Comprender el carcinoma de paratiroides: una guía para el paciente sobre el diagnóstico, el tratamiento y la vida después de la cirugía

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• La historia de un paciente: un hombre de 50 años con síntomas graves
• Antecedentes: ¿Qué es el carcinoma de paratiroides?
• Presentación clínica: cómo los médicos sospechan un carcinoma de paratiroides
• Manejo perioperatorio: preparación de pacientes con niveles de calcio peligrosos para la cirugía
• Abordaje quirúrgico: por qué la primera operación es la más importante
• Diagnóstico patológico: cómo el laboratorio confirma el cáncer
• Pruebas de mutación de línea germinal: la genética del carcinoma de paratiroides
• Señales de alerta clave: factores que aumentan la sospecha de carcinoma de paratiroides
• Limitaciones: lo que la comunidad médica aún desconoce
• Recomendaciones: qué deben hacer los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• El carcinoma de paratiroides es muy raro y causa hipercalcemia grave y daño orgánico, pero puede manejarse con el equipo adecuado y un seguimiento atento.
• Reconozca las señales de alerta: calcio por encima de 14 mg/dL, PTH muy alta, cálculos renales, enfermedad ósea, masa en el cuello o parálisis de las cuerdas vocales.
• Se recomienda la prueba de línea germinal CDC73 para todos los pacientes con carcinoma de paratiroides para guiar el seguimiento y el cribado familiar.
• Evite la biopsia con aguja fina de masas paratiroideas sospechosas debido a resultados poco confiables y al riesgo de siembra tumoral.

La historia de un paciente: un hombre de 50 años con síntomas graves

El caso comienza en septiembre de 2009, cuando un hombre de 50 años fue ingresado al hospital después de un año completo de síntomas angustiantes: náuseas, estreñimiento, aumento de la sed, dolor intenso en las rodillas y las espinillas, y fatiga marcada.

Su historia clínica proporcionó pistas importantes. Desde los 34 años, había sufrido cálculos renales recurrentes en ambos riñones (nefrolitiasis bilateral). Más recientemente, había experimentado múltiples fracturas por fragilidad — huesos rotos por un traumatismo mínimo — en la cadera y en ambos huesos de la parte superior del brazo (húmeros). Su historia clínica previa y sus antecedentes familiares eran por lo demás sin particularidades.

Los análisis de sangre revelaron un cuadro sorprendente. Su calcio sérico estaba gravemente elevado en 18 mg/dL (rango normal: 8,1–10,4 mg/dL), y su nivel de hormona paratiroidea (PTH) era extraordinariamente alto en 2058 ng/L (rango normal: 15–65 ng/L). Estos resultados confirmaron un diagnóstico de hiperparatiroidismo primario (HPTP), una afección en la que una o más glándulas paratiroideas producen un exceso de PTH, extrayendo calcio de los huesos hacia el torrente sanguíneo.

Inicialmente fue tratado con líquidos intravenosos, un diurético llamado furosemida y bifosfonatos (medicamentos que retrasan la degradación ósea). Este tratamiento redujo progresivamente su calcio a 13 mg/dL — todavía por encima de lo normal, pero más seguro.

Luego se realizaron estudios de imagen. Una gammagrafía con 99mTc-sestamibi (una gammagrafía de medicina nuclear especializada para el tejido paratiroideo) mostró una glándula paratiroidea agrandada en el polo inferior del lóbulo tiroideo derecho. Una tomografía computarizada (TC) de cuerpo entero con contraste reveló una masa paratiroidea de 8 centímetros firmemente adherida al lóbulo tiroideo, así como múltiples tumores pardos — lesiones óseas causadas por un exceso prolongado de PTH — en sus huesos largos, vértebras, costillas y escápulas (omóplatos).

En octubre de 2009, los cirujanos extirparon la glándula paratiroidea inferior derecha junto con el lóbulo tiroideo ipsilateral (el lóbulo tiroideo del mismo lado). Debido a que el tumor estaba fuertemente adherido al tejido circundante, el nervio laríngeo inferior fue resecado parcialmente (cortado) también. Curiosamente, el informe quirúrgico no mencionó invasión local — un detalle que importaría más adelante.

Poco después de la cirugía, el paciente desarrolló síndrome de hueso hambriento, una afección en la que los huesos absorben rápidamente el calcio de la sangre después de años de estar agotados. Requirió tratamiento con calcio y calcitriol (la forma activa de la vitamina D) durante 8 meses para mantener estable su calcio en sangre.

En noviembre de 2010, aproximadamente un año después de su cirugía, fue derivado a la consulta externa de la Universidad de Pisa para una evaluación adicional. Se sentía generalmente bien y no se palparon masas en su cuello. Su calcio sérico era normal en 9,3 mg/dL (rango normal: 8,6–10,2 mg/dL), pero su PTH estaba ligeramente elevada en 121 ng/L (rango normal: 10–75 ng/L). Su tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), una medida de la función renal, estaba reducida en 61 mL/min/1,73 m², lo que indicaba un deterioro renal temprano.

Una ecografía abdominal mostró depósitos de calcio dentro de ambos riñones (nefrocalcinosis bilateral). Una prueba de densidad ósea (absorciometría de rayos X de energía dual, o DXA) reveló una pérdida ósea marcada en la columna lumbar (T-score −3,1), el cuello femoral (T-score −2,9) y el tercio distal del radio en el antebrazo (T-score −6,6) — este último un nivel profundo de adelgazamiento óseo. Las radiografías del esqueleto mostraron que las lesiones óseas previamente identificadas se habían curado por completo.

Durante los siguientes 18 meses, sus niveles de calcio sérico y PTH aumentaron gradualmente — el calcio hasta 14 mg/dL y la PTH hasta 393 ng/L. Una ecografía encontró dos lesiones en el cuello en el sitio de su cirugía previa (que medían 10 y 18 mm), y una gammagrafía con 99mTc-sestamibi mostró una mayor captación en el lado derecho del cuello. Se identificaron dos lesiones adicionales en el cuello, la mayor alcanzando 20 mm.

Al observar el cuadro completo — su edad relativamente joven, el sexo masculino, el calcio y la PTH extremadamente altos en el momento del diagnóstico, la afectación ósea y renal, y el tamaño del tumor original — los médicos sospecharon firmemente un carcinoma de paratiroides (CP), un cáncer poco frecuente pero grave de la glándula paratiroidea.

Las imágenes adicionales con TC de cuerpo entero y tomografía por emisión de positrones (PET)/TC con 18F-FDG confirmaron que la enfermedad había reaparecido en el cuello, sin evidencia de diseminación (metástasis) en otras partes del cuerpo.

El recorrido de este paciente — desde los síntomas graves, pasando por la cirugía, hasta la recurrencia — ilustra el desafío central del carcinoma de paratiroides: puede ser difícil de diagnosticar antes de la cirugía, tiende a recurrir y requiere un equipo médico coordinado y con experiencia para manejarlo en cada paso.

Antecedentes: ¿qué es el carcinoma de paratiroides?

El carcinoma de paratiroides es una neoplasia maligna muy poco frecuente. Representa menos del 1% de todos los casos de hiperparatiroidismo primario y aproximadamente el 0,005% de todos los cánceres. Por lo general, se asocia con hiperparatiroidismo primario grave y sintomático — lo que significa que los pacientes a menudo tienen niveles de calcio sorprendentemente altos y síntomas relacionados.

Informes recientes de varios países (Estados Unidos, Australia, Finlandia, China y Corea del Sur) indican que la incidencia del CP está aumentando. Los autores señalan que este aumento puede explicarse en parte por una mayor precisión diagnóstica, pero también puede reflejar un aumento real en la frecuencia con la que ocurre la enfermedad.

Estas son las cifras clave de los registros internacionales:

• La serie más grande de EE. UU., de la base de datos Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), incluyó 609 casos de CP diagnosticados entre 1975 y 2016.
• Las series asiáticas más grandes provinieron de Corea del Sur (255 casos, 2003–2017) y China (234 casos, 1984–2015).
• Los datos chinos mostraron un marcado aumento en los casos diagnosticados: de 13 casos entre 1996 y 2000 a más de 100 casos entre 2011 y 2015.

El CP generalmente se diagnostica en la quinta década de la vida (típicamente entre los 40 y 50 años de una persona), usualmente unos 10 años antes que el adenoma paratiroideo benigno. A diferencia de los tumores paratiroideos benignos, en los que las mujeres superan a los hombres en una proporción de 3–4:1, el CP no muestra preferencia por sexo.

El CP ocurre más comúnmente como una enfermedad esporádica que afecta una sola glándula. Las mutaciones somáticas (cambios genéticos que ocurren durante la vida de una persona, no heredados) en un gen llamado CDC73 se encuentran hasta en el 80% de los pacientes con CP aparentemente esporádico. Aproximadamente el 30% de los casos albergan una mutación germinal (heredada) de CDC73, lo que sugiere que una predisposición genética juega un papel importante en muchos pacientes.

El gen CDC73 codifica una proteína de 531 aminoácidos llamada parafibromina. Esta proteína se encuentra principalmente en el núcleo de las células y es un componente de un complejo llamado PAF1 que regula la transcripción génica y afecta cómo se empaqueta el ADN (organización de la cromatina). Cuando la parafibromina se modifica químicamente mediante fosforilación de tirosina, actúa como un supresor tumoral: inhibe el crecimiento celular al suprimir la ciclina D1 y el protooncogén MYC. Sin embargo, cuando se desfosforila, puede actuar como un oncogén, formando un complejo con β-catenina y activando vías de señalización (Wnt, Hedgehog y Notch) involucradas en el desarrollo y el mantenimiento de los tejidos. Fuera del núcleo, la parafibromina también regula el esqueleto interno de la célula (citoesqueleto de actina) e inhibe la muerte celular mediada por p53 (apoptosis).

Para diagnosticar el CP, la pérdida de inmunorreactividad de la parafibromina en el núcleo de las células tumorales se considera un marcador confiable de alteraciones de CDC73.

También se han reportado mutaciones en otros genes —incluidos PRUNE2, KMT2D, CDKN2C, PIK3CA y genes clave en la vía PI3K/AKT/mTOR— en el CP.

El CP también puede ocurrir como parte del síndrome de hiperparatiroidismo–tumor mandibular (HPT-JT), un trastorno hereditario autosómico dominante poco frecuente en el que el 37% de los pacientes afectados desarrollan carcinoma paratiroideo. El HPT-JT se caracteriza por hiperparatiroidismo primario, tumores mandibulares (fibromas osificantes) y, en algunos casos, lesiones renales y tumores uterinos.

Una pequeña minoría de pacientes con CP —alrededor del 2%, en su mayoría en su séptima década de vida— tiene CP no funcionante, lo que significa que sus niveles de calcio y PTH son normales. En estos casos, el diagnóstico se realiza solo después de que un cirujano extirpa una masa en el cuello que se encontró incidentalmente en imágenes o porque causaba síntomas de compresión.

Presentación clínica: cómo los médicos sospechan carcinoma paratiroideo

Distinguir el carcinoma paratiroideo del adenoma paratiroideo benigno, mucho más común, es genuinamente difícil antes de la cirugía. El cuadro clínico típico del CP incluye síntomas relacionados con hipercalcemia moderada o grave:

• Náuseas, vómitos, deshidratación y estreñimiento
• Signos de daño a órganos diana: nefrocalcinosis (depósitos de calcio en los riñones), cálculos renales y deterioro de la función renal hasta en el 80% de los pacientes
• Manifestaciones de niveles muy altos de PTH: osteítis fibrosa quística (enfermedad ósea con quistes), resorción ósea subperióstica, apariencia de "sal y pimienta" en las radiografías de cráneo y pérdida ósea de hasta el 90%

En el examen físico, el médico puede palpar una masa en el cuello, o el paciente puede presentar parálisis del nervio laríngeo (ronquera o cambios en la voz). Las metástasis a distancia — con mayor frecuencia a los pulmones, huesos, hígado y ganglios linfáticos cervicales — aparecen tardíamente en el curso de la enfermedad y son responsables de la hipercalcemia intratable que finalmente pone en peligro la vida.

Varios hallazgos clínicos y de laboratorio deben hacer sospechar CP, incluidos:

• Sexo masculino
• Una masa palpable en el cuello y/o parálisis del nervio laríngeo
• Hipercalcemia moderada a grave: calcio sérico generalmente por encima de 14 mg/dL y/o calcio ionizado por encima de 1,77 mmol/L
• Niveles muy altos de PTH: más de 3 a 10 veces el límite superior de lo normal

Las características ecográficas que sugieren CP incluyen:

• Tamaño de la glándula paratiroides mayor de 3 cm
• Una estructura quística heterogénea
• Bordes irregulares y calcificaciones
• Signos de infiltración y vascularización sospechosa
• Adherencia marcada a (o infiltración de) estructuras adyacentes en la exploración quirúrgica

Un estudio ecográfico retrospectivo de 69 casos de HPTP (8 CP y 61 lesiones paratiroideas benignas mayores de 15 mm) encontró que la infiltración local y la calcificación tenían cada una un valor predictivo positivo del 100% para CP, lo que significa que cuando cualquiera de estas características estaba presente, la lesión siempre era maligna. Un estudio similar más reciente encontró que un tamaño tumoral superior a 2,05 cm y la infiltración tumoral eran marcadores independientes de CP.

Por lo demás, las imágenes paratiroideas convencionales tienen un valor limitado para el diagnóstico preoperatorio del CP, a menos que exista evidencia clara de invasión local o metástasis. Por ejemplo, las gammagrafías con 99mTc-sestamibi no son de gran ayuda, aunque el CP tiende a retener el trazador durante más tiempo que las lesiones benignas. Cuando los médicos sospechan firmemente un CP, pueden utilizar tomografía computarizada en 4 dimensiones (4DCT) o resonancia magnética (RM) con contraste de gadolinio para buscar invasión de las estructuras circundantes.

Un estudio retrospectivo de 20 pacientes con CP encontró que la sensibilidad de cualquier técnica de imagen individual — ecografía de cuello, 4DCT o SPECT-CT con 99mTc-sestamibi — era de aproximadamente el 80%. La combinación de las tres técnicas elevó la sensibilidad al 95% o más.

La PET/CT con 18F-FDG es útil para la estadificación, el seguimiento de la respuesta al tratamiento y la detección de recurrencias en muchos cánceres, pero la experiencia publicada en CP es limitada. Una advertencia importante: los tumores pardos (las lesiones óseas causadas por el hiperparatiroidismo grave) son muy activos metabólicamente y aparecen intensamente en la 18F-FDG-PET/CT. Pueden diagnosticarse erróneamente con facilidad como metástasis óseas, por lo que los médicos deben interpretar estas exploraciones con cuidado.

En los últimos años, la PET/CT con 18F-colina se ha convertido en una herramienta cada vez más útil para encontrar glándulas paratiroides hiperfuncionantes. La experiencia en CP aún se limita a reportes de casos, pero ha detectado con éxito enfermedad recurrente en varios casos publicados.

Finalmente, los autores desaconsejan firmemente la punción aspiración con aguja fina (PAAF) preoperatoria de una lesión paratiroidea sospechosa. La PAAF no puede distinguir de manera fiable un tumor benigno de uno maligno y, lo que es más importante, puede causar ruptura tumoral y siembra, lo que significa que las células cancerosas pueden diseminarse a lo largo del trayecto de la aguja y contaminar los tejidos circundantes.

Manejo perioperatorio: preparación para la cirugía de pacientes con niveles peligrosos de calcio

Los pacientes con hipercalcemia leve — calcio sérico por debajo de 12 mg/dL — no necesitan tratamiento preoperatorio específico. La situación es diferente para los pacientes con hipercalcemia grave, que a menudo se acompaña de anorexia, náuseas, vómitos y diabetes insípida nefrogénica (una afección en la que el calcio alto impide que los riñones concentren la orina, lo que lleva a una deshidratación extrema y a una función renal reducida).

El primer objetivo es corregir la depleción de volumen. Los médicos suelen comenzar con solución salina intravenosa, posiblemente combinada con calcitonina subcutánea (una hormona que reduce rápidamente el calcio). La velocidad de administración de líquidos depende de la gravedad de la hipercalcemia. Se pueden añadir diuréticos de asa (como la furosemida) en pacientes con riesgo de sobrecarga de líquidos una vez que se ha restablecido su estado de volumen.

Estas medidas — líquidos intravenosos con o sin diuréticos — suelen reducir el calcio sérico en 1 a 2 mg/dL en pocas horas. Sin embargo, este efecto es solo temporal a menos que se inicien medicamentos más potentes. Los bifosfonatos intravenosos potentes (pamidronato o zoledronato) o el denosumab (un anticuerpo monoclonal que bloquea la degradación ósea) se utilizan para lograr una reducción más sostenida del calcio.

Los anestesiólogos también deben estar al tanto de las complicaciones de la hipercalcemia moderada a grave durante la cirugía. Los niveles altos de calcio pueden afectar el sistema de coagulación sanguínea, desencadenar arritmias cardíacas e interferir con los relajantes musculares no despolarizantes (medicamentos utilizados para paralizar temporalmente los músculos durante la anestesia).

Abordaje quirúrgico: por qué la primera operación es la más importante

La extirpación quirúrgica completa del tumor en la operación inicial ofrece la mejor posibilidad de curación. El procedimiento de referencia es la resección en bloque: extirpar el tumor en una sola pieza junto con el lóbulo tiroideo ipsilateral (la tiroides del mismo lado), las estructuras circundantes afectadas y márgenes limpios, todo sin derramar células tumorales.

Durante la cirugía, ciertos hallazgos pueden alertar a un cirujano endocrino experimentado sobre la presencia de cáncer:

• Una lesión firme de color blanco grisáceo (a diferencia de la apariencia blanda y pardo rojiza de un adenoma benigno)
• Una cápsula fibrosa gruesa y adherencias densas a las estructuras circundantes

Los siguientes principios guían la toma de decisiones quirúrgicas:

1. La resección en bloque reduce el riesgo de recurrencia y metástasis. Este abordaje generalmente tiene una mayor tasa de éxito, aunque algunos estudios no han demostrado un beneficio claro en la mortalidad o la recurrencia con resecciones más amplias.
2. El nervio laríngeo recurrente (el nervio que controla las cuerdas vocales) debe preservarse a menos que el tumor haya crecido completamente a su alrededor.
3. Las metástasis en los ganglios linfáticos se encuentran hasta en el 19% de los casos de CP, y son más comunes cuando el tumor mide más de 3 cm. La extirpación de los ganglios linfáticos visiblemente afectados está justificada, pero no hay evidencia suficiente para recomendar la extirpación preventiva (profiláctica) sistemática de todos los ganglios linfáticos cercanos.

Cuando un paciente ya ha tenido una primera cirugía más limitada y el informe de patología revela posteriormente un carcinoma de paratiroides, la pregunta es si se debe volver a operar. Si hubo invasión vascular y capsular extensa y/o hipercalcemia persistente después de la cirugía, se debe realizar una nueva cirugía lo antes posible. Si los niveles de calcio y PTH son normales después de la cirugía inicial, la decisión es más personalizada. Una prueba llamada inmunohistoquímica de parafibromina (tinción del tejido tumoral para ver si la proteína parafibromina está presente) puede ayudar a guiar esta decisión:

• Si la tinción de parafibromina es negativa (la proteína está ausente), esto sugiere un tumor más agresivo, y se debe considerar una cirugía de revisión con resección en bloque.
• Si la tinción de parafibromina es positiva (la proteína está presente), se podría evitar una nueva cirugía, aunque los autores señalan que se necesitan estudios a largo plazo para confirmar que este abordaje más conservador es seguro.

También existe una pregunta específica sobre cómo manejar a los familiares de un paciente que tiene CP con una mutación germinal de CDC73. La recomendación actual de los expertos es no realizar paratiroidectomía profiláctica (extirpación de las glándulas antes de que se desarrolle la enfermedad) en portadores sanos del gen. En su lugar, el abordaje recomendado es:

1. Realizar una exploración cervical bilateral para identificar las cuatro glándulas paratiroides.
2. Extirpar solo las glándulas que se vean macroscópicamente anormales.
3. Vigilar regularmente a los portadores del gen para detectar el desarrollo de problemas en paratiroides, riñones, mandíbula y útero.

Diagnóstico patológico: cómo el laboratorio confirma el cáncer

Un diagnóstico definitivo de carcinoma de paratiroides requiere al menos uno de los siguientes signos definitivos de malignidad, según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS):

• Infiltración neoplásica inequívoca de los tejidos adyacentes
• Invasión linfovascular (células cancerosas dentro de vasos linfáticos o sanguíneos adheridas a la pared del vaso, generalmente con coágulos sanguíneos asociados)
• Invasión perineural (células cancerosas alrededor o dentro de los nervios)

Otros hallazgos — adherencia estricta a las estructuras circundantes, fibrosis marcada con septos colágenos o aumento de la actividad mitótica — también pueden observarse en el CP, pero estos no son específicos de malignidad. También pueden aparecer en lesiones benignas y en tumores paratiroideos atípicos (lesiones con características preocupantes pero sin signos definitivos de invasión), que la clasificación de la OMS de 2022 ahora denomina "tumores paratiroideos atípicos".

Los focos de necrosis coagulativa (áreas de tejido tumoral muerto) se observan con mayor frecuencia en tumores de alto grado, pero la necrosis por sí sola no se considera un sello distintivo de malignidad en la patología paratiroidea. Debe distinguirse de causas inofensivas de tejido muerto, como el infarto espontáneo (pérdida del suministro sanguíneo) o los cambios después de una punción aspiración con aguja fina.

La mayoría de los carcinomas de paratiroides muestran patrones de crecimiento sólidos o trabeculares, aunque ocasionalmente se presentan patrones foliculares, de células fusiformes e incluso carcinosarcomatosos. La atipia nuclear (núcleos agrandados, hipercromáticos (teñidos de forma oscura) o de aspecto extraño) también puede observarse en adenomas benignos y no es diagnóstica de cáncer por sí sola.

Los patólogos utilizan características como el pleomorfismo celular (células que se ven muy diferentes entre sí), la necrosis y la actividad mitótica para clasificar el carcinoma de paratiroides como de bajo grado o de alto grado:

• El carcinoma de paratiroides de alto grado típicamente muestra núcleos pleomórficos, nucléolos prominentes, necrosis coagulativa, mitosis anormales y/o un índice proliferativo aumentado.
• El agrandamiento nuclear leve sin necrosis o actividad mitótica elevada no es suficiente para diagnosticar carcinoma de paratiroides.

El índice Ki-67 (una medida de la rapidez con la que se dividen las células) es una prueba útil. Un índice Ki-67 superior al 5% se encuentra generalmente en el carcinoma de paratiroides, mientras que una puntuación más baja es común tanto en adenomas como en tumores paratiroideos atípicos. Debido a esta superposición, la clasificación de la OMS de 2022 recomienda firmemente el uso rutinario de la tinción Ki-67 en la patología paratiroidea.

La OMS también enfatiza el uso de la inmunohistoquímica de parafibromina. Esta prueba es menos costosa que la secuenciación genética y ayuda a predecir mutaciones de CDC73. Cuando hay una pérdida completa de la tinción de parafibromina en el núcleo, el tumor se clasifica como "deficiente en parafibromina".

Para estandarizar los informes y mejorar la atención al paciente, la Colaboración Internacional para la Elaboración de Informes sobre el Cáncer (ICCR) ha propuesto un informe patológico uniforme. Los elementos centrales incluyen el peso de la glándula paratiroides, el tamaño y el grado del tumor, incluyendo si hay necrosis, el recuento mitótico y si hay invasión perineural o linfovascular. La ICCR también recomienda la tinción de Ki-67 y parafibromina en todos los casos.

Finalmente, la octava edición del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer (AJCC) de estadificación del cáncer clasifica el carcinoma de paratiroides según la extensión local (qué tan lejos ha crecido el tumor hacia los tejidos circundantes) y la presencia de metástasis a distancia.

Pruebas de Mutación de Línea Germinal: La Genética del Carcinoma de Paratiroides

Debido a que hasta el 30% de los carcinomas de paratiroides aparentemente esporádicos están en realidad asociados con mutaciones hereditarias de línea germinal de CDC73, los autores recomiendan que a todas las personas diagnosticadas con carcinoma de paratiroides se les ofrezcan pruebas genéticas de línea germinal, siempre que sea posible.

La mayoría de las mutaciones de CDC73 son mutaciones puntuales o pequeñas inserciones/deleciones distribuidas a lo largo del gen; las deleciones o inserciones grandes son raras.

¿Por qué es importante esto para los pacientes?

• Los pacientes con una mutación confirmada de línea germinal de CDC73 deben ser monitoreados de cerca después de la cirugía para la detección temprana de recurrencia local, nuevas metástasis a distancia y el posible desarrollo de enfermedad en otras glándulas paratiroides.
• También se recomienda una vigilancia regular para otras afecciones relacionadas con el HPT-JT, incluyendo lesiones renales, tumores mandibulares y tumores uterinos.
• Se recomienda la prueba genética de los familiares de primer grado (padres, hermanos, hijos). Los familiares que portan la mutación deben ser monitoreados para detectar la enfermedad temprano, mientras que aquellos que dan negativo pueden ser tranquilizados y evitarse una vigilancia médica innecesaria.

Para los pacientes que tienen enfermedad persistente o recurrente que no puede extirparse quirúrgicamente y que dan negativo en las pruebas de mutaciones de CDC73, los autores sugieren considerar la secuenciación de próxima generación del tumor. Este enfoque busca mutaciones en otros genes que podrían ser el objetivo de terapias específicas más nuevas.

Señales de Alerta Clave: Factores que Aumentan la Sospecha de Carcinoma de Paratiroides

Para los endocrinólogos y cirujanos endocrinos, ciertos hallazgos en un paciente con hiperparatiroidismo primario deben generar inmediatamente preocupación por carcinoma de paratiroides. Estos incluyen:

• El paciente es hombre (ya que el hiperparatiroidismo primario benigno es mucho más común en mujeres).
• El paciente es relativamente joven (menor de 50 años).
• El calcio sérico es muy alto (por encima de 14 mg/dL).
• Los niveles de PTH están extremadamente elevados (más de 3 a 10 veces el límite superior de lo normal).
• El paciente ha tenido cálculos renales, calcificación renal o deterioro de la función renal.
• El paciente tiene una enfermedad ósea significativa, incluidos tumores pardos o pérdida ósea grave.
• Hay una masa palpable en el cuello o parálisis de las cuerdas vocales.
• La ecografía muestra un tumor grande (más de 2 a 3 cm), con bordes irregulares, calcificaciones o signos de invasión del tejido circundante.
• En el momento de la cirugía, la lesión es firme, gris y densamente adherida a la glándula tiroides y a otras estructuras del cuello.

Limitaciones: lo que la comunidad médica aún desconoce

Es importante que los pacientes comprendan que el carcinoma de paratiroides sigue siendo una enfermedad poco comprendida en muchos aspectos.

En primer lugar, no existe una prueba preoperatoria fiable. Ningún marcador sanguíneo, hallazgo de imagen o resultado de biopsia puede diagnosticar definitivamente el CP antes de la cirugía en la mayoría de los casos. El diagnóstico a menudo solo se aclara después de que un patólogo examina el tejido extirpado y encuentra una invasión definitiva.

En segundo lugar, muchas características de la enfermedad se superponen con afecciones benignas. Los tumores paratiroideos atípicos pueden parecer similares bajo el microscopio, e incluso los patólogos experimentados pueden tener dificultades para clasificarlos. El índice Ki-67 ayuda, pero existe superposición entre tumores benignos y malignos.

En tercer lugar, el panorama genético es incompleto. Si bien las mutaciones de CDC73 explican la mayoría de los casos, las mutaciones en otros genes apenas comienzan a comprenderse. El comportamiento a largo plazo de los tumores con diferentes perfiles genéticos aún se está estudiando.

En cuarto lugar, el tratamiento de la enfermedad recurrente es limitado. La cirugía es el pilar del tratamiento y a menudo se necesitan operaciones repetidas, pero cuando la enfermedad ya no es operable, la terapia médica se centra principalmente en controlar la hipercalcemia (los peligrosos niveles altos de calcio) en lugar de curar el cáncer en sí. Las terapias dirigidas han mostrado resultados prometedores solo en unos pocos casos reportados.

En quinto lugar, el beneficio de una cirugía más amplia es objeto de debate. Aunque generalmente se recomienda la resección en bloque, algunos estudios no han encontrado una clara ventaja de supervivencia en comparación con una resección más limitada. Esto refleja la rareza de la enfermedad y la dificultad de realizar ensayos clínicos grandes.

Recomendaciones: qué deben hacer los pacientes

Con base en esta revisión, esto es lo que los pacientes y sus familias deben tener en cuenta:

1. Busque un equipo quirúrgico con experiencia. El carcinoma de paratiroides es tan poco frecuente que los resultados son significativamente mejores cuando la cirugía inicial la realiza un cirujano con experiencia en enfermedad paratiroidea. La primera operación ofrece la mejor oportunidad de curación.
2. Pregunte sobre las pruebas genéticas. Si le han diagnosticado CP, hable con su médico sobre la prueba de CDC73 en línea germinal. Los resultados pueden orientar su seguimiento, el cribado de su familia e incluso las decisiones de tratamiento.
3. Sea constante con el seguimiento. Incluso después de una cirugía exitosa, la tasa de recurrencia es del 40% al 60%. La monitorización regular de los niveles de calcio sérico y PTH, junto con imágenes del cuello cuando sea necesario, puede detectar recurrencias tempranas cuando la cirugía aún es posible.
4. Proteja sus riñones y huesos. Los niveles altos de calcio y PTH causan un daño grave a estos órganos. Tratar la hipercalcemia de forma agresiva, mantenerse bien hidratado y monitorizar la función renal y la densidad ósea son partes esenciales de la atención a largo plazo.
5. Involucre a los familiares en el asesoramiento genético. Si se encuentra una mutación de CDC73, se debe ofrecer la prueba a los familiares de primer grado (padres, hermanos, hijos). Los portadores necesitan vigilancia; los no portadores pueden estar tranquilos.
6. Tenga cuidado con la biopsia. No se recomienda la punción aspiración con aguja fina de una masa paratiroidea sospechosa porque no puede distinguir de manera confiable la enfermedad benigna de la maligna y puede diseminar células cancerosas.
7. Considere un equipo multidisciplinario. Dada su rareza, el carcinoma de paratiroides debe manejarse en un centro con experiencia en endocrinología, cirugía endocrina, patología y genética trabajando en conjunto.

La historia del paciente de 50 años en esta revisión ilustra tanto los desafíos como las posibilidades. A pesar de una recurrencia después de su primera cirugía, pudo someterse a múltiples cirugías durante más de una década, con sus niveles de calcio sérico monitoreados cuidadosamente desde noviembre de 2010 hasta marzo de 2022. Cada vez que la enfermedad regresó, las imágenes —incluyendo TC, PET/TC con 18F-FDG y PET/TC con 18F-colina— ayudaron a localizar las lesiones, y la extirpación quirúrgica ayudó a controlar nuevamente sus niveles de calcio.

El carcinoma de paratiroides es una enfermedad grave y desafiante, pero es manejable con el equipo adecuado, el momento adecuado y un enfoque vigilante del seguimiento. El conocimiento es parte del tratamiento — y la historia de este paciente muestra cuánto ha avanzado el campo médico en la comprensión y el tratamiento de este cáncer poco frecuente.

Preguntas frecuentes

¿Qué es el carcinoma de paratiroides?

El carcinoma de paratiroides es un cáncer extremadamente raro de las glándulas paratiroides, que regulan el calcio en la sangre. Representa menos del 1% de los casos de hiperparatiroidismo primario. Generalmente causa niveles graves de calcio alto, lo que lleva a cálculos renales, daño renal y enfermedad ósea. Puede ser difícil de diagnosticar antes de la cirugía.

¿Qué síntomas deberían hacerme sospechar un carcinoma de paratiroides?

Las señales de alerta incluyen hipercalcemia grave (calcio por encima de 14 mg/dL), niveles extremadamente altos de PTH, cálculos renales o deterioro de la función renal, enfermedad ósea significativa, una masa palpable en el cuello o parálisis de las cuerdas vocales. La ecografía puede mostrar un tumor mayor de 2–3 cm con bordes irregulares, calcificaciones o signos de invasión. El sexo masculino y la edad más joven también aumentan la preocupación.

¿Debo hacerme pruebas genéticas si me diagnostican carcinoma de paratiroides?

Sí. Hasta el 30% de los carcinomas de paratiroides aparentemente esporádicos están vinculados a mutaciones heredadas de CDC73. Los autores recomiendan ofrecer pruebas genéticas germinales a todos los pacientes con carcinoma de paratiroides. Los resultados guían su seguimiento, el cribado de su familia y las decisiones de tratamiento. También se debe ofrecer la prueba a los familiares de primer grado si se encuentra una mutación.

¿Es segura una biopsia para el cáncer de paratiroides sospechoso?

No. Los autores desaconsejan firmemente la punción aspiración con aguja fina (PAAF) de lesiones paratiroideas sospechosas. La PAAF no puede distinguir de manera confiable los tumores benignos de los malignos y puede causar ruptura tumoral y siembra, diseminando células cancerosas a lo largo del trayecto de la aguja. El diagnóstico generalmente requiere el examen del tejido extirpado quirúrgicamente.

¿Qué seguimiento se necesita después de la cirugía por carcinoma de paratiroides?

Incluso después de una cirugía exitosa, las tasas de recurrencia son del 40% al 60%. El monitoreo regular de los niveles de calcio sérico y PTH, junto con imágenes del cuello cuando sea necesario, es esencial para detectar recurrencias temprano. Proteja sus riñones con hidratación y monitoree la función renal y la densidad ósea. Se recomienda un equipo multidisciplinario.

¿Qué es el síndrome de hueso hambriento después de la cirugía de paratiroides?

El síndrome de hueso hambriento ocurre cuando los huesos absorben rápidamente el calcio de la sangre después de haber sido agotados por niveles altos de PTH de larga data. Puede causar niveles peligrosamente bajos de calcio en la sangre. El tratamiento requiere calcio y calcitriol (vitamina D activa) durante meses. En un paciente, este tratamiento fue necesario durante 8 meses para mantener estable el calcio.

¿Cuándo debería un paciente con carcinoma de paratiroides buscar una segunda opinión sobre su diagnóstico o plan de tratamiento?

Una segunda opinión es especialmente valiosa si su cirugía inicial no fue una resección en bloque, si la patología muestra características de alto riesgo como invasión vascular, o si tiene hipercalcemia persistente después de la cirugía. Debido a que el carcinoma de paratiroides es poco frecuente y a menudo se diagnostica erróneamente, la revisión experta de su patología e imágenes puede confirmar el diagnóstico y guiar si se necesita una cirugía de revisión. Se recomiendan pruebas genéticas para mutaciones de CDC73 en todos los pacientes, y los resultados pueden cambiar el seguimiento y el cribado familiar. Una segunda opinión también puede ayudarle a decidir si es apropiada una cirugía adicional. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Este artículo orientado al paciente se basa en una investigación revisada por pares publicada en The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (JCEM), 2024, Volumen 109, páginas 256–268.

• Original title: “Approach to the Patient With Parathyroid Carcinoma”
• Authors: Filomena Cetani, Elena Pardi, Liborio Torregrossa, Simona Borsari, Laura Pierotti, Elisa Dinoi, and Claudio Marcocci
• Affiliations: Unit of Endocrinology, University Hospital of Pisa, Pisa, Italy; Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Pisa; Department of Surgical, Medical, Molecular Pathology and Clinical Area, University of Pisa
• Publication details: The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2024, Vol. 109, No. 1, pp. 256–268. DOI: 10.1210/clinem/dgad455
• Advance access publication: August 2, 2023

Este artículo orientado al paciente fue creado por un redactor médico para traducir la publicación científica original a un lenguaje accesible para pacientes y cuidadores. No sustituye el consejo, diagnóstico o tratamiento médico profesional. Consulte siempre a su médico o endocrinólogo ante cualquier pregunta sobre su situación médica específica.