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要点
- 角斗士疱疹是一种由HSV-1引起的皮肤感染，通过摔跤时的皮肤接触传播。
- 皮疹通常出现在面部、颈部和前臂等暴露部位，且病损处于不同阶段。
- 原发性感染的治疗为每日两次服用伐昔洛韦，持续10-14天。
- 自身接种可导致病损扩散至身体其他部位。
- 早期识别并告知医疗保健提供者其参与体育运动的情况有助于准确诊断。
病例介绍：20岁摔跤选手
一名20岁男性大学摔跤选手因全身出现扩散性脓疱疹数日，前往急诊科就诊。皮疹最初于三天前出现在左前臂，淋浴时有刺痛感。作为学生运动员，他先咨询了运动训练师，后被转介至校医院。
次日，皮疹蔓延至右臂。医生开具了口服复方新诺明（甲氧苄啶-磺胺甲噁唑）和外用莫匹罗星软膏。然而治疗未能控制病情，第二天他的胸部、面部及耳部又出现新病灶。
在初级保健医生建议转诊皮肤科却未能及时预约后，患者决定前往急诊。他自述皮疹剧烈瘙痒，且在抗菌治疗下持续扩散。值得注意的是，他透露在发病前几日曾与一名有类似皮疹的男性有过密切接触。
病史与查体发现
患者既往有口腔疱疹、过敏性鼻炎、髌腱末端病及扁桃体切除史。三年前曾因右臂耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染接受外用抗生素治疗。当前用药包括复方新诺明、氯雷他定及按需使用的沙丁胺醇吸入剂。
他已接种两剂SARS-CoV-2疫苗，但因无已知风险因素未接种猴痘疫苗。患者有异性性行为史，使用电子烟，无饮酒、吸烟或违禁药物使用史。现居大学宿舍，为摔跤队现役队员。
查体显示生命体征平稳：体温36.2°C，心率88次/分，血压129/74 mmHg，呼吸频率18次/分，血氧饱和度98%。体重77公斤，体格健壮。
皮肤检查可见数十处簇状隆起的水疱脓疱性病灶，基底红肿，处于不同发展阶段：部分呈脓疱状，部分中央凹陷（脐凹状），其余已结痂或形成焦痂。部分区域可见融合病灶。
皮损分布广泛，涉及部位包括：
- 肘前窝（肘内侧）
- 面颊部
- 躯干与背部
- 左腋窝
- 右下腹部
- 小腿
- 枕部（后脑勺）
- 耳后区域
皮肤摩擦处可见红斑。其余体格检查无异常。
实验室检查结果
血液检测显示电解质、血糖、白蛋白、球蛋白、肝酶（ALT、AST）及胆红素均正常。肾功能指标无异常。其他实验室发现包括：
全血细胞计数：
- 血红蛋白：15.3 g/dL（正常范围：13.5-17.5 g/dL）
- 红细胞压积：46.8%（正常范围：41.0-53.0%）
- 白细胞计数：4,650/μL（正常范围：4,500-11,000/μL）
- 中性粒细胞：2,390/μL（正常范围：1,800-8,100/μL）
- 淋巴细胞：1,150/μL（正常范围：1,200-5,200/μL）
- 单核细胞：740/μL（正常范围：200-1,400/μL）
- 嗜酸性粒细胞：210/μL（正常范围：0-1,000/μL）
- 未成熟粒细胞：1.5%（正常范围：0-0.9%），含晚幼粒、中幼粒和早幼粒细胞
- 血小板计数：198,000/μL（正常范围：150,000-400,000/μL）
SARS-CoV-2和HIV 1/2型检测均为阴性。未成熟粒细胞比例偏高需通过人工镜检进一步确认。
鉴别诊断：可能的病因
医疗团队考虑了水疱脓疱疹的多种病因，分为非感染性与感染性两大类。
非感染性因素包括：
- 自身免疫性疾病（结节病、穿孔性皮肤病、卟啉症）
- 恶性肿瘤（皮肤白血病等血液系统癌症）
- 药物反应（尤其对磺胺类抗菌药）
- 多形红斑（过敏性皮肤反应）
- 中性粒细胞性皮肤病（如Sweet综合征）
- 水疱型玫瑰糠疹
- 湿疹痘
感染性因素包括：
- 病毒感染：疱疹病毒（HSV-1/2、水痘-带状疱疹病毒）、痘病毒（传染性软疣、猴痘病毒）、细小病毒、肠道病毒、麻疹病毒及HIV
- 细菌感染：金黄色葡萄球菌毛囊炎、假单胞菌毛囊炎、立克次体感染、炭疽、非结核分枝杆菌、梅毒、恙虫病
- 真菌感染：隐球菌病、组织胞浆菌病、马尔尼菲篮状菌病
- 寄生虫感染：结节性疥疮
患者症状轻微，无发热及全身表现，降低了严重感染的可能性。摔跤运动员背景与皮疹接触史提示可能为皮肤接触传播的感染。皮疹由肢体向躯干进展（向心性分布）及多阶段皮损特点有助于缩小鉴别范围。
临床印象
会诊医师指出，虽然临床表现最初提示角斗士疱疹（摔跤运动员HSV感染），但皮疹的广泛性令人担忧。全球猴痘疫情背景下，无典型风险因素者仍可能感染。
经联系摔跤教练获悉，多名队友近期出现类似皮疹，且经复方新诺明治疗后好转。这一信息虽重要，但也令人担忧——球队正在外地比赛且等待诊断结果。
猴痘检测需特殊样本处理，可能延误其他诊断。医疗团队联系马萨诸塞州公共卫生部及医院特殊病原体项目，以加快猴痘与HSV的检测流程。
感染控制措施
鉴于猴痘可能性，医院启动严格感染控制措施。电子决策支持系统评估该患者符合猴痘疑似标准。
猴痘疑似病例感染控制 protocol 包括：
- 单间隔离（带独立卫生间）
- 使用防护服、手套、护目镜及N95口罩
- 执行"识别-隔离-上报"新发传染病应对流程
- 及时通报公共卫生部门
医院猴痘临床决策系统对668例使用的分析显示，其识别猴痘的阳性预测值为35%，阴性预测值达99%。
检测与治疗方案
等待检测结果期间，患者接受双重治疗：
- 通过扩大使用协议给予替考韦酯（应对可能猴痘感染）
- 给予伐昔洛韦（应对可能疱疹病毒感染）
为快速获取结果，马萨诸塞州公共卫生实验室进行了非天花正痘病毒（含猴痘）核酸检测。患者出院居家隔离直至结果明确。
公共卫生部门确认其外出队友无猴痘症状。最终检测结果显示：
- 非天花正痘病毒（猴痘）：阴性
- HSV-2：阴性
- 水痘-带状疱疹病毒（VZV）：阴性
- HSV-1：阳性
结果确认1型单纯疱疹病毒感染为病因。停用替考韦酯，继续伐昔洛韦抗HSV治疗。
最终诊断与讨论
最终诊断为1型单纯疱疹病毒引起的角斗士疱疹。该病1964年首次于摔跤运动员中发现，常见于摔跤、橄榄球等接触性运动（又称"橄榄球疱疹"）。
1989年明尼苏达州高中摔跤营疫情曾影响60人。传播途径主要为皮肤直接接触或污染表面（如摔跤垫）。摔跤运动中的 prolonged 皮肤接触易导致传播。
自身接种（self-inoculation）可解释多阶段皮损。病灶多出现于比赛中暴露的接触部位，尤以面部、颈部及前臂为著。
治疗指南推荐：
- 原发感染：伐昔洛韦每日两次，疗程10-14天
- 复发感染：伐昔洛韦每日两次，疗程5-7天
患者启示
本例对患者（特别是接触性运动员）具有多重启示：
对摔跤及接触性运动运动员：
- 角斗士疱疹是皮肤接触性运动的已知风险
- 早期识别与治疗对阻断传播至关重要
- 皮损多见于比赛暴露接触部位
- 就诊时应主动告知运动参与情况
传染病注意事项：
- 相似症状可能对应不同诊断，需差异化治疗
- 完整暴露史与活动信息有助于准确诊断
- 疫情期间公共卫生策略影响治疗决策
- 特定感染检测等待期可能需隔离
通用健康建议：
- 及时报告密切接触者的相似症状
- 即使症状缓解也需完成全程治疗
- 遵守隔离建议以防传播他人
- 根据活动与暴露风险与医生讨论疫苗接种
常见问题
什么是角斗士疱疹？
角斗士疱疹是一种由单纯疱疹病毒1型（HSV-1）引起的皮肤感染，常见于摔跤手及其他接触性运动运动员。它通过直接的皮肤接触或受污染的表面（如摔跤垫）传播。该病症于1964年首次被描述，在橄榄球运动员中也被称为橄榄球疱疹。
角斗士疱疹如何治疗？
治疗指南建议，对于初次感染，每日两次服用伐昔洛韦，疗程为10-14天；对于复发感染，每日两次服用，疗程为5-7天。在该病例中，患者在检测确认HSV-1后接受了伐昔洛韦治疗。即使症状改善，完成整个疗程也很重要。
为什么角斗士疱疹在治疗后会复发？
单纯疱疹病毒可在体内保持潜伏状态并重新激活，导致感染复发。文章指出，复发感染的治疗时间较短，通常为5-7天的伐昔洛韦治疗。自身接种（即病毒传播到身体其他部位）也可能导致新病灶出现。
对于患有皮疹的摔跤手来说，HSV-1检测阳性意味着什么？
HSV-1检测阳性确认了角斗士疱疹，这是一种由单纯疱疹病毒1型引起的皮肤感染。它通过直接的皮肤接触传播，这在摔跤运动中很常见。治疗通常涉及每日两次服用伐昔洛韦，初次感染疗程为10-14天，以减轻症状并减少病毒排放。
角斗士疱疹是如何传播的？
角斗士疱疹通过直接的皮肤接触或接触受污染的表面（如摔跤垫）传播。摔跤的性质提供了长时间的密切接触，促进了传播。病灶常出现在暴露部位，如面部、颈部和前臂。自身接种也可将病毒传播到身体其他部位。
如果我怀疑自己患有角斗士疱疹，该怎么办？
如果您怀疑患有角斗士疱疹，请及时寻求医疗评估。告知您的医疗保健提供者您的运动参与情况以及与类似皮疹患者的密切接触史。早期诊断和使用伐昔洛韦等抗病毒药物治疗有助于控制症状并防止传播。请遵循隔离建议，以避免传染给他人。
角斗士疱疹会被误诊为其他疾病吗？
是的，角斗士疱疹可能与其他水疱脓疱性皮疹相似，包括猴痘、细菌感染或药物反应。在该病例中，患者最初因疫情爆发接受了猴痘检测，但最终确认了HSV-1。准确诊断需要实验室检测，因为相似的症状可能需要不同的治疗。
如果我的皮疹在抗生素治疗后仍在扩散，我应该就角斗士疱疹寻求第二诊疗意见吗？
如果您的皮疹在抗生素治疗后仍在扩散，第二诊疗意见有助于确认诊断。在该病例中，摔跤手的脓疱性皮疹最初用抗生素治疗，但病情持续进展。最终检测确认了角斗士疱疹（HSV-1），而非细菌感染。第二诊疗意见可能涉及回顾您的症状、暴露史和实验室结果，以确保您接受适当的抗病毒治疗（如伐昔洛韦），而不是抗生素。早期准确诊断对于防止传播给他人非常重要。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。
信息来源
原文标题：病例16-2024：一名20岁男性脓疱性皮疹患者
作者：Demetre C. Daskalakis, Howard M. Heller, Erica S. Shenoy, Katherine Hsu
来源：《新英格兰医学杂志》，2024年5月30日
DOI：10.1056/NEJMcpc2312737
本文为患者友好型改编，基于马萨诸塞州总医院经同行评审的病例报告。
