从切除到保留：精准手术如何重塑头颈部癌诊疗

目录

• 要点
• 背景：为何本研究重要
• 本综述如何进行
• 头颈部癌手术的历史演变
• 多学科诊疗：现代治疗的基石
• 现代治疗团队由哪些人组成？
• 现代外科技术及其证据
• 诊断性生物标志物与基于影像组学的预测模型
• 临床意义：这对患者意味着什么
• 局限性：本综述未能证实的内容
• 对患者与治疗团队的建议
• 常见问题
• 来源信息

要点

• 在超过90%的头颈部鳞状细胞癌中，全面基因组分析发现了具有临床干预意义的改变，意味着该发现指向可能有效的药物或策略。
• 在一项研究中，实施多学科肿瘤诊疗团队后，五年疾病特异性生存率从52%提高至75%，但另一项研究未发现可测量的生存获益。
• 在一项研究中，肿瘤董事会审查使治疗开始时间推迟了约13天；已有证据表明治疗延迟与肿瘤进展及临床分期升级相关。
• 对于选定的早期和中等风险肿瘤，经口激光和机器人手术可以保留言语和吞咽功能；一项试验报告称，12个月时95%的患者无误吸地恢复吞咽。
• 当在独立队列中进行验证时，影像组学模型预测治疗反应的准确率超过85%，但仍需要标准化和前瞻性生存期试验。

背景：为何这项研究至关重要

头颈部癌是一个重大的全球健康问题。每年，全球诊断出超过900,000例新发病例，约460,000人死于该疾病。这些肿瘤在全球最常见癌症中名列前茅。

头颈部癌的独特挑战性在于其位置。这些癌症生长在对言语、吞咽、呼吸和面部外观至关重要的解剖区域。一种以破坏这些功能为代价的治愈手段，仍会严重摧毁患者的生活质量。

本综述集中于口腔（口）、口咽部（口腔后方的咽喉中部）和喉部（声带所在处）的癌症。在这些部位，鳞状细胞癌 (SCC)——一种起源于覆盖这些表面的扁平、鳞片状细胞的癌症——占病例总数的超过90%。

现代诊断依赖于先进的影像学检查。磁共振成像 (MRI)提供软组织的最清晰细节。正电子发射断层扫描结合计算机断层扫描 (PET/CT)评估肿瘤代谢和淋巴结转移。整合的PET/MRI将解剖细节与功能信息相结合。最近的高质量荟萃分析（汇总多项试验结果的 studies）验证了这三种方法的诊断准确性。

过去二十年的两项发展改变了该领域。首先，研究人员确定人乳头瘤病毒 (HPV)是口咽癌的原因——这是一种生物学上不同的疾病，其预后优于HPV阴性肿瘤。其次，免疫治疗（帮助免疫系统攻击癌症的治疗）兴起，其中PD-1/PD-L1表达（癌细胞用于躲避免疫系统的蛋白质）作为已验证的预测性生物标志物。

本综述是如何进行的

这是一篇全面的文献综述，而非单一临床试验。作者重点关注过去五年发表的研究，同时纳入相关出版物来自过去三十年以及具有里程碑意义的历史论文。

本文由位于意大利帕多瓦的国际头颈科学组的成员和受邀者撰写。作者考察了手术角色的演变，并特别强调诊断方法学，包括全面基因组分析和已验证的影像学生物标志物。

本综述还评估了这些工具如何整合到临床实践中以进行治疗选择和反应预测。换句话说，作者提出的问题不仅是“测试是否有效？”，而且是“使用它是否会改变我们对患者的处理方式？”

头颈部癌手术的历史演变

根治性手术时代（19世纪至20世纪70年代）

奠基时代以带有广泛切缘的根治性开放切除为特征。外科医生将主要功能丧失视为控制癌症的代价。西奥多·比尔罗斯开创了这种方法，于1873年在维也纳进行了首次喉切除术。

1888年1月17日，波兰外科医生弗朗齐歇克·亚温斯基 (Franciszek Jawdyński)（1851–1896）成功实施了根治性整块颈清扫术。“整块”意味着将肿瘤及其周围组织作为一个完整的整体切除。他在波兰期刊Gazeta Lekarska上发表了详细描述。

他的手术包含了现代颈清扫术的所有要素。他从下颌骨到锁骨清除了淋巴脂肪内容物（淋巴结和周围的脂肪组织），包括胸锁乳突肌（颈部侧面的大块肌肉）。他在下方和上方结扎了颈内静脉（从头部引流血液的主要静脉），并将其包含在切除的标本中。

令人remarkably的是，患者耐受了对颈动脉的结扎并存活了七年，显然无疾病复发。

1905年，来自俄亥俄州克利夫兰的乔治·华盛顿·克里尔 (George Washington Crile)（1864–1943）提交了一份题为“关于头颈部癌症的外科治疗”的报告，总结了在105名患者身上进行的121台手术。1906年6月，他在美国医学会第57届年会上基于132台手术展示了类似的材料。这篇发表在Journal of the American Medical Association上的论文产生了广泛影响，并彻底改变了头颈部癌的治疗。

后来，在海斯·马丁 (Hayes Martin)领导下的纪念医院方法成为国际标准。他对晚期口腔癌实施的“Commando手术”代表了根治性外科哲学的巅峰。然而，这些手术带来的巨大疾病负担和功能缺陷促使研究人员寻求替代方案。

器官保留运动（20世纪80年代至21世纪初）

根治性手术带来的功能性和美容性损害——结合基于顺铂的化疗（一种含铂药物方案）已被证实的有效性——引发了器官保留运动。

具有里程碑意义的退伍军人事务部喉癌保留试验是一个关键转折点。该研究表明，在精心筛选的患者中，可以在不牺牲生存率的前提下实现器官保留。重要的是，这些患者由经验丰富的多学科肿瘤诊疗团队进行治疗，提供了平衡的病例评估、治疗专业知识、随访以及及时的挽救性手术。

在此基础上，RTOG 91-11试验显示，与诱导化疗相比，顺铂与放疗同步给予（同时）时，喉保留率更高。序贯和同步方案均产生了更长的无喉切除生存期，其中同步组的器官保留率最高。

这一时期也将医学肿瘤学永久地纳入了头颈部癌的治疗中，为现代多学科管理奠定了基础。

微创精准手术时代（21世纪初至今）

CO₂激光技术（二氧化碳激光）、内窥镜光学、机器人操作、全身治疗和放疗的进步使得经口切除成为可能——即通过口腔而非颈部切口进行的手术。对于选定的上气道和消化道肿瘤（上呼吸道和食物通道的癌症），这些方法实现了相同的局部区域控制。

与此同时，标准化的多学科肿瘤诊疗团队和围手术期协作已成为常规。最重要的是，研究人员现在正在深入研究如何将经过验证的诊断生物标志物与新辅助免疫治疗和化疗相结合。“新辅助”是指在主要治疗之前给予的治疗。目标是反应适应性治疗——根据肿瘤对治疗的反应程度调整治疗方案。

多学科护理：现代治疗的基础

多学科护理意味着协调的团队管理。专家共同评估患者，制定综合治疗方案，并提供同步护理，而不是各自为政。

在任何治疗方案开始之前，必须通过活检进行组织病理学确认——必须在显微镜下通过组织样本确认癌症。然后，医生将临床检查与先进影像学相结合，以评估疾病范围并确定准确的分期。

分期遵循由国际抗癌联盟 (UICC)和美国癌症联合委员会 (AJCC)建立的肿瘤-淋巴结-转移 (TNM) 系统，目前为第八版。这一标准框架提供了重要的预后信息并指导治疗决策。

全面的术前评估整合了临床、生化和影像学评估。临床评估包括肿瘤检查、颈部淋巴结评估、颅神经功能以及气道通畅性（呼吸通道是否开放）。

生化检查包括全血细胞计数、肝肾功能、凝血谱和营养标志物。CT或MRI的横断面影像学定义了肿瘤范围及其是否可手术切除。PET/CT检测远处转移并表征淋巴结疾病。心肺评估确认患者有足够的生理储备进行大手术。

整合护理模式的循证益处

关于多学科肿瘤诊疗团队 (MTB) 的证据既有力又细致。Liu等人证明了实施MTB后的生存获益。五年疾病特异性生存率从52%提高到75%（p=0.003）——增加了23个百分点，或者说每100名患者中约有23人存活。总生存期从40%提高到61%（p=0.008）。

即使在研究人员控制了分期和其他混杂变量后，这些改善仍然存在。结构化的多学科评估改善了专科之间的协调。

Burkhardt等人在一项回顾性研究中显示，治疗前MTB评估显著提高了对循证临床指南的依从性。依从率在非MTB队列中达到79.6%对比68%（p<0.01）——每100名患者中约有12人接受了符合指南的治疗。

这种改善在颈淋巴结清扫术中尤为明显。MTB审查的病例显示出显著更高的综合手术干预率：90.5%对比78.9%（p<0.001）。

然而，这些益处伴随着显著的局限性。MTB汇报引入了治疗开始时间的统计学显著延迟。平均延迟时间延长了约13天（33.5天对比20.1天，p<0.001）。这种延迟在所有UICC分期中均一致出现。

这种延误至关重要。现有证据表明，治疗延误与肿瘤进展和临床分期升级有关。最引人注目的是，这项特定研究发现没有可测量的生存获益——MTB组与非MTB组在三年生存期、无病生存期或五年生存期方面均无显著差异。在该分析中，加强指南依从性并未必然转化为口腔癌患者更好的癌症结局。

一项规模大得多的研究探讨了这一问题。德国的WiZen（认证癌症中心护理有效性）研究分析了2009年至2017年间约2200万成年法定医疗保险受益人的全国数据，涵盖11种癌症类型，包括头颈部癌。

对于头颈部恶性肿瘤，8,173名患者在德国癌症协会（DKG）认证的中心接受初始治疗，而非认证机构则为44,576名。认证中心强制要求术前和术后MTB评估。

在认证中心进行初始治疗与所有检查癌症类型的总生存期改善相关。对于头颈部癌，调整后的风险比为0.94（95% CI：0.89–1.00，p=0.038）。风险比低于1.0意味着随时间推移死亡风险降低。这相当于生存期的绝对风险降低了1.79个月。

在对患者层面因素（年龄、性别、远处转移、其他疾病）和医院层面变量（床位容量、大学地位、所有权）进行广泛调整后，这种优势依然保持一致。敏感性分析显示，随着认证时间的延长，获益往往增强。这表明持续使用基于证据的协议产生了累积效应。

MTB获益背后的机制不仅限于治疗选择。在MTB框架中加入言语语言病理学、营养、姑息护理和社会工作服务，产生了切实的功能改善。晚期疾病患者的术前胃造口率（手术放置喂食管）下降：39% 对比 26%（p=0.03）。患者还报告了生活质量的提高以及更有尊严的临终关怀。

现代治疗团队由谁组成？

现代治疗团队通常包括外科肿瘤学家、放射肿瘤学家、医学肿瘤学家、病理学家、放射科医生、言语语言病理学家、营养师、姑息护理专家和心理社会支持专家。每个人都为统一的以患者为中心的目标贡献专业知识。

在这一框架内，外科医生的角色已远远超出执行手术。它现在包括初始诊断和分期、治疗选择、术前支持、放化疗期间的评估、治疗后评估、挽救性手术以及晚期副作用的管理。

重要的是，拥有成熟多学科团队的机构仍然有限。作者指出，大多数寻求治疗的患者缺乏这种组织结构，这是获得充足护理的主要障碍。

现代外科技术及其背后的证据

经口激光显微手术：通过技术实现精准

经口激光显微手术 (TLM) 在过去三十年中一直是标准技术。它使用精确的 CO₂ 激光技术与手术显微镜或外窥镜（一种微创可视化技术）相结合，以准确切除肿瘤并实现出色的出血控制。

技术进步包括能够精确聚焦激光束的微操纵器、减少组织热损伤的脉冲激光系统，以及专用的手术喉镜和微型器械。在显微镜下处理切除组织的标准化方法进一步提高了肿瘤学精准度。

TLM 的围手术期并发症发生率较低。大多数情况下可避免气管切开术（气管的手术造口）。功能预后显著优于开放手术，因为外科医生避免了切开颈部并保留了更多健康的周围组织。

一项针对声门上癌（喉上部癌症）的 TLM 前瞻性多中心试验报告称 12 个月时无误吸吞咽率达 95%。误吸是指食物或液体进入气道。重要的是，对嗓音或吞咽相关的生活质量没有长期影响。

TLM 现已广泛用于早期喉癌和选择性口咽癌的治疗。在具备足够外科经验的情况下，TLM 可替代开放性部分喉切除术。在肿瘤可通过内镜到达且能在保留功能的前提下切除的选择性病例中，口腔、口咽和下咽的癌症也可通过这种方式进行切除。将 TLM 与选择性颈淋巴结清扫术及辅助放疗相结合，可获得良好的肿瘤学和功能预后。

经口机器人手术：指南与应用范围的扩展

经口机器人手术（TORS）彻底改变了通往口咽和声门上喉的手术通路。一项多机构随机临床试验表明，对于中危HPV阳性口咽癌，以原发经口手术为主并减少术后放疗，可改善肿瘤学和功能预后。

美国临床肿瘤学会（ASCO）近期发布的综合指南为多学科治疗中的TORS确立了循证推荐意见。该平台为外科医生提供三维内窥镜视野、具有七个自由度的腕式器械、震颤过滤和运动缩放功能——所有这些功能均显著提高了手术精度。

更新的单孔机器人系统有望在保持精度的同时进一步降低侵入性。一项前瞻性多中心2期临床试验评估了一款用于47名患者TORS的下一代单孔机器人系统。

结果令人鼓舞：

• 所有患者均安全接受了经口切除，无需转为开放手术
• 无术中并发症发生
• 平均估计失血量仅为 15.4 mL

单孔架构使用三个完全可活动的6毫米器械和一个柔性立体内窥镜相机，均通过紧凑的25毫米端口部署。

根治性手术方法：当代适应证

对于肿瘤范围排除了功能保留方法的晚期恶性肿瘤，根治性手术仍然发挥着重要作用。全喉切除术用于治疗伴有广泛软骨浸润的晚期喉癌。它创建了一个永久性气管造口（颈部用于呼吸的手术开口），同时也实现了气管食管发音康复（利用气管和食管之间的小阀门恢复声音）。

复合切除将下颌骨切除术（移除部分颌骨）与软组织切除相结合，以治疗侵犯骨骼的肿瘤。这需要 腓骨游离皮瓣重建——利用一段腿骨重建颌骨——以恢复面部轮廓和咀嚼功能。

上颌切除术用于处理鼻窦恶性肿瘤。通过放置赝复体（一种封闭手术开口的可摘除假体）进行修复康复，可实现功能恢复。

根治性颈淋巴结清扫术移除所有淋巴水平并牺牲胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经。它仍然适用于伴有结外延伸的广泛淋巴结疾病，即癌症已突破淋巴结包膜。这些手术需要就功能丧失进行广泛的术前咨询。

诊断性生物标志物与基于影像组学的预测模型

综述的核心信息是现代手术正变得以数据为驱动。几种特定的诊断技术现在指导治疗选择。

• 全面基因组分析（肿瘤的完整DNA分析）在超过90%的头颈部鳞状细胞癌中识别出具有临床干预价值的改变。“具有临床干预价值”意味着该发现指向一种可能有效的药物或策略。
• 肿瘤突变负荷（TMB）——即肿瘤DNA中的突变总数——是免疫治疗反应的经过验证的预测性生物标志物。
• 程序性死亡配体1（PD-L1）综合阳性评分——衡量肿瘤及周围细胞携带这种免疫隐藏蛋白量的实验室指标——作为免疫治疗疗效的经过验证的诊断性生物标志物发挥作用。它在经生物标志物筛选的人群中显示出显著的临床获益。
• 使用机器学习算法的基于影像组学的预测模型在独立队列中验证时，对治疗反应的预测诊断准确率超过85%。
• 定量超声光谱法与 MRI影像组学相结合，显示出预测放疗反应的高敏感性和高特异性。
• 栖息地成像——一种基于微环境绘制单个肿瘤内不同区域图谱的技术——可预测对新辅助化疗免疫疗法的病理完全缓解（切除组织中无癌细胞残留），在验证研究中曲线下面积（AUC）值接近0.90。AUC接近0.90表明区分响应者和非响应者的能力极佳。

综上所述，这些方法实现了反应适应性治疗策略。综述报告称，在新辅助化疗使肿瘤降期后，超过一半的HPV相关病例可实现下颌骨保留（避免切除下颌骨）并省略辅助治疗（跳过术后治疗）。降期意味着肿瘤在手术前缩小。

临床意义：这对患者意味着什么

这些诊断平台的临床验证能够实现准确的治疗反应预测和明智的手术决策。在实际操作中，患者可能面临更少的“一刀切”式决策。

对于患有HPV阳性口咽癌的患者，生物标志物和成像数据可帮助团队决定仅手术随后减少放疗是否足够。对于患有晚期喉癌的患者，多学科团队可以权衡器官保留与全喉切除术，依据的是证据而非猜测。

作者强调了一种范式转变。手术曾经独立存在，仅专注于癌症控制。如今，它是精心协调的治疗方案中的一个组成部分，根据患者偏好，同时优先考虑治愈和功能。

综述还指出，在适当选择的患者中，器官保留策略在维持生理功能的同时实现了等效的生存结果。选择是关键——并非每位患者都符合条件。

局限性：本综述未能证明的内容

这是一篇文献综述，而非前瞻性随机试验，因此它本身无法确立因果关系。仍存在几个具体的空白。

• 机构间的标准化缺乏。作者指出，这些诊断平台的标准化对于更广泛的实施仍然至关重要。
• 许多方法的生存获益尚未得到证实。仍需通过前瞻性试验证明生存获益。
• 多学科肿瘤诊疗团队（MTB）的证据不一。一项研究发现，尽管对指南的依从性更好，但没有可测量的生存获益，且MTB审查增加了约13天的延迟。
• 获取机会不平等。拥有成熟多学科团队的机构仍然有限，大多数寻求治疗的患者缺乏这种组织结构。
• 许多影像组学和生物标志物证据来自验证研究，而非具有长期随访的大型随机试验。

对患者和护理团队的建议

1. 询问您的病例是否经过多学科肿瘤诊疗团队审查。审查与更好的指南依从性相关，并且在大型认证中心数据中，具有适度的生存优势（风险比0.94）。
2. 要求对您的肿瘤组织进行生物标志物检测。全面基因组分析在超过90%的头颈部鳞状细胞癌中发现可操作的变化。TMB和PD-L1检测可指导免疫治疗决策。
3. 询问保留功能的选择。对于适当选择的早期和中等风险肿瘤，经口激光显微手术和机器人手术可以保留语言和吞咽功能。
4. 讨论治疗时机。多学科审查可能在治疗开始前增加约13天。询问您的团队如何平衡彻底规划与延迟。
5. 要求获得支持性服务的访问权限。包括言语语言病理学、营养和姑息治疗，在晚期疾病中减少了治疗前喂养管放置率（26%对比39%）。
6. 咨询临床试验。 作者指出，仍需前瞻性试验来证明精准手术和生物标志物驱动的治疗能带来生存获益。

常见问题解答

什么是全面基因组分析？它能发现什么？

它是对您肿瘤的全DNA分析。在头颈部鳞状细胞癌中，它能识别出超过90%病例中具有临床行动意义的改变。“具有临床行动意义”意味着该发现指向一种可能有效的药物或策略。请咨询您的医疗团队，您的肿瘤组织是否已进行过此项检测。

什么是多学科肿瘤诊疗团队？我的病例是否需要提交给该团队讨论？

这是一个由专家组成的协调团队，他们共同审查您的病例并制定治疗方案。一项研究发现，实施多学科肿瘤诊疗团队后，疾病特异性五年生存期从52%提高到了75%。请咨询您的病例是否经过该团队的审查，以及您的团队如何在周全规划与延误之间取得平衡。

多学科审查是否会延误治疗？这种延误重要吗？

在一项研究中，提交给肿瘤诊疗团队讨论使治疗开始时间推迟了约13天（33.5天对比20.1天）。这种延误在所有UICC分期中均出现。现有证据表明，治疗延误与肿瘤进展和临床分期升高有关。请咨询您的团队如何权衡周全规划与这种延误。

手术能否保留我的语言和吞咽功能？

对于经过适当选择的早期和中风险肿瘤，经口激光显微手术和经口机器人手术可以保留语言和吞咽功能。一项针对声门上癌进行激光显微手术的前瞻性多中心试验报告称，12个月时无误吸的吞咽率为95%，且对语音或吞咽相关的生活质量没有长期影响。并非所有患者都符合资格。

放射组学预测模型的准确率超过85%意味着什么？

放射组学使用计算机程序从影像中提取详细特征。当在独立队列中经过验证时，这些模型在预测治疗反应方面的诊断准确率可达85%以上。这意味着在大多数（但非全部）病例中，它们能正确识别出治疗反应者和无反应者。请咨询此类结果将如何改变您自己的治疗方案。

可以将哪些支持服务加入我的医疗团队？

团队可能包括言语语言病理学家、营养师、姑息治疗专家和社会工作者。在肿瘤诊疗团队框架内增加这些服务，降低了晚期疾病患者术前放置喂养管的比例：39%对比26%。患者还报告称生活质量提高，临终护理更加有尊严。请咨询获取这些服务的途径。

精准手术的生存获益是否已得到证实？

对于许多方法而言尚未证实。综述指出，仍需通过前瞻性试验来证明生存获益。一项肿瘤诊疗团队研究发现，尽管更好地遵循了指南，但未发现可测量的生存获益。一项针对在认证中心接受治疗的8,173名头颈部患者的大型德国研究发现，总生存期有轻微优势（风险比0.94）。请咨询临床试验。

头颈部癌患者在手术前应在何时寻求第二诊疗意见？

当推荐的手术可能切除喉、下颌或其他对语言和吞咽至关重要的结构时，值得考虑寻求第二诊疗意见，因为经口激光和机器人手术可以在经过适当选择的早期和中风险肿瘤中保留这些功能。当尚未讨论生物标志物检测时（因为全面基因组分析能识别出超过90%的头颈部鳞状细胞癌中具有临床行动意义的改变），以及不清楚病例是否经过多学科肿瘤诊疗团队审查时，寻求第二诊疗意见也有帮助。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original article title: From Radical Resection to Precision Surgery: Integrating Diagnostic Biomarkers, Radiomics-Based Predictive Models, and Perioperative Systemic Therapy in Head and Neck Oncology.

Authors: Kowalski LP, Bradford CR, Beitler JJ, Rodrigo JP, Guntinas-Lichius O, Ambrosch P, Forastiere AA, Rao KN, Hamoir M, Saba NF, Sanabria A, Strojan P, Robbins KT, Ferlito A.

Publication details: Diagnostics 2026, volume 16, article 49. Published 23 December 2025. Received 21 October 2025; revised 3 December 2025; accepted 9 December 2025. Open access under a Creative Commons Attribution (CC BY) license.

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research.