目录
- 要点
- 什么是非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 及其重要性
- 非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 的普遍程度如何？
- NAFLD的阶段：从脂肪肝到肝衰竭
- 诊断非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD)：症状与血液检查
- 用于检测脂肪肝的影像学检查
- 识别危险性炎症 (NASH)
- 检测肝纤维化（肝纤维化与肝硬化）
- 何时需要进行肝活检
- 治疗方案：将生活方式的改变作为首选防御手段
- 这对患者意味着什么
- 当前知识的局限性
- 患者的行动步骤
- 常见问题解答
- 来源信息
要点
- NAFLD影响约25%的欧洲成年人，并与肥胖和2型糖尿病相关。
- 10-25% 的单纯性脂肪变性患者会进展为 NASH，其中 20% 的患者会发展为纤维化或肝硬化。
- 诊断采用血液检测、超声（对中度至重度脂肪肝的准确率为 85%）和 FibroScan；肝活检仍是金标准。
- 通过生活方式改变减轻 7% 的体重可显著改善肝脏健康。
- 目前尚无 FDA 批准的 NAFLD 治疗药物；生活方式干预是一线疗法。
什么是 NAFLD 以及它为何重要
非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 是西方国家最常见的慢性肝脏疾病。当脂肪在肝细胞中积聚，占器官重量的 5% 以上时，该病即开始发生。与酒精性肝病不同，NAFLD 的发生与大量饮酒无关。这种情况与全球肥胖和 2 型糖尿病流行密切相关，预计将成为全球肝移植的主要原因。
该疾病经历不同的阶段：初始脂肪积聚（脂肪变性），然后是炎症（非酒精性脂肪性肝炎或 NASH），接着是瘢痕形成（纤维化），最后是永久性损伤（肝硬化）或肝癌。至关重要的是，NAFLD 独立增加心血管疾病的风险——这是该患者群体死亡的首要原因——因此早期诊断和管理至关重要。
NAFLD 有多普遍？
NAFLD 影响约 25% 的欧洲成年人。其在高危人群中的患病率急剧上升：
- 63% 的肥胖人群
- 50% 的 2 型糖尿病患者
- 50% 的高血压或高胆固醇患者
遗传因素也起作用。约 20% 的人携带一种基因变异（PNPLA3 I148M），该变异通过破坏脂肪处理酶使肝脏脂肪积聚加倍。拥有多种代谢危险因素——尤其是肥胖、糖尿病和高血压——会显著增加严重 NAFLD 进展的可能性。
NAFLD 的阶段：从脂肪肝到肝衰竭
NAFLD 以可预测的阶段发展，具有不同的特征：
- 脂肪变性：无害的脂肪积聚（>5% 的肝细胞受影响）。
- NASH：炎症和细胞损伤（在 10-25% 的脂肪变性病例中发生）。
- 纤维化：瘢痕组织形成（发生在 20% 的 NASH 患者中）。
- 肝硬化：严重瘢痕导致肝衰竭（影响一小部分人）。
每个阶段都会增加风险：NASH 使肝细胞膨胀并死亡，而纤维化形成坚硬的瘢痕组织，可能阻碍血流。到了肝硬化阶段，肝脏缩小且变得凹凸不平，显著增加肝癌和死亡的风险。
诊断非酒精性脂肪性肝病：症状与血液检查
非酒精性脂肪性肝病通常“无声”，无明显症状。确诊需在排除重度饮酒或肝炎等其他原因的同时，证实肝脏存在脂肪堆积。主要方法包括：
- 血液检查：80%的患者肝功能酶水平正常，因为标准的丙氨酸氨基转移酶（ALT）阈值过高。修订后的上限应为男性30 IU/L，女性19 IU/L。
- 代谢综合征筛查：医生会检查是否存在肥胖、糖尿病、高血压和胆固醇异常。
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评分系统：
- 脂肪肝指数（使用BMI、腰围和血液甘油三酯）
- NAFLD肝脏脂肪评分（使用代谢综合征指标和胰岛素水平）——评分 >0.640 表示存在脂肪变性，敏感度为 84%
所有患者均需进行全面的肝脏筛查，以排除其他疾病，包括肝炎、自身免疫性疾病和铁过载的检查。
用于检测肝脏脂肪的影像学检查
影像学检查可无创地证实脂肪堆积。不同方法在准确性和可及性方面有所差异：
- 超声检查： 一线检查手段，对中度至重度脂肪肝（肝脏脂肪含量 >30%）的敏感性为 85%。局限性：可能会漏诊轻度脂肪变性，且结果依赖于操作者的技术。更先进的版本，如 CAP (受控衰减参数)，可以提高检测率。
- CT扫描：可检测中度至重度脂肪变性，但会使患者接受辐射照射。对轻度病例的可靠性较低。
- MRI技术：最为准确。磁共振波谱（MRS）和MRI-PDFF（质子密度脂肪分数）可检测极低水平的脂肪，但费用高昂且耗时。
没有任何单一方法是完美的。由于安全性和成本优势，超声检查仍是首选的初始筛查手段，而MRI则保留用于复杂病例。
识别危险性的炎症（脂肪性肝炎）
检测脂肪性肝炎——即炎症性肝损伤——至关重要，因为它是推动疾病进展的关键因素。遗憾的是：
- 目前尚无可靠的血液检查或影像学方法用于常规诊断脂肪性肝炎。
- 随着代谢综合征的出现，风险随之增加：患有肥胖和糖尿病的患者可能性最高。
- 肝活检仍是金标准，用于检查气球样变细胞和炎症。
多参数MRI等新兴技术显示出前景。肝脏炎症与纤维化（LIF）评分结合多项测量值来评估脂肪性肝炎，但尚需大型研究进一步验证。
检测肝脏瘢痕（纤维化和肝硬化）
对纤维化进行分期至关重要，因为晚期瘢痕（F3-F4期）会大大增加肝衰竭和死亡的风险。非侵入性选项包括：
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基于血液的评分：
- NAFLD肝脏脂肪评分：>0.676 提示进展性纤维化
- FIB-4评分：>2.67 提示严重瘢痕
- ELF（增强肝脏纤维化）检测：≥10.51 提示晚期疾病
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影像学工具：
- FibroScan（瞬时弹性成像）：>7.6 kPa 提示纤维化；>13 kPa 提示肝硬化
- ARFI（声辐射力脉冲）：1.63 m/s = 纤维化；1.94 m/s = 肝硬化
肥胖会降低FibroScan的准确性——BMI<25时的失败率为1%，而BMI>40时失败率飙升至42%。所有检测都难以处理“灰色地带”的结果，需要每2-3年重复检测。
何时需要进行肝活检
尽管存在局限性，但在特定情况下活检仍然至关重要：
- 诊断不明确（例如，检测结果异常但原因不明）
- 纤维化高风险且非侵入性检测结果不确定的情况
- 在临床试验中监测药物治疗的有效性
活检仅采样约1/50,000的肝脏组织，存在假阴性的风险。此外，它是有创的、昂贵的，不适合用于重复监测。
治疗：生活方式改变作为第一道防线
减重是非酒精性脂肪性肝病管理的基石：
- 7% 的体重减轻能持续改善肝脏组织学表现——减少脂肪、炎症和气球样变细胞。
- 益处不仅限于肝脏：更好的血糖控制、降低血压和改善胆固醇水平。
目前尚无专门针对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准的药物，尽管糖尿病药物如GLP-1受体激动剂可能有所帮助。临床试验主要聚焦于治疗脂肪性肝炎的药物，但生活方式干预仍是经证实的一线疗法。
这对患者的意义
如果您患有肥胖症、糖尿病或代谢综合征，即使肝功能血液检查结果正常，也应接受非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）筛查。早期发现可防止病情进展：
- 纤维化分期至关重要：晚期瘢痕形成需要专科护理和癌症筛查。
- 心血管风险较高：非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 会独立增加患心脏病和中风的危险。
- 减重是有效的：适度的体重减轻（体重的 5-10%）能显著改善预后。
当前知识的局限性
非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 的治疗仍存在关键空白：
- 目前尚无经过验证的非侵入性 NASH 检测方法，因此必须依赖活检。
- 评分系统（FIB-4, NAFLD Fibrosis Score）对 25-30% 的患者给出的结果不明确。
- 在肥胖人群中影像学准确性下降：对于BMI>40的患者，FibroScan有42%无法成功检测。
- 遗传风险未被充分利用：PNPLA3检测尚未成为常规项目。
患者行动指南
基于本研究，患者应：
- 主动要求筛查如果您患有肥胖症、糖尿病或代谢综合征，即使没有症状也应进行筛查。
- 优先考虑减轻体重： 通过饮食和运动，目标是减轻 7-10% 的体重。
- 坚持进行纤维化分期： 要求进行 FIB-4、ELF 或 FibroScan 检测，以评估瘢痕风险。
- 全面的代谢检查： 积极控制血糖、血压和胆固醇。
- 如果检查结果不明确或显示疾病已进入晚期，请讨论活检。
常见问题解答
NAFLD的分期有哪些？
NAFLD的发展分为四个阶段：单纯性脂肪变性（脂肪堆积）、脂肪性肝炎（炎症和细胞损伤）、纤维化（瘢痕组织）和肝硬化（严重瘢痕导致肝衰竭）。每个阶段的患病风险都会增加，其中10-25%的单纯性脂肪变性患者会发展为脂肪性肝炎，而20%的脂肪性肝炎患者会发展为纤维化。
NAFLD如何诊断？
诊断需要确认肝脏脂肪堆积并排除其他原因（如重度饮酒）。血液检查可检测肝酶，但80%的患者肝酶水平正常。影像学检查包括超声（对中度至重度脂肪肝的敏感性为85%）、CT、MRI和FibroScan。肝活检是金标准，但属于有创检查。
为什么NAFLD在治疗后会复发？
NAFLD与肥胖和糖尿病等代谢危险因素密切相关。如果没有持续的生活方式改变，体重反弹会导致肝脏脂肪重新堆积。文章强调减重7%可改善肝脏健康，但需要长期坚持才能预防复发。
单纯性脂肪肝和NASH有什么区别？
单纯性脂肪肝（单纯性脂肪变性）是肝细胞内脂肪堆积但没有造成损伤。NASH（非酒精性脂肪性肝炎）在此基础上增加了炎症和细胞损伤，可能进展为瘢痕组织。约10-25%的单纯性脂肪肝患者会发展为NASH，其中20%的患者会发展为危险的纤维化或肝硬化。
FibroScan结果为7.6 kPa意味着什么？
FibroScan结果高于7.6 kPa表明肝脏存在纤维化（瘢痕组织）。读数高于13 kPa提示肝硬化。FibroScan是一种无创影像学检查，用于测量肝脏硬度。然而，其在肥胖人群中的准确性会降低，正常体重人群的失败率为1%，而BMI超过40的人群失败率升至42%。
为什么NAFLD患者可能需要进行肝活检？
当无创检查结果不明确、存在诊断不确定性或在临床试验中监测治疗效果时，可能需要进行肝活检。它是检测脂肪性肝炎和分期纤维化的金标准。然而，它仅取样肝脏的一小部分且存在风险，因此不常规使用。
有批准用于治疗NAFLD的药物吗？
目前尚无FDA专门批准用于NAFLD的药物。生活方式改变（尤其是减重）仍是经证实的一线疗法。某些糖尿病药物（如GLP-1受体激动剂）可能有所帮助，且临床试验正在研究能够逆转脂肪性肝炎的药物，但均尚未获批。
非酒精性脂肪性肝病患者何时应寻求第二诊疗意见？
当FibroScan或FIB-4等无创检查结果不明确时（约占患者的25-30%），或因诊断不确定性建议进行肝活检时，寻求第二诊疗意见非常有价值。如果您患有肥胖症（BMI超过40），由于FibroScan的准确性显著下降，寻求第二诊疗意见也是明智的；或者如果您已处于晚期纤维化或肝硬化阶段，需要关于管理和癌症筛查的指导。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original Article Title: Diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease
Authors: Erica Jennison, Janisha Patel, Eleonora Scorletti, Christopher D Byrne
Journal: Postgraduate Medical Journal (2019;95:314-322)
DOI: 10.1136/postgradmedj-2018-136316
This patient-friendly article is based on peer-reviewed research.
