Tratamiento de las parejas masculinas de mujeres con vaginosis bacteriana: explicación de un nuevo y prometedor enfoque de terapia dual

Índice

• Puntos clave
• ¿Qué es la vaginosis bacteriana?
• Por qué es importante esta investigación
• Diseño del estudio y participantes
• El enfoque de tratamiento
• Cómo se llevó a cabo la investigación
• Hallazgos clave: quiénes participaron en el estudio
• Hallazgos clave: ¿fue el tratamiento aceptable y bien tolerado?
• Hallazgos clave: cambios en la microbiota genital de las parejas
• Implicaciones clínicas: qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones del estudio: qué no pudo demostrar esta investigación
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• La VB recurre en más del 50 % de las mujeres dentro de los 6 a 12 meses posteriores al tratamiento estándar.
• Las parejas masculinas pueden ser portadoras de bacterias asociadas a la VB en la piel del pene y en la uretra.
• En un estudio piloto de 22 parejas, el tratamiento antibiótico combinado oral y tópico fue aceptable y bien tolerado.
• El tratamiento redujo las bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana en muestras de piel vaginal y del pene en el día 8.
• Se necesitan ensayos más grandes para determinar si el tratamiento de la pareja reduce la recurrencia de la vaginosis bacteriana a largo plazo.

¿Qué es la vaginosis bacteriana?

La vaginosis bacteriana (VB) es una afección común que ocurre cuando se altera el equilibrio normal de bacterias en la vagina. En una vagina sana, las especies de Lactobacillus (bacterias beneficiosas que producen peróxido de hidrógeno y ácido láctico) dominan y mantienen el ambiente ligeramente ácido, lo que ayuda a prevenir microorganismos dañinos. Sin embargo, en la VB, hay una disminución drástica de Lactobacillus y un aumento en el número y la diversidad de bacterias anaerobias — organismos que prosperan sin oxígeno — que se conocen colectivamente como bacterias asociadas a la VB.

Estas bacterias asociadas a la VB incluyen Gardnerella vaginalis, especies de Prevotella, especies de Sneathia, Atopobium vaginae, especies de Megasphaera y bacterias similares a Clostridia (denominadas BVAB-1, BVAB-2 y BVAB-3), entre otras.

La VB no es simplemente una molestia. Está asociada con consecuencias graves para la salud, incluidos resultados adversos del embarazo, un mayor riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica (una infección de los órganos reproductores femeninos) y una mayor susceptibilidad al VIH y a otras infecciones de transmisión sexual (ITS).

Por qué es importante esta investigación

Los tratamientos recomendados actualmente para la VB — típicamente antibióticos orales o vaginales como metronidazol o clindamicina — están asociados con una tasa de recurrencia inaceptablemente alta, con más del 50% de las mujeres experimentando un episodio repetido dentro de los 6 a 12 meses. Esto significa que para muchas mujeres, la VB se convierte en un problema crónico y recurrente que afecta significativamente su calidad de vida.

¿Por qué la VB sigue reapareciendo? Los investigadores han propuesto varios mecanismos posibles:

• Reinfección de una pareja sexual: La pareja masculina puede albergar bacterias asociadas a la VB y transmitirlas de vuelta a la mujer después de que su tratamiento haya terminado.
• Una fuente endógena (interna): Las bacterias pueden persistir en el propio cuerpo de la mujer, sobrevivir al tratamiento y multiplicarse nuevamente más tarde.
• Fallo en la recolonización con Lactobacillus protector: Después de que los antibióticos eliminan las bacterias dañinas, las beneficiosas pueden no regresar, dejando la vagina vulnerable a la reinfección.

Existe una fuerte evidencia observacional de que la actividad sexual desempeña un papel clave tanto en la adquisición como en la recurrencia de la VB. Un metaanálisis (un análisis estadístico que combina los resultados de múltiples estudios) encontró asociaciones entre la falta de uso de condón y la exposición a parejas sexuales nuevas o múltiples con la VB. Además, dos estudios de cohortes de mujeres que tienen sexo con mujeres informaron una asociación significativa entre adquirir VB y reportar una nueva pareja sexual o una pareja que tenía VB.

Los datos microbiológicos también respaldan la teoría de la transmisión sexual. El surco balanoprepucial (el surco detrás de la cabeza del pene) y la uretra distal (la porción inferior de la uretra) pueden albergar bacterias asociadas a la VB. Se ha demostrado que las parejas masculinas de mujeres con VB tienen una mayor abundancia de bacterias asociadas a la VB en la piel del pene y la microbiota uretral en comparación con las parejas masculinas de mujeres sin VB.

A pesar de esta fuerte evidencia, los ensayos controlados aleatorizados (ECA) previos de tratamiento de la pareja masculina no han logrado reducir la recurrencia de la VB. Una revisión Cochrane reciente (una revisión sistemática muy respetada de la investigación médica) calificó la calidad de esta evidencia como baja a muy baja. Los investigadores de este estudio piloto creían que la discrepancia entre la evidencia epidemiológica y los resultados de ensayos clínicos anteriores probablemente se debe a limitaciones metodológicas. Es importante destacar que ninguno de los ensayos anteriores evaluó la terapia antibiótica tópica para hombres.

Los investigadores plantearon la hipótesis de que, si bien las bacterias que viven en la uretra tienen más probabilidades de ser atacadas eficazmente por antibióticos orales, las bacterias que colonizan la piel del surco balanoprepucial tienen más probabilidades de ser eliminadas por antibióticos tópicos aplicados directamente sobre la piel. Por lo tanto, razonaron, puede ser necesaria una combinación de terapia antimicrobiana oral y tópica para eliminar eficazmente las bacterias asociadas a la VB tanto del surco balanoprepucial como de la uretra distal.

Es probable que la terapia tópica también sea particularmente importante en hombres no circuncidados, en quienes se ha encontrado una alta abundancia de bacterias subprepuciales (debajo del prepucio) asociadas a la VB. Se ha demostrado que la circuncisión masculina reduce la detección de bacterias asociadas a la VB en los hombres y reduce el riesgo de adquisición de VB en sus parejas femeninas, lo que proporciona más evidencia de que portar bacterias asociadas a la VB en la piel del pene desempeña un papel importante en el desarrollo y la recurrencia de la VB.

Diseño del estudio y participantes

Este estudio piloto se llevó a cabo en el Melbourne Sexual Health Centre (MSHC) en Melbourne, Australia, con reclutamiento desde agosto de 2015 hasta febrero de 2016. El tamaño de la muestra fue determinado por los fondos disponibles para este proyecto piloto (una "Near Miss Grant" otorgada a la profesora asociada Catriona Bradshaw por la Central Clinical School, Monash University).

Las mujeres que acudían a la clínica con síntomas vaginales se sometían de forma rutinaria a pruebas de vaginosis bacteriana mediante dos métodos diagnósticos estándar: la puntuación de Nugent (un sistema de puntuación microscópica que gradúa las bacterias vaginales de 0 a 10) y los criterios de Amsel (un conjunto de cuatro signos clínicos; deben estar presentes al menos tres para el diagnóstico de vaginosis bacteriana). Para este estudio, la vaginosis bacteriana se definió como una puntuación de Nugent de 4 a 10 combinada con al menos 3 criterios de Amsel. Las mujeres diagnosticadas con vaginosis bacteriana sintomática que tenían una pareja masculina estable y expresaron interés en el estudio fueron remitidas a una enfermera de investigación para la evaluación de elegibilidad.

Las mujeres eran elegibles si tenían entre 18 y 55 años, estaban recibiendo tratamiento para la vaginosis bacteriana sintomática y tenían una única pareja sexual masculina estable que estuviera dispuesta a participar en el ensayo. A los efectos de este estudio, una "pareja estable" se definió como alguien a quien la mujer consideraba su novio o pareja.

Las mujeres no eran elegibles si eran VIH positivas, estaban embarazadas o en período de lactancia, tenían un diagnóstico actual de enfermedad inflamatoria pélvica, eran alérgicas a los medicamentos del estudio o tenían otras parejas sexuales concurrentes.

Los hombres no eran elegibles si eran VIH positivos, alérgicos al metronidazol y/o a la clindamicina, o tenían otras parejas sexuales concurrentes.

El enfoque del tratamiento

Cada pareja recibió un plan de tratamiento coordinado y dual:

• Las mujeres recibieron metronidazol oral 400 mg dos veces al día durante 7 días. Si el metronidazol estaba contraindicado o se rechazaba, recibieron crema vaginal de clindamicina al 2% (un aplicador por vía vaginal) durante 7 noches consecutivas.
• Las parejas masculinas recibieron metronidazol oral 400 mg dos veces al día y se les indicó que aplicaran un volumen de 2 cm de diámetro de crema de clindamicina al 2% de forma tópica en la cabeza del pene y la parte superior del cuerpo (debajo del prepucio si no estaban circuncidados) dos veces al día durante 7 días.

Cuando fue posible, la pareja masculina comenzó el tratamiento el mismo día que su pareja femenina; sin embargo, el tratamiento podía iniciarse dentro de la semana siguiente al comienzo de la terapia de la mujer. Los participantes recibieron un vale como reembolso por su tiempo, valorado hasta un máximo de AUD $50, dependiendo del número de visitas del estudio completadas.

Durante el período de tratamiento (días 0 a 7), se pidió a las parejas que se abstuvieran de tener relaciones sexuales pene-vaginales o que tuvieran relaciones sexuales protegidas (con preservativo).

Cómo se llevó a cabo la investigación

Antes de comenzar el tratamiento, las mujeres completaron un cuestionario que registraba información demográfica, conductual, clínica y anticonceptiva. También proporcionaron dos hisopados vaginales altos auto-recolectados (utilizando hisopos flocados Copan) para la puntuación de Nugent y el análisis de la microbiota. Los hombres completaron un cuestionario que registraba información demográfica y conductual, y proporcionaron un hisopado peneano auto-recolectado y un hisopado de orina para el análisis de la microbiota.

El hisopado peneano se obtuvo frotando un hisopo flocado Copan humedecido con agua estéril alrededor del surco balanoprepucial y sobre el glande (cabeza) del pene. Se indicó a los hombres que frotaran el hisopo firmemente dos veces alrededor del surco balanoprepucial antes de usar el mismo hisopo para frotar el glande. A los hombres no circuncidados se les indicó que retiraran el prepucio antes de recolectar la muestra. Para el hisopado de orina, los hombres orinaron los primeros 20 mL de orina en un recipiente de orina y sumergieron un hisopo flocado Copan en la orina recolectada.

Luego, los participantes devolvieron cuestionarios semanales y muestras genitales auto-recolectadas durante cuatro semanas después de completar el tratamiento, específicamente en el día 8, el día 14, el día 21 y el día 28. En cada momento, las mujeres proporcionaron un hisopado vaginal y un frotis vaginal para la puntuación de Nugent; los hombres proporcionaron un hisopado peneano y un hisopado de orina. Los cuestionarios y las muestras se devolvieron por correo.

Métodos de laboratorio y estadísticos

En el laboratorio, la composición de la microbiota genital (la comunidad de bacterias que viven en el tracto genital) se determinó mediante la secuenciación del gen 16S rRNA, una técnica molecular sofisticada que identifica y cuantifica las bacterias presentes en una muestra mediante la secuenciación de un gen específico común a todas las bacterias. La diversidad bacteriana se midió utilizando el Índice de Diversidad de Shannon, y los cambios en la composición de la comunidad microbiana se evaluaron utilizando el índice de Bray-Curtis, una medida estadística que compara cuán similares o diferentes son dos comunidades bacterianas. Las puntuaciones de Bray-Curtis varían de cero (que indica un cambio sustancial) a uno (que indica un cambio mínimo).

Todos los hisopos se rotaron en 1 ml de RNAlater (una solución que preserva el material genético) y se almacenaron a -80°C para su análisis posterior. El ADN se extrajo utilizando un sistema automatizado MagNAPure96. Se realizó un ensayo cuantitativo de β globina para evaluar si cada muestra era adecuada, y se realizó una PCR cuantitativa de 16S para medir la carga bacteriana total. Se incluyeron veinte muestras de control negativas para ayudar a identificar contaminantes de reactivos. La secuenciación se realizó en la plataforma Illumina MiSeq.

Un total de 6 674 016 lecturas de secuenciación permanecieron después del posprocesamiento y la eliminación de contaminantes. Las muestras se enrarecieron a una profundidad de muestreo uniforme de 1 100 lecturas antes del análisis. Dos muestras cutáneas de pene y trece muestras de orina no produjeron un número adecuado de lecturas y se excluyeron de análisis posteriores. Como resultado, no hubo suficientes muestras de orina para permitir comparaciones pareadas antes y después del tratamiento, por lo que el análisis de la microbiota uretral no pudo completarse.

Los análisis estadísticos incluyeron pruebas t pareadas para las comparaciones de carga bacteriana, pruebas de rangos con signo de Wilcoxon para los cambios en la diversidad y la abundancia, y la prueba de chi-cuadrado de McNemar para los cambios en la prevalencia de bacterias específicas. Un valor de p inferior a 0.05 se consideró estadísticamente significativo, lo que significa que hay menos de un 5% de probabilidad de que el hallazgo se deba al azar. Para comparaciones múltiples, se realizó un ajuste de la tasa de falsos descubrimientos utilizando el procedimiento de Benjamini-Hochberg, con un valor de q inferior a 0.05 considerado significativo.

A todas las mujeres con vaginosis bacteriana también se les realizó una puntuación de Nugent ciega de sus frotis vaginales por un microscopista experimentado, para que los investigadores pudieran registrar si la vaginosis bacteriana recurría o no dentro del período de seguimiento de 28 días, aunque el estudio no fue diseñado específicamente (con potencia estadística) para medir la recurrencia de la vaginosis bacteriana como resultado.

Hallazgos clave: ¿Quiénes participaron en el estudio?

De las 41 mujeres remitidas a la enfermera de investigación, 14 rechazaron participar y 3 se consideraron no elegibles. Veinticuatro mujeres fueron invitadas a asistir a una visita de selección y, de ellas, se co-inscribieron 22 parejas masculinas (92 %), lo que dio un total de 22 parejas. Dos parejas masculinas rechazaron participar después de que la mujer hubiera sido seleccionada. Las parejas masculinas se reclutaron por teléfono con una consulta de historia clínica electrónica (n = 14, 64 %) o mediante consulta presencial en la clínica (n = 8).

Veintiuna parejas (95 %) recibieron la medicación del estudio y proporcionaron datos basales, ya que una pareja se retiró antes de completar cualquier procedimiento del estudio debido al fin de su relación. Después de proporcionar los datos basales, cuatro parejas se perdieron durante el seguimiento (19 %) y una se retiró por una emergencia familiar. Quedaron 16 parejas (76 %) que completaron todos los procedimientos del estudio y proporcionaron datos de adherencia, tolerabilidad y seguimiento.

Las características basales de las 21 parejas tratadas fueron las siguientes:

• Edad media: 28.6 años (desviación estándar 6.4 años) para las mujeres y 33.1 años (desviación estándar 9.1 años) para los hombres
• País de nacimiento: Aproximadamente la mitad de los participantes habían nacido en Australia (52 % de las mujeres y 55 % de los hombres)
• Tabaquismo: Informado por 8 mujeres (38 %) y 9 hombres (45 %)
• Duración de la relación: Mediana de 9 meses (rango intercuartílico de 3 a 12 meses)
• Prácticas sexuales: Todas las parejas informaron sexo vaginal sin protección en el mes anterior al reclutamiento; 7 parejas (35 %) también informaron sexo anal sin protección durante ese período
• Antecedentes de vaginosis bacteriana: Informados por 17 mujeres (81 %)
• Anticoncepción hormonal: Utilizada por 11 mujeres (52 %)
• Duchas vaginales: Realizadas por 2 mujeres (10 %)
• Circuncisión: 4 hombres (19 %) estaban circuncidados

Todas las mujeres tenían al menos 3 criterios de Amsel y una puntuación de Nugent de 4 a 10 al inicio del estudio; 19 mujeres (90 %) tenían una puntuación de Nugent de 7 a 10, lo que indica vaginosis bacteriana grave. Una pareja dio positivo en la prueba de clamidia y se le recetó azitromicina (una dosis oral única de 1 g). Una mujer dio positivo en la prueba de gonorrea, y a ella y a su pareja masculina se les recetó azitromicina (dosis oral única de 1 g) y ceftriaxona (inyección intramuscular de 500 mg).

Hallazgos clave: ¿Fue el tratamiento aceptable y bien tolerado?

El objetivo principal de este estudio piloto era evaluar si las parejas masculinas encontrarían aceptable y tolerable el tratamiento combinado oral y tópico. La respuesta, según los resultados, fue un claro sí.

De las 16 parejas que proporcionaron datos de adherencia y tolerabilidad:

• 14 mujeres recibieron metronidazol oral y 2 mujeres solicitaron clindamicina vaginal
• Todos los hombres recibieron tanto metronidazol oral como clindamicina tópica
• En 15 de las 16 parejas, el hombre y la mujer comenzaron el tratamiento con una diferencia máxima de 4 días (10 parejas comenzaron simultáneamente)
• En 1 pareja, el hombre inició el tratamiento una semana después que la mujer

La adherencia a la medicación fue alta.

• 13 mujeres (93 %) y 14 hombres (88 %) tomaron más del 90 % de sus comprimidos de metronidazol prescritos
• 11 hombres (69 %) se aplicaron más del 90 % de sus dosis de clindamicina
• De las dos mujeres que recibieron clindamicina vaginal, una se aplicó todas las dosis y la otra omitió solo una aplicación

Los efectos secundarios fueron relativamente leves y poco frecuentes. Los efectos adversos notificados con mayor frecuencia fueron:

• Náuseas y sabor metálico en las mujeres (n = 3, 19 %)
• Dolores de cabeza tanto en hombres como en mujeres (n = 2, 12.5 % en cada grupo)

Un hombre presentó una erupción cutánea leve en el tronco y las extremidades (pero, notablemente, no en el pene) al sexto día de tratamiento y se le recomendó no tomar la última dosis del medicamento del estudio. Las mujeres que recibieron clindamicina no notificaron ningún efecto adverso.

Prácticas conductuales durante el estudio

Durante el período de tratamiento (días 0 a 7), 6 de 16 parejas informaron haber tenido relaciones sexuales vaginales sin protección, 1 pareja informó sexo anal sin protección y 5 parejas informaron sexo oral. Entre el día 8 y el día 28, las 16 parejas informaron haber tenido relaciones sexuales vaginales sin protección, y 1 pareja informó sexo anal sin protección durante este tiempo. Un hombre dejó de fumar y otro comenzó a fumar durante el período de tratamiento. Una mujer informó usar condones con más frecuencia en el día 28, y otra informó un cambio de duchas vaginales mensuales a diarias.

Hallazgos clave: cambios en la microbiota genital de las parejas

El objetivo secundario del estudio fue investigar el impacto del tratamiento dual de la pareja en la microbiota genital de las parejas. Los investigadores analizaron las comunidades bacterianas en hisopados vaginales y de piel del pene al inicio (día 0), en el día 8 y en el día 28.

Microbiota inicial

De las 21 parejas que proporcionaron datos iniciales, se dispuso de 20 muestras vaginales y 21 muestras de piel del pene para el análisis. Al inicio, las bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana — específicamente Gardnerella, Prevotella y Sneathia — fueron muy prevalentes y abundantes en las muestras vaginales. Dos mujeres tenían una alta abundancia de Lactobacillus iners, una de las especies de Lactobacillus que puede estar presente incluso en la vaginosis bacteriana. En las muestras de piel del pene, Corynebacterium y las bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana (específicamente Finegoldia y Peptoniphilus) fueron muy prevalentes y abundantes.

Efectos inmediatos y sostenidos sobre la microbiota vaginal

El tratamiento dual de la pareja tuvo un efecto inmediato y sostenido sobre la composición de la microbiota vaginal. La mediana de la puntuación de Bray-Curtis que comparó el día 0 con el día 8 fue de 0.03 (rango intercuartílico 0 a 0.15), lo que indica un cambio sustancial en la comunidad bacteriana inmediatamente después del tratamiento. Este cambio se mantuvo: la mediana de la puntuación de Bray-Curtis que comparó el día 0 con el día 28 fue de 0.03 (rango intercuartílico 0.02 a 0.11), lo que demuestra que la microbiota vaginal permaneció marcadamente diferente de la inicial al final del período de seguimiento de 4 semanas.

Los investigadores también observaron:

• Una reducción en la diversidad bacteriana de la microbiota vaginal (medida por el índice de diversidad de Shannon), lo que significa que la comunidad se volvió menos diversa y más dominada por bacterias beneficiosas
• Una disminución tanto en la prevalencia (qué tan común es una bacteria en el grupo) como en la abundancia (qué cantidad de una bacteria está presente en cada muestra) de las bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana después del tratamiento

Efectos sobre la microbiota del pene

El tratamiento también tuvo un efecto inmediato sobre la composición de la microbiota cutánea (de la piel) del pene. La mediana del índice de Bray-Curtis que comparó el día 0 con el día 8 fue de 0,09 (rango intercuartílico de 0,04 a 0,17), lo que demuestra un cambio notable en la comunidad bacteriana del pene inmediatamente después del tratamiento. Sin embargo, este efecto no fue tan pronunciado en el día 28, con una mediana del índice de Bray-Curtis de 0,38 (rango intercuartílico de 0,11 a 0,59), lo que indica que la comunidad bacteriana del pene comenzaba a regresar hacia su composición inicial.

Se observó una disminución en la prevalencia y abundancia de bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana en la microbiota de la piel del pene inmediatamente después del tratamiento en el día 8. Sin embargo, el hecho de que la microbiota del pene se hubiera desplazado de nuevo hacia el valor inicial para el día 28 sugiere que el efecto del ciclo de una semana de antibióticos tópicos y orales sobre las bacterias del pene puede ser temporal, posiblemente porque la piel está continuamente expuesta al ambiente y se recoloniza con el tiempo.

Implicaciones clínicas: qué significa esto para los pacientes

Estos hallazgos son alentadores por varias razones importantes.

En primer lugar, el tratamiento es factible. Las altas tasas de adherencia —con un 93 % de las mujeres y un 88 % de los hombres tomando más del 90 % de sus comprimidos de metronidazol, y un 69 % de los hombres aplicando más del 90 % de sus dosis de clindamicina— demuestran que los hombres están dispuestos a participar en el tratamiento y pueden seguir un régimen de dos veces al día que incluye tanto comprimidos orales como crema tópica. Esta es una información fundamental, ya que algunos estudios previos de tratamiento de la pareja pueden haber fracasado en parte debido a una mala adherencia o aceptabilidad.

En segundo lugar, el tratamiento es seguro y bien tolerado. Los efectos secundarios fueron generalmente leves (náuseas, sabor metálico, dolor de cabeza) y poco frecuentes, afectando a menos de 1 de cada 5 participantes. Incluso la crema tópica de clindamicina aplicada en el pene —un enfoque novedoso no estudiado previamente— fue bien tolerada, y solo un hombre experimentó una erupción leve que no afectó al pene en sí.

En tercer lugar, el tratamiento funciona a nivel microbiológico. El tratamiento combinado modificó la microbiota vaginal de manera beneficiosa —reduciendo la diversidad bacteriana y disminuyendo la prevalencia y abundancia de bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana— y estos cambios persistieron al menos hasta el día 28. En la microbiota del pene, la reducción inmediata de bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana en el día 8 es particularmente importante porque respalda la hipótesis de que el tracto genital masculino sirve como reservorio de estas bacterias y que tratar a la pareja masculina podría reducir el riesgo de reinfección en las mujeres.

El hecho de que las bacterias del pene comenzaran a regresar hacia el valor inicial para el día 28 plantea una pregunta importante: ¿necesita la pareja masculina ser tratada nuevamente, o un tratamiento más prolongado o repetido proporciona una eliminación más duradera? Esta es una pregunta que solo estudios más grandes y a más largo plazo pueden responder.

También vale la pena señalar que, a pesar del tratamiento y de los cambios significativos en la microbiota vaginal, las 16 parejas informaron haber tenido relaciones sexuales vaginales sin protección entre el día 8 y el día 28. Esto significa que la mejora sostenida en la microbiota vaginal ocurrió a pesar de la actividad sexual sin protección en curso, lo cual es una señal muy alentadora. Sin embargo, también significa que las parejas continuaron intercambiando bacterias genitales durante el período de seguimiento, lo que puede haber contribuido al repunte parcial de bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana en la piel del pene.

Limitaciones del estudio: lo que esta investigación no pudo demostrar

Como estudio piloto, esta investigación tiene varias limitaciones importantes que deben comprenderse claramente.

• Tamaño de muestra pequeño: Solo se reclutaron 22 parejas, y solo 16 parejas (76 %) completaron todos los procedimientos del estudio. Este número reducido limita el poder estadístico y la generalización de los hallazgos.
• Sin grupo de control: Este fue un estudio no controlado y no aleatorizado. No hubo un grupo de comparación de parejas en las que solo se trató a la mujer, por lo que los investigadores no pudieron determinar si tratar a la pareja masculina añadía algún beneficio más allá del tratamiento estándar por sí solo.
• Seguimiento corto: El estudio solo siguió a las parejas durante 28 días. Dado que la recurrencia de la vaginosis bacteriana suele ocurrir dentro de los 6 a 12 meses, este estudio no puede responder si el enfoque de tratamiento de ambas parejas realmente reduce la recurrencia a largo plazo.
• No diseñado para medir la recurrencia: Aunque los investigadores registraron si la vaginosis bacteriana recurrió dentro del seguimiento de 28 días, el estudio no tenía el poder estadístico para detectar una diferencia en las tasas de recurrencia.
• Muestras de orina insuficientes: Trece muestras de orina no lograron producir un número adecuado de lecturas de secuenciación, lo que significa que los investigadores no pudieron analizar el impacto del tratamiento en la microbiota uretral de los hombres, un sitio clave para las bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana.
• Adherencia autoinformada: La adherencia a la medicación se basó en los propios informes de los participantes, lo que puede estar sujeto a un sesgo de deseabilidad social (los participantes informan lo que creen que los investigadores quieren escuchar).
• Estudio de un solo centro: Todos los participantes fueron reclutados de una clínica de salud sexual en Melbourne, Australia, lo que puede no representar a la población más amplia de mujeres con vaginosis bacteriana.

Recomendaciones para los pacientes

Con base en esta investigación, esto es lo que las mujeres y sus parejas deben saber:

1. La vaginosis bacteriana es una afección recurrente: usted no está sola. Más del 50 % de las mujeres experimentan una recurrencia dentro de los 6 a 12 meses posteriores al tratamiento estándar. Si su vaginosis bacteriana sigue reapareciendo, vale la pena hablar de ello con su proveedor de atención médica.
2. Su pareja puede desempeñar un papel. La evidencia creciente sugiere que las bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana pueden ser portadas por las parejas masculinas en la piel del pene y en la uretra, y que la actividad sexual puede introducir estas bacterias de nuevo en la vagina. Si usted tiene una pareja masculina estable, puede valer la pena discutir si el tratamiento de la pareja podría ser apropiado para usted.
3. El tratamiento combinado por vía oral y tópica para las parejas masculinas es factible. Este estudio demuestra que los hombres pueden y están dispuestos a completar un ciclo de 7 días de antibióticos orales dos veces al día y crema tópica aplicada en el pene. El tratamiento suele tolerarse bien, con solo efectos secundarios leves como náuseas, cefalea o sabor metálico.
4. Pregunte a su médico acerca de los ensayos clínicos. Se necesitan ensayos clínicos más grandes para confirmar si el tratamiento de ambas parejas realmente reduce la recurrencia de la vaginosis bacteriana durante 6 a 12 meses. Si usted o su pareja están interesados en participar en una investigación, pregunte a su proveedor de atención médica si hay ensayos relevantes disponibles en su área.
5. Los condones pueden ayudar. La evidencia que vincula las relaciones sexuales sin protección con la adquisición y recurrencia de la vaginosis bacteriana es sólida. El uso constante de condones puede reducir el intercambio de bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana entre las parejas.
6. Complete su ciclo completo de antibióticos. Las altas tasas de adherencia en este estudio (más del 90 % de las dosis tomadas) pueden ser parte de la razón por la que el tratamiento fue eficaz. Termine siempre el ciclo completo de antibióticos según lo prescrito, incluso si sus síntomas mejoran.

Es importante enfatizar que este es un estudio piloto, y el enfoque de tratamiento de ambas parejas no es actualmente una recomendación estándar para la práctica clínica habitual. Los hallazgos no deben interpretarse como una directiva para buscar antibióticos para las parejas masculinas; la decisión de tratar a una pareja masculina siempre debe tomarse en consulta con un proveedor de atención médica, teniendo en cuenta los posibles beneficios, riesgos y los resultados de futuros estudios más grandes.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la vaginosis bacteriana y por qué sigue reapareciendo después del tratamiento?

La vaginosis bacteriana ocurre cuando las bacterias saludables de Lactobacillus disminuyen y las bacterias anaerobias dañinas aumentan. Los antibióticos estándar a menudo funcionan al principio, pero más de la mitad de las mujeres tienen un episodio repetido dentro de los 6 a 12 meses. Las posibles razones incluyen la reinfección de una pareja masculina, bacterias que sobreviven dentro de la mujer o que las bacterias beneficiosas no regresen.

¿Puede mi pareja masculina contagiarme vaginosis bacteriana de nuevo?

Existe evidencia sólida que vincula la actividad sexual con la vaginosis bacteriana. Las parejas masculinas pueden portar bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana en la piel del pene y en la uretra. Los hombres no circuncidados pueden portar más bacterias debajo del prepucio. Estas bacterias podrían transmitirse de nuevo a una mujer después de su tratamiento, lo que ayuda a explicar por qué la vaginosis bacteriana a menudo recurre.

¿Qué tratamiento recibieron las parejas en este estudio piloto?

Cada mujer tomó metronidazol oral dos veces al día durante 7 días, o usó crema vaginal de clindamicina si era necesario. Cada pareja masculina tomó metronidazol oral dos veces al día y aplicó crema de clindamicina en la cabeza del pene (debajo del prepucio si no estaba circuncidado) dos veces al día durante 7 días. Se les pidió que evitaran las relaciones sexuales sin protección durante el tratamiento.

¿Las personas encontraron aceptable el tratamiento de la pareja y hubo efectos secundarios?

Sí. En las 16 parejas que completaron el estudio, el 93 % de las mujeres y el 88 % de los hombres tomaron más del 90 % de sus tabletas de metronidazol, y el 69 % de los hombres aplicaron más del 90 % de las dosis de clindamicina. Los efectos secundarios fueron leves y poco frecuentes, incluyendo náuseas, sabor metálico y dolor de cabeza. Un hombre tuvo una erupción corporal leve.

¿El tratamiento dual realmente cambió las bacterias genitales?

Sí. Después del tratamiento, las bacterias vaginales de las mujeres mostraron un cambio sustancial y duradero en el día 28, con menor diversidad y menos bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana. Las bacterias de la piel del pene de los hombres también mostraron una disminución inmediata de las bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana en el día 8, pero este efecto fue menos claro para el día 28.

¿Cuáles son las limitaciones de este estudio piloto?

Este fue un estudio pequeño y no controlado con solo 22 parejas, y solo 16 completaron todos los procedimientos. No hubo grupo de comparación, el seguimiento fue de solo 28 días y no fue diseñado para medir la recurrencia. Las muestras de orina de los hombres fueron insuficientes para analizar las bacterias uretrales. Es posible que los hallazgos no se apliquen a todas las personas.

¿Debo pedirle a mi médico que trate a mi pareja masculina por vaginosis bacteriana?

No por su cuenta. Este tratamiento de pareja dual aún no es una recomendación estándar. Si la vaginosis bacteriana sigue reapareciendo, coméntelo con su proveedor de atención médica, quien puede considerar si el tratamiento de la pareja podría ser apropiado. Se necesitan ensayos más grandes para confirmar si este enfoque reduce la recurrencia a lo largo de 6 a 12 meses.

¿Debo buscar una segunda opinión sobre el tratamiento de mi pareja masculina para la vaginosis bacteriana con el fin de prevenir la recurrencia?

Si su vaginosis bacteriana sigue reapareciendo a pesar del tratamiento estándar, una segunda opinión puede ayudarle a sopesar si es apropiado tratar a su pareja masculina. Este estudio piloto encontró que los antibióticos orales y tópicos combinados para las parejas masculinas fueron aceptables y bien tolerados, y redujeron las bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana en ambas parejas. Sin embargo, fue pequeño, no controlado y no demostró una reducción de la recurrencia a largo plazo. Un especialista puede revisar su historial y discutir si este enfoque se adapta a su situación, considerando los riesgos y beneficios. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original article title: Combined oral and topical antimicrobial

Authors: Erica L. Plummer, Lenka A. Vodstrcil, Jennifer A. Danielewski, Gerald L. Murray, Christopher K. Fairley, Suzanne M. Garland, Jane S. Hocking, Sepehr N. Tabrizi, Catriona S. Bradshaw

Journal: PLOS ONE, published January 2, 2018

DOI: 10.1371/journal.pone.0190199

Funding: The research was funded by a Near Miss Grant awarded to A/Prof Catriona Bradshaw by the Central Clinical School, Monash University. The funders had no role in study design, data collection and analysis, decision to publish, or preparation of the manuscript.

Ethics approval: This trial received ethics approval from the Human Research and Ethics Committee of the Alfred Hospital, Melbourne, Australia (Project number 264/15). Written informed consent was obtained from all participants. The study was prospectively filed with Australia's Therapeutics Goods Administration via the Clinical Trial Notification scheme (CT-2015-CTN-00884-1) and retrospectively registered with the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ACTRN12617001302347).

Este artículo amigable para el paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. Está destinado a fines educativos y no constituye asesoramiento médico. Siempre consulte a un profesional de la salud calificado con respecto a cualquier condición médica o decisión de tratamiento.