Comprender el pie plano del adulto: guía completa para el diagnóstico y el tratamiento

Índice

• Puntos clave
• ¿Qué es el pie plano del adulto?
• ¿Por qué se desarrolla el pie plano del adulto?
• Reconocer los síntomas
• Cómo examinan los médicos el pie
• Estudios de imagen: radiografías, ecografía, resonancia magnética y tomografía computarizada
• Tipos y clasificaciones del pie plano
• Tratamiento no quirúrgico
• Tratamiento quirúrgico: procedimientos del retropié
• Tratamiento quirúrgico: procedimientos del tobillo
• Tratamiento quirúrgico: procedimientos del mediopié
• Qué significa esto para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• El pie plano del adulto afecta al retropié, al tobillo y al mediopié, no solo al arco.
• Solo el pie plano sintomático requiere tratamiento; muchas personas tienen pies planos indoloros.
• Las radiografías en carga son esenciales; algunas deformidades desaparecen al estar acostado.
• El tratamiento no quirúrgico incluye plantillas, fisioterapia y hasta 6 semanas de inmovilización con yeso.
• El tratamiento tardío aumenta el riesgo de artrosis de tobillo, lo que hace que la cirugía sea más compleja.

¿Qué es el pie plano del adulto?

El pie plano del adulto se define por un aplanamiento del arco longitudinal medial del pie al estar de pie (en carga), combinado con una falta de marcha festinante, lo que significa que el pie no puede impulsarse contra el suelo de manera eficaz durante la marcha. No es un problema único, sino un síndrome: una combinación de múltiples deformidades estáticas y dinámicas que actúan en conjunto.

La clave para entender el pie plano es reconocer que todas sus formas comparten una falla común: el pie no logra "bloquearse" durante la marcha. Normalmente, el pie se transforma de un amortiguador flexible a una palanca rígida al impulsarse. Cuando este mecanismo de bloqueo falla, el arco se colapsa y las deformidades progresan.

El artículo destaca tres niveles anatómicos que pueden estar involucrados:

• La articulación astragaloescafoidea (donde el hueso del tobillo se une con el hueso escafoides en el mediopié)
• La articulación tibioperoneoastragalina (la articulación principal del tobillo)
• Las articulaciones del mediopié (incluidas las interlíneas articulares de Lisfranc y de Chopart)

La articulación subastragalina (la articulación situada debajo del tobillo que permite el movimiento lateral del pie) también se daña como resultado de las deformidades rotacionales que ocurren en el pie plano. Comprender cuál de estos niveles está afectado principalmente es crucial, porque el tratamiento debe dirigirse a la localización correcta.

¿Por qué se desarrolla el pie plano del adulto?

El pie plano se desarrolla cuando las estructuras que sostienen el arco se tensan o fallan. La investigación identifica tres zonas anatómicas clave donde puede ocurrir la falla del bloqueo:

1. La articulación astragalocalcaneoescafoidea (la "coxa pedis")

Esta articulación se sitúa en la cima del arco longitudinal medial. Durante la bipedestación y la marcha, soporta la presión de la cabeza del astrágalo (el hueso superior del tobillo), que aumenta a medida que la tibia (hueso de la espinilla) avanza sobre el pie. Una estructura de soporte crítica llamada complejo tendinoligamentoso de sostén plantar del mediopié — formado por el ligamento calcaneoescafoideo (o "resorte") y el tendón tibial posterior — proporciona soporte elástico a esta zona. La tensión progresiva sobre este complejo de sostén es la causa más común de pie plano, lo que lleva a la abducción del mediopié (la parte delantera del pie girando hacia afuera).

Curiosamente, el artículo hace referencia a una variación anatómica específica: el investigador Bonnel describió un morfotipo tipo III en el que el hueso astrágalo es más largo que el calcáneo (hueso del talón), lo que provoca una mayor presión sobre estos tendones y ligamentos de soporte.

2. El ligamento colateral medial (LCM) del tobillo

Cuando el talón golpea el suelo, el ligamento colateral medial (el ligamento en el lado interno del tobillo) se somete a tensión porque el calcáneo y la tibia no están naturalmente alineados en línea recta. Si este ligamento se distiende, provoca un valgo tibioperoneoastragalino — el tobillo se inclina hacia adentro — y la carga se desplaza progresivamente hacia el borde interno del pie, ejerciendo una tensión adicional sobre las articulaciones situadas más adelante en el pie.

3. El mediopié y el mecanismo de molinete

Elevar el talón durante la marcha hace que los dedos se doblen automáticamente hacia arriba (dorsiflexión), lo que crea tensión en los músculos plantares y en la fascia plantar (la banda gruesa de tejido que recorre la planta del pie). Esto se conoce como "mecanismo de molinete" y bloquea las articulaciones del mediopié, creando una palanca rígida para el impulso. Si este bloqueo falla — por ejemplo, debido a la hipermovilidad del primer radio (flojedad excesiva del hueso metatarsiano del dedo gordo) — el primer metatarsiano se eleva durante la aceptación del peso, lo que lleva a un defecto durante el apoyo monopodal y el despegue de los dedos.

El artículo señala que los traumatismos también pueden desempeñar un papel. Las lesiones de larga evolución, como los esguinces de tobillo que afectaron la cara medial del tobillo o el mediopié, deben investigarse en toda evaluación del pie plano porque pueden contribuir a la deformidad.

En resumen, una evaluación adecuada del pie plano debe examinar estos tres niveles además de la articulación subastragalina, que experimenta una tensión rotacional anormal en el pie plano.

Reconocer los síntomas

Un punto importante de la investigación: el pie plano solo se considera patológico (una enfermedad) cuando causa síntomas. Muchas personas tienen pies planos sin dolor.

Dolor medial (interno)

El dolor generalmente se localiza en la parte medial del retropié (el lado interno de la parte posterior del pie), a lo largo del trayecto del tendón tibial posterior. Puede haber hinchazón (derrame) dentro de la vaina del tendón. El dolor más profundo y en la planta del pie puede indicar una lesión del ligamento calcaneoescafoideo plantar. Sin embargo, el artículo advierte que un dolor similar también puede ser causado por otras afecciones, entre ellas:

• Coalición talocalcánea (sinostosis) (una conexión ósea anormal entre el astrágalo y el calcáneo)
• Osteoartritis (artritis por desgaste) en las articulaciones astragaloescafoidea, subastragalina o mediotarsianas

Dolor lateral (externo)

El dolor en la parte externa del pie puede deberse a varios problemas de pinzamiento (compresión):

• Pinzamiento fibulocalcáneo: compresión entre el peroné (hueso externo de la parte inferior de la pierna) y el calcáneo, que ocurre en el valgo grave del tobillo
• Pinzamiento calcaneocuboideo: compresión entre el hueso del talón y el hueso cuboides en presencia de una abducción grave del antepié
• Pinzamiento entre el tubérculo lateral del astrágalo y el ángulo dorsal de Gissane (un punto de referencia específico en la apófisis anterior del calcáneo), causado por la rotación y el deslizamiento del astrágalo

Cómo examinan los médicos el pie

El examen clínico tiene dos objetivos principales: determinar las características de la deformidad y determinar si las deformidades son reducibles (corregibles mediante manipulación manual) o fijas. Los médicos también evalúan el rango de movimiento y buscan rigidez articular, lo que podría indicar una coalición (sinostosis) u osteoartritis.

Examen del retropié

La prueba de puntillas bipodal (elevarse sobre ambos dedos de los pies) normalmente hace que el retropié se invierta (gire hacia adentro). Si la inversión se pierde o el pie en realidad se evierte (gira hacia afuera), esto indica una disfunción de las articulaciones subastragalina y de Chopart (ya sea rigidez o laxitud excesiva) o debilidad del músculo tibial posterior.

La abducción (giro hacia afuera del antepié) se evalúa con el paciente de pie mientras el examinador observa desde atrás, buscando el "signo de demasiados dedos": más dedos visibles desde atrás de lo normal, lo que indica que el antepié se está desviando hacia afuera. La abducción también se puede observar en posición acostada examinando la planta del pie en busca de una interrupción en el borde lateral (externo). El hallux valgus se asocia a menudo con el pie plano.

El tendón tibial posterior se evalúa pidiendo al paciente que invierta el pie contra resistencia partiendo de una posición evertida (girada hacia afuera). El médico registra cualquier dolor resultante y la pérdida de fuerza muscular. Se realiza una evaluación motora completa de todos los músculos del pie para descartar una causa neurológica.

La prueba de puntillas unipodal (elevación sobre un solo dedo del pie) es una herramienta diagnóstica poderosa que evalúa tanto el músculo tibial posterior como el ligamento calcaneoescafoideo plantar. Los resultados se interpretan de la siguiente manera:

• Si el pie se mueve hacia la eversión durante la elevación del talón en apoyo monopodal (o el talón no logra elevarse), aunque el paciente pueda ponerse de puntillas con ambos pies, el tendón tibial posterior está afectado.
• Una inversión activa reducida en esta prueba puede sugerir una lesión del ligamento calcaneoescafoideo plantar.
• El dolor a lo largo del tendón tibial posterior al repetir la prueba es un signo de tendinitis (inflamación del tendón).

El artículo también advierte que, en algunos casos, la retracción tendinomuscular (tirantez) puede mantener la deformidad en su lugar incluso sin apoyo del peso. El músculo de la pantorrilla (tríceps sural) puede fijar la posición en valgo, y los músculos peroneos pueden fijar la abducción. Para determinar si existe una rigidez articular subyacente, el médico examina el tobillo en flexión plantar (apuntando hacia abajo), lo que relaja estos tendones tensos.

Examen de la articulación tibioperoneoastragalina (tobillo)

Los médicos evalúan la dorsiflexión del tobillo (la capacidad de doblar el pie hacia arriba) con el valgo del retropié corregido, primero con la rodilla en extensión y luego con la rodilla flexionada. Esto se denomina prueba de Silfverskiold y ayuda a identificar la retracción de los gemelos (tirantez del músculo gastrocnemio de la pantorrilla).

El valgo del retropié al estar de pie puede deberse a laxitud medial del tobillo (ligamentos flojos en la parte interna del tobillo) o a supinación del antepié (la parte delantera del pie girando hacia afuera). La laxitud medial del tobillo no siempre es fácil de detectar. La supinación del antepié se analiza con el paciente acostado boca arriba y el valgo del retropié corregido. La prueba de Coleman invertida utiliza un bloque de 2 cm colocado debajo de la cabeza del primer metatarsiano para demostrar si el valgo del retropié se corrige cuando se apoya el primer radio.

Examen del mediopié

En el mediopié se exploran tres elementos: la supinación, la hipermovilidad del primer radio y la rigidez por artrosis.

Supinación: La prueba de Hintermann determina si la supinación es fija. El médico rota externamente la pierna mientras el pie soporta peso. Si la cabeza del primer metatarsiano se eleva, la supinación es fija; si no, es reducible.

Hipermovilidad del primer radio: El médico sujeta el primer radio (metatarsiano del dedo gordo) entre el pulgar y el índice y lo mueve hacia arriba y hacia abajo mientras estabiliza los demás metatarsianos. Los signos que sugieren hipermovilidad incluyen un callo plantar debajo de la cabeza del segundo metatarsiano (debido a una transferencia anormal del peso) y una marcha que muestra elevación del primer radio durante la aceptación del peso en el antepié. La prueba de Jack (dorsiflexión pasiva del hallux, empujando el dedo gordo hacia arriba) explora si el arco longitudinal medial del pie se eleva. Normalmente, la dorsiflexión del dedo gordo tensa la fascia plantar y el tendón del flexor largo del dedo gordo, lo que estabiliza y desciende el arco longitudinal medial del pie. En la hipermovilidad del primer radio, el pie no forma arco y la primera articulación metatarsofalángica muestra una dorsiflexión excesiva con un "tope blando" (un punto final blando en lugar de firme), lo que indica un defecto de bloqueo de los músculos plantares.

Rigidez por artrosis: Está indicada por hinchazón dorsal (en el empeine) debida a osteofitosis (espolones óseos) y alteración del movimiento en la interlínea articular de Lisfranc.

Estudios de imagen: radiografías, ecografía, resonancia magnética y tomografía computarizada

Radiografías (en carga)

Las radiografías son la evaluación de imagen de primera línea y siempre deben tomarse en posición de carga, porque algunas deformidades del pie plano desaparecen por completo cuando el paciente no está de pie. El conjunto estándar incluye tres proyecciones:

1. Proyección dorsoplantar (de arriba hacia abajo): se utiliza para medir la abducción. Los médicos miden el ángulo entre el astrágalo y el primer o segundo metatarsiano, la cantidad de descubrimiento de la cabeza del astrágalo y el ángulo de divergencia astragalocalcánea, que muestra el grado de rotación del astrágalo.
2. Proyección lateral (de lado, con el paciente de pie): se utiliza para evaluar el aplanamiento. Las mediciones clave incluyen el ángulo entre el astrágalo y el primer metatarsiano (normal = 0°), la pendiente calcánea (normal = 15–20°) y el ángulo de divergencia astragalocalcánea (normal = 25–35°). Es esencial que el primer radio soporte peso en esta proyección; de lo contrario, la proyección lateral puede parecer falsamente normal. Esta proyección identifica dónde se rompe el arco, el pinzamiento dorsal en la artrosis y la "brecha plantar" en la hipermovilidad, que se detecta mejor colocando un bloque debajo del primer metatarsiano. También se puede medir el equino tibioperoneoastragalino (una posición del tobillo apuntando hacia abajo).
3. Proyección AP (de adelante hacia atrás) del tobillo con cerclaje de Méary: se utiliza para evaluar el valgo. Esta medición se considera patológica si es mayor de 8°. Esta proyección revela la morfología de la articulación tibioperoneoastragalina, fractura peronea ocasional, laxitud medial y artrosis con estrechamiento de la interlínea articular lateral y desplazamiento del astrágalo (lo que indica enfermedad de grado IV).

Las radiografías de estrés se utilizan para detectar laxitud articular: proyecciones forzadas en valgo-varo para la articulación tibioperoneoastragalina, proyecciones de abducción-aducción para las interlíneas articulares de Chopart y proyecciones de elevación-descenso para la articulación de Lisfranc.

Ecografía

La ecografía es una técnica económica pero dependiente del operador. Evalúa el tendón tibial posterior y el ligamento calcaneoescafoideo plantar, así como todos los ligamentos tibioperoneoastragalinos y del mediopié medial.

Resonancia magnética (RM)

La RM detecta lesiones en el tendón tibial posterior, el ligamento calcaneoescafoideo plantar y el ligamento interóseo, aunque el artículo señala que ciertas fisuras o desgarros pueden pasar desapercibidos. En casos de pinzamiento con el tubérculo lateral del astrágalo, la RM puede revelar edema (contusión) del hueso esponjoso y quistes en la apófisis anterior del calcáneo.

Tomografía computarizada (TC)

La TC se utiliza cuando el pie plano es rígido (fijo). En pacientes más jóvenes, sirve para detectar sinostosis (puentes óseos anormales) astragalocalcánea o calcaneoescafoidea. En pacientes mayores, sirve para detectar osteoartritis en las articulaciones subastragalina, tibioperoneoastragalina, astragaloescafoidea o de Lisfranc. La reconstrucción 3D por TC proporciona un análisis más preciso de la morfología ósea y articular, incluida la superficie articular subastragalina del calcáneo (mediante una técnica de sustracción del astrágalo), categorizada según la clasificación de Bunning, lo cual es esencial para planificar una osteotomía de Evans (un procedimiento de alargamiento del calcáneo).

Tipos y clasificaciones del pie plano

Al final de la evaluación clínica y por imágenes, el pie plano debe clasificarse según su gravedad y causa.

Pie plano secundario

Se pueden identificar algunas etiologías (causas) específicas:

• Origen óseo: deformidad postraumática o trastorno del crecimiento
• Origen articular: destrucción reumatoide, pie de Charcot diabético o hiperlaxitud por síndrome de Marfan
• Origen tendinomuscular o neurológico

Las causas traumáticas son las más frecuentes, incluidas las lesiones desatendidas del ligamento tibioperoneoastragalino medial o de Lisfranc, o la consolidación defectuosa de fracturas del astrágalo o del calcáneo.

Pie plano congénito

El pie plano idiopático reducible (flexible) en adultos rara vez es sintomático. Sin embargo, la rigidez siempre debe hacer sospechar un pie plano contracturado, una sinostosis o una displasia ósea congénita o neurológica. En el pie plano congénito, continúan produciéndose más cambios morfológicos durante el crecimiento.

Pie plano degenerativo

El pie plano degenerativo afecta típicamente a mujeres con sobrepeso en la menopausia. Es importante distinguir entre las formas reducibles y fijas. El investigador Bluman las subdivide a su vez en formas en valgo y en abducción para la planificación terapéutica. Los médicos deben buscar sistemáticamente hiperlaxitud tibioperoneoastragalina medial (tobillo interno) o del primer radio al evaluar el pie plano degenerativo.

La clasificación RAM de Raikin

Para la planificación quirúrgica, la clasificación de Raikin (RAM) organiza el pie plano en tres niveles —retropié, tobillo y mediopié— con gravedad progresiva (I, II, III). A continuación se presenta un resumen simplificado:

• Estadio I (Retropié): Tenosinovitis (Ia) o tendinitis (Ib) del tendón tibial posterior, con alineación neutra del tobillo y del mediopié.
• Estadio IIa (retropié): pie plano valgo flexible con cobertura astragalina inferior al 40 %, un ángulo de Méary astrágalo-primer metatarsiano menor de 30° y un ángulo de incongruencia astragalocalcánea de 20–45°. El tobillo muestra un valgo leve (menor de 5°) o insuficiencia del ligamento deltoideo, con supinación leve y flexible del antepié.
• Estadio IIb: pie plano valgo flexible más grave, con cobertura astragalina superior al 40 %, ángulo de Méary mayor de 30° y ángulo de incongruencia astragalocalcánea mayor de 45°. El tobillo puede mostrar valgo con insuficiencia del ligamento deltoideo y artrosis tibioperoneoastragalina; el mediopié muestra supinación con inestabilidad (pero todavía sin artrosis).
• Estadio IIIa (retropié): pie plano valgo rígido y artrósico (cobertura astragalina inferior al 40 %, Méary menor de 30°, incongruencia de 20–45°). El valgo del tobillo es secundario a la pérdida ósea en el platillo tibial lateral, con ligamento deltoideo normal; el mediopié muestra cambios artrósicos limitados a la columna medial.
• Estadio IIIb: pie plano valgo rígido y artrósico, con cobertura astragalina superior al 40 % y ángulo de Méary mayor de 30°. El valgo del tobillo se debe tanto a la pérdida ósea del platillo tibial lateral como a la insuficiencia del ligamento deltoideo; el mediopié muestra cambios artrósicos en las columnas medial y media.

En el retropié, Raikin analiza la reducibilidad y la abducción; en el tobillo, el valgo, la laxitud medial y la artrosis; y en el mediopié, la supinación, la hipermovilidad del primer radio y la artrosis de Lisfranc.

Tratamiento no quirúrgico

Antes de considerar la cirugía, se deben intentar los tratamientos médicos. El artículo señala que tienen una eficacia variable:

• Las plantillas y los zapatos con contrafuertes rígidos son la recomendación más habitual. Pueden aliviar el dolor de forma aceptable, pero la deformidad en sí no se corrige con este enfoque.
• Una cuña de supinación o un soporte del arco longitudinal medial del pie pueden corregir el componente en valgo, pero pueden empeorar la abducción. Esto se puede compensar con una cuña de pronación anterior si la deformidad es reducible.
• En las formas graves no operables, se prescriben zapatos ortopédicos a medida.
• La rehabilitación (fisioterapia) no debe olvidarse. Combate la retracción del músculo tríceps sural (pantorrilla) o de los tendones peroneos y refuerza los flexores de los dedos para compensar la debilidad del músculo tibial posterior.
• En los casos de dolor agudo, el pie se inmoviliza durante 2–6 semanas con un yeso de resina o un vendaje funcional, manteniendo el pie en inversión (girado hacia adentro); esto puede proporcionar un alivio significativo.

Tratamiento quirúrgico: procedimientos del retropié

Cuando el tratamiento médico fracasa, está indicada la cirugía. Todas las técnicas de retropié que se describen a continuación pueden utilizarse para el pie plano reducible (flexible), pero solo la artrodesis del retropié es apropiada para la deformidad fija.

Osteotomía de calcáneo con traslación medial

Este procedimiento, evaluado y popularizado por Myerson, corrige el valgo del retropié desplazando la tuberosidad del calcáneo (la parte posterior del hueso del talón) hacia el lado interno. Esto realinea la tracción del tendón calcáneo (de Aquiles). El principal inconveniente es que aumenta la rotación lateral del pie, lo que debe compensarse tensando el tendón tibial posterior o reparándolo con una transferencia tendinosa si está desgarrado.

Artrorrisis (implante en el seno del tarso)

La artrorrisis se describió originalmente para el pie plano congénito infantil, y su aplicación en adultos es controvertida. Actúa limitando el movimiento anormal de la articulación subastragalina. Se describen dos técnicas:

• La técnica de «calcáneo-stop»: se coloca un tornillo verticalmente en la apófisis anterior del calcáneo, situado por delante de la apófisis lateral reducida del astrágalo.
• Un tornillo de expansión metálico o de polietileno colocado en el seno del tarso (un pequeño canal en la cara externa del pie).

Este procedimiento actúa sobre la articulación subastragalina, pero no siempre corrige por completo el pie plano, y a menudo debe combinarse con otros procedimientos tendinosos u óseos. El principal inconveniente es el dolor frecuente en el seno del tarso, que puede requerir la extracción del implante, intentando evitar la pérdida secundaria de la corrección.

Osteotomía de alargamiento del calcáneo de Evans

Este procedimiento alarga la apófisis anterior del calcáneo mediante una cuña ósea triangular. Corrige la abducción y eleva automáticamente el arco longitudinal medial del pie debido a la posición oblicua de la cabeza del astrágalo. La osteotomía empuja el hueso escafoides contra la cabeza del astrágalo, reduciendo la divergencia astragalocalcánea y corrigiendo parcialmente el valgo del retropié mediante la rotación del astrágalo. Para lograr un efecto de molinete adecuado, es esencial restaurar el eje astrágalo-primer metatarsiano.

Los inconvenientes y consideraciones incluyen:

• Aumento de la presión calcaneocuboidea, que puede compensarse alargando el tendón del peroneo corto, siempre que la reducción astragaloescafoidea sea buena.
• Como alternativa, se puede utilizar una artrodesis calcaneocuboidea con un injerto de alargamiento, pero conlleva un riesgo de falta de consolidación (fallo en la unión de los huesos).
• Realizar la osteotomía a través de un abordaje lateral ciego puede afectar las superficies articulares subastragalinas anteromedial o anterolateral, especialmente en pies de tipo B2 de Bunning, aunque el artículo señala que la artrosis secundaria descrita en la literatura no se observó de forma consistente.

Una variante, la osteotomía calcánea en Z o Scarf descrita por Malerba y Weil, permite el desplazamiento en varios planos a la vez: alargamiento, varización (inclinación hacia adentro) y traslación.

Artrodesis del retropié

El procedimiento más común es la artrodesis subastragalina y mediotarsiana, que corrige el valgo subastragalino, el colapso del arco medial y la supinación de las interlíneas articulares de Chopart. La reducción debe incluir la rotación del astrágalo y el deslizamiento anterior del astrágalo, reduciendo la altura entre los bordes posteriores del calcáneo y la tibia. Sin embargo, esto puede ser muy difícil o incluso incompleto.

Detalles quirúrgicos adicionales del estudio:

• La artrodesis calcaneocuboidea no es sistemática, pero es necesaria en el pie plano artrósico con abducción, y debe combinarse con un injerto de alargamiento.
• Un doble abordaje es clásico, pero se recomienda un abordaje medial único para limitar la tensión cutánea, reducir el riesgo de necrosis cicatricial (rotura del tejido cicatricial) y permitir la tensión del tendón tibial posterior si no está desgarrado.
• La artrodesis aislada astragaloescafoidea o subastragalina puede ser apropiada en casos de artrosis localizada incipiente (temprana).

Tratamiento quirúrgico: procedimientos del tobillo

El valgo tibioperoneoastragalino (tobillo) es un signo de pie plano valgo degenerativo grave. Puede tratarse, pero el artículo señala que los resultados son más fiables en el valgo postraumático con lesión del ligamento colateral medial, y menos predecibles en los casos degenerativos.

Reparación del ligamento medial

Para las lesiones traumáticas del ligamento colateral medial (deltoideo), el ligamento se retensa mediante una sutura de "pantalón sobre chaleco" o una sutura de acortamiento después de resecar parte del ligamento distendido. El valgo debe corregirse sistemáticamente con una osteotomía calcánea asociada.

La reparación de un ligamento tibioperoneoastragalino medial degenerativo con afectación del ligamento calcaneoescafoideo plantar y del tendón tibial posterior es difícil y actualmente está en evaluación. Dado que el retensado aislado y la reinserción transósea tienden a fracasar, se recomiendan las siguientes opciones de transferencia tendinosa:

• Tendón plantar delgado para Hintermann
• Tendón del peroneo lateral largo para Deland
• Injerto tendinoso heterólogo (injerto de donante) para Myerson

Estas transferencias se colocan en una trayectoria no anatómica debido a los numerosos fascículos del ligamento colateral medial.

Osteoartritis tibioperoneoastragalina en valgo

El valgo puede ser reducible o fijo, y el tratamiento difiere en consecuencia:

• En la osteoartritis moderada con desalineación, es factible una osteotomía supramaleolar (un corte correctivo en la parte inferior de la tibia), a veces combinada con una osteotomía de reposicionamiento maleolar (descenso del maléolo lateral y acortamiento del maléolo medial).
• En la osteoartritis grave en la que el pie puede realinearse (generalmente mediante artrodesis correctora de las articulaciones subastragalina y de Chopart), el reemplazo total de tobillo puede estar indicado si el cirujano tiene experiencia.
• En la osteoartritis grave en la que el pie no puede realinearse, la artrodesis tibiotalocalcánea o la artrodesis combinada de tobillo y retropié aliviará el dolor, pero con resultados funcionales imperfectos.

El artículo hace hincapié aquí: dada la dificultad de tratar la afectación tibioperoneoastragalina, el pie plano sintomático debe tratarse antes de que se instaure la osteoartritis.

Tratamiento quirúrgico: procedimientos del mediopié

Después de tratar el retropié, el mediopié debe reevaluarse sistemáticamente. El artículo advierte que la supinación postoperatoria persistente inducirá valguización y pondrá en peligro la consolidación (curación ósea).

Supinación: osteotomía de descenso del primer radio

El primer radio puede descenderse en varios niveles:

• La sustracción plantar de la primera cuña (extracción de hueso de la parte inferior) provoca acortamiento.
• La adición dorsal de la primera cuña — recomendada por Cotton — o la adición en la base del primer metatarsiano provoca alargamiento, con un efecto estabilizador sobre la hipermovilidad.

El inconveniente es el riesgo de crear una "giba tarsiana" (una prominencia en el dorso del pie), que puede dificultar el uso de calzado. Cuando también hay hallux valgus, el descenso se logra mediante una osteotomía de Scarf o en chevron del primer metatarsiano.

Hipermovilidad del primer radio

La adición dorsal de la primera cuña puede estabilizar el primer radio mediante un efecto de bloqueo dorsal. Sin embargo, el tratamiento de elección es la artrodesis cuneometatarsiana (procedimiento de Lapidus) y sus variantes. Son técnicas exigentes:

• Los huesos metatarsianos deben posicionarse con precisión para evitar la metatarsalgia por transferencia (dolor bajo los dedos menores) o una presión excesiva bajo la cabeza del primer metatarsiano.
• La seudoartrosis es frecuente, causada por una fijación insuficiente o por la torsión del mediopié debida a un primer metatarsiano corto o a una rotación metatarsiana anormal.
• Puede ser necesario un injerto óseo para mantener la longitud del primer metatarsiano, combinado con una fijación antirotatoria mediante un tornillo de compresión axial y una placa dorsal.

Artrosis del mediopié

La artrosis del mediopié es secundaria a una torsión excesiva del mediopié por supinación, o a una hipermovilidad del mediopié que provoca un estrechamiento de la interlínea articular cuneometatarsiana dorsal o cuneoescafoidea. También se asocia una hiperpresión axial del mediopié, debida a una insuficiencia del primer radio causada por hallux valgus o hipermovilidad. El tratamiento requiere la artrodesis de las tres primeras articulaciones cuneometatarsianas y la corrección de la mala alineación en pronación-supinación.

Manejo del desequilibrio tendinoso

El manejo de la retracción de los tendones calcáneo y peroneo fibular depende de la gravedad y de la técnica utilizada. En la osteotomía de Evans y en algunos casos de artrorrisis, el tendón del peroneo fibular corto (y más raramente el peroneo largo) se alarga mediante dos hemitenotomías a cada lado del tendón, una técnica que libera parcialmente el tendón tenso preservando parte de su función.

Qué significa esto para los pacientes

El mensaje central del artículo es claro: el pie plano del adulto a menudo se diagnostica y se trata demasiado tarde, y este retraso tiene consecuencias, en particular para la articulación del tobillo, donde el tratamiento es complejo y está poco codificado (carece de protocolos estandarizados).

Para los pacientes, los puntos clave son:

• Preste atención a los síntomas: El pie plano solo requiere tratamiento cuando causa dolor o problemas funcionales. El dolor persistente en la parte interna del tobillo, el dolor en la parte externa del pie o la dificultad para caminar deben motivar una evaluación.
• Busque una evaluación completa: Un estudio adecuado incluye un examen físico detallado (no solo observar el arco) y radiografías en carga. Puede ser necesaria una resonancia magnética, una ecografía o una tomografía computarizada para evaluar los tendones, los ligamentos y la estructura ósea.
• Pruebe primero las opciones no quirúrgicas: Las plantillas ortopédicas, el calzado de soporte, la fisioterapia y la inmovilización con yeso a corto plazo (2 a 6 semanas) pueden controlar muchos casos.
• Considere la cirugía de forma temprana si está indicada: Una vez que se desarrolla artrosis en la articulación del tobillo, las opciones quirúrgicas se vuelven más limitadas y los resultados menos predecibles. Tratar el pie plano sintomático antes de que aparezca la artrosis brinda a los cirujanos la mejor oportunidad de preservar la función del pie y del tobillo.
• El éxito quirúrgico depende de corregir todos los niveles: Dado que el pie plano afecta el retropié, el tobillo y el mediopié, un plan quirúrgico integral puede combinar múltiples procedimientos (cortes óseos u osteotomías, transferencias tendinosas o artrodesis vertebrales) adaptados a las deformidades específicas encontradas.

Preguntas frecuentes

¿Qué es el pie plano del adulto y qué lo causa?

El pie plano del adulto es un síndrome en el que el arco longitudinal medial del pie se colapsa, a menudo porque no logra bloquearse durante la marcha. Puede afectar el retropié, el tobillo o el mediopié, y comúnmente es causado por la tensión sobre el ligamento calcaneoescafoideo plantar, el tendón tibial posterior, los ligamentos del tobillo o las estructuras del mediopié. Los traumatismos, como los esguinces de tobillo antiguos, también pueden contribuir.

¿A qué síntomas debo prestar atención con el pie plano?

El pie plano solo necesita tratamiento cuando causa síntomas. Busque dolor en la cara interna del pie a lo largo del tendón tibial posterior, hinchazón o dolor más profundo en la planta. El dolor en la parte externa del pie puede indicar un pinzamiento. También preste atención a la dificultad para impulsarse, el hallux valgus o los problemas para caminar. El dolor persistente o los problemas funcionales deben motivar una evaluación.

¿Cómo diagnostica el médico el pie plano del adulto?

El médico examinará su pie de pie y acostado, evaluando el colapso del arco, la posición del talón, la elevación de los dedos, la flexibilidad articular y la fuerza muscular. Buscará signos como el 'signo de demasiados dedos' y evaluará si las deformidades son flexibles o fijas. También comprobará la rigidez articular o la retracción de los tendones.

¿Qué tratamientos no quirúrgicos existen para el pie plano?

Las opciones no quirúrgicas incluyen plantillas, zapatos con contrafuertes rígidos y soportes para el arco longitudinal medial del pie, que pueden aliviar el dolor pero no corrigen la deformidad. La fisioterapia combate la retracción muscular y refuerza los flexores de los dedos. Para el dolor agudo, la inmovilización del pie con un yeso o vendaje durante 2 a 6 semanas puede proporcionar un alivio significativo.

¿Cuándo se recomienda la cirugía para el pie plano y en qué consiste?

La cirugía se considera cuando el tratamiento no quirúrgico fracasa. Para el pie plano flexible, procedimientos como la osteotomía del calcáneo, la artrorrisis o la osteotomía de Evans pueden realinear los huesos. Para la deformidad fija, se utiliza la artrodesis del retropié. También pueden ser necesarios procedimientos en el tobillo o el mediopié. La cirugía aborda todos los niveles afectados, a menudo combinando cortes óseos, transferencias tendinosas o artrodesis.

¿Cuándo debería un paciente con pie plano del adulto buscar una segunda opinión antes de la cirugía?

Una segunda opinión es valiosa si le han dicho que necesita cirugía para el pie plano del adulto, especialmente si la articulación del tobillo está afectada. El artículo enfatiza que el pie plano a menudo se trata demasiado tarde, lo que conduce a problemas complejos en el tobillo. Si su médico recomienda la cirugía, una segunda opinión puede confirmar el diagnóstico y asegurar que todos los niveles afectados (retropié, tobillo y mediopié) sean abordados. También puede ayudarle a comprender las opciones no quirúrgicas como plantillas, fisioterapia o yeso, que pueden intentarse primero. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas e independientes.

Información de la fuente

Este artículo orientado al paciente se basa en la siguiente investigación revisada por pares:

• Original title: "Adult flatfoot"
• Author: E. Toullec
• Journal: Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research
• Publication date: February 2015 (Volume 101, Issue 1, Pages S11–S17)
• Copyright: © 2014 Elsevier Masson SAS

Nota: Este artículo ha sido reescrito sustancialmente en un lenguaje sencillo con fines educativos. No reemplaza el consejo médico profesional. Los pacientes que experimenten dolor en el pie o síntomas de pie plano deben consultar a un proveedor de atención médica calificado, preferiblemente un especialista en pie y tobillo o un cirujano ortopédico.