目录
- 要点
- 引言：了解幽门螺杆菌感染
- 幽门螺杆菌与胃癌的联系
- 幽门螺杆菌感染的检测
- 抗生素耐药性日益严峻的问题
- 当前治疗选择
- 幽门螺杆菌治疗的最新进展
- 这对患者意味着什么
- 当前方法的局限性
- 患者建议
- 常见问题
- 信息来源
要点
- 幽门螺杆菌影响着全球超过一半的人口，是胃溃疡和胃癌的主要病因。
- 抗生素耐药性的上升导致新指南推荐采用四联疗法。
- 美国食品药品监督管理局（FDA）于2019年批准了Talicia，这是一种用于幽门螺杆菌治疗的含利福布汀的三联疗法药物。
- 根据一项荟萃分析，根除治疗可将胃癌风险降低46%。
- 含铋剂四联疗法无论克拉霉素耐药与否均有效。
引言：了解幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌（H. pylori）是人类最常见的慢性细菌感染之一，全球约有44亿人受其影响。不同人群的患病率差异显著，根据地理位置和人口统计因素的不同，范围在28%至84%之间。
在北美，出生于该地区以外的人群感染率高于在此出生的人群。然而，北美的某些社区仍显示出较高的患病率，且这种患病率随社会经济地位和种族/族裔而变化。总体而言，与非西班牙裔白人相比，非裔美国人、西班牙裔、美洲原住民、阿拉斯加原住民以及韩裔或华裔美国人的感染率较低。
幽门螺杆菌感染在多种严重消化系统疾病的发生中起着关键作用，包括胃炎（胃部炎症）、胃溃疡和十二指肠溃疡、胃癌以及胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。因此，医疗指南建议对感染者进行根除治疗，特别是那些有症状或有令人担忧的病史的患者。
幽门螺杆菌与胃癌的联系
幽门螺杆菌被归类为胃致癌物，全球高达89%的非贲门胃腺癌由其引起。仅在2018年，幽门螺杆菌就导致全球估计有81万例新的非贲门胃腺癌病例，使其成为感染相关癌症的首要原因，高于高危人乳头瘤病毒以及乙型和丙型肝炎病毒。
美国癌症协会估计，2020年美国将有27,600例胃癌新发病例，其中11,010例归因于死亡。重要的是，美国胃腺癌的负担超过了两种食管癌负担的总和。
现有有力证据表明，对无症状个体根除幽门螺杆菌感染可显著降低癌症风险：
- 一项针对371,813名幽门螺杆菌感染美国退伍军人的回顾性研究发现，经确认根除的患者胃癌风险显著降低
- 对随机试验的最新系统综述和荟萃分析显示，幽门螺杆菌根除治疗使胃癌发病率降低46%，死亡率降低39%
- 接受早期胃肿瘤内镜切除的患者在根除治疗后，进一步患胃癌的风险降低了51%
- 韩国的一项随机试验表明，在一等亲患有胃癌的人群中，根除幽门螺杆菌可降低胃癌风险
幽门螺杆菌感染检测
目前有多种检测方法可用于检测幽门螺杆菌感染，每种方法各有优缺点。非侵入性测试包括尿素呼气试验（UBT）、粪便抗原检测和血清学（血液抗体检测）。
由于在美国等低患病率人群中阳性预测值较低，不再推荐进行血清学检测。此外，即使根除成功，血清学检测结果仍可能呈阳性。尿素呼气试验和粪便抗原检测具有更高的敏感性和特异性，仅能检测活动性感染，并被批准用于初始诊断和治疗后确认根除。
侵入性检测方法需要上消化道内镜检查以获取胃活检样本，用于：
- 尿素酶活性检测（简单、便宜，但结果解读存在变异性）
- 组织病理学检查（可评估黏膜炎症和组织变化）
- 培养和药敏试验（提供抗生素耐药性数据，但技术挑战较大）
为了获得准确的治疗后检测结果，患者必须停用质子泵抑制剂（PPI）至少2周，并停用抗生素/铋剂化合物4周，以避免出现假阴性结果。
抗生素耐药性日益严峻的问题
抗生素耐药性已成为幽门螺杆菌治疗面临的主要挑战，显著降低了许多传统方案的有效性。世界卫生组织已将幽门螺杆菌列入需要优先制定新抗生素开发策略的12种细菌物种之一——这主要是由于克拉霉素耐药率高。
与大多数通过抗生素敏感性测试指导治疗的细菌感染不同，由于耐药性检测的可用性有限，北美地区的幽门螺杆菌治疗在很大程度上仍属于经验性治疗。在过去20年中，仅有两篇出版物（包括少于500株幽门螺杆菌菌株）描述了美国的耐药特征。
耐药模式显示出令人担忧的趋势：
- 幽门螺杆菌菌株对阿莫西林、四环素和利福布汀几乎始终敏感
- 由于耐药性上升，含克拉霉素或氟喹诺酮类的方案日益无效
- 分子检测可以检测对克拉霉素和左氧氟沙星的耐药性，但不适用于甲硝唑耐药性的检测
专家呼吁建立既定的监测登记系统，以追踪耐药模式并指导更有效的治疗选择，类似于欧洲已实施的系统。
当前治疗方案
所有治疗指南均一致认为，首次成功根除幽门螺杆菌至关重要，以避免重新治疗、降低成本和焦虑，并防止耐药菌株的进一步产生。由于很少能获得抗生素敏感性数据，经验性一线治疗应考虑患者既往的抗生素暴露史、青霉素过敏史以及已知的当地耐药模式。
2017年美国胃肠病学院指南推荐了几种一线方案：
- 含铋剂四联疗法（BQT）：包含PPI、铋剂、四环素和甲硝唑
- 联合/非铋剂四联疗法：包含PPI、克拉霉素、阿莫西林和硝基咪唑类
- 含克拉霉素的三联疗法：仅在已知克拉霉素耐药率低于15%的地区推荐
BQT特别有价值，因为其有效性不受克拉霉素耐药性的影响，且对青霉素过敏患者无顾虑。罗德岛州最近的一项回顾性研究显示，当BQT包含四环素时，根除率达到87%（若用多西环素替代，则根除率较低）。
对于一线治疗失败的患者，二线方案包括BQT（如果最初未使用）或含左氧氟沙星的三联疗法（如果氟喹诺酮类未作为一线用药）。在多次尝试失败后，理想情况下应根据敏感性测试制定补救方案，尽管这在北美往往不可用。
幽门螺杆菌治疗的最新进展
几项充满希望的新进展正在改变幽门螺杆菌的治疗格局。2019年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了Talicia®——一种含有奥美拉唑、利福布汀和阿莫西林的复方制剂。这是首个也是唯一一个获FDA批准的含利福布汀的幽门螺杆菌治疗方案。
在“ERADICATE Hp2”试验中，该联合方案成功根除了84%患者的幽门螺杆菌，而接受相同剂量奥美拉唑和阿莫西林但未使用利福布汀的患者根除率为58%。推荐方案为每日三次，每次服用四粒胶囊，持续14天，总日剂量为奥美拉唑120 mg、利福布汀150 mg和阿莫西林3 g。
其他发展方向包括：
- 高剂量双联疗法：使用高剂量质子泵抑制剂（PPI）和每日至少3克阿莫西林治疗14天，在既往治疗失败的患者中根除率可达70-89%
- 伏诺拉生：这种首创的钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）比质子泵抑制剂能更快速、更深入且持久地抑制胃酸
- 分子检测：开发基于粪便的分子检测，有望消除对内镜进行耐药性检测的需求
研究人员还正在基于已测序的幽门螺杆菌基因组研究针对幽门螺杆菌的特异性药物靶点，但由于该感染在贫困国家的患病率较高以及一次性治疗的特点，制药行业的兴趣有限。
这对患者的意义
对幽门螺杆菌认识的不断深入对患者护理具有重要意义。首先，幽门螺杆菌与胃癌之间的既定联系意味着根除治疗是一项重要的癌症预防策略，特别是对于高风险人群，包括有胃癌家族史或胃部癌前病变的人群。
其次，日益严重的抗生素耐药性意味着患者应向医生提供完整的抗生素使用史，以帮助指导适当的治疗选择。报告青霉素过敏的患者应知道，经过适当的阴性皮肤测试后，超过90%的人可以安全接受阿莫西林治疗，这在初始治疗失败时尤为重要。
第三，现代幽门螺杆菌方案的复杂性（通常涉及10-14天内在不同时间服用多种药物）需要严格遵守才能成功根除。像Talicia®这样的复方制剂的开发可以简化治疗并提高依从性。
当前方法的局限性
几个重要的局限性影响着当前的幽门螺杆菌管理。北美地区局部抗生素耐药数据的缺乏使得基于证据的治疗选择变得具有挑战性。在不了解区域耐药模式的情况下，医生必须依赖经验性治疗选择，这可能对某些患者并非最优。
药敏试验的有限可用性代表了另一个主要限制。基于培养的测试需要严格的运输条件，耗时数天，且普及度不高。目前北美尚未批准用于临床使用的检测耐药突变的分子方法。
其他局限性包括：
- 尽管具有革新耐药指导疗法的潜力，但目前尚无验证过的基于粪便的分子检测
- 制药行业对幽门螺杆菌特异性药物开发的投入不足
- 对新治疗方案和复方制剂的保险覆盖范围不一
- 初级保健提供者对更新治疗指南的了解有限
患者建议
基于当前证据，幽门螺杆菌感染的患者应考虑以下建议：
- 寻求适当的检测：如果您有症状或风险因素，请询问尿素呼气试验或粪便抗原检测，而非血清学检测，以获得更准确的结果
- 完成处方治疗：严格按照处方完成整个抗生素疗程，即使症状迅速改善
- 确认根除：在完成治疗后4周以上进行随访检测，以确认成功根除
- 讨论抗生素使用史：向医生提供既往抗生素使用的完整信息，以帮助指导治疗方案的选择
- 考虑过敏检测：如果您报告对青霉素过敏但初始治疗失败，请与医生讨论过敏检测，以潜在地扩大治疗选择
- 询问新选项：咨询新批准的联合疗法，这些疗法可能提高便利性和有效性
鉴于根除幽门螺杆菌可显著降低癌症风险，有胃癌家族史或来自高风险种族背景的患者即使没有症状，也应与医生讨论进行幽门螺杆菌检测。
常见问题
幽门螺杆菌的治疗方案有哪些？
治疗方案包括含铋剂四联疗法、联合疗法以及在耐药率较低地区使用的克拉霉素三联疗法。FDA批准的Talicia包含奥美拉唑、利福布汀和阿莫西林。高剂量双联疗法（质子泵抑制剂加阿莫西林）也被使用。治疗通常持续10-14天。
为什么幽门螺杆菌在治疗后会复发？
由于抗生素耐药性日益普遍，幽门螺杆菌可能在治疗后持续存在。对克拉霉素和氟喹诺酮类的耐药性会降低标准方案的有效性。未完成整个抗生素疗程也可能导致治疗失败。随访检测对于确认根除至关重要。
如何诊断幽门螺杆菌感染？
推荐尿素呼气试验和粪便抗原检测等无创测试，因为它们能检测到活动性感染。由于准确性较低，不再推荐血清学检测。通过内镜进行的侵入性检测允许进行培养和药敏活检，但较少见。患者必须在检测前停止使用质子泵抑制剂和抗生素，以避免假阴性结果。
幽门螺杆菌感染如何增加胃癌风险？
幽门螺杆菌被归类为胃致癌物，在全球非贲门胃腺癌中占高达89%的比例。根除该感染可显著降低癌症风险。研究表明，成功根除可使胃癌发病率降低46%，死亡率降低39%，并在接受早期胃新生物内镜切除的患者中将风险降低51%。
针对幽门螺杆菌的新FDA批准药物是什么？其有效性如何？
2019年，FDA批准了Talicia，这是一种含有奥美拉唑、利福布汀和阿莫西林的复方制剂。它是首个也是唯一一个FDA批准的含利福布汀的幽门螺杆菌疗法。在ERADICATE Hp2试验中，它在84%的患者中根除了幽门螺杆菌，而单独使用奥美拉唑和阿莫西林仅为58%。该方案为每日三次，每次四粒胶囊，持续14天。
为什么抗生素耐药性在治疗幽门螺杆菌时成为一个日益严重的问题？
抗生素耐药性，尤其是对克拉霉素的耐药性，正在增加并降低传统治疗的有效性。世界卫生组织已将幽门螺杆菌列为需要优先开发新型抗生素的12种细菌之一。含有克拉霉素或氟喹诺酮类的方案日益无效，而阿莫西林、四环素和利福布汀几乎始终有效。
如果我的首次幽门螺杆菌治疗失败，我该怎么办？
如果一线治疗失败，二线方案包括含铋剂四联疗法（如果最初未使用）或左氧氟沙星三联疗法（如果喹诺酮类药物未作为一线用药）。在多次治疗失败后，药敏检测是理想选择，但在北美通常不可用。请务必向医生提供完整的抗生素用药史，以指导再次治疗。
在开始幽门螺杆菌治疗前，我是否应该寻求第二诊疗意见，特别是如果我之前接触过抗生素或有青霉素过敏史？
在开始幽门螺杆菌治疗前，寻求第二诊疗意见可能很有价值，特别是如果您之前接触过抗生素或有青霉素过敏史，因为抗生素耐药性是一个日益严重的问题，且治疗通常是经验性的。如果初始治疗失败，第二诊疗意见可能有助于确定替代方案，如含铋剂四联疗法或较新的方案Talicia。它还可以澄清是否适合进行过敏检测，因为超过90%的有青霉素过敏史的患者在皮肤测试阴性后可以安全使用阿莫西林。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original Article Title: Update on the Management of Helicobacter pylori Infection
Authors: Nasir Saleem, Colin W. Howden
Affiliation: Division of Gastroenterology, University of Tennessee College of Medicine
Publication: Current Treatment Options in Gastroenterology
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and maintains the scientific content and conclusions of the original publication while making it accessible to educated patients.
