Stratégies de traitement du cancer du sein triple négatif chez les femmes âgées : ce qu'une grande revue a révélé

Table des matières

• Points clés
• Contexte : pourquoi cette recherche est importante
• Qu'est-ce que le cancer du sein triple négatif ?
• Comment la recherche a été menée
• Évaluation de la qualité des études incluses
• Principales conclusions : chirurgie
• Principales conclusions : radiothérapie postopératoire
• Principales conclusions : traitement systémique
• Principales conclusions : comparaisons selon l'âge et résultats
• Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patientes
• Limites : ce que l'étude n'a pas pu prouver
• Recommandations pour les patientes et leurs familles
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Dans deux études SEER portant sur environ 18 000 femmes âgées, la chirurgie conservatrice du sein associée à la radiothérapie était associée à une meilleure survie globale et une meilleure survie spécifique du cancer du sein que la mastectomie.
• Dans une étude SEER, l'incidence cumulée des décès à 5 ans était de 8,35 % après une chirurgie conservatrice du sein associée à la radiothérapie, contre 18,56 % après une mastectomie.
• L’omission de la radiothérapie après une chirurgie conservatrice du sein a été corrélée à de moins bons résultats et à un doublement des taux futurs de mastectomie en raison d’une récidive locorégionale.
• Onze études rétrospectives portant sur plus de 57 000 patientes âgées de 65 ans et plus ont montré que le traitement systémique adjuvant était associé à de meilleurs résultats ; dans l’une d’entre elles (Guo et al.), les bénéfices en termes de survie spécifique du cancer du sein n’ont pas été observés pour les tumeurs T1a/b ni chez les patientes de plus de 80 ans, bien que la survie globale se soit tout de même améliorée chez les patientes de plus de 80 ans.
• La revue a conclu que les décisions de traitement devraient être fondées sur la biologie tumorale plutôt que sur l’âge seul, en utilisant une approche multidisciplinaire et centrée sur la patiente.

Contexte : pourquoi cette recherche est importante

À l’échelle mondiale, plus de 30 % des cas de cancer du sein surviennent chez des femmes de plus de 70 ans. Le cancer du sein triple négatif représente environ 15 % de tous les cas de cancer du sein. La proportion relative de cancer du sein triple négatif diminue avec l’âge, mais le nombre réel de femmes âgées atteintes de ce cancer augmente. Cette augmentation est due au vieillissement de la population.

Les patientes âgées sont souvent exclues des essais contrôlés randomisés en raison de restrictions d’âge. Cette exclusion rend difficile la collecte de données solides sur la meilleure façon de les traiter. Les auteurs de cette revue notent qu’il est peu probable que de futurs essais contrôlés randomisés impliquant cette population soient menés à court terme. Cette revue systématique vise à combler cette lacune en synthétisant les schémas de traitement et les résultats en vie réelle.

La revue explore les différences dans la réception des traitements et les résultats de survie selon trois dimensions clés :

• L’âge (patientes âgées comparées aux patientes plus jeunes)
• L’intensité du traitement (traitées comparées aux non traitées)
• Le type de traitement

Les auteurs se sont concentrés sur le caractère potentiellement curable du cancer du sein triple négatif à un stade précoce. Ils voulaient comprendre si l’âge influence le traitement et les résultats chez les femmes âgées.

Qu’est-ce que le cancer du sein triple négatif ?

Le cancer du sein triple négatif est un sous-type hétérogène. Hétérogène signifie que les tumeurs ne sont pas toutes identiques. Ce sous-type est caractérisé par l’absence de trois récepteurs : le récepteur des œstrogènes, le récepteur de la progestérone et l’expression du récepteur ERBB2 (anciennement connu sous le nom de HER2). Comme ces trois récepteurs sont absents, les traitements qui les ciblent, comme l’hormonothérapie ou les médicaments ciblant HER2, ne fonctionnent pas pour ce type de cancer.

Le cancer du sein triple négatif est souvent associé à un pronostic plus défavorable. Il est plus fréquent chez les femmes afro-américaines, les personnes plus jeunes et les tumeurs de grade et de stade plus élevés. Le sous-type histologique le plus courant est le carcinome canalaire infiltrant de type non spécifique. Il est suivi par le carcinome lobulaire infiltrant métaplasique et pléomorphe.

Les sous-types rares représentent moins de 2 % des cas. Ces sous-types rares sont généralement des tumeurs bien différenciées et de bas grade. Ils sont plus fréquemment observés chez les patientes âgées que dans la catégorie de type non spécifique. Ces sous-types plus rares de cancer du sein triple négatif comprennent :

• Le carcinome adénosquameux de bas grade
• Le carcinome à cellules fusiformes de type fibromatose
• Les tumeurs de type glande salivaire (carcinome adénoïde kystique et carcinome mucoépidermoïde)
• Le carcinome apocrine
• Le carcinome sécrétoire

La récidive à distance dans le cancer du sein triple négatif atteint un pic environ 3 ans après le diagnostic. Ces récidives touchent souvent les viscères. De plus, 11,5 % à 14 % des cas de cancer du sein triple négatif métastatique de novo présentent des métastases cérébrales. De novo signifie que le cancer était déjà métastatique au moment du premier diagnostic. Les récidives à distance réduisent considérablement la survie. Elles nécessitent des approches thérapeutiques plus agressives et plus rapides, y compris chez les femmes âgées, car ces récidives affectent directement la durée de vie.

La norme de soins pour le cancer du sein précoce comprend le contrôle local par chirurgie conservatrice du sein avec radiothérapie postopératoire ou mastectomie avec ou sans radiothérapie. Ceci est combiné avec ou sans traitement systémique. Pour le cancer du sein triple négatif, le traitement systémique primaire (également appelé traitement systémique néoadjuvant) est recommandé pour les maladies T2N0 ou toute maladie TN1+ et au-delà. Ce traitement implique généralement des schémas cytotoxiques, tels que le traitement systémique séquentiel à base d'anthracycline et de taxane.

Des données récentes soutiennent l'intégration d'agents à base de platine dans le cadre du traitement systémique primaire. Ceci vise particulièrement à améliorer les taux de réponse histologique complète. La réponse histologique complète signifie qu'aucune cellule cancéreuse n'est trouvée dans le tissu retiré lors de la chirurgie. Des essais tels que CALGB 40603 (Alliance) et GeparSixto ont démontré une amélioration des taux de réponse histologique complète en ajoutant du carboplatine aux schémas de traitement du cancer du sein triple négatif. Cette approche est de plus en plus adoptée en pratique clinique pour les patientes âgées correctement sélectionnées.

Récemment, les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires, tels que le pembrolizumab, ont été introduits pour les situations de traitement systémique primaire et adjuvante. Adjuvant signifie un traitement administré après le traitement principal pour réduire le risque de récidive du cancer. Les inhibiteurs de la poly(ADP-ribose) polymérase (PARP) tels que l'olaparib ont montré une efficacité dans le cadre du traitement systémique primaire ou adjuvant chez les patientes porteuses de mutations germinales BRCA. Germinal signifie que la mutation est héréditaire. Ces agents ne sont toutefois pas approuvés pour une utilisation de routine dans le cadre du traitement systémique primaire.

Le traitement systémique peut entraîner une toxicité qui peut être moins bien tolérée chez les femmes âgées. Cette toxicité peut altérer considérablement la qualité de vie en raison des comorbidités, de la polymédication et de la fragilité. Les comorbidités sont d'autres affections médicales dont souffre un patient en même temps. La polymédication signifie prendre plusieurs médicaments. La fragilité désigne un état de vulnérabilité accrue aux facteurs de stress en raison d'une réserve physiologique réduite.

L'utilisation du traitement systémique primaire et de la chirurgie conservatrice du sein pour le cancer du sein triple négatif diminue avec l'âge. Cette diminution se produit même après avoir tenu compte du stade du cancer et des comorbidités. L'utilisation appropriée des traitements peut être influencée par des évaluations subjectives erronées de la fragilité par les cliniciens. Cela souligne la nécessité d'outils objectifs de mesure de la fragilité. L'intégration de ces outils à d'autres facteurs pertinents garantit que les décisions thérapeutiques donnent la priorité aux caractéristiques biologiques de la maladie.

Comment la recherche a été menée

Cette revue a suivi les Recommandations PRISMA pour la rédaction des revues systématiques et des méta-analyses (PRISMA). Les auteurs ont élaboré des critères d'inclusion et d'exclusion en utilisant le cadre population, intervention, comparaison, résultats.

La population était constituée de femmes atteintes d'un cancer du sein triple négatif comme sous-type, âgées de 70 ans ou plus, selon la définition de la Société Internationale d'Oncologie Gériatrique (SIOG). Étant donné la variabilité dans la définition de « âgée », les études définissant cette population comme ayant 65 ans et plus ont également été incluses.

L'intervention concernait les patientes ayant subi ou s'étant vu proposer une chirurgie, une radiothérapie postopératoire ou un traitement systémique. La comparaison portait sur d'autres options thérapeutiques, des patientes plus jeunes ou l'absence de traitement. Les résultats étaient toute mesure évaluant un ou plusieurs critères de jugement, y compris les résultats spécifiques au cancer (survie sans maladie ou récidive), la toxicité ou la survie (spécifique au cancer du sein ou globale).

La recherche a été limitée aux études en langue anglaise. Les critères d'exclusion comprenaient les observations cliniques, les études impliquant des patients de sexe masculin (en raison de la littérature limitée) et les articles portant sur des anomalies génétiques pré-identifiées.

Les termes du thésaurus MeSH et les mots-clés en texte libre ont été utilisés pour interroger cinq bases de données : MEDLINE, Embase, PubMed, Web of Science et Scopus. Les auteurs ont recherché dans ces bases de données les publications de la dernière décennie (2014-2023). Cette période a été choisie pour s'aligner sur les avancées récentes dans le traitement des patients, quel que soit leur âge, et sur les directives thérapeutiques actualisées. De plus, les auteurs ont recherché manuellement dans les listes de références des articles identifiés lors de la sélection des résumés pour trouver des études pertinentes.

Deux examinateurs ont indépendamment sélectionné les études pour l'éligibilité et extrait les données. Tout désaccord a été résolu par discussion entre les examinateurs. Si aucun consensus n'était atteint, un troisième examinateur indépendant était consulté.

Les données extraites comprenaient les identifiants de l'étude : auteurs, année, pays, type d'étude et source de données. Les données extraites comprenaient également les caractéristiques de la population : tranche d'âge et nombre de patientes. Les données extraites comprenaient également les caractéristiques tumorales : stade, grade et statut des récepteurs. Les données extraites comprenaient également les modalités de traitement évaluées : chirurgie, radiothérapie et traitement systémique. Les données extraites comprenaient également les mesures des résultats : survie globale, survie spécifique du cancer du sein, survie sans maladie, récidive et toxicité. Les auteurs ont également enregistré les limites des études rapportées par les auteurs dans le cadre de l'évaluation de la qualité.

La recherche, menée en décembre 2023, a identifié 10 807 enregistrements. Après suppression des doublons, 7 171 enregistrements sont restés. Conformément aux directives de sélection PRISMA, l'examen des titres et des résumés a réduit ce nombre à 37 rapports répondant aux critères d'inclusion. Cependant, 8 rapports ont été exclus car seuls les résumés avaient été publiés. Les raisons d'exclusion lors de la sélection du texte intégral comprenaient une spécificité insuffisante pour le cancer du sein triple négatif ou une stratification par âge inadéquate (par exemple, définir « âgée » comme ayant 50 ans et plus).

La recherche n'a pas permis d'identifier d'essais contrôlés randomisés. La plupart des études incluses étaient des études de cohorte rétrospectives menées aux États-Unis, en Asie et au Royaume-Uni. Une étude de cohorte rétrospective examine des données existantes pour analyser les résultats.

Évaluation de la qualité des études incluses

Le risque de biais a été évalué à l'aide de l'outil Risk of Bias in Non-Randomised Studies of Interventions (ROBINS-I). La plupart des études étaient rétrospectives et ont été jugées comme présentant un risque global de biais modéré. Les préoccupations courantes comprenaient les facteurs de confusion et le biais de sélection. Les facteurs de confusion signifient que d'autres facteurs pourraient expliquer les résultats. Le biais de sélection signifie que les groupes comparés peuvent différer de manière importante. Ces biais étaient principalement dus à des facteurs non mesurés tels que la fragilité et les comorbidités.

Le biais lié à la classification des interventions, aux données manquantes et à la mesure des résultats était généralement faible. Quelques études ont montré des préoccupations modérées dans ces domaines. La notification sélective a été jugée modérée dans la plupart des études.

Principaux résultats : Chirurgie

La littérature chirurgicale sur le cancer du sein triple négatif compare la chirurgie conservatrice du sein associée à la radiothérapie et la mastectomie avec ou sans radiothérapie dans différents groupes d’âge. Trois études ont abordé ce sujet. Deux reposaient sur les études de cohorte du programme Surveillance, épidémiologie et résultats finaux (SEER) des États-Unis. Une provenait d’une base de données institutionnelle en Chine.

L’étude SEER de Mburu et al. a utilisé la pondération par probabilité inverse de traitement pour étudier les résultats chez les femmes âgées atteintes d’un cancer du sein triple négatif de plus de 66 ans. Leur analyse a révélé l’incidence cumulée de décès la plus faible chez les patientes bénéficiant d’une chirurgie conservatrice du sein associée à une radiothérapie. Cela était particulièrement vrai chez les femmes de plus de 75 ans. Ces résultats persistaient après analyse multivariée et ajustements pour le traitement systémique. Une amélioration de la survie globale et de la survie spécifique du cancer du sein a été observée chez les patientes atteintes de tumeurs de stade III bénéficiant d’une chirurgie conservatrice du sein associée à une radiothérapie.

Les incidences cumulées de décès à 5 ans spécifiques rapportées dans l’étude de Mburu et al. étaient les suivantes :

• Chirurgie conservatrice du sein associée à une radiothérapie : 8,35 %
• Mastectomie : 18,56 %
• Mastectomie associée à une radiothérapie : 36,02 %
• Chirurgie conservatrice du sein seule : 20,44 %

La deuxième étude SEER a utilisé un appariement par score de propension et s’est concentrée sur les femmes âgées. La deuxième étude SEER a également démontré une amélioration de la survie globale à 5 ans et de la survie spécifique du cancer du sein. Cette amélioration concernait les patientes bénéficiant d’une chirurgie conservatrice du sein associée à une radiothérapie. Cette amélioration était comparée aux patientes traitées par mastectomie seule. Il est important de noter que les deux études SEER, avec un effectif combiné de 18 000, couvraient des périodes qui se chevauchaient. Cela soulève des préoccupations potentielles quant à une duplication des données.

En revanche, l’étude de Zhong et al. a comparé la mastectomie avec curage ganglionnaire axillaire à la chirurgie conservatrice du sein sans curage ganglionnaire axillaire, sans biopsie du ganglion sentinelle et sans radiothérapie. Ils n’ont observé aucune différence statistiquement significative de survie sans maladie entre ces approches chirurgicales. L’étude a toutefois noté des taux plus élevés de récidive de cancer du sein ipsilatéral chez les patientes traitées par chirurgie conservatrice du sein sans radiothérapie, en particulier pour le cancer du sein triple négatif, par rapport aux sous-types luminaux. Ipsilatéral signifie du même côté. Il est à noter que cette étude ne portait pas exclusivement sur le cancer du sein triple négatif et n’ajustait pas l’impact du traitement systémique. Cela indique que certaines patientes bénéficiant d’une chirurgie conservatrice du sein ont pu également recevoir un traitement systémique.

Ces résultats concordent avec l’observation de Mburu et al. selon laquelle les taux de survie étaient plus faibles chez les patientes bénéficiant d’une chirurgie conservatrice du sein sans radiothérapie que chez les patientes traitées par mastectomie seule. Cela peut être dû à des taux accrus de récidive locale.

Il est important de souligner que ces observations ne s’étendent pas nécessairement aux groupes d’âge plus jeunes. Dans une cohorte de patientes de moins de 60 ans, des résultats similaires en termes de survie spécifique du cancer du sein et de survie globale ont été observés entre la chirurgie conservatrice du sein et la mastectomie.

Principaux résultats : radiothérapie postopératoire

Huit études de cohorte rétrospectives ont évalué le rôle de la radiothérapie postopératoire chez les femmes âgées atteintes d’un cancer du sein triple négatif. Ces études comprenaient des travaux fondés sur les registres SEER et National Cancer Database (NCDB) des États-Unis. Elles ont examiné les résultats après une chirurgie conservatrice du sein, une mastectomie, ou les deux. Deux paires d’études ont utilisé des périodes d’étude identiques (2004-2015). Une autre étude a utilisé des données provenant d’hôpitaux de Hong Kong, de Malaisie et de Singapour entre 2006 et 2012.

Lorsqu’elle était rapportée, la radiothérapie dans les études incluses faisait principalement référence à l’irradiation du sein entier après une chirurgie conservatrice du sein. Certaines études incluaient toutefois également la radiothérapie postmastectomie, en particulier en cas de maladie avec envahissement ganglionnaire. Toutes les études ne précisaient pas clairement les volumes cibles tels que la paroi thoracique. Toutes les études ne précisaient pas clairement les niveaux ganglionnaires régionaux avec ou sans chaîne mammaire interne. Toutes les études ne précisaient pas clairement si un complément d’irradiation était appliqué, par exemple un complément d'irradiation sur le lit tumoral ou un complément sur la cicatrice. Toutes les études ne précisaient pas clairement la dose et le fractionnement. Tous ces facteurs sont connus pour être significatifs pour les résultats, y compris les résultats du cancer du sein et la toxicité.

Six de ces études ont rapporté des améliorations de la survie globale et de la survie spécifique du cancer du sein. Par exemple, Tang et al. ont considéré l’âge et la radiothérapie comme des facteurs pronostiques indépendants de la survie globale. Ils ont également démontré le rôle de la radiothérapie dans l’amélioration de la survie spécifique du cancer du sein.

Xu et al. ont élaboré un nomogramme pour stratifier les femmes âgées atteintes d’un cancer du sein triple négatif selon le risque lié à la radiothérapie. Un nomogramme est un outil visuel qui prédit le risque en fonction de multiples facteurs. Leurs résultats suggéraient des bénéfices en termes de survie globale et de survie spécifique du cancer du sein chez les patientes à haut risque. Ils ont constaté des bénéfices en termes de survie globale uniquement dans les groupes à risque intermédiaire. Ils n’ont observé aucun bénéfice chez les patientes à faible risque. Les groupes de risque étaient définis sur la base d’une catégorisation numérique de l’âge, de la race, du statut ERBB2, du stade T et du stade N. Ces résultats soulignent l’importance d’adapter les recommandations de radiothérapie aux profils de risque individuels.

Des disparités de traitement liées à l’âge ont également été notées. La radiothérapie était plus fréquemment omise chez les femmes âgées atteintes d’un cancer du sein triple négatif présentant davantage de comorbidités ou après un traitement systémique. Même après appariement par score de propension, l’omission de la radiothérapie était un facteur indépendant corrélé à une survie globale plus faible. De plus, la chirurgie conservatrice du sein sans radiothérapie a entraîné un doublement des taux de mastectomie ultérieure en raison de récidives locorégionales. Locorégional signifie dans la même zone que le cancer d’origine.

Les patientes âgées étaient plus susceptibles d’accepter la radiothérapie postopératoire que le traitement systémique. Ce facteur pourrait expliquer en partie les changements observés de la survie globale.

Une étude avec un effectif plus petit (n=1 138) n’a observé aucun bénéfice de survie de la radiothérapie chez les femmes âgées atteintes d’un cancer du sein triple négatif. Les différences de résultats pourraient être attribuées à une puissance statistique limitée, à des variations des sous-types tumoraux ou à des différences régionales dans les schémas thérapeutiques.

Principaux résultats : traitement systémique

Onze études de cohorte rétrospectives ont exploré les associations entre le traitement systémique et les résultats chez les femmes âgées atteintes d'un cancer du sein triple négatif. Collectivement, ces études ont inclus plus de 57 000 patientes âgées de 65 ans et plus. Une duplication potentielle des données est possible car six études ont utilisé la base de données SEER et un chevauchement potentiel avec la National Cancer Database (NCDB). La plupart des recherches se sont concentrées sur le traitement systémique adjuvant, une seule étude ayant examiné la thérapie néoadjuvante.

Toutes les études incluses ont démontré des associations entre le traitement systémique adjuvant et de meilleurs résultats. Quatre études ont identifié une meilleure survie globale. Deux ont également rapporté des améliorations de la survie spécifique du cancer du sein. Ces observations ont persisté même après appariement par score de propension. Tang et al. ont considéré la réception d'un traitement systémique comme un facteur pronostique favorable indépendant pour la survie globale.

Les schémas de traitement systémique variaient selon l'âge. Les patientes plus jeunes (moins de 70 ans) étaient plus susceptibles de recevoir des schémas à base d'anthracycline et de taxane. Les patientes plus âgées (70 ans et plus) recevaient plus souvent des schémas à base de carboplatine. Aucune différence substantielle n'a été observée en termes de survie sans récidive ou de survie spécifique du cancer du sein entre les schémas au sein des groupes d'âge.

Schreiber et al. ont rapporté que les patientes âgées de 76 ans et plus étaient moins susceptibles de recevoir des schémas à base d'anthracycline et de taxane. Cela était probablement dû à des préoccupations concernant la toxicité du traitement.

L'utilisation réduite du traitement systémique était indépendamment associée à un âge avancé et à des comorbidités. Cela peut refléter des risques d'hospitalisation plus élevés pendant et après le traitement. Guo et al. ont constaté des améliorations de la survie globale et de la survie spécifique du cancer du sein avec le traitement systémique adjuvant chez les femmes âgées atteintes d'un cancer du sein triple négatif. Cependant, les bénéfices en termes de survie spécifique du cancer du sein n'ont pas été observés dans les tumeurs à un stade précoce (T1a/b) ou chez les patientes de plus de 80 ans.

Principales conclusions : Comparaisons selon l'âge et résultats

Dans l'ensemble, les résultats n'ont pas montré de différences significatives entre les femmes âgées de 70 ans et plus et les femmes de moins de 70 ans à un suivi médian de 46 mois. Le suivi médian signifie que la moitié des patientes ont été suivies pendant plus longtemps que cette durée et l'autre moitié pendant moins longtemps.

Les femmes âgées atteintes d'un cancer du sein triple négatif présentaient des caractéristiques moins agressives. Ces caractéristiques comprenaient un Ki67 plus faible, un récepteur des androgènes plus élevé et une expression de Bcl2 plus élevée. Le Ki67 est un marqueur de la vitesse à laquelle les cellules cancéreuses se divisent. Un Ki67 plus faible signifie une division cellulaire plus lente. Une expression plus élevée du récepteur des androgènes et de Bcl2 est également associée à un comportement tumoral moins agressif.

Les auteurs ont noté que l'absence d'amélioration globale des résultats pour les femmes âgées atteintes d'un cancer du sein triple négatif après le traitement peut ne pas être uniquement due à l'absence de récepteurs ciblables. La biologie intrinsèque chez les patientes âgées peut être relativement favorable. Au lieu de cela, les biais de sélection du traitement contre le traitement actif en raison de facteurs liés à l'âge peuvent contribuer de manière substantielle.

Implications cliniques : Ce que cela signifie pour les patientes

Cette revue a plusieurs implications importantes pour les femmes âgées atteintes d'un cancer du sein triple négatif et leurs équipes soignantes.

Premièrement, la chirurgie conservatrice du sein associée à la radiothérapie a été associée à une amélioration de la survie globale et de la survie spécifique du cancer du sein par rapport à la mastectomie avec ou sans radiothérapie. L'étude de Mburu et al. a constaté que l'incidence cumulée des décès à 5 ans était de 8,35 % pour la chirurgie conservatrice du sein associée à la radiothérapie, contre 18,56 % pour la mastectomie et 36,02 % pour la mastectomie associée à la radiothérapie. Cela suggère que la chirurgie conservatrice du sein suivie d'une radiothérapie peut être l'approche préférée pour de nombreuses femmes âgées atteintes d'un cancer du sein triple négatif à un stade précoce.

Deuxièmement, l'absence de radiothérapie après une chirurgie conservatrice du sein a été corrélée à de moins bons résultats. L'étude de Mburu et al. a constaté que la chirurgie conservatrice du sein seule présentait une incidence cumulée des décès à 5 ans de 20,44 %, contre 8,35 % pour la chirurgie conservatrice du sein associée à la radiothérapie. De plus, la chirurgie conservatrice du sein sans radiothérapie a vu un doublement des taux de mastectomie futurs en raison de la récidive locorégionale.

Troisièmement, le traitement systémique a été associé à de meilleurs résultats chez les femmes âgées atteintes d'un cancer du sein triple négatif. Toutes les études incluses ont démontré des associations entre le traitement systémique adjuvant et de meilleurs résultats. Cependant, les bénéfices n'ont pas été observés dans les tumeurs à un stade précoce (T1a/b) ou chez les patientes de plus de 80 ans.

Quatrièmement, les femmes âgées atteintes d'un cancer du sein triple négatif étaient plus susceptibles de recevoir une radiothérapie qu'un traitement systémique. L'absence de radiothérapie était corrélée à de moins bons résultats. Cette constatation suggère que la radiothérapie pourrait être sous-utilisée dans cette population.

Cinquièmement, les décisions de traitement doivent être fondées sur la biologie et guidées par une approche multidisciplinaire, holistique et centrée sur la patiente. Cette approche doit soigneusement prendre en compte les comorbidités, l'état fonctionnel, le soutien social et les préférences de la patiente. Les auteurs soulignent que l'âge seul ne doit pas déterminer le traitement. Au lieu de cela, les caractéristiques biologiques de la tumeur et l'état de santé général de la patiente doivent guider les décisions.

Les auteurs notent également que l'utilisation appropriée des thérapies peut être influencée par les évaluations subjectives erronées de la fragilité par les cliniciens. Cela souligne la nécessité d'outils objectifs de mesure de la fragilité. L'intégration de ces outils avec d'autres facteurs pertinents garantit que les décisions de traitement donnent la priorité aux caractéristiques biologiques de la maladie.

Limites : Ce que l'étude n'a pas pu prouver

Cette revue systématique présente plusieurs limites que les patientes et les cliniciens doivent prendre en compte.

Premièrement, la recherche n'a pas identifié d'essais contrôlés randomisés. La plupart des études incluses étaient des études de cohorte rétrospectives. Les études rétrospectives examinent des données existantes. Elles ne peuvent pas prouver de lien de cause à effet. Elles ne peuvent que montrer des associations.

Deuxièmement, la plupart des études ont été jugées comme présentant un risque global de biais modéré. Les préoccupations courantes comprenaient les facteurs de confusion et le biais de sélection. Un facteur de confusion signifie que d'autres facteurs pourraient expliquer les résultats. Un biais de sélection signifie que les groupes comparés peuvent différer de manière importante. Ces biais étaient principalement dus à des facteurs non mesurés tels que la fragilité et les comorbidités.

Troisièmement, une duplication potentielle des données est possible. Six études ont utilisé la base de données SEER, et il y avait un chevauchement potentiel avec la National Cancer Database (NCDB). Deux études SEER, avec une taille d'échantillon combinée de 18 000, couvraient des périodes qui se chevauchaient. Cela soulève des préoccupations concernant la duplication des données.

Quatrièmement, toutes les études n'ont pas clairement précisé les volumes cibles de la radiothérapie, si un complément d'irradiation sur le lit tumoral a été appliqué, ou la dose et le fractionnement. Tous ces facteurs sont connus pour être significatifs pour les résultats, y compris les résultats du cancer du sein et la toxicité.

Cinquièmement, l'étude de Zhong et al. ne s'est pas exclusivement concentrée sur le cancer du sein triple négatif et n'a pas ajusté pour l'impact du traitement systémique. Cela indique que certaines patientes subissant une chirurgie conservatrice du sein peuvent également avoir reçu un traitement systémique.

Sixièmement, une étude avec une taille d'échantillon plus petite (n=1 138) n'a observé aucun bénéfice de survie de la radiothérapie chez les femmes âgées atteintes d'un cancer du sein triple négatif. Les différences dans les résultats pourraient être attribuées à une puissance statistique limitée, à des variations dans les sous-types tumoraux ou à des différences régionales dans les schémas thérapeutiques.

Septièmement, la revue s'est limitée aux études en langue anglaise. Cela peut introduire un biais linguistique.

Huitièmement, la revue a exclu les observations cliniques et les études impliquant des patients de sexe masculin. Cela limite la généralisabilité des résultats.

Recommandations pour les patients et les familles

Sur la base de cette revue, les femmes âgées atteintes d'un cancer du sein triple négatif et leurs familles devraient considérer ce qui suit :

1. Discutez de l'éventail complet des options de traitement avec votre équipe soignante. Cela inclut la chirurgie conservatrice du sein plus la radiothérapie, la mastectomie avec ou sans radiothérapie, et le traitement systémique.
2. Renseignez-vous sur les bénéfices et les risques potentiels de chaque option de traitement. La revue a constaté que la chirurgie conservatrice du sein plus la radiothérapie était associée à une amélioration de la survie globale et de la survie spécifique du cancer par rapport à la mastectomie.
3. Discutez du rôle de la radiothérapie après une chirurgie conservatrice du sein. La revue a constaté que l'absence de radiothérapie était corrélée à de moins bons résultats.
4. Renseignez-vous sur les options de traitement systémique. La revue a constaté que le traitement systémique était associé à de meilleurs résultats chez les femmes âgées atteintes d'un cancer du sein triple négatif. Cependant, les bénéfices n'ont pas été observés dans les tumeurs à un stade précoce (T1a/b) ou chez les patientes de plus de 80 ans.
5. Demandez une évaluation objective de votre état de santé général, y compris les comorbidités, l'état fonctionnel et la fragilité. Les auteurs soulignent que les décisions de traitement doivent être fondées sur la biologie et guidées par une approche multidisciplinaire, holistique et centrée sur le patient.
6. Discutez de votre soutien social et de vos préférences personnelles avec votre équipe soignante. Ces facteurs doivent être soigneusement pris en compte dans les décisions de traitement.
7. Demandez si une équipe multidisciplinaire est impliquée dans vos soins. Les auteurs recommandent une approche multidisciplinaire qui inclut la contribution de chirurgiens, de radiothérapeutes, d'oncologues médicaux et de spécialistes en gériatrie.

Les auteurs concluent que les décisions de traitement doivent être fondées sur la biologie et guidées par une approche multidisciplinaire, holistique et centrée sur le patient. Cette approche doit soigneusement prendre en compte les comorbidités, l'état fonctionnel, le soutien social et les préférences du patient. L'âge seul ne doit pas déterminer le traitement.

Questions fréquemment posées

J'ai 78 ans et je viens de recevoir un diagnostic de cancer du sein triple négatif à un stade précoce. Mon âge signifie-t-il que je devrais recevoir moins de traitement ?

La revue a conclu que les décisions de traitement doivent être fondées sur la biologie tumorale plutôt que sur l'âge seul. Elle a constaté que les femmes âgées ont souvent une biologie tumorale plus favorable, mais reçoivent un traitement moins agressif. Les décisions doivent impliquer une approche multidisciplinaire et centrée sur le patient, prenant en compte les comorbidités, l'état fonctionnel, le soutien social et vos préférences. Demandez à votre équipe soignante une évaluation objective de la fragilité.

Quelles options chirurgicales la revue décrit-elle pour les femmes âgées atteintes d'un cancer du sein triple négatif à un stade précoce ?

La revue a comparé la chirurgie conservatrice du sein associée à la radiothérapie à la mastectomie, avec ou sans radiothérapie. Dans deux études SEER portant sur environ 18 000 femmes, la chirurgie conservatrice du sein associée à la radiothérapie était associée à une meilleure survie globale et une meilleure survie spécifique du cancer que la mastectomie. Une étude plus petite n'a trouvé aucune différence significative de survie sans maladie entre certaines approches chirurgicales, mais elle ne portait pas uniquement sur le cancer du sein triple négatif.

Que signifient pour moi les incidences de décès de 8,35 % contre 18,56 % ?

Dans une étude SEER portant sur des femmes âgées atteintes d'un cancer du sein triple négatif, l'incidence cumulée des décès à 5 ans était de 8,35 % après une chirurgie conservatrice du sein associée à la radiothérapie, contre 18,56 % après une mastectomie. Il s'agit de moyennes de groupe issues de cette étude, et non de prédictions individuelles. Votre propre risque dépend du stade de votre tumeur, de sa biologie, de votre état de santé général et du traitement que vous recevez.

La radiothérapie est-elle nécessaire après une chirurgie conservatrice du sein ?

La revue a constaté que l'omission de la radiothérapie après une chirurgie conservatrice du sein était corrélée à de moins bons résultats. Dans une étude SEER, la chirurgie conservatrice du sein seule présentait une incidence cumulée des décès à 5 ans de 20,44 %, contre 8,35 % avec la radiothérapie. L'omission de la radiothérapie était également liée à un doublement des taux de mastectomie ultérieure en raison d'une récidive locorégionale. Discutez du rôle de la radiothérapie avec votre équipe soignante.

Le traitement systémique aide-t-il les femmes âgées atteintes d'un cancer du sein triple négatif ?

Onze études de cohorte rétrospectives incluant plus de 57 000 patientes âgées de 65 ans et plus ont trouvé des associations entre le traitement systémique adjuvant et de meilleurs résultats. Cependant, les bénéfices en termes de survie spécifique du cancer n'ont pas été observés dans les tumeurs T1a/b à un stade précoce ni chez les patientes de plus de 80 ans. Le traitement systémique peut entraîner une toxicité qui peut être moins bien tolérée chez les femmes âgées présentant des comorbidités, une polymédication ou une fragilité.

Quels sont les risques du traitement systémique pour les femmes âgées ?

La revue note que le traitement systémique peut entraîner une toxicité qui peut être moins bien tolérée chez les femmes âgées. Cette toxicité peut altérer considérablement la qualité de vie en raison des comorbidités, de la polymédication et de la fragilité. La réduction de l'utilisation du traitement systémique était indépendamment associée à l'augmentation de l'âge et des comorbidités, reflétant peut-être des risques d'hospitalisation plus élevés pendant et après le traitement. Discutez des bénéfices et des risques potentiels avec votre équipe soignante.

Devrais-je demander une évaluation de la fragilité avant de décider d'un traitement ?

Oui. La revue indique que l'utilisation appropriée des thérapies peut être influencée par les évaluations subjectives erronées de la fragilité par les cliniciens. Elle souligne la nécessité d'outils objectifs de mesure de la fragilité. L'intégration de ces outils à d'autres facteurs pertinents garantit que les décisions de traitement donnent la priorité aux caractéristiques biologiques de la maladie. Demandez à votre équipe soignante une évaluation objective de votre état de santé général, y compris les comorbidités, l'état fonctionnel et la fragilité.

J'ai 74 ans et je viens d'être diagnostiquée avec un cancer du sein triple négatif à un stade précoce — devrais-je demander un deuxième avis avant d'accepter une intervention chirurgicale ?

Un deuxième avis peut aider à confirmer si la chirurgie conservatrice du sein associée à la radiothérapie est appropriée pour vous, car cette approche était associée à une meilleure survie globale et une meilleure survie spécifique du cancer que la mastectomie chez les femmes âgées. Il peut également clarifier si la radiothérapie après une chirurgie conservatrice du sein est incluse, car son omission était corrélée à de moins bons résultats. Étant donné que les décisions de traitement doivent être fondées sur la biologie tumorale plutôt que sur l'âge seul, un examen indépendant de votre pathologie et de votre état de santé peut soutenir un plan multidisciplinaire et centré sur la patiente. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: Treatment strategies for triple-negative primary breast cancer in older women: a systematic review.

Authors: Buraq Ahmed, BA; Qutaiba Al-Khames Aga, PhD; Kwok-Leung Cheung, DM, FACS; Jana de Boniface, MD, PhD; Michael Gnant, MD; Maria-Joao Cardoso, MD, PhD; Emad Rakha, PhD; Thiraviyam Elumalai, MD; Nadia Harbeck, MD, PhD; Orit Kaidar-Person, MD, PhD; Amit Agrawal, MS, DM

Publication: JNCI Cancer Spectrum, 2025, Volume 9, Issue 3, pkaf049

DOI: https://doi.org/10.1093/jncics/pkaf049

Advance Access Publication Date: May 15, 2025

Author affiliations: University of Cambridge, Cambridge, United Kingdom; Cambridge University Hospitals, Cambridge, United Kingdom; University of Waterloo, Waterloo, Canada; University of Nottingham, Derby, United Kingdom; Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; Capio St Göran's Hospital, Stockholm, Sweden; Medical University of Vienna, Vienna, Austria; Austrian Breast & Colorectal Cancer Study Group, Vienna, Austria; Champalimaud Foundation and Lisbon University Faculty of Medicine, Lisbon, Portugal; Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, United Kingdom; LMU University Hospital, Munich, Germany; Sheba Tel Hashomer, Ramat Gan, Israel; Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

Corresponding author: Amit Agrawal, MS, DM, FRCS, Cambridge University Hospitals, Hills Rd, Cambridge CB2 0QQ, United Kingdom

Remarque : Cet article destiné aux patients est basé sur des recherches évaluées par des pairs. L'article original est un article en libre accès distribué selon les termes de la licence Creative Commons Attribution, qui permet la réutilisation, la distribution et la reproduction sans restriction sur tout support, à condition que l'œuvre originale soit correctement citée.