Points clés
- Le traitement standard laisse 70 à 80 % du risque cardiovasculaire subsister, tandis qu'un LDL bas tout au long de la vie, lié à une coupure génétique rare, a réduit le risque coronarien d'environ 95 %.
- Les bactéries intestinales transforment la carnitine présente dans la viande rouge et la phosphatidylcholine du jaune d'œuf en TMAO, augmentant le risque de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral.
- Les inhibiteurs de PCSK9 réduisent le LDL et les événements cardiovasculaires d'environ 50 %, même chez les patients intolérants aux statines, mais ils sont actuellement très coûteux.
- La mesure du fardeau plaquettaire carotidien par échographie prédit mieux le risque que l'épaisseur intima-média ; un fardeau plaquettaire maximal était associé à un risque de 19,5 % sur cinq ans.
- Une stratégie de « traitement des artères » chez les patients à haut risque a réduit le risque d'accident vasculaire cérébral à deux ans de 8,8 % à 1 %, mais nécessite des essais randomisés.
Table des matières
- Pourquoi cette recherche est importante
- Comprendre le processus de la maladie : comment se forme la plaque
- Le microbiome intestinal : interaction entre les bactéries intestinales et l'alimentation
- Insuffisance rénale et microbiome : un danger caché
- Inhibiteurs de PCSK9 : une nouvelle façon d'abaisser le cholestérol LDL
- Traiter les artères plutôt que les facteurs de risque
- Le débat sur le traitement de la sténose carotidienne asymptomatique
- Pourquoi la mesure du fardeau plaquettaire carotidien est importante
- Détection des embols par doppler transcrânien : repérer le risque d'accident vasculaire cérébral
- Caractéristiques de la plaque : ce que révèle l'échographie
- Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients
- Limites et questions sans réponse
- Recommandations pour les patients
- Informations sur la source
Pourquoi cette recherche est importante
Malgré des décennies de progrès, le traitement standard de l'athérosclérose n'a été que partiellement efficace. Dans la plupart des essais cliniques, le traitement systématique avec les médicaments actuellement disponibles a réduit le risque cardiovasculaire d'environ 9-30%, laissant aux patients un risque résiduel de 70 à 80 %— ce qui signifie que la majorité de leur risque persistait malgré le traitement. Les enjeux sont énormes. L'athérosclérose, accumulation de plaque dans les parois des artères, est la cause sous-jacente de la plupart des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux (AVC). La revue note qu'une réduction tout au long de la vie du cholestérol LDL (« mauvais » cholestérol) résultant d'une condition héréditaire qui maintient naturellement un taux bas de LDL conduit à une réduction d'environ de 95 % du risque coronarien— suggérant qu'une baisse agressive du cholestérol, si elle est maintenue sur plusieurs décennies, pourrait presque éliminer les crises cardiaques. Les changements de mode de vie ont également un impact puissant. L'étude US Health Professionals Study et l'étude Nurses' Health Study ont montré que les personnes qui adoptaient les cinq choix de vie sains (ne pas fumer, consommation modérée d'alcool, exercice régulier, alimentation saine et maintien d'un poids santé) ont obtenu une réduction de 80 % du risque d'AVC. Les hommes suédois atteints de coronaropathie qui ont suivi le même schéma ont également obtenu une réduction de 80 % des crises cardiaques récurrentes. La façon dont nous mangeons est extrêmement importante. Le régime méditerranéen crétois a réduit les événements cardiovasculaires de 70 % en prévention secondaire (prévention d'un second événement) et a réduit l'AVC de près de la moitié en prévention primaire à haut risque (prévention du premier événement).Comprendre le processus de la maladie : comment se forme la plaque
L'athérosclérose peut être comprise comme une réponse à une lésion. Les perturbations du flux sanguin endommagent l'endothélium — la fine paroi interne des artères. Cela déclenche une cascade : les plaquettes s'agglomèrent, les macrophages (un type de globule blanc) pénètrent dans la paroi de l'artère, l'inflammation et le stress oxydant s'intensifient, le LDL devient oxydé, et les cellules musculaires lisses prolifèrent. Le résultat ressemble à une cicatrice se formant dans la paroi de l'artère. Les facteurs de risque traditionnels identifiés dans la célèbre Framingham Heart Study incluent l'hypertension artérielle, le tabagisme, un LDL élevé, le diabète et l'hypertrophie ventriculaire gauche (reflétant essentiellement l'effet cumulatif à long terme de la pression artérielle). Mais l'importance de l'alimentation a été largement sous-estimée, en partie parce que les médicaments statine abaissent le cholestérol LDL à jeun et semblent surpasser tout effet de l'alimentation sur les taux lipidiques à jeun. Cette focalisation sur les lipides à jeun est mal placée, soutient la revue. Les effets clés de l'alimentation se produisent lors de l'état post-prandial — les heures suivant un repas. Un repas riche en graisses et en cholestérol augmente l'inflammation artérielle et le stress oxydant et altère la fonction endothéliale pendant plusieurs heures. Puisque la majeure partie de la journée est passée dans cet état post-prandial, l'alimentation est bien plus importante que ne le suggérerait le seul LDL à jeun.Le microbiome intestinal : comment les bactéries intestinales et l'alimentation interagissent
L'une des découvertes récentes les plus passionnantes est le rôle du intestinal microbiome— les billions de bactéries vivant dans notre tube digestif — dans les maladies cardiovasculaires. Le groupe de Hazen au Cleveland Clinic a trouvé que les composants alimentaires sont convertis par les bactéries intestinales en composés toxiques qui aggravent l'athérosclérose. Les deux principaux coupables alimentaires sont :- Phosphatidylcholine, présente dans le jaune d'œuf et d'autres sources
- Carnitine, présente dans la chair animale — avec quatre fois plus dans la viande rouge que dans le poisson ou le poulet
Insuffisance rénale et microbiome : un danger caché
Les patients atteints d'insuffisance rénale font face à des risques cardiovasculaires considérablement plus élevés que la population générale. Bien que l'élévation de l'homocystéine totale (tHcy) soit depuis longtemps suspectée comme responsable, elle n'explique qu'environ 20 % de l'effet de la fonction rénale altérée sur la plaque carotidienne. Des niveaux élevés de thiocyanate et d'asymmetric dimethylarginine (ADMA, un antagoniste de l'oxyde nitrique) contribuent également, mais cela était déjà connu. Ce qui est nouvellement reconnu, c'est que les produits métaboliques du microbiome intestinal sont normalement excrétés dans les urines. Lorsque les reins défaillent, ces toxines s'accumulent. Outre le TMAO, d'autres produits microbiens susceptibles de contribuer au risque cardiovasculaire en cas d'insuffisance rénale incluent :- Sulfate d'indoxyle
- Acide indole-3-acétique
- Sulfate de p-crésyle
- Phénylacétylglutamine
Inhibiteurs de PCSK9 : une nouvelle façon de réduire le cholestérol LDL
Les statines, qui agissent en bloquant l'étape limitante de la synthèse du cholestérol (l'enzyme HMG-CoA réductase), réduisent le LDL à jeun et les événements cardiovasculaires. Leur efficacité est renforcée par leur association avec l'ézétimibe, un médicament qui bloque l'absorption du cholestérol dans l'intestin. Mais de nombreux patients ne tolèrent pas les statines. Cette revue permet de distinguer le mythe de la réalité :- Idées reçues (effets non causalement liés) : hépatotoxicité, néphrotoxicité, hémorragie intracrânienne, cataractes et déclin cognitif
- Effets indésirables véritablement liés à la causalité : myopathie (lésions musculaires) et un risque légèrement accru de diabète
Traiter les artères plutôt que les facteurs de risque
Un paradigme fondamentalement différent consiste à traiter la charge réelle d'athérosclérose—la plaque visible dans les artères—plutôt que de cibler des facteurs de risque intermédiaires tels que les niveaux de pression artérielle ou les chiffres du LDL. Cette approche a été développée parce que le traitement des patients selon les directives alors en vigueur échouait chez la moitié d'entre eux: ces patients présentaient une progression de la plaque et leur risque était twice celui des patients ayant une plaque stable ou une régression de la plaque, même après ajustement pour les facteurs de risque coronarien. Initiée par le groupe du Dr Spence en 2003 et publiée en 2010, l'approche dite « traiter les artères » a produit des résultats spectaculaires :- Réduction de moitié de la proportion de patients avec progression de la plaque (ramenée au quart)
- Doubling de la proportion de patients avec régression de la plaque (atteignant la moitié)
- Réduction des micro-embols en doppler transcrânien de trois quarts
- Réduction du risque très élevé chez les patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique de plus de 80 %
Le débat sur le traitement de la sténose carotidienne asymptomatique
La sténose carotidienne est un rétrécissement des artères principales du cou qui irriguent le cerveau. Les patients atteints d'une sévère symptomatic sténose carotidienne (c'est-à-dire ceux qui ont déjà fait un AVC ou un accident ischémique transitoire) bénéficient clairement soit de l'endarterectomie carotidienne (CEA, ablation chirurgicale de la plaque), soit du stenting artériel carotidien (CAS, pose d'un tube en maille pour maintenir l'artère ouverte). Toutefois, le risque périprocédural d'AVC ou de décès avec le CAS est d'environ twice celui observé avec le CEA. La prise en charge de la asymptomatic sténose carotidienne (rétrécissement découvert fortuitement, sans antécédent de symptômes) est beaucoup plus controversée. Le risque lié à la sténose carotidienne asymptomatique sous traitement médical moderne a considérablement diminué ces dernières années, atteignant environ 0.5% per year. Certains experts ont même suggéré que les essais randomisés sur la sténose symptomatique devraient être répétés, en comparant l'intervention au traitement médical intensif. Les statistiques sur la pratique actuelle sont frappantes :- ~90 % des interventions carotidiennes aux États-Unis sont réalisées pour une sténose asymptomatique
- ~60 % en Italie et en Allemagne
- ~15 % au Canada et en Australie (ce que l'auteur estime être le niveau approprié)
- 0 % au Danemark
Pourquoi la mesure du fardeau plaquettaire carotidien est importante
Bien que l'épaisseur intima-média carotidienne (IMT) — une mesure échographique des deux couches internes de la paroi artérielle — soit largement considérée comme un indicateur d'« athérosclérose préclinique », il s'agit en réalité d'un phénotype différent qui ne représente pas véritablement la plaque. La mesure est compliquée par deux approches différentes (avec et sans épaisseur de plaque), et lorsque l'épaisseur de la plaque est incluse, les participants avec et sans plaque sont souvent regroupés, ce qui brouille les résultats. Il devient de plus en plus clair que la mesure du fardeau plaquettaire carotidien est supérieure à celle de l'IMT, tant pour la stratification du risque que pour l'évaluation des effets du traitement. Le fardeau plaquettaire peut être mesuré comme suit :- Surface totale de la plaque (STP) : la somme des surfaces de toutes les plaques visibles dans les artères carotidiennes extracrâniennes, allant de 0 à environ 1200 mm²
- Volume total de la plaque (VTP) : mesuré par échographie 3D
- 5,6 % (quartile le plus bas)
- 10.7%
- 13.9%
- 19,5 % (quartile le plus élevé)
Détection des embols par Doppler transcrânien : repérer le risque d'accident vasculaire cérébral
Peut-être la méthode la mieux validée pour identifier les patients à haut risque avec une sténose carotidienne asymptomatique est la détection des embols par Doppler transcrânien (TCD). Cette technique d'échographie indolore surveille le flux sanguin dans les artères du cerveau et détecte microemboli—de minuscules particules se dirigeant vers le cerveau qui peuvent se détacher de la plaque des artères carotides et augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral. Les preuves sont frappantes : les patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique qui avaient deux microembols ou plus en 1 heure de surveillance avaient un risque d'accident vasculaire céréral à 1 an de 15.6%, indiquant qu'ils pourraient effectivement bénéficier d'une endartérectomie carotidienne (CEA) ou d'une angioplastie avec pose de stent carotidien (CAS). La détection des embols par TCD est remarquablement accessible. Le coût d'un appareil TCD est inférieur au coût de deux procédures de pose de stent carotidien, et la formation et la certification en détection des embols par TCD peuvent être complétées lors d'un cours de 3 jours ou moins. Cette revue soutient que la détection d'embols par échographie Doppler transcrânien (TCD) — ou toute autre procédure visant à identifier les patients à risque plus élevé — devrait être envisagée avant que les patients ne subissent une endartériectomie carotidienne (CEA) ou une angioplastie avec pose de stent carotidien (CAS) pour une sténose asymptomatique.Caractéristiques de la plaque : ce que l'échographie révèle
Au-delà du volume de la plaque, certaines caractéristiques intrinsèques de celle-ci permettent de prédire le risque. Chez les patients atteints d'une sténose carotidienne asymptomatique :- La présence de trois ulcérations ou plus dans une ou les deux artères carotides comportait un risque similaire à celui des microembols : un risque d'AVC ou de décès sur 3 ans de 18 %
- Les patients présentant deux microembols ou plus avaient un risque sur 3 ans de 20 %
- L'écholucence de la plaque (zones de la plaque qui apparaissent sombres à l'échographie, indiquant un matériau mou et instable tel que du tissu lipidique ou un hématome) au début de l'étude a augmenté le risque d'AVC controlatéral avec un rapport de cotes (HR) de 6,43 (intervalle de confiance à 95 % [IC] 1,36-30,44, P=0,019). Cela signifie que les patients présentant une plaque écholucente avaient un risque d'AVC plus de six fois supérieur à celui des patients sans cette caractéristique.
- Une combinaison d'écholucence de la plaque et de microembols par TCD a considérablement augmenté le risque d'AVC controlatéral : HR 10,61 (IC 95 % 2,98-37,82, P=0,0003). Cette association est restée significative même après prise en compte des facteurs de risque, du degré de sténose carotidienne et du traitement antiagrégant plaquettaire.
Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients
Cette revue comporte plusieurs messages importants pour les patients et leurs médecins : La stratification des risques s'améliore. La mesure du fardeau plaquettaire carotidien est bien plus utile que l'IMT traditionnelle pour décider qui nécessite un traitement intensif. Les patients présentant un fardeau plaquettaire élevé ou une progression des plaques lors des examens de suivi encourent un risque deux à trois fois supérieur à celui des patients dont les plaques sont stables ou régressives. Pour les 90 % des patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique qui bénéficieraient davantage d'un traitement médical intensif, l'imagerie moderne permet désormais d'identifier bon nombre des 10 à 15 % qui tireraient véritablement profit d'une chirurgie ou d'une pose de stent. L'alimentation a plus d'importance que nous ne le pensions. La découverte du rôle du microbiome intestinal signifie que la carnitine présente dans la viande rouge et la phosphatidylcholine du jaune d'œuf contribuent au risque cardiovasculaire par leur conversion bactérienne en TMAO. Cela est particulièrement critique pour les patients insuffisants rénaux, qui ne peuvent pas excréter efficacement ces métabolites toxiques. De nouveaux médicaments sont à l'horizon. Les inhibiteurs de PCSK9 représentent une nouvelle méthode puissante pour réduire le LDL de 50 % ou plus, bien que les coûts actuels soient prohibitifs. L'espoir d'alternatives moins chères fait de cette approche un traitement à surveiller. Traiter l'artère, et non seulement les chiffres, est efficace. La stratégie consistant à « traiter les artères » a entraîné des réductions spectaculaires du risque d'accident vasculaire cérébral et d'infarctus — de plus de 80 % — chez les patients à haut risque. Cette approche s'oriente désormais vers des essais randomisés. L'éthique de l'intervention. Les vastes différences dans la manière dont les pays abordent la sténose carotidienne asymptomatique soulèvent de sérieuses questions sur la justification de nombreuses procédures invasives. Les patients doivent comprendre qu'un traitement médical intensif moderne peut être aussi efficace, voire supérieur, à la chirurgie ou à la pose de stent pour de nombreux patients asymptomatiques.Limites et questions sans réponse
Il s'agit d'un article de revue, et non d'un essai contrôlé randomisé ; il reflète donc l'interprétation experte de l'auteur de la littérature publiée plutôt que de nouvelles données patient. Plusieurs limites importantes méritent d'être mentionnées :- L'approche consistant à « traiter les artères », bien que prometteuse, doit être confirmée par des essais randomisés avant de devenir la pratique standard
- Les stratégies actuelles utilisant des inhibiteurs de PCSK9 sont prohibitivement chères, ce qui limite l'accès au traitement
- Les thérapies basées sur le microbiome (antibiotiques, transplantation fécale ou élimination ciblée de bactéries nocives) sont encore à l'étude et ne sont pas encore prêtes pour la prise en charge des patients
- La revue était basée sur les recherches disponibles jusqu'en 2016 ; le domaine a continué d'évoluer depuis cette date
- Le groupe du Dr Spence détient un intérêt financier dans un logiciel de reclassement du risque vasculaire basé sur le fardeau plaquettaire carotidien, et il a reçu un soutien consultatif et de recherche de la part de multiples entreprises pharmaceutiques, ce qui doit être pris en compte lors de l'interprétation de ses recommandations concernant la valeur de l'imagerie des plaques
Recommandations pour les patients
Sur la base de ces recherches, voici ce que les patients peuvent raisonnablement envisager de discuter avec leur médecin :- Si vous avez déjà une athérosclérose, ou des facteurs de risque importants pour celle-ci, demandez si une échographie carotidienne simple pour mesurer le fardeau plaquettaire (TPA ou TPV) pourrait aider à préciser votre niveau de risque réel. La fourchette de risque à 5 ans est large — de 5,6 % à 19,5 % selon le fardeau plaquettaire — et savoir où vous vous situez peut guider l'intensité du traitement.
- Si on vous a dit que vous avez une sténose carotidienne découverte de manière incidente (asymptomatique), renseignez-vous sur la détection d'embolies par doppler transcrânien. Si vous présentez deux micro-embolies ou plus en une heure de surveillance, votre risque d'accident vasculaire cérébral à 1 an est de 15,6 % et une intervention peut être justifiée. Sinon, un traitement médical intensif peut être tout aussi efficace — et bien plus sûr — que la chirurgie ou la pose de stent.
- Réduisez la consommation de viande rouge et de jaune d'œuf, en particulier si vous souffrez d'une maladie rénale. Les bactéries intestinales convertissent la carnitine et la phosphatidylcholine en TMAO, ce qui est associé à un risque 2,5 fois plus élevé d'accident vasculaire cérébral, de décès ou de crise cardiaque. Cela est vrai même si votre cholestérol LDL à jeun semble normal, car les dommages surviennent dans l'état postprandial.
- Suivez un régime de type méditerranéen, qui a été démontré comme réduisant les événements cardiovasculaires de 70 % en prévention secondaire et diminuant le risque d'accident vasculaire cérébral de près de la moitié en prévention primaire à haut risque.
- Adoptez tous les changements de mode de vie qui fonctionnent. Ne pas fumer, une consommation modérée d'alcool, un exercice régulier, une alimentation saine et le maintien d'un poids santé ont ensemble produit une réduction de 80 % du risque d'accident vasculaire cérébral et de crise cardiaque récurrente dans de grandes études observationnelles.
- Si vous ne tolérez pas la statine, renseignez-vous sur la thérapie par inhibiteurs de PCSK9. Bien que coûteuse, elle réduit le LDL et les événements cardiovasculaires d'environ 50 %, et des alternatives moins coûteuses sont probablement en développement.
- Si une intervention carotidienne est recommandée pour une sténose asymptomatique, demandez un débat franc sur les risques périopératoires (environ 1,5 % avec l'endarterectomie carotidienne et 3 % avec la pose de stent dans les essais) par rapport au risque d'une thérapie médicale intensive moderne (environ 0,5 % par an). Au Danemark, 0 % des interventions carotidiennes sont réalisées pour une sténose asymptomatique.
Questions fréquemment posées
Qu'est-ce que l'approche « traiter les artères » et comment a-t-elle affecté le risque d'accident vasculaire cérébral ?
Au lieu de ne cibler que des facteurs de risque tels que le cholestérol LDL ou la tension artérielle, cette approche traite directement la charge de plaque visible dans les artères. Dans un groupe à haut risque, le risque d'accident vasculaire cérébral sur deux ans est passé de 8,8 % à 1 % après l'introduction de cette stratégie en 2003 et sa publication en 2010.
Quels sont les inhibiteurs de PCSK9 et qui pourrait en bénéficier ?
Ces médicaments bloquent une enzyme qui dégrade les récepteurs du LDL, permettant ainsi l'élimination d'une plus grande quantité de LDL du sang. Ils réduisent le LDL et les événements cardiovasculaires d'environ 50 %, même chez les personnes qui ne tolèrent pas la statine. Ils sont efficaces mais actuellement très coûteux, de sorte que des alternatives moins chères sont en cours de développement.
Comment l'échographie peut-elle aider à décider si une sténose carotidienne nécessite une chirurgie ou un posement de stent ?
La charge de plaque carotidienne mesurée par échographie prédit le risque sur cinq ans d'accident vasculaire cérébral, de décès ou de crise cardiaque, allant de 5,6 % dans le premier quartile à 19,5 % dans le dernier. Le Doppler transcrânien peut également détecter des micro-embolies ; deux ou plus en une heure signifiaient un risque d'accident vasculaire cérébral à un an de 15,6 %, suggérant qu'une intervention pourrait être utile.
Devrais-je limiter la viande rouge et les jaunes d'œuf même si mon cholestérol semble normal ?
Oui, selon cette revue. Les bactéries intestinales transforment la carnitine de la viande rouge et la phosphatidylcholine du jaune d'œuf en TMAO, ce qui favorise la formation de plaques artérielles. Cet effet se produit après les repas et peut ne pas apparaître dans le cholestérol LDL à jeun. Limiter ces aliments est particulièrement important pour les personnes atteintes de maladie rénale.
Quels changements de mode de vie réduisent le risque d'accident vasculaire cérébral et de crise cardiaque récurrente de 80 % ?
Dans de grandes études observationnelles, les personnes qui ont adopté les cinq habitudes saines — ne pas fumer, une consommation modérée d'alcool, un exercice régulier, une alimentation saine et le maintien d'un poids santé — ont obtenu une réduction de 80 % du risque d'accident vasculaire cérébral et, chez les hommes suédois atteints de coronaropathie, une réduction de 80 % des crises cardiaques récurrentes.
La chirurgie ou la posement de stent est-elle toujours nécessaire pour une sténose carotidienne asymptomatique ?
Non. La thérapie médicale intensive moderne réduit le risque annuel d'accident vasculaire cérébral à environ 0,5 %, tandis que l'intervention ajoute des risques périopératoires — environ 1,5 % pour l'endarterectomie carotidienne et 3 % pour la posement de stent. Environ 90 % des patients asymptomatiques pourraient être mieux traités par des médicaments. Renseignez-vous sur la détection d'embolies par Doppler transcrânien pour identifier les patients à plus haut risque.
Devrais-je obtenir un deuxième avis avant une chirurgie ou un posement de stent pour une sténose carotidienne asymptomatique ?
Pour une sténose carotidienne asymptomatique, la thérapie médicale intensive moderne réduit le risque annuel d'accident vasculaire cérébral à environ 0,5 %, tandis que l'intervention ajoute des risques périopératoires — environ 1,5 % pour l'endarterectomie carotidienne et 3 % pour la posement de stent. Environ 90 % des patients asymptomatiques pourraient être mieux traités par des médicaments. Un deuxième avis peut aider à clarifier si vous faites partie des 10 à 15 % qui pourraient bénéficier d'une intervention, en particulier si des micro-embolies ou des ulcères multiples sont détectés. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.
