目录
- 要点
- 引言：什么是自发性脑内出血？
- 症状与早期评估
- 脑出血的常见程度及高危人群
- 脑出血的成因与发生部位
- 脑出血的诊断性影像学检查
- 严重程度评估量表
- 早期病情恶化的治疗策略
- 二级预防与抗凝决策
- 当前未知领域
- 患者建议与行动步骤
- 常见问题
- 信息来源
要点
- 自发性脑出血占卒中的10-15%，死亡率高达30-40%。
- 高血压是自发性脑出血最强的可改变危险因素。
- CT和MRI对诊断急性自发性脑出血高度敏感。
- 血肿扩大常发生在6小时内；抗凝治疗使风险增加3-6倍。
- 出血后的血压控制目标为收缩压130-150 mm Hg。
引言：什么是自发性脑内出血？
自发性脑内出血是指在没有外伤的情况下，脑实质内突然发生的出血。该病症约占所有脑卒中的10-15%，属于严重的神经科急症。与创伤、动脉瘤或血管畸形引起的其他类型脑出血不同，自发性出血源于脑组织本身。
近年来，该病症日益受到关注，因为美国的年发病率在过去二十年翻了一番，达到每年约8万例。其特别令人担忧之处在于高达30-40%的死亡率，且幸存者常面临严重残疾、认知功能下降和复发脑卒中的风险。
症状与早期评估
自发性脑出血患者通常会在数分钟内出现逐渐加重的突发神经症状。与缺血性卒中（由血管阻塞引起）不同，出血性卒中常伴有头痛、恶心、呕吐等附加症状，且多出现意识水平下降。
具体症状因出血部位而异：
- 基底节出血：导致对侧肢体无力，双眼向出血侧偏斜
- 丘脑出血：引发无力伴特征性眼征，包括向下向内偏斜、瞳孔缩小，有时出现背离出血侧的“反向凝视”
- 脑叶出血（大脑半球）：症状与特定脑区对应，可包括无力、感觉缺失和凝视偏好
- 脑干出血：多位于脑桥，导致意识障碍、颅神经麻痹、针尖样瞳孔、眼球运动障碍和面瘫
- 小脑出血：引发眩晕、呕吐和共济失调，尤以行走困难为著
出血性与缺血性卒中的鉴别必须通过脑影像学检查，仅凭症状无法可靠区分这两种卒中类型。
脑出血的常见程度及高危人群
一项涵盖1983至2006年21个国家研究的荟萃分析显示，脑内出血的总体发病率为24.6例/10万人年。风险随年龄显著增加，且存在明显的种族差异。
亚洲人群的风险约为白种人的两倍。在美国，黑人和西班牙裔人群的风险较白人高约1.6倍。主要危险因素包括：
- 高血压：多数人群中最强的可归因风险因素
- 脑淀粉样血管病：脑血管β-淀粉样蛋白沉积
- 抗凝治疗：抗凝药物增加出血风险
- 高龄：60岁后风险显著上升
- 遗传因素：特定载脂蛋白基因型（ApoE2和ApoE4）使风险增加3-5倍
血压控制试验（PROGRESS和SPS3试验）的重要研究表明，降低血压可减少脑内出血的发生率。虽然直接口服抗凝药较传统维生素K拮抗剂风险降低，但出血风险仍然显著。
脑出血的成因与发生部位
自发性脑内出血通常发生于深部脑结构，源于脑小血管壁的损伤。这些细小动脉和微动脉通常是供应基底节、丘脑、脑桥及深部小脑等重要区域的大血管分支。
两种主要病理过程损伤这些微血管：
- 高血压性脑血管病变：慢性高血压导致神经病学家C.M. Fisher所称的“脂质透明样变”——血管壁透明样变伴脂质沉积，使其变得薄弱
- 脑淀粉样血管病：β-淀粉样蛋白在微动脉和毛细血管沉积，主要与脑叶或小脑出血相关
值得注意的是，近年医学统计显示脑叶出血（位于大脑外周区域）比深部出血更常见。虽然慢性高血压仍是脑叶出血的危险因素，但与深部出血相比，抗凝治疗和血管畸形在脑叶出血成因中占比更大。
脑淀粉样血管病患者的MRI常显示多发性不同时期无症状微出血、扩张的血管周围间隙和浅表铁质沉积（既往出血导致的铁沉积）。
脑出血的诊断性影像学检查
计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）对急性脑内出血的诊断均具有高度敏感性和特异性。这些影像技术可确定血肿的精确位置和体积，对治疗决策至关重要。
美国心脏协会指南推荐对特定患者群体进行CT血管造影：
- 70岁以下脑叶出血患者
- 45岁以下深部或后颅窝出血患者
- 45-70岁无高血压病史患者
这种附加影像检查可检测可能导致出血的潜在动脉瘤或血管畸形，但当血肿完全局限于脑实质内时，这些发现并不常见。
入院时血肿体积是预测3个月功能结局的重要指标。约25%的自发性病例在首次CT与复查CT（通常6-24小时内）间出现血肿扩大。在使用抗凝药物的病例中，这种扩大发生率更高（30-40%）。
严重程度评估量表
医疗专业人员使用验证量表快速评估脑内出血的严重程度。最常用的是脑内出血（ICH）评分，包含：
- 格拉斯哥昏迷量表评分（意识水平测量）
- 患者年龄
- 幕下出血存在（低位脑区出血）
- 脑室内出血存在（出血进入脑室）
- 血肿体积
该评分系统有助于评估早期死亡风险、12个月死亡风险和功能结局。但其主要用途是质量改进和协助医护人员与家属沟通临床严重程度，而非决定个体化治疗方案。
早期病情恶化的治疗策略
脑出血后的首要重点是预防继发性脑损伤。三个主要要素受到临床关注：血肿扩大、继发性脑水肿和脑室内出血。
血肿扩大的处理
血肿扩大通常发生在症状出现后6小时内，导致额外组织破坏。FAST试验测试了症状出现4小时内给予重组第七因子，最高剂量组24小时血肿扩大减少15个百分点。但未转化为严重残疾或死亡率的差异。正在进行中的FASTEST试验正在测试症状出现2小时内给予第七因子。
使用抗凝药物的患者出血扩大风险高3-6倍。研究表明，四因子凝血酶原复合物浓缩物在纠正维生素K拮抗剂患者凝血功能方面优于新鲜冰冻血浆。新型直接口服抗凝药有特定逆转剂（依达赛珠单抗和andexanet alfa）。
值得注意的是，PATCH试验发现抗血小板治疗患者输注血小板反而使死亡率翻倍并增加致残率。因此现行指南除需神经外科手术者外，不推荐血小板输注。
血压管理
两项主要试验研究了脑出血后的血压控制：
- ATACH-2试验： 1000例患者接受强化（110-139 mmHg）或标准（140-180 mmHg）血压控制24小时。90天结局相似，但部分强化治疗患者出现肾损伤
- INTERACT2试验： 2783例患者接受相似血压目标控制7天。90天死亡或严重残疾结局呈中性结果
基于这些结果，当前实践常将收缩压控制在130-150 mmHg，特别是在出血后2小时内读数超过220 mmHg时，需密切监测肾功能。
脑室内出血与占位效应处理
脑室内出血（血液进入脑室）发生于30-50%患者，常引起脑积水（液体积聚）导致意识水平下降。CLEAR III试验在500例患者中测试阿替普酶溶解脑室血块。虽然总体结局无差异，但溶栓可能改善生存率。
手术清除血肿结果不一致。STICH II试验发现手术与保守治疗对多数患者结局相似，但浅表脑叶血肿清除可能有益。小脑出血手术通常在有脑干压迫临床或影像征象，或血肿体积超过15 ml时进行。
二级预防与抗凝决策
对于需要因其他疾病（特别是心房颤动）进行抗凝治疗的脑出血幸存者，重启抗凝药物的决策十分复杂。正在进行的临床试验正在探讨这一关键问题：
- ASPIRE试验（NCT03907046）：测试新型口服抗凝药与阿司匹林在脑出血幸存者中的疗效对比
- ENRICH-AF试验（NCT03950076）：评估依度沙班与不治疗对既往有脑出血病史的心房颤动患者的效果
这些试验将有助于确定，与现有治疗方案相比，新型抗凝药是否能以更低的脑出血复发率提供卒中预防。
当前未知领域
尽管已有大量研究，关于脑出血仍存在一些重要未解之谜：
- 出血后的理想血压目标、药物选择及治疗持续时间
- 专科病房的强化监护是否能改善预后
- 预防性抗癫痫药物的作用
- 如何在不过早撤除生命维持治疗的情况下最佳预测预后
- 对因其他疾病需要抗凝治疗的幸存者恢复使用抗凝药的安全性
现有证据表明，在出血后最初几天暂缓预后判断是恰当的，因为若过早撤除生命维持治疗，部分本可能存活的患者可能会死亡。
患者建议与行动步骤
基于现有证据，患者可采取以下几项重要措施：
- 控制血压：这仍是预防首次及复发脑出血最重要的可调控风险因素
- 讨论抗凝风险：若正在服用抗凝药，需定期与医生沟通出血风险与获益的平衡
- 了解症状：识别脑出血的征兆——突发神经系统症状、头痛、恶心、呕吐及意识水平下降
- 立即就医：出现症状时立即寻求急诊医疗帮助，早期治疗可能限制损伤
- 参与共同决策：幸存者应与医疗提供者就治疗方案和护理目标进行深入讨论
对于脑淀粉样血管病（常由MRI显示的多发性小脑出血提示）患者，需特别谨慎使用抗凝药物。
常见问题
自发性脑出血的症状有哪些？
症状在数分钟内突然发生，包括头痛、恶心、呕吐和意识障碍。具体症状取决于出血部位：基底节区出血导致对侧肢体无力；丘脑出血导致异常的眼部体征；脑干出血导致意识受损和针尖样瞳孔；小脑出血导致眩晕和协调障碍。
为什么脑出血在治疗后会复发？
复发性出血可能由未控制的高血压或脑淀粉样血管病等基础疾病引起。抗凝治疗也会增加风险。幸存者需要仔细管理血压，并与医生讨论抗凝治疗的风险。目前正在进行的试验正在测试为需要血液稀释剂的患者提供更安全的抗凝选择。
如何诊断自发性脑出血？
使用CT或MRI扫描来确认诊断并确定血肿的位置和体积。对于患有叶性出血且年龄小于70岁，或患有深部出血且年龄小于45岁的患者，可能会建议进行CT血管造影，以检查是否存在潜在的动脉瘤或血管畸形。初始扫描中的血肿体积有助于预测3个月后的功能预后。
高血压如何增加脑出血的风险？
慢性高血压是自发性脑出血最强的危险因素。它会损害大脑中小血管的管壁，导致称为脂质透明样变的状况，使血管变弱并容易破裂。控制血压可显著降低风险。
ICH评分是什么？它预测什么？
ICH评分是医生用于评估脑出血严重程度的经过验证的量表。它包括意识水平、年龄、出血部位、是否伴有脑室出血以及血肿体积等因素。它有助于估计早期死亡风险、12个月时的死亡风险以及功能预后，但不用于决定个体治疗方案。
脑出血后推荐的目标血压是多少？
根据主要试验结果，目前的临床实践通常将收缩压目标设定为130-150 mm Hg，特别是在出血后2小时内读数超过220 mm Hg的情况下。这一目标在降低出血风险与避免更严格控制中出现的肾损伤之间取得平衡。
脑出血是否总是需要手术？
不，并非所有脑出血都需要手术。对于大多数患者而言，手术清除血肿的结果与保守治疗相似。然而，当出现脑干受压迹象或血肿体积超过15 ml时，通常会对小脑出血进行手术治疗。浅表叶性血肿也可能从清除术中受益。
自发性脑出血患者何时应寻求第二诊疗意见？
在自发性脑出血后，寻求第二诊疗意见对于确认诊断和影像学发现非常有价值，特别是当病因不明或抗凝决策复杂时。由于血肿扩大通常发生在6小时内，且血压管理目标存在争议，第二诊疗意见有助于澄清治疗方案，包括是否需要手术。在恢复使用抗凝药物之前，寻求第二诊疗意见也很有用，因为相关试验仍在进行中。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。
信息来源
原文标题：自发性脑出血
作者：Kevin N. Sheth, M.D.
出版物：《新英格兰医学杂志》，2022年10月27日；387:1589-1596
DOI：10.1056/NEJMra2201449
这篇患者友好型文章基于《新英格兰医学杂志》的同行评审研究，在保留原始科学综述所有重要数据、统计结果和临床发现的同时，使患者及照护者能够理解这些信息。
