甲状腺结节患者指南：现代诊断与管理

目录

• 关键要点
• 背景：了解甲状腺结节
• 甲状腺结节的诊断与评估
• 病史与体格检查
• 实验室检查
• 影像学检查
• 细针穿刺活检（FNA）
• 了解您的细胞学（活检）结果
• 新型分子标志物检测
• 管理与治疗选择
• 结论与关键要点
• 常见问题
• 信息来源

关键要点

• 通过超声检查，19–35%的人可发现甲状腺结节，但其中仅4.0-6.5%为癌性。
• 细针穿刺活检是评估甲状腺结节的金标准检查。
• Afirma GEC和7基因检测组合等分子检测有助于明确不确定的活检结果。
• 治疗管理取决于活检结果、超声特征以及患者的危险因素。
• 大多数良性结节只需进行超声监测，无需手术。

背景：了解甲状腺结节

甲状腺结节是甲状腺内一个独立的肿块或病变，在影像扫描中可被看出与其余甲状腺组织分开。这些结节极为常见，但发现率在很大程度上取决于用于检查它们的方法。

在医生通过触摸颈部（触诊）进行体格检查时，2–6%的人会发现结节。然而，当使用更敏感的超声技术时，发现率跃升至19–35%。尸检研究表明，许多人生前从未被发现存在结节，患病率从8%到惊人的65%不等。

大多数患者是自己发现结节的，或由临床医生在常规检查时发现。越来越多结节是在患者因其他原因接受颈部影像检查（如超声、CT扫描、MRI或PET扫描）时偶然发现的——即意外发现。评估结节的主要目标是排除甲状腺癌（在所有结节中占4.0%至6.5%）、判断其是否过度产生甲状腺激素，以及检查其是否大到足以引起吞咽困难等症状。

甲状腺结节的诊断与评估

甲状腺结节可由多种情况引起，既有良性（非癌性）也有恶性（癌性）。患者了解这些可能性对于理解自身诊断的背景很重要。

常见的良性病因包括胶质结节、桥本甲状腺炎、单纯性囊肿、滤泡性腺瘤和亚急性甲状腺炎。癌性病因包括以下几种类型的甲状腺癌：

• 乳头状癌（最常见的类型）
• 滤泡状癌
• 许特莱细胞癌（嗜酸细胞癌）
• 未分化癌
• 髓样癌
• 甲状腺淋巴瘤
• 从身体其他部位扩散而来的癌症（其中肾癌、肺癌和头颈部癌是最常见的来源）

对于任何有甲状腺结节的患者，初始评估都必须包括详细的病史和体格检查。第一项实验室检查应始终是测量血清促甲状腺激素（TSH）。甲状腺超声对所有患者也至关重要，以确认结节的存在及其特征。对于符合特定大小和外观标准的结节，下一步是细针穿刺（FNA）活检。

病史与体格检查

您的医生会采集全面的病史，特别关注可能增加结节为癌性几率的危险因素。如果以下任何情况适用于您，务必要告诉您的医生，因为它们会显著增加恶性风险：

• 儿童期头颈部放疗史
• 用于骨髓移植的全身照射
• 儿童期或青春期因放射性沉降物暴露于电离辐射
• 甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺髓样癌（MTC）的家族史，或已知的甲状腺癌综合征（例如Cowden综合征、家族性息肉病、Carney复合征、多发性内分泌腺瘤病[MEN]2型、Werner综合征）
• 结节正在增大或快速生长
• 存在颈部淋巴结肿大
• 结节感觉与周围组织固定
• 声带麻痹或新出现的声音嘶哑

医生还会询问您是否有甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进的症状，以及局部压迫症状，如吞咽困难、呼吸困难、持续性咳嗽或声音改变。体格检查将评估结节的大小、质地和特征，并检查颈部淋巴结。较小的结节（通常小于1 cm）或位于颈部深部的结节在检查时可能难以触及。

实验室检查

血清TSH：这是所有甲状腺结节患者的关键首项检查。如果您的TSH水平偏低，提示您的甲状腺可能功能亢进，下一步应进行放射性核素甲状腺扫描。重要的是，研究表明TSH水平偏高，甚至处于正常范围的高值，都与结节为恶性时更高的癌症风险和更晚的分期相关。

血清降钙素： 该检测的常规使用存在争议。一些研究（大多来自欧洲）提示，它有助于更早发现甲状腺髓样癌（MTC），但这些研究常使用一种名为五肽胃泌素的药物来提高检测准确性，而该药在美国不可用。由于其他疾病和药物，该检测可能出现假阳性，罕见情况下也可能出现假阴性。因此，主要指南对其常规使用没有明确支持或反对的建议。

血清甲状腺球蛋白（Tg）：不推荐使用该检查来评估新发现的甲状腺结节。甲状腺球蛋白在许多良性甲状腺疾病中均可升高，其敏感性和特异性都不足以可靠地诊断癌症。

血清TPO抗体：该检查用于筛查自身免疫性甲状腺疾病，对于甲状腺结节的初始评估也并非必需。

影像学检查

放射性核素甲状腺扫描（闪烁显像）：仅当您的TSH水平偏低时才使用该检查。它可判断结节是否为“自主功能性”或高功能性（过度产生激素）。该扫描使用少量放射性碘或锝。结节被分类为：

• 热结节：摄取高于正常组织（癌症风险极低）。
• 温结节：摄取与正常组织相同。
• 冷结节：摄取低于正常组织（癌症风险较高，但大多数仍为良性）。

甲状腺超声检查/超声：对于任何已知或疑似有结节的患者，这是一项无创且必要的影像学检查。它能提供有关结节本身以及周围颈部结构的详细信息。超声可评估：

• 大小和位置
• 构成（实性、囊性或混合性）
• 回声（其显示的明亮或暗淡程度）
• 边缘（光滑或不规则）
• 存在钙化（细小的钙质斑点）
• 形状（是否高大于宽）
• 血流（血管分布）

超声上的某些特征与较高的癌症风险密切相关。这些可疑特征包括：

• 高大于宽的形状（最具预测价值的特征）
• 实性和低回声（比周围组织更暗）
• 边缘不规则或模糊
• 微钙化（微小的白色斑点）
• 结节周围无可见晕环

细针穿刺活检（FNA）

FNA是评估甲状腺结节的金标准操作。它是一种安全、准确且经济高效的诊室操作，使用细针（23至27号）从结节中提取细胞，在显微镜下进行检查。可以通过触摸结节（触诊引导）进行，或者更常见且更准确地，在超声引导下实时观察针头。首选超声引导，特别是对于难以触摸、主要为囊性或位于腺体后部的结节。

进行活检的决定主要基于结节的大小及其超声表现。当前指南推荐采取保守方法以避免不必要的操作。一般建议如下：

• 建议活检：
  • 结节 ≥1 cm，伴有中等或高度可疑的超声模式。
  • 结节≥1.5 cm，具有低度可疑的超声模式。
  • 结节≥2 cm且具有极低度可疑特征（如海绵状）；在这种情况下，观察也是一个选择。
• 无需活检：不符合上述标准的结节，包括大多数小于1 cm的结节以及纯囊性结节。

存在一些重要的例外情况。如果颈部出现可疑淋巴结，或患者具有显著的高危临床因素，那么无论结节大小如何，都应考虑进行活检。此外，在PET扫描中发现的结节（即"PET阳性"结节）癌症发生率高达40-45%，因此如果结节大于1 cm，建议进行活检。

了解您的细胞学（活检）结果

您的细针穿刺所取得的细胞由细胞病理学家进行分析，并采用标准化系统（最常见的是Bethesda系统）出具报告。该系统将结果归入六个类别之一，每个类别都有特定的恶性风险和推荐的后续步骤：

1. 无法诊断或结果不满意（癌症风险1-4%）： 样本中没有足够的细胞可供诊断。这种情况约占活检的15%，通常是由于结节囊性成分很多或样本带血。通常的下一步是重复进行超声引导下FNA。
2. 良性（癌症风险0-3%）：这是最常见的结果，约占活检的70%。它包括胶质结节和甲状腺炎等病变。无需立即进行进一步检查或手术，但建议持续进行超声监测。
3. 意义不明的滤泡性病变（FLUS）或意义不明的异型性（AUS）（癌症风险5-15%）：这一"不确定"类别意味着细胞看起来不典型，但既不能明确为良性，也不能明确为癌性。它约占活检的10-15%，给临床处理带来挑战。
4. 滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）（癌症风险15-30%）：这是另一个不确定类别，细胞看起来可能是滤泡性肿瘤。要确定它是良性（腺瘤）还是癌性（癌），唯一的方法是手术切除并检查结节周围的完整包膜。
5. 可疑恶性（癌症风险60-75%）：细胞高度可疑为癌，但并非绝对确诊。几乎总是建议进行诊断性手术。
6. 恶性（癌症风险97-99%）：细胞可确诊为癌，最常见的是甲状腺乳头状癌。需要手术治疗。

新型分子标志物检测

对于不确定类别（Bethesda III类和IV类），已开发出新型分子检测，以提供更多信息，帮助患者和医生在手术与监测之间做出决定。这些检测使用细针穿刺时采集的细胞进行。

Afirma基因表达分类器（GEC）：该检测分析167个基因的mRNA。它作为一种"排除性"检测，具有92%的高灵敏度和93%的高阴性预测值。这意味着如果检测结果为"良性"，则有93%的可能性该结节确实不是癌性的。然而，其阳性预测值较低（48-53%），因此"可疑"的结果可靠性较低。GEC良性的结果仍带有约5%的恶性风险。

7基因遗传突变检测组合：该检测寻找已知与甲状腺癌相关的特定突变（如BRAF、RAS等基因）和重排。它作为一种"纳入性"检测，具有极高的特异性（86-100%）和极高的阳性预测值（84-100%）。如果该检测为阳性，则该结节为癌的可能性非常高。

至关重要的是要理解，这些是补充性检测。没有任何一种能在所有情况下以100%的准确率决定性地确认或排除癌症。它们的效果也可能因受检人群中癌症的常见程度而有所不同。这些检测费用高昂，现行指南指出可以考虑使用，但不强烈推荐或反对将其作为常规使用。该领域发展迅速，这些建议可能会发生变化。

管理与治疗选择

管理方案根据个体的TSH水平、危险因素、结节大小、超声特征，以及最重要的细针穿刺活检结果进行个体化制定。

高功能性（自主性）结节：如果结节导致甲状腺功能亢进（甲状腺过度活跃），治疗选择包括放射性碘治疗或手术。如果仅导致TSH轻度降低（亚临床甲状腺功能亢进），治疗取决于患者的年龄以及发生心房颤动或骨质疏松等并发症的风险。

良性结节：大多数活检结果为良性的患者不需要手术。他们会进入定期甲状腺超声监测计划。监测频率取决于初次超声的表现：

• 高度可疑模式： 在12个月内复查超声，并可能进行细针穿刺活检。
• 低/中等可疑模式： 在12-24个月内复查超声。
• 极低可疑模式（例如海绵状）： 在24个月或更长时间后复查超声。

不确定的结节（FLUS/AUS 和 FN/SFN）： 这类情况的决策会更加复杂。可选方案包括：

• 重复细针穿刺活检： 在某些情况下可提供更明确的诊断。
• 分子检测： 如前所述，可帮助评估癌症风险，以指导在手术与监测之间做出选择。
• 诊断性手术： 切除甲状腺的一半（腺叶切除术）或全部（甲状腺全切除术）是获得诊断的确定性方法，因为病理科医生可以检查整个结节。

可疑或恶性结节： 对于这些诊断，手术是标准治疗。手术范围（腺叶切除术 vs. 甲状腺全切除术）取决于癌症的类型和大小、患者年龄及其他因素。

结论与关键要点

甲状腺结节是一种常见的医学发现，其中绝大多数为良性。现代诊断方法高度结构化，依靠超声特征和细针穿刺活检来进行风险分层并指导管理。对患者而言，最重要的步骤是接受适当的初始评估，并了解自己具体的活检结果。

分子检测的出现为处理具有挑战性的“不确定”活检结果提供了新工具，尽管这些方法尚不完美，也未被普遍推荐。最终，管理方案应是患者与其内分泌科医生共同做出的决定，需综合考虑所有可获得的临床、影像学和细胞学信息。

常见问题

如果我的甲状腺结节活检结果是不确定的，会怎样？

如果您的活检结果为不确定（Bethesda III 类或 IV 类），这意味着细胞既不能明确为良性，也不能明确为癌性。您的医生可能会建议进行分子检测，如 Afirma 基因表达分类器或7基因检测组合，以提供更多信息。这些检测有助于评估癌症风险，但无法100%准确地确认或排除癌症。根据检测结果和您的危险因素，您和您的医生可以决定是监测还是手术。

为什么甲状腺结节在治疗后还会复发？

本文并未专门讨论甲状腺结节治疗后的复发问题。不过，文中指出，良性结节通常通过定期超声进行监测，而非切除。如果结节被手术切除，剩余的甲状腺组织中可能会长出新的结节。对于癌性结节，复发风险取决于癌症的类型和分期，但本文未提供具体的复发率或针对复发疾病的处理方法。

对于良性甲状腺结节，我应该多久做一次随访超声？

随访超声的频率取决于结节的超声表现。对于高度可疑模式的结节，建议在12个月内复查超声并可能进行活检。对于低或中等可疑模式，建议在12至24个月内复查超声。对于像海绵状这样的极低可疑模式，建议在24个月或更长时间后复查超声。第二次活检结果仍为良性，通常意味着无需再进行更多活检。

甲状腺结节中癌症的风险是多少？

在所有甲状腺结节中，4.0% 至 6.5% 可发现甲状腺癌。大多数结节是良性的，但进行适当评估以排除癌症至关重要。风险因超声特征和活检结果而异，某些特征（如高度大于宽度或存在微钙化）会增加恶性的可能性。

甲状腺扫描中的“冷”结节意味着什么？

放射性核素甲状腺扫描中的冷结节摄取的放射性物质少于周围甲状腺组织。与热结节或温结节相比，这种模式具有更高的癌症风险，但大多数冷结节仍然是良性的。可能根据大小和超声特征建议进行活检。

什么时候不需要进行甲状腺活检？

对于小于 1 cm 的结节、单纯囊性结节，或具有极低可疑超声模式（如海绵状外观）且小于 2 cm 的结节，通常不需要进行活检。然而，高风险患者或可疑淋巴结可能存在例外。您的医生会根据您的具体情况作出决定。

良性甲状腺结节的治疗选择有哪些？

大多数良性结节不需要手术。相反，会通过定期超声进行监测，监测频率取决于初始超声表现。如果结节变得足够大，引起压迫症状（如呼吸困难或吞咽困难），或出于美容原因，可能会考虑手术。

甲状腺结节活检结果不确定的患者应在什么时候寻求第二诊疗意见？

活检结果不确定（Bethesda 分类 III 或 IV）意味着细胞不能明确为良性或癌性，癌症风险为 5–30%。这会造成监测与手术之间的管理困境。第二诊疗意见可能很有价值，可用于复核活检，并讨论像 Afirma Gene Expression Classifier 或 7基因检测组合这样的分子检测是否能明确风险。这些检测并非 100% 准确，因此专家解读非常重要。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original Article Title: Thyroid nodule update on diagnosis and management
Authors: Shrikant Tamhane and Hossein Gharib
Publication: Tamhane and Gharib, Clinical Diabetes and Endocrinology (2016) 2:17
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to comprehensively translate the original scientific content for educational purposes.