Una mirada más cercana a la vaginosis bacteriana: ¿Es Gardnerella vaginalis realmente el enemigo público número uno?

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Comprender el debate: ¿Un germen o una comunidad de gérmenes?
• La teoría en entredicho: Cómo Gardnerella se convirtió en la principal sospechosa de la VB
• Cómo se construyó esta refutación científica
• Lo que realmente muestra la evidencia
• Una mirada al pasado: Los experimentos originales de inoculación
• Explicaciones alternativas para la vaginosis bacteriana
• Lo que esto significa para las pacientes
• Limitaciones de este análisis
• ¿Qué deberían concluir las pacientes?
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• G. vaginalis se encuentra en al menos el 25% de las mujeres sanas, por lo que su sola presencia no significa infección.
• Los estudios muestran que G. vaginalis se presenta en niñas sin experiencia sexual, lo que desafía la idea de que solo se transmite sexualmente.
• Los experimentos históricos de inoculación mostraron que G. vaginalis pura causó síntomas en solo el 8–24% de las mujeres.
• La VB probablemente es polimicrobiana; ninguna especie bacteriana única aparece en todos los casos.
• Un resultado positivo para G. vaginalis sin síntomas puede no requerir tratamiento; concéntrese en los síntomas.

Comprender el debate: ¿un solo germen o una comunidad de gérmenes?

La vaginosis bacteriana (VB) es la infección vaginal más común en mujeres en edad reproductiva y causa síntomas como flujo inusual, olor a pescado, picazón y molestias. También está relacionada con complicaciones de salud graves, incluido un mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual, enfermedad inflamatoria pélvica y complicaciones del embarazo.

Durante décadas, los científicos han debatido exactamente qué causa la VB. El principal sospechoso ha sido una bacteria llamada Gardnerella vaginalis (G. vaginalis), identificada por primera vez en la década de 1950 como una posible culpable de lo que entonces se llamaba "vaginitis inespecífica".

Recientemente, un equipo dirigido por la Dra. Jane Schwebke y sus colegas publicó un "modelo conceptual" en The Journal of Infectious Diseases argumentando que G. vaginalis es el agente etiológico principal —la causa principal— de la VB. Su modelo describe a G. vaginalis como un patógeno de transmisión sexual que crea una biopelícula bacteriana (una capa delgada y pegajosa de bacterias) en la pared vaginal, se asocia con bacterias anaerobias (bacterias que prosperan sin oxígeno) y supera a los lactobacilos que normalmente mantienen la vagina sana.

Pero Roxana J. Hickey y el Dr. Larry J. Forney, dos investigadores de la Universidad de Idaho, están respondiendo con firmeza. En una carta al editor redactada de manera contundente, argumentan que este modelo de "un germen, una enfermedad" no se ajusta a la evidencia. Su mensaje central: G. vaginalis no siempre es un alborotador. De hecho, parece ser un residente completamente normal del microbioma vaginal en una proporción significativa de mujeres sanas.

Este debate puede parecer académico, pero tiene consecuencias reales para las pacientes. Si G. vaginalis es verdaderamente la única causa de la VB, entonces los tratamientos dirigidos específicamente a esta única bacteria tendrían sentido. Pero si la VB en realidad es causada por una combinación de microbios que actúan juntos, entonces las estrategias actuales de prevención y tratamiento podrían necesitar ser replanteadas fundamentalmente.

La teoría en tela de juicio: cómo Gardnerella se convirtió en el principal sospechoso de la VB

Para comprender la crítica, primero ayuda entender el modelo que se está cuestionando. Schwebke y sus colegas hicieron varias afirmaciones importantes en su artículo de 2014:

• G. vaginalis no forma parte de la flora vaginal "normal" — porque si lo fuera, se esperaría que estuviera presente en todas las mujeres y también en las niñas púberes.
• G. vaginalis es un patógeno de transmisión sexual — lo que significa que se transmite a través de la actividad sexual.
• Causa VB al establecer una biopelícula bacteriana en el epitelio vaginal (la capa de células que recubre la vagina).
• Tiene asociaciones sinérgicas con anaerobios vaginales e interacciones competitivas con los lactobacilos vaginales saludables.
• Se cumplen los postulados de Koch — lo que significa que el organismo cumple con los estrictos criterios científicos requeridos para demostrar que causa una enfermedad específica.
• La detección y el tratamiento deben dirigirse específicamente a G. vaginalis en las futuras estrategias de prevención y tratamiento.

Hickey y Forney cuestionan prácticamente todos estos puntos. Señalan que no hay ninguna razón biológica para esperar que una sola especie bacteriana esté presente en el 100 % de los individuos sanos. Así como ningún tipo único de bacteria domina el intestino o la piel de todas las personas, el microbioma vaginal varía sustancialmente de una mujer a otra.

Cómo se construyó esta refutación científica

Esta carta es lo que los científicos llaman una "correspondencia": una refutación formal por escrito publicada en una revista revisada por pares. En lugar de realizar nuevos experimentos de laboratorio, los autores reanalizaron cuidadosamente el conjunto de evidencia existente. Específicamente:

1. Reexaminaron los estudios citados por Schwebke y sus colegas en apoyo de su modelo.
2. Identificaron estudios clave que Schwebke y sus colegas omitieron, descartaron o no tuvieron en cuenta.
3. Reanalizaron experimentos históricos de inoculación de las décadas de 1950 y 1960 que evaluaron si G. vaginalis realmente causa VB cuando se introduce en mujeres sanas.
4. Revisaron estudios modernos independientes del cultivo (basados en ADN) que identifican bacterias vaginales directamente de las muestras, sin necesidad de cultivarlas en una placa de laboratorio.

Su objetivo era sencillo: determinar si la evidencia realmente respalda nombrar a G. vaginalis como la causa principal de la VB, o si el modelo se construyó sobre una lectura selectiva de los datos.

Lo que realmente muestra la evidencia

Hallazgo 1: G. vaginalis es común en mujeres sanas

El modelo original afirma que G. vaginalis no puede ser parte de la flora vaginal "normal" porque no se encuentra en todas las mujeres. Hickey y Forney califican esta afirmación de ilógica. Ninguna especie bacteriana está presente en todas las personas sanas, ni en el intestino, ni en la piel, ni en la vagina.

Numerosos estudios independientes del cultivo, que utilizan técnicas de secuenciación del ADN para identificar bacterias en muestras vaginales, han identificado múltiples tipos diferentes de microbiota vaginal entre mujeres sanas y sin síntomas. En estos estudios, se ha encontrado G. vaginalis en al menos una cuarta parte de las personas sanas (25 % o más). Entre ellos se incluyen estudios fundamentales de Hyman y colaboradores (2005), Fredricks y colaboradores (2005), Zhou y colaboradores (2007) y Ravel y colaboradores (2011).

Schwebke y colaboradores argumentan que estos estudios no fueron "rigurosos" en su definición de "flora normal u óptima". Pero aquí está el punto crucial: incluso la propia investigación de Schwebke contradice sus afirmaciones. En un estudio de Schwebke, Flynn y Rivers (publicado en 2014), las investigadoras detectaron G. vaginalis en el 38.5 % de las mujeres que tenían predominio de lactobacilos protectores y una "puntuación de Nugent" de 0 a 3, que se consideran las condiciones características de una vagina normal y sana. (La puntuación de Nugent es un método de laboratorio estándar para diagnosticar la VB: 0 a 3 se considera normal, 4 a 6 intermedio y 7 a 10 indica VB).

Los autores del modelo original enfatizaron que no pudieron detectar G. vaginalis en el otro 61.5 % de las personas sanas. Pero Hickey y Forney argumentan que esto difícilmente prueba que G. vaginalis esté ausente en las mujeres sanas; más bien, simplemente muestra que la bacteria no se encuentra en todas las personas, lo cual es completamente normal para cualquier especie microbiana.

Hallazgo 2: G. vaginalis se encuentra en niñas sin experiencia sexual

El modelo postula que G. vaginalis es una infección de transmisión sexual. Pero estudios que datan de la década de 1980 muestran de manera consistente que G. vaginalis es casi tan común en adolescentes sin experiencia sexual como en las sexualmente activas. Cinco estudios independientes respaldan este hallazgo:

• Bump y Buesching (1988): encontraron vaginosis bacteriana en adolescentes vírgenes y sexualmente activas, lo que proporciona evidencia directa contra la transmisión exclusivamente sexual.
• Fethers y colaboradores (2012): examinaron bacterias candidatas a causar VB en mujeres con y sin experiencia sexual, publicado en PLoS One.
• Shafer y colaboradores (1985): estudiaron la microbiología del tracto genital inferior en niñas adolescentes posmenárquicas (después de la primera menstruación), publicado en The Journal of Pediatrics.
• Yamamoto y colaboradores (2009): examinaron las poblaciones bacterianas en las vaginas de mujeres adolescentes sanas, publicado en el Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology.
• Tabrizi y colaboradores (2006): midieron específicamente la prevalencia de G. vaginalis y Atopobium vaginae en mujeres vírgenes, publicado en Sexually Transmitted Diseases.

Los autores señalan que Muzny y Schwebke reconocieron dos de estos estudios en un artículo de revisión reciente (publicado en Current Infectious Disease Reports en 2013), pero descartaron los hallazgos al poner en duda si las participantes jóvenes informaron con veracidad su condición de vírgenes. Hickey y Forney califican esto de suposición irrazonable e inverosímil.

Su interpretación más plausible: G. vaginalis (o al menos algunas cepas de ella) bien podría ser un miembro de la microbiota vaginal normal en una proporción significativa de mujeres. El hecho de que pueda transmitirse a través de la actividad sexual no impide que también sea una residente normal e inofensiva de vaginas sanas tanto en niñas como en mujeres.

Una mirada retrospectiva: los experimentos originales de inoculación

Para entender el centro de este debate, debemos examinar los postulados de Koch: los criterios científicos clásicos, desarrollados en el siglo XIX, para demostrar que un germen específico causa una enfermedad específica. Los cuatro postulados exigen que:

1. El organismo debe encontrarse en todos los individuos con la enfermedad.
2. El organismo debe aislarse y cultivarse en un cultivo puro.
3. El organismo, al introducirse en un huésped sano y susceptible, debe provocar la enfermedad.
4. El organismo debe volver a aislarse del huésped recién infectado.

Schwebke y sus colegas afirmaron que G. vaginalis cumple todos estos postulados para la vaginosis bacteriana. Hickey y Forney argumentan que no cumple al menos el primero, el tercero y el cuarto.

El primer postulado no se cumple por las razones ya comentadas: G. vaginalis se encuentra comúnmente en individuos sanos que no muestran signos de enfermedad.

El tercer y cuarto postulados no se cumplen según la evidencia histórica. Schwebke y sus colegas hicieron referencia a un estudio de 1969 de Criswell y sus colegas en el que se inocularon por vía vaginal cultivos puros de G. vaginalis (entonces clasificada como Haemophilus vaginalis) a 29 mujeres embarazadas sanas y se las monitoreó en busca de signos clínicos y de laboratorio de "vaginitis por H. vaginalis". Los resultados, sin embargo, estuvieron lejos de ser convincentes: solo 7 de esas 29 mujeres (24 %) desarrollaron signos clínicos de vaginosis bacteriana. Eso significa que el 76 % de las mujeres no desarrolló síntomas después de ser inoculadas directamente con el patógeno sospechoso.

Aún más llamativos son los experimentos anteriores de Gardner y Dukes (1955), los investigadores que vincularon por primera vez esta bacteria con la "vaginitis inespecífica". Sus resultados mostraron una diferencia drástica entre dos tipos de inoculación:

• 11 de 15 mujeres (73 %) que fueron inoculadas con secreciones vaginales de individuos afectados desarrollaron síntomas.
• Pero solo 1 de 13 mujeres (aproximadamente 8 %) que fueron inoculadas con cultivos puros de G. vaginalis desarrolló síntomas.

Esta diferencia es sorprendente. Las secreciones vaginales contienen toda una comunidad de bacterias, por lo que causaron VB en un porcentaje mucho mayor de mujeres que el organismo único por sí solo. Estos primeros experimentos sugieren firmemente que la VB no es causada por G. vaginalis actuando sola, sino por un consorcio de organismos que trabajan juntos. Hickey y Forney concluyen que "la llamada vaginitis inespecífica, o VB, es casi con certeza de naturaleza polimicrobiana y, por lo tanto, no sería fácil de confirmar dentro del marco de los postulados de Koch".

La investigación moderna respalda esta opinión. Un estudio de Srinivasan y sus colegas (2012) que utilizó análisis filogenéticos de alta resolución (basados en ADN) encontró que múltiples especies bacterianas diferentes están asociadas con los síntomas de la vaginosis bacteriana, pero ninguna especie única parece estar presente en todos los casos. En otras palabras, no hay un "único germen" detrás de la vaginosis bacteriana.

Explicaciones alternativas para la vaginosis bacteriana

Si G. vaginalis no es la única causa de la vaginosis bacteriana, ¿qué está sucediendo? Hickey y Forney proponen tres explicaciones alternativas, que señalan que no son mutuamente excluyentes:

1. Diferencias de virulencia específicas de la cepa. Dentro de la especie G. vaginalis, existen diferencias genéticas entre cepas. Algunas cepas pueden provocar uno o más síntomas de vaginosis bacteriana, mientras que otras cepas son comensales benignos, residentes inofensivos que se encuentran en individuos sanos. Esto explicaría por qué G. vaginalis se encuentra tanto en mujeres sanas como en mujeres con vaginosis bacteriana.
2. Expresión condicional de genes de virulencia. Todas las cepas de G. vaginalis pueden portar el potencial genético (determinantes de virulencia) para causar enfermedad, pero estos genes solo se "activan" bajo condiciones biológicas o ambientales específicas en la vagina. Ciertos desencadenantes, quizás cambios en el pH, cambios hormonales o la presencia de otras bacterias, podrían activar comportamientos dañinos.
3. Diferencias en la susceptibilidad del huésped. Todas las cepas de G. vaginalis pueden expresar sus factores de virulencia en el entorno vaginal, pero solo algunos individuos son susceptibles o responden negativamente a estos factores. La genética, el estado inmunitario u otros factores del huésped podrían hacer que ciertas mujeres sean más vulnerables a desarrollar vaginosis bacteriana.

Los autores también reconocen que probablemente existen diferencias dependientes de la cepa en el potencial de virulencia de G. vaginalis, y que las relaciones sinérgicas potencialmente importantes con otras bacterias merecen más estudio. En otras palabras, incluso si G. vaginalis desempeña un papel en la vaginosis bacteriana, puede que no sea la cabecilla; puede ser solo un miembro de un grupo de bacterias que trabajan juntas.

Qué significa esto para las pacientes

Este debate no es puramente académico. Tiene posibles consecuencias para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la vaginosis bacteriana. Esto es lo que el análisis de los autores significa para las mujeres:

• Los objetivos del tratamiento pueden ser demasiado limitados. Si la vaginosis bacteriana es realmente una afección polimicrobiana, entonces las terapias diseñadas para eliminar un solo organismo pueden no abordar el problema subyacente real. Los tratamientos actuales para la vaginosis bacteriana (típicamente antibióticos como metronidazol o clindamicina) son de espectro bastante amplio, pero si se desarrollan nuevas terapias dirigidas específicamente contra G. vaginalis, podrían no funcionar para todas las pacientes y podrían pasar por alto otras bacterias implicadas en la infección.
• Las tasas de recurrencia tienen más sentido. La vaginosis bacteriana tiene una tasa de recurrencia notoriamente alta. El análisis de los autores sugiere una razón: podemos estar tratando el objetivo equivocado, o no logrando restaurar un microbioma saludable dominado por lactobacilos. Simplemente eliminar G. vaginalis sin restaurar el equilibrio del ecosistema vaginal puede preparar el terreno para la recurrencia.
• Dar positivo para G. vaginalis no significa que tenga una infección. El hallazgo de que G. vaginalis está presente en al menos una cuarta parte de las mujeres sanas — y en el 38.5 % de las mujeres con flora "normal" predominante de lactobacilos en un estudio — muestra que la bacteria no se encuentra solo en mujeres con vaginosis bacteriana. Una prueba positiva para G. vaginalis por sí sola, sin síntomas u otros signos de vaginosis bacteriana, puede no requerir tratamiento.
• El microbioma vaginal "normal" es diverso. Los autores enfatizan que nuestra comprensión de lo "normal y saludable" con respecto al microbioma vaginal sigue siendo incompleta. Los estudios han documentado diferentes comunidades bacterianas vaginales en mujeres sanas de diferentes orígenes raciales y étnicos (p. ej., Zhou y colegas 2007, Ravel y colegas 2011), y esta diversidad debe ser respetada tanto en la investigación como en la práctica clínica.
• La correlación no equivale a causalidad. Hickey y Forney reconocen que G. vaginalis está asociada con la vaginosis bacteriana y están de acuerdo en que esta asociación justifica una mayor investigación. Pero la asociación entre la bacteria y la afección no prueba que la cause. Otros factores — incluida la comunidad microbiana más amplia y las respuestas del huésped — pueden ser más importantes que cualquier especie individual.

Limitaciones de este análisis

Es importante señalar qué es esta carta — y qué no es. Esta es una pieza de correspondencia, no un nuevo estudio experimental. Los autores no recopilaron nuevos datos, no inscribieron nuevos pacientes ni realizaron nuevos experimentos de laboratorio. En cambio, reanalizaron los hallazgos publicados existentes y construyeron un argumento lógico. Como con cualquier crítica científica, existen limitaciones:

• Los autores solo pudieron trabajar con los datos que otros investigadores eligieron publicar; el sesgo de publicación siempre es posible en cualquier campo.
• Algunos de los estudios históricos citados (el estudio de Criswell de 1969 y los estudios de Gardner y Dukes de 1955) tenían tamaños de muestra pequeños — 29, 15 y 13 participantes, respectivamente — y reflejan los estándares científicos de su época, incluidos métodos de diagnóstico menos rigurosos.
• Esta carta no prueba definitivamente ninguna de las tres hipótesis alternativas que propone. Simplemente demuestra que el caso de G. vaginalis como la causa primaria de la vaginosis bacteriana es mucho más débil de lo que afirman sus defensores.
• Los autores no ofrecen un modelo alternativo completamente desarrollado que explique todos los casos de vaginosis bacteriana. Reconocen abiertamente que "aún queda mucho trabajo por hacer para comprender la compleja etiología de la vaginosis bacteriana".

Aun así, el argumento es convincente porque se basa en múltiples líneas de evidencia: la ecología microbiana moderna basada en el ADN, los estudios históricos de inoculación y la epidemiología de la vaginosis bacteriana en poblaciones sin experiencia sexual.

¿Qué deberían concluir los pacientes?

Entonces, ¿qué significa esto para usted, el paciente? Aquí hay conclusiones prácticas de este intercambio científico:

• No se asuste por dar positivo para G. vaginalis. Si no tiene síntomas, la presencia de esta bacteria por sí sola no significa que tenga una infección que necesite tratamiento.
• Comprenda que la vaginosis bacteriana es una afección compleja. La ciencia todavía está determinando exactamente cómo y por qué se desarrolla. Puede que no haya una única "causa" que identificar y atacar.
• Concéntrese en los síntomas, no solo en las pruebas de laboratorio. La vaginosis bacteriana se diagnostica basándose en una combinación de criterios clínicos (flujo vaginal, olor, pH y la presencia de "células clave" bajo el microscopio) más la puntuación de Nugent. Si tiene síntomas, busque atención. Si no los tiene, una prueba positiva para G. vaginalis por sí sola puede no requerir tratamiento.
• Sea consciente de la recurrencia y hable con su médico. La vaginosis bacteriana a menudo regresa después del tratamiento antibiótico estándar. Pregunte a su proveedor de atención médica sobre estrategias para prevenir la recurrencia, incluido si los probióticos u otros enfoques podrían ayudar a restaurar un microbioma vaginal saludable.
• Apoye una flora vaginal saludable. Los lactobacilos son protectores, y mantener un microbioma vaginal equilibrado es probablemente la mejor defensa contra la vaginosis bacteriana. Evite las duchas vaginales, que pueden alterar el equilibrio natural, y considere hablar sobre la salud vaginal con su proveedor durante las visitas de rutina.
• Esté atento a más investigaciones. El microbioma vaginal es un campo en rápida evolución. A medida que mejore la tecnología de secuenciación del ADN y se realicen estudios más amplios, probablemente aprenderemos mucho más sobre la compleja comunidad microbiana que habita en la vagina — y cómo se relaciona tanto con la salud como con la enfermedad.

Preguntas frecuentes

Di positivo en la prueba de Gardnerella vaginalis pero no tengo síntomas. ¿Necesito tratamiento?

No necesariamente. El artículo señala que G. vaginalis se encuentra de forma inofensiva en al menos el 25 % de las mujeres sanas, e incluso en mujeres con un microbioma normal con predominio de lactobacilos. Una prueba positiva por sí sola, sin síntomas u otros signos de vaginosis bacteriana, puede no requerir tratamiento. Comente su situación específica con su profesional de la salud.

¿Es la vaginosis bacteriana una infección de transmisión sexual?

El artículo cuestiona la idea de que G. vaginalis sea únicamente un patógeno de adquisición sexual. Estudios que datan de la década de 1980 encontraron G. vaginalis en niñas adolescentes sin experiencia sexual casi con la misma frecuencia que en las sexualmente activas. La transmisión sexual puede ocurrir, pero la bacteria también puede ser un residente normal en mujeres y niñas sanas.

¿Por qué la vaginosis bacteriana sigue reapareciendo después del tratamiento con antibióticos?

El artículo sugiere que la alta tasa de recurrencia de la VB puede deberse a que estamos tratando el objetivo equivocado. La VB parece ser causada por una comunidad de bacterias que trabajan juntas, no solo por una especie. Simplemente eliminar G. vaginalis sin restaurar un microbioma sano con predominio de lactobacilos puede preparar el terreno para la recurrencia.

¿Qué significa una puntuación de Nugent para diagnosticar la vaginosis bacteriana?

La puntuación de Nugent es un método de laboratorio estándar para diagnosticar la VB. Una puntuación de 0 a 3 se considera normal, de 4 a 6 intermedia y de 7 a 10 indica VB. El artículo analiza que incluso en mujeres con una puntuación de Nugent normal de 0 a 3, se puede detectar G. vaginalis, lo que demuestra que no siempre es un signo de infección.

¿Se puede encontrar Gardnerella vaginalis en mujeres que nunca han tenido relaciones sexuales?

Sí. El artículo cita cinco estudios separados desde la década de 1980 en adelante que muestran que G. vaginalis es casi tan común en mujeres adolescentes sin experiencia sexual como en las sexualmente activas. Esto incluye un estudio de 2006 que midió específicamente su prevalencia en mujeres vírgenes, lo que sugiere que puede ser parte de la flora vaginal normal.

Si G. vaginalis no es la causa principal de la VB, ¿cuál es?

El artículo propone que la VB es casi con certeza polimicrobiana, lo que significa que múltiples bacterias que trabajan juntas la causan. Las explicaciones alternativas incluyen diferencias específicas de cepa en G. vaginalis, expresión condicional de genes de virulencia o diferencias en la susceptibilidad del huésped. No se ha encontrado una sola especie en todos los casos de VB.

¿Debo preocuparme por tener una prueba de G. vaginalis positiva sin síntomas?

El artículo enfatiza que la mera presencia de G. vaginalis no es motivo de alarma. Vive de forma inofensiva en al menos una cuarta parte de las mujeres sanas e incluso en mujeres con flora normal con predominio de lactobacilos. Una prueba positiva por sí sola, sin síntomas u otros signos de VB, puede no requerir tratamiento.

Di positivo en la prueba de Gardnerella vaginalis pero no tengo síntomas. ¿Debo buscar una segunda opinión antes de comenzar el tratamiento?

Una prueba positiva para Gardnerella vaginalis por sí sola no significa necesariamente que tenga vaginosis bacteriana o que necesite tratamiento. La bacteria se encuentra en al menos el 25 % de las mujeres sanas e incluso en aquellas con flora normal con predominio de lactobacilos. Es probable que la VB sea causada por una comunidad de bacterias, no por una sola especie. Si no tiene síntomas, una segunda opinión puede ayudar a aclarar si el tratamiento es realmente necesario, especialmente dada la alta tasa de recurrencia de la VB. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones independientes de expertos.

Información de la fuente

Original article title: TO THE EDITOR—Schwebke et al [1] present a conceptual model arguing the

Authors: Roxana J. Hickey and Larry J. Forney

Affiliations: Department of Biological Sciences and Institute for Bioinformatics and Evolutionary Studies, University of Idaho, Moscow, Idaho

Publication: The Journal of Infectious Diseases, 2014, Volume 210, Issue 10, Pages 1682–1683. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America.

DOI: 10.1093/infdis/jiu303

Published electronically: