通过阴道而非腹部切口移除结直肠癌组织：对823名患者综述的发现

目录

• 要点
• 为何这项研究重要
• 正在比较的两种手术方法
• 研究人员如何进行综述
• 纳入了哪些研究
• 关键发现1：术后并发症更少
• 关键发现2：病理结果相当
• 关键发现3：癌症生存率无差异
• 关键发现4：康复更快、疼痛更少
• 亚组与荟萃回归分析
• 发表偏倚、偏倚风险与证据确定性
• 这对患者意味着什么
• 局限性：本综述无法证明的内容
• 考虑此选项患者的实用建议
• 常见问题
• 来源信息

要点

• 一项纳入823名患者的10项观察性研究的综述发现，与腹部切口相比，经阴道标本取出术（TVSE）可能降低术后并发症的发生率。
• 癌症控制效果看似相当：淋巴结清扫数量、切缘、总生存期或无病生存期均无显著差异，尽管证据确定性较低。
• 所有纳入的研究均为观察性研究，而非随机对照试验，因此作者指出结论仍不明确，并呼吁开展更高质量的试验。
• TVSE并不适合每一位患者；通常不向无性生活者或患有某些妇科疾病的女性提供该术式，且男性没有对应的替代方案。

为何这项研究至关重要

结直肠癌（结肠或直肠的癌症）是全球最常见的消化系统肿瘤。数据令人瞩目。根据世界卫生组织（WHO）的数据，在大多数国家，癌症已成为70岁以下人群的首要死因。

全球范围内，2020年约有1,880,725例结直肠癌新发病例被确诊，当年有915,880人死于该疾病。仅在中国，2022年就有517,100例新确诊病例和240,000例死亡。结直肠癌现已成为中国仅次于肺癌的第二大常见癌症。在死亡率方面，它位列第四，排在肺癌、肝癌和胃癌之后。

手术是旨在治愈结直肠癌的治疗基石。在技术可行的情况下，完全切除原发肿瘤及其周围淋巴结（可能藏有癌细胞的微小免疫腺体）是实现长期生存的关键。

但癌症手术的目标已经扩大。随着微创（钥匙孔）技术的进步，外科医生不再仅仅专注于彻底切除肿瘤。他们还希望患者能够快速康复并保持良好的外观。传统的钥匙孔手术仍需要在腹部做一个额外的切口以取出切除的组织。

这就是自然腔道标本取出术（NOSE）的用武之地。NOSE手术通过人体自然开口之一取出切除的组织，因此不需要额外的腹部切口。阴道就是这样一个自然开口，在腹腔镜结直肠癌手术中被广泛用于此目的。

尽管关注度日益增加，但知识空白依然巨大。大多数证据来自设计各异单中心研究，临床医生对于经阴道途径的安全性仍有分歧。本综述旨在填补这一空白。

正在比较的两种手术方式

本分析中的两组患者接受了相同的主手术：结直肠癌腹腔镜根治术。区别完全在于切除的组织如何排出体外。

• LAP组（经腹壁取出）：手术标本通过腹壁上的一个辅助切口（额外切口）取出。
• TVSE组（经阴道标本取出）：手术标本通过阴道途径取出，腹部壁保持完整无切口。

研究人员从四个广泛方面比较了这两组患者：术后并发症、病理结果、癌症相关生存期以及短期恢复指标。

研究人员如何进行综述

这是一项系统评价与荟萃分析（一种将多项独立研究的结果合并为一个综合估计值的研究）。它遵循了《系统评价和荟萃分析优先报告条目》（PRISMA）方案，这是此类工作的国际标准。

综述方案已在PROSPERO（国际系统评价前瞻性注册库）提前注册，注册号为CRD420261341219。

研究人员检索了PubMed/MEDLINE、Web of Science和EMBASE以及其他相关来源。检索范围涵盖各数据库建库至2025年8月16日，且仅限于英文出版物。关键词包括“natural orifice specimen extraction”、“transvaginal specimen extraction”、“结直肠癌”、“直肠癌”和“结肠癌”。未发表的研究和非同行评审期刊发表的灰色文献被排除在外。

两名研究人员独立筛选文献。如有分歧，由第三名研究人员加入讨论直至达成共识。整个过程使用 EndNote 文献管理软件进行管理。

研究纳入标准

1. 患者患有无远处转移（扩散至其他器官）的结直肠癌，且适合接受根治性手术。
2. 所有患者均接受腹腔镜根治性手术，标本通过腹部小切口（LAP）或阴道（TVSE）取出。
3. 研究报告了并发症、病理发现（近端切缘、远端切缘、淋巴结计数）、癌症预后（无病生存期和总生存期）或短期结局（住院时间、疼痛评分、额外止痛药用量、首次排气时间、首次进食时间）。
4. 允许的研究类型为随机对照试验（RCT，患者由随机分配）和队列研究。

排除标准包括：正在进行中的试验、缺乏充分信息或随访数据、涉及其他癌症类型，或是摘要、荟萃分析、综述、评论或致编辑的信。

数据提取与质量评估

两名审阅者使用标准化表格独立提取数据。当未直接报告生存数据时，研究人员使用名为 Engauge Digitizer 11.3 的软件从 Kaplan-Meier 曲线（显示随时间变化的生存率的阶梯状图形）中读取数据。随后，他们使用 Tierney 法计算风险比（HR）。

质量通过三种方式评估。纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）用于评价队列研究，得分7分及以上定义为高质量。ROBINS-I 工具（非随机干预研究中的偏倚风险）用于评估偏倚风险。GRADE 框架用于评定证据的确定性。

统计方法

对于连续变量，研究人员计算加权均数差（WMD）。对于二分类结局，他们计算比值比（OR）。异质性——即研究间不一致的程度——通过 Cochran's Q 检验和 I平方（I²）统计量进行测量。当 Q 检验的 P 值低于 0.10 或 I² 超过 50% 时，使用随机效应模型；否则使用固定效应模型。

他们还进行了敏感性分析（每次移除一项研究以测试稳定性）、亚组分析、荟萃回归，并使用漏斗图以及 Begg 检验和 Egger 检验进行发表偏倚检查。所有统计计算均在 STATA 12.0 版本中完成，双侧 P 值低于 0.05 作为统计学显著性的阈值。

纳入的研究

检索共找到 918 篇文章：PubMed 302 篇，Web of Science 314 篇，EMBASE 301 篇，其他来源 1 篇。去除 457 篇重复文献后，研究人员根据标题和摘要进一步排除了 439 篇文章。

全文评估排除了另外 12 项研究，原因如下：

• 结局不相关——1 项研究
• 摘要或病例报告——2 项研究
• 正在进行中的试验——1 项研究
• 无相关比较——7 项研究
• 使用其他标本提取方法 — 1项研究

最终，共10项研究、总计823名患者纳入分析。各研究的样本量在17至140名患者之间。这些研究发表于2011年至2025年期间。其中6项来自中国，2项来自韩国，1项来自美国，1项来自俄罗斯。9项为回顾性队列研究（回顾现有记录），1项为病例对照研究。

各单项研究及其质量评分如下：

• Gao Gengmei (2019年，中国，直肠癌，回顾性队列)：42名患者 — 14名TVSE，28名LAP；机器人手术；NOS评分8分
• Wei Zheng (2022年，中国，直肠癌，回顾性队列)：100名患者 — 52名TVSE，48名LAP；腹腔镜；NOS评分8分
• Gengmei Gao (2020年，中国，乙状结肠和直肠，回顾性队列)：100名患者 — 45名TVSE，45名LAP；腹腔镜；NOS评分8分
• Xing-Wang Li (2019年，中国，右半结肠癌，回顾性队列)：62名患者 — 31名TVSE，31名LAP；腹腔镜；NOS评分8分
• Mingguang Zhang (2022年，中国，结肠癌，回顾性队列)：140名患者 — 70名TVSE，70名LAP；腹腔镜；NOS评分8分
• Hye Jin Kim (2014年，韩国，左半结直肠癌，前瞻性队列)：116名患者 — 58名TVSE，58名LAP；腹腔镜；NOS评分9分
• Hongxin Yu (2023年，中国，右半结肠癌，回顾性队列)：138名患者 — 46名TVSE，92名LAP；机器人手术；NOS评分7分
• Ziad T (2014年，美国，右半结肠癌，回顾性队列)：40名患者 — 20名TVSE，20名LAP；腹腔镜；NOS评分9分
• J. S. Park (2011年，韩国，右半结肠癌，病例对照研究)：68名患者 — 34名TVSE，34名LAP；腹腔镜；NOS评分9分
• S. K. Efetov (2025年，俄罗斯，结肠癌，回顾性队列)：17名患者 — 5名TVSE，12名LAP；腹腔镜；NOS评分7分

主要发现1：术后并发症更少

全部10项研究均报告了术后并发症，因此将其作为本综述的主要结局指标。合并结果显示经阴道途径更具优势：比值比0.45（95%置信区间0.30至0.67）。通俗地说，与LAP组患者相比，TVSE组患者术后发生并发症的 odds 大约降低了55%。

比值比并不等同于绝对风险，因此它不能告诉我们每百人中确切有多少名患者受到影响。但它确实能告诉我们差异的方向和大致幅度——在此处，差异是明确的。

各研究之间的一致性几乎完美。异质性为0.0%（P = 0.935），表明研究结果一致，因此研究人员采用了固定效应模型。

并发症的严重程度如何？

研究人员使用了Clavien-Dindo分级标准，这是用于对手术并发症进行分级的通用量表。I-II级并发症较轻（如伤口感染或需要基础治疗的发热）。III-IV级并发症严重（如需要手术、重症监护或器官支持的情况）。

• I-II级并发症：组间无显著差异 — 比值比0.72（95% CI 0.44至1.18）。异质性较低（I² = 15.2%，P = 0.307）。
• III-IV级并发症：无显著差异——比值比 0.20（95% CI 0.02 至 1.74）。异质性为 0.0%（P = 0.704）。由于置信区间跨越 1.0，该结果无统计学意义。

这种模式很重要。总体获益主要来自避免较轻的问题，而非预防灾难性事件。

各项并发症

研究人员还分别汇总了每种类型的并发症。未出现异质性，因此所有分析均使用固定效应模型。

• 腹腔脓肿（腹腔内的脓液积聚；4项研究）：比值比 0.92（95% CI 0.23 至 3.76）——无显著差异。
• 吻合口漏（两段肠管重新连接处的渗漏；5项研究）：比值比 0.50（95% CI 0.16 至 1.58）——无显著差异。
• 切口感染（8项研究）：比值比 0.22（95% CI 0.09 至 0.55）——TVSE组明显降低。
• 肠梗阻（肠道阻塞；7项研究）：比值比 0.32（95% CI 0.13 至 0.77）——TVSE组明显降低。

切口感染的发现符合直觉。由于没有腹部切口需要愈合，因此不存在会感染的腹部伤口。

关键发现2：病理结果相当

癌症手术的价值在于能否正确切除肿瘤。因此，研究人员比较了显微镜下实际切除的组织。

收集的淋巴结数量。九项研究报道了此数据。起初，分析显示研究间存在高度不一致（I² = 94%，P = 0.00），因此随机效应模型得出的加权均数差为 1.87（95% CI -1.09 至 4.83）。作者提醒，鉴于如此高的异质性，应谨慎解读此结果。

敏感性分析（逐一剔除一项研究）发现，Wei Zheng及其同事的研究是不一致的主要来源，其结果与其他研究明显偏离。剔除该单项研究后，异质性降至 0.0%（P = 0.937），固定效应加权均数差为 0.54（95% CI -0.27 至 1.34）。总体结论未变，这支持了发现的稳健性：两组切除的淋巴结数量基本相同。这一点很重要，因为淋巴结计数是公认的癌症手术彻底性的标志。

近端切缘（肿瘤上方的健康组织袖口）。两组具有可比性，无统计学显著差异：加权均数差 -0.36（95% CI -1.23 至 0.52），研究间无异质性。

远端切缘（肿瘤下方的健康组织袖口）。汇总结果显示TVSE组的切缘略小：加权均数差 -0.27（95% CI -0.50 至 -0.05），异质性较低。由于置信区间仅略微排除零值，作者指出这一微小的数值差异可能不具有任何有意义的临床意义。

关键发现3：癌症生存率无差异

癌症安全性是患者最关心的问题，而这里的结果令人放心——两种方法的疗效相当。

总生存期 (OS) —— 患者治疗后存活的时间。五篇涵盖530名患者的文章报道了此数据。异质性较低（I² = 28.5%，P = 0.231），因此使用固定效应模型。风险比为 0.76（95% CI 0.43 至 1.37）。由于该置信区间包含 1.0，TVSE组与LAP组之间无统计学显著差异。

无病生存期 (DFS) —— 患者癌症未复发的存活时间。五篇涵盖546名患者的文章报道了此数据，无异质性（I² = 0.0%，P = 0.994）。固定效应风险比为 1.22（95% CI 0.72 至 2.08）。同样，置信区间跨越 1.0，因此无统计学显著差异。

简而言之，经阴道途径似乎并未损害癌症控制效果。但值得注意的是，由于置信区间较宽，该分析无法排除任一方向上的适度获益或适度危害。

关键发现4：恢复更快，疼痛更少

正是在这里，经阴道入路展现出了其最一致的优势。

• 首次进食时间（5项研究）：存在高度异质性（I² = 70.6%，P = 0.009），因此采用随机效应模型。加权均数差为 -0.21（95% CI -0.35 至 -0.06），表明恢复进食的时间略早。在剔除 Wei Zheng 的异常值研究后，异质性降至 10.2%（P = 0.342），固定效应结果为 -0.30（95% CI -0.41 至 -0.20），证实该发现具有稳健性。
• 住院时间（9项研究）：汇总结果显示 TVSE 组的住院时间更短，加权均数差为 -1.93 天（95% CI -2.81 至 -1.06）。异质性较高（I² = 87.8%，P = 0.00），因此解释时应持谨慎态度。
• 疼痛评分（8项研究）：存在显著异质性（I² = 81.9%，P = 0.00），因此随机效应模型得出的加权均数差为 -1.29（95% CI -1.54 至 -1.03），意味着 TVSE 组的疼痛评分往往较低。
• 额外止痛药使用（6项研究）：未发现异质性（I² = 0.0%，P = 0.524），因此固定效应模型得出的比值比为 0.47（95% CI 0.32 至 0.70），表明 TVSE 组患者需要额外镇痛药的可能性较低。
• 首次排气时间（排气，肠道功能恢复的标志；7项研究）：汇总数据显示 TVSE 组的时间更短，加权均数差为 -0.44（95% CI -0.50 至 -0.38），异质性较低（I² = 39.1%，P = 0.131）。

综上所述，这些指标描绘了一幅更顺畅的康复图景：疼痛更少、额外镇痛需求减少、肠道功能恢复更早、进食时间提前以及住院时间缩短——且无需愈合腹部伤口。

亚组与Meta回归分析

由于疼痛评分和住院时间显示出高度异质性，研究人员深入探究了原因。他们根据肿瘤位置、发表年份、样本量和研究地区将研究分为不同的亚组。

住院时间和疼痛评分的降低在各个亚组中均得到证实。尽管残余异质性有所不同：

• 对于住院时间，在样本量较大的亚组中，异质性完全消失（I² = 0.0%），表明样本量是研究间分歧的重要驱动因素。
• 对于疼痛评分，异质性在四个亚组中显著下降：左侧结肠研究（I² = 2.6%）、2020年之前发表的研究（I² = 14.0%）、非中国研究（I² = 38.0%）以及包含100名或以上患者的研究（I² = 0.0%）。

研究人员还进行了Meta回归分析（一种检验研究结果是否与特定特征相关的统计技术），考察了患者年龄、体质指数（BMI）、ASA I-III级（术前使用的体能评分）和T分期（肿瘤浸润深度）。未发现效应量与任何这些基线患者特征之间存在显著相关性。

发表偏倚、偏倚风险与证据确定性

研究人员检查了阴性结果的研究是否可能未被发表——这是一个常见的问题，称为发表偏倚。术后并发症的漏斗图在视觉检查上显示出轻微的不对称性。然而，正式的统计检验并不显著：Begg 检验给出 p = 0.24，Egger 检验给出 p = 0.30。两者均高于 0.05 的阈值，因此没有统计学证据表明存在发表偏倚。

使用 ROBINS-I 工具，审稿人判定纳入的非随机研究中有三项存在严重的偏倚风险。这是一个值得关注的重大问题，因为偏倚的研究可能会夸大治疗的 apparent 益处。

最后，GRADE 框架评估了我们对每个结果的信心程度：

• 术后并发症：中等确定性
• Clavien-Dindo I-II 级并发症：低确定性
• Clavien-Dindo III-IV级并发症：证据确定性较低
• 总生存期：证据确定性较低
• 无病生存期：证据确定性较低

仅有主要并发症结局的确定性达到“中等”水平。其余各项均被评为低确定性，这意味着进一步的研究可能会改变这些估计值。

这对患者意味着什么

作者得出结论，与腹腔镜辅助组（LAP）相比，经阴道标本取出组（TVSE）可能与较低的术后发病率和更有利的恢复情况相关。未观察到对癌症安全性产生明显不利影响的情况。

对于面临结直肠癌手术的患者而言，这转化为几个值得与外科团队讨论的实用要点：

1. 通过阴道取出标本可避免额外的腹部切口，这似乎能减少伤口感染和肠梗阻的发生。
2. 恢复指标——疼痛、止痛药使用、肠道功能恢复、进食情况以及住院时间——均呈现有利于经阴道途径的趋势。
3. 癌症手术本身似乎同样彻底：淋巴结清扫数量相似，切缘阴性率也相似。
4. 长期癌症预后看似相当，尽管此处的证据确定性较低。

了解背景情况也很重要。在过去二十年中，腹腔镜器械和手术技术的稳步完善使得这些方法成为可能。经阴道途径是取出结直肠标本的多种选择之一，并不适合所有患者——例如，通常不向无性生活史或患有某些妇科疾病的女性提供此选项，且男性没有对应的替代方案。原始论文未详细报告适用标准。

局限性：本综述无法证明的内容

作者明确指出了其自身研究的弱点，患者应仔细权衡这些因素。

• 缺乏随机对照试验。所有纳入的研究均为观察性研究。这意味着患者并非通过随机方式分配至某种手术方式。手术方式和患者的选择可能受到肿瘤大小、患者解剖结构或整体健康状况等因素的影响——这些因素本身就可能影响预后结果。
• 总样本量较小。10项研究共纳入823名患者，单项研究的患者人数范围为17至140人。
• 偏倚风险。有3项研究被评为存在严重的偏倚风险。
• 证据不一致。GRADE框架将五项主要结局中的四项评为低确定性，意味着未来的研究可能会改变这些估计值。
• 异质性。住院时间和疼痛评分在研究间显示出显著的不一致性（I²分别为87.8%和81.9%），尽管亚组分析部分解释了这一现象。
• 高度依赖少数国家的数据。10项研究中有6项来自中国，这可能限制了研究结果在其他人群中的适用性。

由于纳入研究的观察性设计，作者明确指出相关结论尚不明确。需要更多高质量的研究来验证这些结果。

考虑此选项患者的实用要点

1. 询问您的外科医生对自然孔道标本取出术的经验。 该技术需要专门的培训，且经验越丰富，结果越好。
2. 询问您是否符合条件。 肿瘤大小、位置、分期、体型和妇科病史都会影响适用性。
3. 讨论癌症手术本身，而不仅仅是取出途径。 治愈的关键在于完整切除肿瘤并保证足够的切缘，以及彻底的淋巴结清扫。
4. 预期癌症结局相当，而非更好。 本综述发现两种方法在生存率方面均无优势——其益处在于恢复过程，而非治愈率。
5. 了解证据尚非定论。 权衡恢复优势与不确定性，并询问您的医疗团队针对您的具体情况会推荐什么。

常见问题

什么是经阴道标本取出术（TVSE）？

TVSE 是在腹腔镜手术后，通过阴道取出结直肠癌组织的一种方法，而不是在腹壁上做额外的切口。主要的癌症手术相同，仅标本取出的途径不同。本综述对 10 项研究和 823 名患者进行了比较，对比了 TVSE 与通过腹部小切口取出的方法。

与腹部切口相比，TVSE 的恢复益处有哪些？

TVSE 组患者术后并发症的发生几率约为对照组的一半（比值比 0.45），疼痛评分较低，需要较少的额外止痛药，平均出院时间提前约两天。他们排气和恢复进食的时间也略早。这些发现来自对 10 项观察性研究的综述，因此尚不具决定性。

并发症的比值比为 0.45 意味着什么？

比值比 0.45 意味着与腹部取出组相比，TVSE 组患者术后发生并发症的几率降低了约 55%。它并不能告诉您每百人中有确切多少名患者受影响。该结果具有统计学意义，但综述作者指出证据尚非定论。

谁可能适合进行经阴道标本取出术？

原始论文未报告详细的适用标准。综述指出，经阴道途径并不适合所有患者——例如，通常不向无性生活史或有某些妇科疾病的患者提供此选项，且男性没有等效的替代方案。肿瘤大小、位置、分期、体型和妇科病史都会影响适用性。

TVSE 证据的风险或局限性是什么？

所有 10 项纳入研究均为观察性研究，而非随机对照试验，因此结论尚不明确。其中三项研究存在严重的偏倚风险。GRADE 评级显示，五项主要结局中有四项的证据确定性较低。住院时间和疼痛评分在不同研究间显示出显著差异。10 项研究中有 6 项来自中国，这可能限制了研究结果在其他人群中的适用性。

我应该向外科医生询问关于此选项的哪些问题？

询问您的外科医生对自然孔道标本取出术的经验，因为经验越丰富，结果越好。根据肿瘤大小、位置、分期、体型和妇科病史询问您是否符合条件。讨论癌症手术本身，而不仅仅是取出途径。预期癌症结局相当，而非更好，并了解证据尚非定论。

如果我的外科医生建议通过阴道而非腹部切口切除结直肠癌组织，我应该在什么时候寻求第二诊疗意见？

由于每项纳入的研究均为观察性研究而非随机对照试验，作者指出结论仍不明确，并呼吁开展更高质量的临床试验。五项主要结局中有四项被评定为低确定性，三项研究存在严重的偏倚风险。第二诊疗意见可帮助您权衡恢复优势与不确定性，确认您是否符合条件，并讨论癌症手术本身，而不仅仅是提取途径。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original article title: Transvaginal specimen extraction in laparoscopic surgery for colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis.

Authors: Hao T, Bo Y, Wuyi W.

Publication: BMC Surgery, 2026; volume 26, article 549. DOI: 10.1186/s12893-026-03926-9

Study registration: PROSPERO, registration number CRD420261341219

Publication type: Open Access research article, published under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

这篇患者友好的文章基于同行评审的研究。它报告了一项对观察性研究的系统评价与荟萃分析的结果；这不构成医疗建议。患者应与合格的外科和肿瘤学团队讨论其个体治疗方案。