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要点
- 一名29岁女性尽管接受了抗生素治疗，但咽喉疼痛持续了七周。
- 影像学检查显示扁桃体周围区域出现增大的肿块。
- 活检结果显示为胚胎性横纹肌肉瘤，这是一种罕见的软组织肉瘤。
- 通过FOXO1分析进行分子检测，排除了肺泡性横纹肌肉瘤。
- 在没有典型感染迹象的情况下出现持续症状，需要进一步调查。
病例呈现：患者的故事
一位29岁、既往健康的女性因持续七周的咽喉症状就诊。她的就医历程始于一周未愈的咽喉痛，于是前往基层诊所就诊。最初的新冠病毒和链球菌性咽喉炎检测结果均为阴性，医生建议她多休息、多喝水。
随后四天，她的咽喉疼痛明显加剧，严重到影响睡眠。她再次前往诊所，接受了阿奇霉素（一种抗生素）治疗，但五天后症状仍未改善。持续的疼痛和右侧咽喉肿胀促使她在入院麻省总医院前31天前往急诊就诊。
在急诊期间，她描述吞咽时有食物“卡住”的感觉，伴有疲劳但无发热、呼吸困难或其他全身症状。生命体征正常：体温36.9°C，血压105/77毫米汞柱，心率74次/分，室内空气下血氧饱和度99%。
初步评估与治疗
医生观察到右侧扁桃体周围区域（扁桃体周围间隙）存在水肿（肿胀）和波动感（液性区域），悬雍垂（咽喉后部的悬垂组织）向左偏移。值得注意的是，她没有牙关紧闭（下颌僵硬）、淋巴结肿大或皮疹。白细胞计数为6700/微升，处于正常范围（4000-11000）。
初始治疗包括使用阿莫西林-克拉维酸（另一种抗生素），之后她出院并获嘱随访耳鼻喉（ENT）专科医生。在最终入院前26天，她接受了切开引流术，引流出3毫升血性液体而非脓液。
次日，她因切口处疼痛加剧、肿胀和出血复诊。医生发现肿胀加重、瘀斑（皮下出血）、黏膜脆弱及部分坏死组织。他们尝试进一步引流并清除了血肿（血液积聚），但出血持续，需紧急手术并使用专用止血药物控制。
诊断过程与影像学检查
影像学在其诊断中发挥了关键作用。增强计算机断层扫描（CT）显示右侧扁桃体周围区域存在一低密度（密度较低）病灶，尺寸为2.6厘米×2.1厘米×3.8厘米。肿块呈轻度边缘强化，导致口咽部（咽喉空间）轻度狭窄。
一个月后，CT血管造影显示病灶增大至3.4厘米×3.6厘米×4.6厘米，密度复杂。它已延伸至软腭和鼻咽（鼻后方的上咽喉区域）。肿块与右侧翼内肌分界不清，但无肌肉增大或水肿。
最终入院时实验室检查显示白细胞计数升高至13470/微升（正常值：4500-11000），中性粒细胞增多（8970，正常值：1800-7700）。血红蛋白为15.1克/分升（正常值：12.0-16.0），血细胞比容44.9%（正常值：36.0-46.0），血小板计数和凝血功能正常。
鉴别诊断：可能是什么？
医疗团队考虑了多种可能性。最初，根据症状和部位，扁桃体周围脓肿（扁桃体附近的脓液积聚）似乎可能性较大。然而，无发热、牙关紧闭、淋巴结肿大以及引流无脓液使得该诊断可能性降低。
他们扩展了考虑范围，包括：
- 自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮或血管炎
- 肉芽肿性疾病，如结节病
- 浸润性疾病，如淀粉样变性
- 良性肿瘤，包括乳头状瘤、纤维瘤或唾液腺肿瘤
- 恶性肿瘤，如鳞状细胞癌、淋巴瘤、唾液腺癌或肉瘤
快速生长模式、出血倾向及无淋巴结受累使肉瘤（一种结缔组织癌症）成为重点考虑。扁桃体周围间隙包含多种组织类型，使得在无活检确认前多种癌症类型均有可能。
病理学发现与诊断
最终诊断来自活检结果。显微镜检查显示肿瘤细胞具有骨骼肌分化特征。免疫组织化学染色（特殊组织检测）显示肿瘤细胞结蛋白（desmin）和肌源性分化因子1（myoD1，肌肉特异性标志物）阳性，肌细胞生成素（myogenin，另一种肌肉标志物）局灶阳性。
分子检测对确诊至关重要。荧光原位杂交（FISH）检测排除了FOXO1重排，有效排除了肺泡型横纹肌肉瘤。新一代测序发现了RAS通路变异，包括HRAS和GNAS基因突变。
最终诊断为胚胎型横纹肌肉瘤，一种罕见的软组织肉瘤，通常影响儿童但偶见于成人。细胞遗传学分析显示复杂核型，包括8号染色体三体（额外的一条8号染色体），这在横纹肌肉瘤病例中可能出现。
对患者的临床启示
本病例为有持续症状的患者提供了几点重要启示。首先，对适当抗生素治疗无反应的咽喉症状需进行感染以外的进一步检查。无典型感染体征（如发热或脓液）不能排除严重疾病。
其次，罕见疾病的诊断过程通常需要多方法结合：体格检查、影像学检查、实验室检测，最终需组织活检及专项分子检测。从初始症状到诊断的七周历程凸显了罕见疾病识别的复杂性。
第三，成人横纹肌肉瘤极为罕见，占成人癌症不足1%。当发生于头颈部时，可表现为模仿常见感染的症状，使诊断具有挑战性。早期检测对优化治疗结局至关重要。
本病例的局限性
本病例报告描述单一患者经历，因此发现不能推广至所有有类似症状的患者。胚胎型横纹肌肉瘤在成人中的罕见性意味着这是不典型表现而非常见情景。
诊断过程耗时数周并涉及多次干预，这可能不反映识别此类疾病的理想时间线。病例未提供治疗反应或结局的长期随访信息，重点在于诊断挑战。
此外，患者相对年轻且无典型癌症风险因素（不吸烟、不饮酒），使得癌症未成为即时考虑，这可能延迟类似病例的诊断。
给患者的建议
基于本病例，患者应：
- 寻求重新评估，若症状在适当治疗后超预期时间仍持续
- 要求转诊专科医生，当常规治疗未能缓解症状时
- 考虑高级影像学检查，当体格发现与预期模式不符时
- 理解活检可能在微创方法无法提供答案时必要
- 意识到罕见疾病有时可解释不符合常见模式的持续症状
针对持续性咽喉症状，患者应注意无典型感染体征（发热、脓液、淋巴结肿大）可能提示非感染性病因，需不同诊断方法。咽喉部位出血，尤其无明确原因时，始终需彻底调查。
常见问题
为什么抗生素治疗后我的喉咙痛仍然持续？
抗生素治疗后喉咙痛持续可能提示非感染性原因。在所述病例中，患者的症状在使用阿奇霉素或阿莫西林-克拉维酸钾后并未改善。缺乏发热、脓液或淋巴结肿大表明存在其他诊断，后来证实为胚胎型横纹肌肉瘤。这强调了在适当治疗后症状仍然持续时，需要进一步评估的重要性。
什么是胚胎型横纹肌肉瘤？
胚胎型横纹肌肉瘤是一种罕见的软组织肉瘤，通常影响儿童，但也可能发生在成人身上。它起源于通常发育为骨骼肌的细胞。在该病例中，肿瘤位于扁桃体周围区域，并通过活检确诊，免疫组织化学染色显示去蛋白素（desmin）和myoD1等肌肉标志物呈阳性。它占成人癌症的比例不到1%。
横纹肌肉瘤如何诊断？
诊断涉及影像学检查（如CT扫描）以识别肿块，随后进行活检以进行显微镜检查。免疫组织化学染色检测去蛋白素和myoD1等肌肉特异性标志物。分子检测，包括用于检测FOXO1重排的FISH以及用于检测RAS通路突变的下一代测序，有助于确认亚型。在本例中，在排除肺泡型横纹肌肉瘤后，最终诊断为胚胎型横纹肌肉瘤。
喉咙横纹肌肉瘤的症状有哪些？
症状可能包括持续的喉咙痛、吞咽困难、感觉食物卡住、喉咙肿胀，有时还有出血。这些症状可能不会因抗生素治疗而改善，并可能随时间恶化。在本例中，患者出现严重的喉咙痛和肿胀，且对治疗无反应。
为什么患者的喉咙痛在使用抗生素后没有改善？
抗生素用于治疗细菌感染，但该患者的病情并非由感染引起。疼痛是由于肿瘤（胚胎型横纹肌肉瘤）所致，而该肿瘤对抗生素无反应。这就是为什么尽管使用了阿奇霉素和阿莫西林-克拉维酸钾治疗，她的症状仍然持续的原因。
横纹肌肉瘤中FOXO1基因检测的意义是什么？
FOXO1基因检测有助于区分横纹肌肉瘤的两种主要类型：胚胎型和肺泡型。在本例中，缺乏FOXO1重排排除了更具侵袭性的肺泡型横纹肌肉瘤。这一信息对于确定预后和治疗方案非常重要。
如果我的喉咙症状在治疗后仍然持续，我该怎么办？
如果喉咙症状（如疼痛、肿胀或吞咽困难）在适当治疗后仍然持续，请寻求重新评估。要求转诊给专科医生，例如耳鼻喉科医生。可能需要先进的影像学检查以及可能的活检来找出原因，尤其是在缺乏典型感染迹象的情况下。
我应该对胚胎型横纹肌肉瘤的诊断寻求第二诊疗意见吗？
是的，对于像胚胎型横纹肌肉瘤这样的罕见诊断，第二诊疗意见可能很有价值，尤其是在成人中不常见且可能与其他疾病混淆的情况下。本例中的诊断过程涉及多项影像学检查、活检以及专门的分子检测，包括FOXO1分析和下一代测序。第二诊疗意见可以确认病理结果并确保正确识别亚型，这对治疗计划至关重要。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
原文标题：病例14-2025：一位29岁女性伴扁桃体周围肿胀与出血
作者：Rahmatullah Wais Rahmati, Katherine L. Reinshagen, Rosh K.V. Sethi, David S. Shulman, Emily M. Hartsough
出版物：《新英格兰医学杂志》，2025;392:1954-1964
DOI：10.1056/NEJMcpc2300972
本患者友好文章基于麻省总医院病例记录中的同行评审研究。
