauchi du département de chirurgie de l'hôpital Kuma à Kobe, au Japon — ont classé les facteurs pronostiques en deux grandes catégories : les facteurs « statiques » (basés sur des constatations à un moment donné) et les facteurs « dynamiques » (basés sur l'évolution des mesures dans le temps). Les facteurs statiques sont eux-mêmes divisés en trois périodes : préopératoire (avant la chirurgie), peropératoire (pendant la chirurgie) et postopératoire (après la chirurgie, basée sur l'analyse anatomopathologique et les tests moléculaires).

L'article met en évidence un point pratique essentiel : selon la 8e édition du système de stadification de la Commission conjointe américaine contre le cancer (AJCC), toutes les données obtenues dans les 4 mois suivant la chirurgie doivent être utilisées pour le stade. Cette « période statique » comprend toutes les constatations préopératoires, peropératoires et postopératoires précoces.

Les bases : carcinome papillaire vs carcinome folliculaire de la thyroïde

Bien que le CPT et le CFT proviennent du même type de cellule, ils se comportent de manière très différente. Cette distinction est essentielle pour comprendre leurs facteurs pronostiques spécifiques.

• Modèles d'invasion : Le CPT envahit fréquemment les organes adjacents tels que le nerf laryngé récurrent (le nerf qui contrôle les cordes vocales), l'œsophage et la trachée. Ce phénomène est rare dans le CFT.
• Modèles de métastase : Le CPT se propage fréquemment aux ganglions lymphatiques régionaux du cou. Le CFT, en revanche, a plus tendance à se propager à des sites distants dans le corps (métastases à distance).
• Diagnostic : Le CPT est généralement diagnostiqué avant la chirurgie par un examen cytologique (biopsie par aspiration à l'aiguille fine). Le CFT est généralement diagnostiqué après la chirurgie à partir du rapport anatomopathologique, car il est très difficile de distinguer le CFT de l'adénome folliculaire bénin sous microscope avec un simple échantillon de biopsie à l'aiguille.

Historiquement, la limite entre le CPT et le CFT n'était pas toujours claire. L'article note que la « variante folliculaire » du CPT — autrefois classée comme CFT — a été reclassée comme CPT. De même, la variante folliculaire encapsulée invasive du CPT est désormais classée séparément. Cette reclassification est importante car elle signifie que les anciennes recherches sur le CFT (publiées il y a 15 à 20 ans) peuvent ne pas s'appliquer pleinement au système de classification actuel. Les auteurs se sont donc concentrés sur des études publiées au cours des 10 à 15 dernières années qui utilisaient les systèmes de classification actuels.

Comment cet article a été réalisé

Il s'agit d'un article de revue, et non d'une nouvelle étude clinique unique. Les auteurs ont examiné systématiquement la littérature scientifique récente sur les facteurs pronostiques du CPT et du CFT. Leur objectif était de synthétiser les preuves les plus actuelles basées sur le système de classification OMS moderne et les critères de stadification AJCC/TNM révisés (7e et 8e éditions).

Les auteurs se sont appuyés sur les grandes bases de données de leur propre institution — qui incluent des milliers de patients atteints d'un cancer de la thyroïde traités à l'hôpital Kuma — ainsi que sur des études d'autres institutions dans le monde entier. De nombreuses études citées étaient de grandes séries monoinstitutionnelles (certaines avec plus de 5 000 patients) et des méta-analyses. Tout au long de l'article, les auteurs soulignent quels facteurs sont indépendamment associés aux issues clés :

• DSS (survie spécifique à la maladie) — durée pendant laquelle les patients survivent sans mourir du cancer de la thyroïde
• SSM (survie sans maladie) — la durée pendant laquelle les patients restent sans cancer après le traitement
• SG (survie globale) — la durée pendant laquelle les patients survivent pour quelque cause que ce soit
• BPD (maladie biochimiquement persistante) — élévation persistante de la thyroglobuline après le traitement

Des tests statistiques tels que l'analyse des courbes ROC (receiver operating characteristic) et l'analyse multivariée ont été utilisés dans les études examinées pour identifier les meilleures valeurs seuil et déterminer quels facteurs étaient des prédicteurs indépendants du pronostic.

Principaux résultats pour le carcinome thyroïdien papillaire : Facteurs préopératoires

L'âge : Le facteur préopératoire le plus important

L'âge est un facteur pronostique bien connu et dominant pour le cancer papillaire de la thyroïde (PTC). Selon la classification TNM actuelle du système AJCC/Union for International Cancer Control (UICC), tous les patients sans métastase à distance (M0) âgés de moins de 55 ans sont classés au stade I. Le système de stadification de l'AJCC est conçu principalement pour prédire la mortalité due au cancer thyroïdien, de sorte que le seuil d'âge est central dans la stadification.

Le seuil d'âge a évolué au fil du temps. La version précédente du système de stadification de l'AJCC (7e édition) utilisait 45 ans comme seuil. En 2010, Ito et al. ont rapporté qu'un seuil d'âge de 55 ans reflétait plus clairement le pronostic des patients, y compris la survie spécifique au cancer (DSS). Après la révision de la classification TNM de la 7e à la 8e édition, le nombre de patients au stade I parmi les 5 892 patients atteints de PTC est passé de 3 975 (79,0 %) à 5 034 (85,4 %), principalement en raison du seuil d'âge révisé. Il est notable que les taux de DSS pour les patients au stade I n'ont pas différé avant et après la révision, ce qui suggère que les patients « reclassés » au stade I avaient véritablement un pronostic tout aussi bon.

Plusieurs autres chercheurs sont arrivés à des conclusions similaires. Nixon et al. ainsi que Mazurat et al. ont tous deux trouvé qu'un seuil de 55 ans était plus robuste qu'un seuil de 45 ans pour prédire la DSS dans le cancer thyroïdien différencié. Trimboli et al. ont montré que l'application d'un seuil de 55 ans au système de stratification du risque de l'American Thyroid Association (ATA) aidait à identifier les patients présentant le risque le plus élevé de rechute. Sugitani et al., cependant, ont proposé que 50 ans était le seuil optimal en utilisant leur propre système de classification.

Plus récemment, Sugino et al. ont montré que pour les patients atteints de PTC sans extension extrathyroïdienne, la DSS est généralement bonne indépendamment de l'âge. Cependant, leur analyse de courbe ROC a indiqué qu'un seuil d'âge de 48 ans était optimal pour identifier les patients présentant une extension extrathyroïdienne et prédire une mauvaise DSS. D'autres études ont proposé divers seuils pour la survie sans maladie (DFS) et la DSS :

• 40 et 60 ans — Miyauchi et al. pour la DFS (en relation avec la maladie biochimiquement persistante) ; 60 ans pour un temps de doublement court de la thyroglobuline
• 35 et 62,5 ans — Cho et al. pour la DFS (35) et la DSS (62,5)
• 30 et 60 ans — Ito et al. pour la DFS (30) et la DSS (60)

Une découverte particulièrement importante est que la relation entre l'âge et le pronostic du PTC est biphasique. Les jeunes patients sont plus susceptibles de présenter une rechute du cancer, tandis que les patients âgés — en particulier ceux de plus de 60 ans — sont plus susceptibles à la fois de faire une rechute et de mourir de la maladie. Miyauchi et al. ont trouvé des proportions élevées de maladie biochimiquement persistante parmi les patients atteints de PTC ayant subi une thyroïdectomie totale et étant soit âgés de moins de 40 ans, soit de plus de 60 ans. Cependant, seul le groupe plus âgé avait un temps de doublement court de la thyroglobuline. Cela signifie que la rechute est plus probable chez les patients jeunes et âgés, mais que seule une âge avancé est un véritable facteur de risque de décès dû au cancer thyroïdien.

Le sexe masculin : Un facteur pronostique non inclus dans le système de stadification

Bien que le sexe n'ait pas été intégré à la classification TNM de l'UICC/AJCC, l'ancienne classification du risque AMES établissait des seuils d'âge spécifiques au sexe : ≤ 40 ans pour les hommes et ≤ 50 ans pour les femmes. Cela reflète la compréhension selon laquelle les patients masculins ont tendance à avoir une maladie plus agressive.

La recherche confirme ce schéma. Ding et al. ont montré que le PTC chez les patients masculins, par rapport aux patientes féminines, présentait des comportements clinicopathologiques plus agressifs, notamment :

• Une taille tumorale plus importante
• Des tumeurs multiples
• Des tumeurs bilatérales (affectant les deux lobes de la thyroïde)
• Des ganglions lymphatiques centraux et latéraux positifs pour les métastases

Siraj et al. ont démontré que les patients masculins avaient des stades pT, pN, pM et pTNM plus élevés. Dans une étude monocentrique portant sur 5 897 patients atteints de PTC, le sexe masculin était un facteur pronostique indépendant pour la survie globale chez les patients âgés de moins de 55 ans.

Taille de la tumeur : le seuil de 4 cm et au-delà

La classification TNM de l'UICC/AJCC spécifie un seuil de taille tumorale de 4 cm pour le rehaussement de stade chez les patients âgés de 55 ans et plus. Les directives actuelles de l'ATA recommandent également une lobectomie (ablation d'un lobe thyroïdien) pour les cancers thyroïdiens différenciés à faible risque mesurant entre 1 et 4 cm. La pratique a changé après la publication de ces directives en 2015 : Gordon et al. ont rapporté que l'incidence des lobectomies est passée de 13,7 % à 22,9 %, tandis que l'administration d'IRAd adjuvante a diminué de 48,7 % à 37,1 %.

Les preuves issues de la recherche soutiennent clairement qu'une taille de tumeur >4 cm est un facteur pronostique significatif pour la DFS, la DSS et l'OS. Mais il existe une nuance importante : la taille de la tumeur influence le poids pronostique des autres facteurs. Fukushima et al. ont rapporté que la signification pronostique de la métastase ganglionnaire latérale clinique (N1b) était plus élevée que celle de l'extension extrathyroïdienne dans le PTC ≤3,0 cm, mais que cela était inversé dans le PTC >3,0 cm. De même :

• Ito et al. ont montré que l’extension extrathyroïdienne aggrave la survie spécifique du cancer (CSS) chez les patients atteints de CTP >2 cm, mais pas chez ceux atteints de CTP ≤2 cm.
• Liu et al. ont rapporté un taux de récurrence plus élevé dû à une extension extrathyroïdienne macroscopique dans le CPP >1 cm, mais aucune valeur significative dans le CPP ≤1 cm.

Ces résultats suggèrent que la même caractéristique peut avoir des significations différentes selon la taille de la tumeur primitive.

Métastases ganglionnaires cliniques (N1) : l'importance de la taille des ganglions

La positivité des ganglions lymphatiques est largement étudiée, mais les caractéristiques de ces ganglions métastatiques revêtent une grande importance. Dès 2004, Sugitani et al. ont montré que des ganglions métastatiques mesurant ≥3 cm constituaient un indicateur important de pronostic défavorable chez les patients âgés de ≥50 ans atteints de CPCP. Plus tard, ils ont rapporté que chez les patients atteints de CPCP à haut risque sans métastase à distance, des ganglions N ≥3 cm — ainsi que l’âge ≥55 ans, une taille tumorale >4 cm et une extension extrathyroïdienne massive — étaient significativement associés à la survie spécifique du cancer (DSS), tandis que l’étendue de la thyroïdectomie n’était pas liée au pronostic.

En 2012, Ito et al. ont analysé 5 768 patients atteints de PTC et ont constaté que N ≥3 cm avait l' impact pronostique le plus fort sur les récidives ganglionnaires, pulmonaires et osseuses. Cela était également lié de manière indépendante à la DSS et à l'OS. Sur la base de ces résultats, les chercheurs ont proposé un changement de stade pour les patients atteints de PTC M0 avec N ≥3 cm :

• Patients <55 ans : rehaussement du stade I au stade II
• Patients ≥55 ans : rehaussement du stade II au stade III

Le système de classification des risques recommandé par l'Association japonaise des chirurgiens endocriniens (JAES) classe également les patients avec N ≥3 cm à haut risque et ceux avec N <3 cm à risque intermédiaire.

Métastases à distance au moment du diagnostic (M1)

La métastase à distance au moment du diagnostic est incontestablement l'un des facteurs pronostiques les plus importants pour le PTC et le FTC. Bien qu'une étude précoce portant sur un petit échantillon ait montré qu'une lésion primaire >4 cm, un âge ≥55 ans et une extension extrathyroïdienne massive affectaient indépendamment la DSS des patients M1, elle a également noté que la captation par l'RAI n'était pas liée à la DSS dans cette série.

Une étude plus récente avec un échantillon plus grand menée par les mêmes chercheurs a montré que la maladie réfractaire à l'IRAd (cancer qui ne répond plus au traitement à l'iode radioactif) était un prédicteur indépendant de la mortalité liée au cancer chez les patients atteints de cancer thyroïdien différencié ayant des métastases ou une récurrence à distance. D'autres résultats clés incluent :

• Chez les patients présentant une récidive à distance, l'âge ≥55 ans et une extension extrathyroïdienne massive étaient des prédicteurs indépendants de la mortalité liée au cancer.
• Lee et al. ont montré qu'une extension extrathyroïdienne étendue de la lésion primitive entraînait de mauvais résultats dans le CPP avec métastase à distance initiale.
• Matsuzu et al. ont rapporté des taux de mortalité plus élevés chez les patients présentant des métastases à distance autres que pulmonaires, ou des métastases pulmonaires avec ≥2 facteurs de risque : âge ≥55 ans, métastase à distance réfractaire à l'IRAd et conditions chirurgicales non curatives.

Les auteurs soulignent cependant que l'évaluation du pronostic pour les patients présentant des métastases à distance uniquement sur la base de marqueurs statiques présente des limites. Les marqueurs dynamiques (décrits plus loin) sont essentiels pour un pronostic précis une fois que la métastase ou la récurrence s'est développée.

Résultats clés pour le carcinome papillaire de la thyroïde : facteurs peropératoires

Extension extrathyroïdienne (T3b, T4a, T4b)

L'extension extrathyroïdienne signifie que le cancer s'est développé au-delà de la glande thyroïde vers les tissus environnants. Les chirurgiens peuvent souvent observer cela pendant l'opération — ce qui rend l'évaluation peropératoire précieuse pour décider quelle quantité de tissu doit être retirée. La classification TNM la définit comme suit :

• T3b : Extension extrathyroïdienne macroscopique envahissant uniquement les muscles sterno-hyoïdiens — tels que le muscle sternothyroïdien, le muscle sternohyoïdien, le muscle thyrohyoïdien ou le muscle omohyoïdien.
• T4a : Extension macroscopique envahissant les tissus mous sous-cutanés, le larynx, la trachée, l'œsophage ou le nerf laryngé récurrent.
• T4b : Extension macroscopique envahissant la fascia prévertébrale, ou engainant l'artère carotide ou les vaisseaux médiastinaux.

La chirurgie curative des tumeurs T4b est souvent difficile. Même lorsque la chirurgie est possible, Moritani et al. ont rapporté un pronostic sombre pour la maladie au stade IVA (T4b plus âge ≥55 ans).

Le pronostic du T3b a été controversé, avec des résultats contradictoires entre les études. Cependant, une récente grande étude portant sur 7 811 patients atteints de cancer papillaire de la thyroïde (CPT) M0 avec un suivi postopératoire médian de 10,0 ans a éclairci la situation. Chez les patients âgés de ≥55 ans, le pronostic du stade II/T3b était significativement moins bon que celui du stade I et ne différait pas de celui du stade III/T4a. Il est important de noter que les stades II/T3b et III/T4a1 avaient tous deux un pronostic significativement meilleur que le stade III/T4a2 (expliqué ci-dessous).

Le T4a est le type d'invasion le plus courant et le plus important. Dans la classification TNM, les patients atteints de T4aM0 âgés de ≥55 ans sont classés au stade III. Cependant, le pronostic diffère significativement en fonction de la profondeur et des organes spécifiques envahis. Ito et al. ont sous-classifié le T4a en deux catégories :

Sous-classification de T4a par Ito

T4a1 (moins agressif) :

• Aventicule et/ou cartilage trachéal
• Couche musculaire œsophagienne
• Nerf laryngé récurrent
• Muscles cricothyroïdien et constricteur pharyngien inférieur

T4a2 (plus agressif) :

• Tissus mous sous-cutanés
• Larynx
• Muqueuse trachéale
• Muqueuse œsophagienne
• Veine jugulaire
• Veine brachiocephalique
• Muscle sterno-cléido-mastoïdien

Les statistiques de survie sont frappantes. Le taux de DSS des patients atteints d'une maladie au stade III/T4a2 était significativement inférieur à celui des patients atteints d'une maladie T4a1. Par ailleurs, le DSS des patients atteints d'une maladie au stade III/T4a1 ne différait pas de celui des patients du stade II âgés de ≥55 ans. Dans le sous-groupe des patients âgés de moins de 55 ans, le taux de DSS des patients atteints d'une maladie au stade I/T4a2 était inférieur à celui des patients sans T4a2 et ne différait pas significativement de celui du stade II (qui inclut les patients M1).

Sur la base de ces constatations, les chercheurs ont proposé que :

• Les patients ≥55 ans atteints de T4a1 pourraient être rétrogradés au stade II (le même stade que T3bM0).
• Les patients <55 ans atteints de T4a2 devraient être reclassés au stade II.

L'Association japonaise de chirurgie endocrinienne et la Société japonaise de pathologie thyroïdienne ont adopté une division similaire en deux catégories de T4a dans leurs règles générales pour la description du cancer de la thyroïde.

Extension tumorale extranodale (LNEx)

L'invasion cancéreuse n'est pas limitée à la tumeur primitive — elle peut également se produire dans les ganglions lymphatiques métastatiques. On appelle cela extension tumorale extranodale (LNEx), ce qui signifie que les cellules cancéreuses ont traversé la capsule d'un ganglion lymphatique pour envahir les tissus environnants.

Les preuves établissant le LNEx comme facteur pronostique se sont renforcées au fil du temps. Moritani a signalé en premier que les patients atteints de CPT positifs pour le LNEx avaient un DSS plus faible que ceux atteints d'une maladie négative pour le LNEx, mais cela n'a pas été initialement considéré comme un facteur pronostique indépendant de la mort par cancer. Cependant, en 2007, Ito et al. ont montré que le LNEx affectait significativement la SSM et le DSS dans les analyses univariées et multivariées. En 2018, il a été rapporté que le LNEx avait un impact indépendant sur la survie globale.

Des études menées dans d'autres pays ont depuis confirmé sa signification pronostique. Le LNEx a été associé à des récidives et à des métastases pulmonaires. Une méta-analyse par Suh et al. a conclu que le LNEx devrait être considéré comme un marqueur de mauvais pronostic, et Kim et al. ont affirmé que l'intégration du LNEx dans la classification du risque de l'ATA améliore la précision de la stratification du risque pour les patients atteints de cancer de la thyroïde.

Ito et ses collègues ont également proposé des critères spécifiques de reclassification pour les patients positifs pour le LNEx :

• Patients <55 ans : reclasser au stade II
• Patients ≥55 ans : reclasser au stade III

La classification du risque de la JAES pour le CPT a également adopté le LNEx comme caractéristique à haut risque.

Principales constatations pour le carcinome thyroïdien papillaire : facteurs postopératoires

Variantes agressives et carcinomes de haut grade

Le diagnostic pathologique du CPT et de ses sous-types est crucial pour le pronostic. Certaines variantes agressives ont été identifiées, notamment les variantes à cellules hautes, à cellules colonnaires et en clou à chapeau. Dans la dernière classification OMS, une nouvelle entité nosologique a été établie : carcinome thyroïdien non anaplasique dérivé des cellules folliculaires de haut grade, qui est subdivisé en carcinome thyroïdien peu différencié et en carcinome thyroïdien différencié de haut grade.

Ce type de malignité est rare — représentant environ 1 à 6,7 % de tous les cancers thyroïdiens, avec une incidence variant selon les pays — mais il comporte un pronostic très sombre. Les auteurs conseillent aux cliniciens de traiter soigneusement les patients diagnostiqués avec ces variantes, même si aucune autre caractéristique à haut risque ne peut être détectée.

Activité de prolifération cellulaire (indice d'indexation Ki-67)

L'indice de marquage Ki-67 (LI) mesure la rapidité avec laquelle les cellules se divisent — un marqueur de l'agressivité tumorale. En 2010, Ito et al. ont montré qu'un LI Ki-67 élevé est associé à la fois à la survie sans maladie (DFS) et à la survie spécifique de la maladie (DSS) chez les patients atteints de cancer papillaire de la thyroïde (PTC). Depuis lors, de nombreuses études ont confirmé sa valeur pronostique, seule ou en combinaison avec d'autres facteurs.

Par exemple, Matsuse et al. ont montré que la combinaison d'un LI Ki-67 élevé (avec des seuils fixés à 5 % et 10 %) et de mutations du promoteur TERT reflétait fortement la survie sans maladie des patients. Miyauchi et al. ont constaté qu'un LI Ki-67 élevé était significativement associé à un temps de doublement de la thyroglobuline faible. Les auteurs ont conclu que l'évaluation du LI Ki-67 dans les tumeurs primaires pourrait permettre aux médecins de prédire le statut postopératoire de la thyroglobuline, le temps de doublement de la thyroglobuline et le pronostic global des patients.

Mutations du promoteur TERT

De nombreuses mutations génétiques ont été identifiées dans le cancer de la thyroïde, notamment les mutations BRAF, les fusions RET et les fusions NTRK, et certains médicaments ciblant ces mécanismes moléculaires sont désormais disponibles pour le traitement du carcinome thyroïdien avancé. Cependant, les mutations génétiques les plus importantes affectant le pronostic sont les mutations du promoteur TERT.

En 2014, Xing et al. ont rapporté pour la première fois que les mutations BRAF V600E et les mutations du promoteur TERT étaient des prédicteurs de récidive du cancer papillaire de la thyroïde (PTC). Des recherches ultérieures ont clarifié un point important : bien que les mutations BRAF soient fréquemment détectées dans le PTC, aucune étude n'a montré que les mutations BRAF seules affectent significativement le pronostic des patients. En revanche, les mutations du promoteur TERT sont véritablement significatives.

En 2020, Ebina et al. ont rapporté que les patients atteints de PTC avec des mutations du promoteur TERT avaient des résultats nettement moins bons que ceux sans ces mutations :

• Survie spécifique du cancer à 10 ans (CSS) : 73,7 % (avec mutations) contre 98,1 % (sans mutations)
• Survie sans maladie à 10 ans (DFS) : 53,7 % contre 93,3 %

Les mutations du promoteur TERT ont été identifiées comme des prédicteurs indépendants de la mortalité par carcinome et de la récidive. Les chercheurs ont également fait une observation clinique remarquable : la survie sans maladie (DFS) et la survie spécifique de la maladie (DSS) des patients atteints de PTC intrathyroïdiens mesurant 1,1 à 4 cm sans mutations du promoteur TERT ayant subi une lobectomie ne différaient pas de ceux ayant subi une thyroïdectomie totale. Ils ont émis l'hypothèse que la thyroïdectomie totale pour les PTC mesurant 1,1 à 4 cm pourrait représenter un traitement excessif lorsque les mutations du promoteur TERT sont négatives.

De plus, Nakao et al. ont montré que la détection préopératoire des mutations du promoteur TERT par ponction à l'aiguille fine est utile pour prédire l'agressivité de la maladie et déterminer la stratégie de prise en charge du PTC.

Principales conclusions pour le carcinome thyroïdien folliculaire

Le carcinome thyroïdien folliculaire présente des défis uniques car il est généralement diagnostiqué après la chirurgie, lorsque le pathologiste examine le tissu retiré. La classification OMS la plus récente divise le cancer folliculaire (FTC) en trois catégories en fonction de l'invasion capsulaire (CI) et de l'invasion vasculaire (VI) :

• FTC à invasion minimale : invasion capsulaire minimale uniquement, détectée uniquement au microscope
• FTC encapsulé angio-invasif : invasion vasculaire présente, avec ou sans pénétration capsulaire
• FTC à invasion étendue : invasion capsulaire extensive détectée macroscopiquement (à l'œil nu)

Un point crucial : la présence d'une invasion vasculaire n'est pas requise pour le diagnostic de FTC à invasion étendue. L'impact pronostique de l'invasion vasculaire est substantiel. Ito et al. ont montré que le nombre d'événements d'invasion vasculaire affectait significativement la récidive à distance. La revue souligne que le FTC à invasion étendue avec invasion vasculaire et le FTC encapsulé angio-invasif avec une invasion vasculaire étendue ont un mauvais pronostic, tandis que le FTC à invasion étendue sans invasion vasculaire a un excellent pronostic — similaire à celui du FTC à invasion minimale.

C'est l'une des conclusions les plus importantes de toute la revue : l'invasion vasculaire est un marqueur pronostique considérablement plus important que l'invasion capsulaire dans le cancer folliculaire de la thyroïde.

En ce qui concerne l'âge, Yamazaki et al. ont montré que chez les patients atteints de FTC à invasion minimale, un seuil d'âge de 55 ans reflétait mieux le pronostic des patients que 45 ans. Ito et al. ont montré que l'âge ≥55 ans était un prédicteur indépendant de récidive à distance du FTC. Fait intéressant, une étude n'ayant inclus que 12 patients âgés de moins de 20 ans a trouvé que la survie sans maladie (DFS) de ce groupe le plus jeune était moins bonne que celle des patients âgés de 20 à 44 ans. Cela reflète le modèle d'âge biphasique observé dans le PTC.

Facteurs pronostiques dynamiques : suivre le cancer au fil du temps

Les marqueurs statiques — même les meilleurs — ont des limites lorsqu'il s'agit de prédire les résultats pour les patients atteints de métastases à distance ou de récidive. Les auteurs soulignent que les facteurs pronostiques dynamiques sont importants, voire essentiels, pour prédire avec précision le pronostic dans ces situations. Les facteurs dynamiques sont basés sur les changements au fil du temps des marqueurs sanguins et des tumeurs métastatiques/récidivantes. Les principaux marqueurs dynamiques incluent :

• Taux de doublement de la thyroglobuline (Tg-DR) : La thyroglobuline est une protéine produite par les cellules thyroïdiennes (et les cellules cancéreuses de la thyroïde). Après une thyroidectomie totale, les taux de thyroglobuline doivent être très faibles ou indétectables. S'ils augmentent, et particulièrement s'ils doublent à un rythme rapide, cela indique une maladie active. Le rythme auquel la thyroglobuline augmente est un marqueur dynamique puissant.
• Taux de croissance du volume tumoral métastatique (DR) : Le taux auquel les dépôts tumoraux métastatiques grossissent au fil du temps, mesuré par des examens d'imagerie.
• Évolution du rapport neutrophiles/lymphocytes (NLR) : Il s'agit d'un ratio simple issu d'une prise de sang qui reflète l'inflammation systémique. Les variations de ce ratio au fil du temps peuvent signaler la réponse au traitement ou la progression de la maladie.

Ces marqueurs dynamiques sont particulièrement utiles pour :

1. Sélectionner les thérapies postopératoires, telles que la radiothérapie à l'iode (RAI) et les thérapies ciblées moléculaires
2. Évaluer si ces traitements sont efficaces
3. Déterminer le pronostic global des patients traités pour une maladie récurrente

Implications cliniques : Ce que cela signifie pour les patients

Cette revue a plusieurs implications pratiques pour les patients diagnostiqués avec un cancer papillaire ou folliculaire de la thyroïde.

Pour les patients atteints de PTC, le stade est plus précis que jamais. Le passage d'une limite d'âge de 45 ans à 55 ans signifie qu'un nombre significatif de patients — en fait, 1 059 patients de plus sur 5 892 dans une étude (79,0 % contre 85,4 % classés au stade I) — sont désormais considérés comme à faible risque, avec une maladie au stade I. Cela reflète avec précision leurs excellentes perspectives de survie et peut réduire les traitements excessivement agressifs. Le fait que les taux de survie spécifique selon la cause (DSS) au stade I n'aient pas changé après le reclassement confirme que ces patients ont eu un bon pronostic dès le départ.

Les caractéristiques de la tumeur comptent autant que la présence de la tumeur. Par exemple, une métastase ganglionnaire lymphatique de 3 cm ou plus a un pronostic considérablement différent d'une ganglion plus petite. De même, des distinctions subtiles dans les organes envahis par la tumeur primaire (T4a1 vs T4a2) peuvent modifier le stade — et donc le plan de traitement — pour les patients âgés de 55 ans et plus.

La question du « surtraitement ». La découverte concernant la mutation du promoteur TERT a des implications importantes. Si un patient présente un PTC intrathyroïdien petit (1,1–4 cm) sans mutation du promoteur TERT, une lobectomie seule — retirant seulement un lobe de la thyroïde — peut suffire comme traitement. Cela pourrait épargner à de nombreux patients le besoin vitalice d'un remplacement hormonal thyroïdien et les risques liés à une thyroidectomie totale.

Pour les patients atteints de FTC, l'invasion vasculaire est la clé. Le message le plus important de la section sur le cancer folliculaire (FTC) est que c'est l'invasion vasculaire, et non l'invasion capsulaire, qui détermine le pronostic. Les patients atteints d'un FTC à invasion minimale ou d'un FTC à invasion étendue sans invasion vasculaire ont d'excellents résultats, similaires entre eux. Cette distinction aide les médecins à éviter de surtraiter les patients qui n'ont pas besoin d'une thérapie agressive et à identifier ceux qui ont véritablement besoin d'un traitement intensif.

Limites : Ce que cette revue n'a pas pu prouver

Plusieurs limites méritent l'attention. Premièrement, il s'agit d'une revue d'études existantes, et non d'un nouvel essai clinique. La qualité des conclusions dépend entièrement de la qualité des études sous-jacentes, dont beaucoup étaient rétrospectives plutôt que prospectives.

Deuxièmement, les changements dans les systèmes de classification créent une incertitude. Le reclassement du variant papillaire folliculaire et du variant folliculaire encapsulé invasif signifie que les anciennes études sur le cancer folliculaire (FTC) peuvent avoir inclus des patients qui seraient aujourd'hui diagnostiqués avec un cancer papillaire (PTC). Les auteurs se sont délibérément concentrés sur des études récentes pour répondre à cette préoccupation, mais celle-ci n'est pas entièrement éliminée.

Troisièmement, plusieurs valeurs de seuil d'âge ont été proposées par différents groupes de recherche (de 30 à 62,5 ans selon l'objectif et le sous-groupe de patients), indiquant qu'il n'existe pas de seuil universellement parfait. Le seuil d'âge optimal peut varier selon la population de patients et l'objectif mesuré.

Quatrièmement, une grande partie de la recherche provient d'établissements uniques, en particulier l'hôpital Kuma au Japon, où les caractéristiques des patients et les pratiques de traitement peuvent différer de celles d'autres pays. L'incidence de certains types de tumeurs (telles que les tumeurs de haut grade, représentant 1 à 6,7 % des cancers thyroïdiens) varie selon les pays.

Recommandations : Ce que les patients devraient savoir

Sur la base de cette revue, voici des points d'action pour les patients et leurs familles :

1. Informez-vous sur votre bilan de stadification complet. Votre pronostic dépend de nombreux facteurs : votre âge au moment du diagnostic, la présence ou l'absence de dissémination tumorale dans les ganglions lymphatiques ou au-delà, la taille de ces ganglions, la profondeur de l'extension extrathyroïdienne et la présence de métastases à distance. Ne vous concentrez pas sur un seul de ces facteurs isolément.
2. Comprenez votre compte-rendu anatomopathologique. Si vous avez un cancer papillaire de la thyroïde (CPT), renseignez-vous sur le variant spécifique (par exemple, à cellules hautes, en clou) et l'indice d'étiquetage Ki-67. Pour le cancer folliculaire de la thyroïde, les éléments les plus importants à vérifier sont la présence d'une invasion vasculaire et son étendue. L'invasion vasculaire — et non pas seulement l'invasion capsulaire — est la caractéristique pronostique déterminante.
3. Connaissez votre statut moléculaire. Demandez si votre tumeur a été testée pour les mutations du promoteur TERT et les mutations BRAF. Une mutation du promoteur TERT est un facteur de risque indépendant de récidive et de mortalité, et la connaissance de ce statut peut influencer les décisions concernant l'étendue de la chirurgie et l'opportunité d'un traitement par iode radioactif (IRA).
4. Surveillez les marqueurs dynamiques dans le temps. Après le traitement, la vitesse à laquelle les taux de thyroglobuline évoluent (taux de doublement de la thyroglobuline) et la vitesse de croissance des tumeurs métastatiques sont de puissants prédicteurs du comportement de votre maladie. Ces marqueurs aident également les médecins à déterminer si un traitement — tel que l'IRA ou une thérapie ciblée moléculaire — est réellement efficace.
5. Envisagez la possibilité d'une chirurgie moins étendue. Si vous avez un cancer papillaire de la thyroïde mesurant 1 à 4 cm, confiné à la thyroïde et dépourvu de mutation du promoteur TERT, une lobectomie peut être suffisante. Discutez avec votre chirurgien pour savoir si une thyroidectomie totale pourrait constituer un surtraitement dans votre cas.
6. Les patients hommes de plus de 55 ans, prêtez une attention particulière. Le sexe masculin a été démontré comme étant un facteur pronostique indépendant de la survie globale chez les patients de moins de 55 ans, et les patients hommes présentent généralement des caractéristiques clinicopathologiques plus agressives au moment du diagnostic.
7. Ne vous fiez pas uniquement aux facteurs statiques en cas de récidive. Si votre cancer récidive ou se dissémine à distance, les facteurs dynamiques — et non seulement les caractéristiques initiales de la tumeur — sont essentiels pour un pronostic précis et la planification du traitement.

Questions fréquemment posées

Comment mon âge au moment du diagnostic affecte-t-il le stade de mon cancer de la thyroïde et mon pronostic ?

L'âge est un facteur clé. Le système de stadification actuel utilise 55 ans comme seuil pour le cancer papillaire de la thyroïde. Les patients âgés de moins de 55 ans sans métastase à distance sont au stade I, ce qui présente un excellent pronostic. Les patients plus âgés, en particulier ceux de plus de 60 ans, ont un risque plus élevé de mourir de la maladie, tandis que les patients plus jeunes peuvent avoir une récidive mais meurent rarement de celle-ci.

Pourquoi la taille d'une métastase ganglionnaire est-elle importante dans le cancer papillaire de la thyroïde ?

Les ganglions lymphatiques de 3 centimètres ou plus ont un pronostic plus défavorable. Une étude portant sur 5 768 patients a montré que ces gros ganglions avaient l'impact le plus fort sur la récidive dans les ganglions lymphatiques, les poumons et les os. Les médecins ont proposé de rehausser le stade des patients présentant de tels ganglions : stade III pour ceux âgés de 55 ans ou plus, et stade II pour ceux de moins de 55 ans.

Qu'est-ce qu'une mutation du promoteur TERT et pourquoi est-elle importante ?

Une mutation du promoteur TERT est un changement génétique dans les cellules cancéreuses de la thyroïde qui rend le cancer plus agressif. Dans une étude de 2020, les patients ayant cette mutation avaient une survie spécifique au cancer à 10 ans de 73,7 %, contre 98,1 % pour ceux sans mutation. Elle prédit indépendamment la récidive et le décès, et peut influencer la nécessité d'une thyroidectomie totale.

Que signifie l'invasion vasculaire pour le cancer folliculaire de la thyroïde ?

L'invasion vasculaire signifie que les cellules cancéreuses ont pénétré dans les vaisseaux sanguins. C'est le facteur pronostique le plus important dans le cancer folliculaire de la thyroïde. Les patients atteints d'un cancer largement invasif sans invasion vasculaire ont un excellent pronostic, similaire à celui du cancer minimalement invasif. Mais si une invasion vasculaire est présente, en particulier avec de nombreux événements, le risque de récidive à distance augmente considérablement.

Quels sont les facteurs pronostiques dynamiques dans le suivi du cancer de la thyroïde ?

Les facteurs dynamiques sont des mesures qui évoluent dans le temps, contrairement aux facteurs statiques issus de la chirurgie. Parmi les principaux, on trouve le taux de doublement de la thyroglobuline, la vitesse de croissance des tumeurs métastatiques sur les examens d'imagerie et les modifications du rapport neutrophiles/lymphocytes. Ils sont essentiels pour prédire l'évolution une fois la récidive ou la métastase à distance développée, et pour décider si les traitements sont efficaces.

Puis-je éviter une thyroidectomie totale pour un petit cancer papillaire de la thyroïde ?

Peut-être. Une étude a montré que pour les tumeurs de 1,1 à 4 cm, confiné à la thyroïde et sans mutation du promoteur TERT, les patients ayant subi une lobectomie avaient une survie sans maladie et une survie spécifique au cancer identiques à ceux ayant subi une thyroidectomie totale. Les chercheurs ont suggéré que la thyroidectomie totale pourrait constituer un surtraitement pour ces patients. Discutez-en avec votre chirurgien.

Le fait d’être de sexe masculin affecte-t-il le pronostic de mon cancer de la thyroïde ?

Oui. Les patients masculins présentent généralement une maladie plus agressive au moment du diagnostic, avec des tumeurs plus volumineuses, plusieurs tumeurs bilatérales et davantage de métastases ganglionnaires. Dans une étude monocentrique portant sur 5 897 patients, le sexe masculin était un prédicteur indépendant de la survie globale chez les patients âgés de moins de 55 ans. Toutefois, le sexe masculin ne fait pas partie du système de stadification standard.

Si je présente un cancer papillaire de la thyroïde de 1 à 4 cm sans mutation du promoteur TERT, une lobectomie suffit-elle et devrais-je obtenir un deuxième avis avant d’accepter une thyroidectomie totale ?

Même lorsqu’un cancer papillaire de la thyroïde mesure entre 1,1 et 4 cm et est confiné à la thyroïde, une thyroidectomie totale peut être inutile. Chez les patients atteints de ces tumeurs sans mutation du promoteur TERT, la survie sans maladie et la survie spécifique au cancer après lobectomie sont similaires à celles observées après thyroidectomie totale. Les mutations du promoteur TERT constituent un facteur de risque indépendant de récidive et de décès. L’étendue de l’intervention chirurgicale dépend de ce statut moléculaire et d’autres caractéristiques d’invasion ; il est donc raisonnable de demander à un pathologiste expérimenté et à un chirurgien d’examiner votre dossier avant d’accepter une thyroidectomie totale. Diagnostic Detectives Network propose des deuxièmes avis experts indépendants.

Informations sur la source

Original Article Title: Prognostic factors of papillary and follicular carcinomas based on pre-, intra-, and post-operative findings

Journal: European Thyroid Journal (2024) 13, e240196

Publication Details: Received 25 June 2024; Accepted 30 August 2024; Available online 30 August 2024; Version of Record published 4 October 2024

DOI: https://doi.org/10.1530/ETJ-24-0196

Cet article à destination des patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs, publiées par Bioscientifica Ltd. sous licence Creative Commons Attribution 4.0 International. Il a été rédigé pour rendre les résultats de la revue originale accessibles au grand public, tout en conservant toutes les données clés, statistiques et conclusions de l’article source.