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要点
- ASPREE 试验发现，阿司匹林对预防 70 岁以上成年人的痴呆或残疾无益处。
- 阿司匹林与总死亡率增加 14% 相关，主要归因于癌症。
- 阿司匹林组的癌症死亡人数增加了 31%，尽管癌症发病率没有显著差异。
- 早期研究表明阿司匹林可降低年轻成年人的结直肠癌风险，但这种益处在老年人中并未显现。
- 当前使用者不应在未咨询医生的情况下停用阿司匹林；风险在新使用者中最高。
引言：为何这项研究至关重要
2016年，健康专家建议50-59岁的成年人每天服用低剂量阿司匹林（81毫克），以预防心脏病和结直肠癌。这一建议基于强有力的证据，显示在多项研究中阿司匹林可将结直肠癌风险降低24%。然而，对于70岁以上的成年人，数据尚不充分。ASPREE试验正是为了填补这一空白而启动的。
研究人员希望了解，在健康的老年人中，阿司匹林在预防痴呆、残疾和癌症方面的潜在益处是否超过其已知的出血风险。这个问题至关重要，因为癌症风险随年龄增长而增加，且迫切需要安全的预防策略。该试验的结果挑战了先前的假设，并对数百万考虑服用阿司匹林的老年人具有重大影响。
研究是如何进行的
ASPREE试验遵循严格的科学标准。研究人员招募了19,114名健康参与者：其中16,703人来自澳大利亚，2,411人来自美国。所有参与者年龄均在70岁及以上（种族/少数族裔为65岁及以上），其中女性占56%，少数族裔占9%。约11%的人此前曾定期服用阿司匹林。
参与者被随机分配到以下两组之一：
- 第1组每天服用100毫克肠溶阿司匹林
- 第2组服用安慰剂（无效药片）
参与者和研究人员均不知道谁接受了哪种治疗。研究通过年度体检跟踪参与者，平均持续4.7年。主要目标是观察阿司匹林是否能改善“无残疾生存期”——即避免痴呆、身体残疾或死亡。重要的是，当初步数据显示获益可能性较低时，该试验于2017年6月提前终止。
关键发现：ASPREE试验揭示了什么
2018年公布的结果出乎意料：
- 无主要获益：阿司匹林组的残疾生存率为每1,000人年21.5例，而安慰剂组为21.2例。差异无统计学意义（风险比 [HR] 1.01；95%置信区间 [CI] 0.92–1.11；P=0.79）。
- 死亡率增加：阿司匹林组的总死亡率高出14%（HR 1.14；95% CI 1.01–1.29）。这相当于每1,000人中每年多约5人死亡。
- 癌症驱动了风险：癌症死亡率增加了31%（HR 1.31；95% CI 1.10–1.56），涉及结直肠癌、乳腺癌、肺癌、胃癌和食管癌。值得注意的是，癌症发病率本身并无显著差异（阿司匹林组981例癌症，安慰剂组952例）。
死亡风险的增加在未曾服用阿司匹林的人群以及澳大利亚参与者中最为明显。相比之下，美国参与者和既往阿司匹林使用者显示出非显著的风险降低（HR分别为0.79和0.86）。
为什么阿司匹林在老年人中可能产生不同的影响？
研究人员提出了五种假设，以解释为何阿司匹林在增加老年人癌症死亡的同时，却在年轻人群中显示出保护作用：
- 时机假说：阿司匹林可能预防年轻人的肿瘤形成，但加速老年人中常见的、未确诊的现有癌症的生长。
- 年龄相关的生物学机制：老年人的癌症可能通过不同的生物学途径发展，这些途径对阿司匹林的抗炎作用反应较弱。
- 试验设计的影响：在诊断出癌症时停止服用阿司匹林可能会产生有害的“反弹”效应，这在现实世界环境中并未观察到。
- 偶然发现：死亡率的增加是次要结果，可能是统计上的偶然现象（尽管可能性不大）。
- 既往研究存在缺陷：这与来自妇女健康研究等试验的一致证据相矛盾，这些证据显示结直肠癌风险降低20%。
表1总结了比较阿司匹林作用的关键试验：
| 研究 | 人群 | 主要结果 |
|---|---|---|
| ASPREE (2018) | 19,114名≥70岁的成年人 | 癌症死亡风险增加31%（HR 1.31） |
| 妇女健康研究 | 39,876名≥45岁的女性 | 结直肠癌风险降低20%（HR 0.80） |
| CAPP2 (2011) | 861名林奇综合征患者 | 结直肠癌风险降低59%（HR 0.41） |
这对患者的意义
这些发现具有直接的临床意义：
- 对于70岁以上的成年人：不应仅为了预防癌症或心脏病而开始服用阿司匹林。对于健康的老年人，风险大于益处。
- 对于50-59岁的成年人：支持对心血管风险≥10%的人群使用阿司匹林现有建议仍然有效。
- 对于当前正在服用阿司匹林的患者：切勿在未咨询医生的情况下停用阿司匹林。ASPREE研究发现，较高的风险主要出现在新使用者中——那些已经服用阿司匹林的人风险降低不显著。
是否继续服用阿司匹林应个体化决策，权衡您的心血管风险、癌症病史和出血易感性。
研究局限性
尽管 ASPREE 研究设计精良，但仍存在重要的局限性：
- 4.7年的随访时间可能不足以发现长期益处（先前的试验显示，癌症保护作用仅在5年以上才显现）。
- 癌症死亡率是次要结局——结果需要进一步证实。
- 仅有66%的死亡记录可用于详细分析。
- 该研究未排除患有未确诊癌症的人群，这可能会影响研究结果。
对 ASPREE 参与者的持续随访可能会提供更清晰的长期效应答案。
给患者的建议
基于现有证据：
- 如果您未满60岁且存在高心血管风险：请与医生讨论阿司匹林的使用——其益处可能大于风险。
- 如果您已满70岁且身体健康：避免开始服用阿司匹林进行预防。
- 如果您已经在服用阿司匹林：在做出任何改变之前请咨询您的医生——切勿突然停药。
- 专注于经过证实的策略：在晚年预防癌症时，应优先考虑结直肠癌筛查（结肠镜检查）、运动以及戒烟，而非依赖阿司匹林。
未来的研究可能会确定仍能从阿司匹林中受益的特定人群，例如携带某些遗传标记的人群。
常见问题解答
如果我超过70岁，是否应该开始服用阿司匹林以预防癌症？
根据 ASPREE 试验的结果，70岁以上的健康成年人不应开始每日服用低剂量阿司匹林以预防癌症或心脏病。该研究发现，阿司匹林在预防痴呆症或残疾方面没有益处，且死亡风险增加了14%，主要死因为癌症。在这一年龄段，风险大于潜在益处。
为什么阿司匹林会增加老年人的癌症死亡风险，却不会增加年轻人的风险？
研究人员提出了几种假设。阿司匹林可能防止年轻人形成肿瘤，但会加速老年人中常见的已存在但未确诊癌症的生长。与年龄相关的生物学差异可能导致癌症对阿司匹林的抗炎作用反应较差。此外，在确诊癌症后停用阿司匹林可能会引发有害的反跳效应。
我已经在每日服用阿司匹林了。我应该停药吗？
未经咨询医生，请勿停止服用阿司匹林。ASPREE 试验发现，风险升高主要出现在新使用者中，而已经服用阿司匹林的人则显示出非显著性的风险降低。您的医生可以帮助权衡您个人的心血管风险、癌症病史以及出血易感性，从而做出个体化的决策。
为什么 ASPREE 试验被提前终止？
ASPREE 试验于 2017 年 6 月提前终止，因为初步数据显示阿司匹林获益的可能性较低。研究人员发现，阿司匹林并未改善无残疾生存期，且存在潜在危害，因此在计划完成日期之前结束了试验。
阿司匹林是增加了患癌风险，还是仅增加了因癌症死亡的风险？
阿司匹林并未显著改变新发癌症的数量。阿司匹林组有 981 例癌症，安慰剂组有 952 例。然而，阿司匹林使癌症死亡风险增加了 31%，这意味着如果发生癌症，其致命的可能性更大。
ASPREE 试验的结果是否适用于已经服用阿司匹林的人群？
死亡风险的增加在未既往使用过阿司匹林的人群中最为明显。已经服用阿司匹林的人显示出非显著性的风险降低。因此，目前服用阿司匹林的患者不应突然停药，而应咨询医生以权衡个人风险与获益。
基于这项研究，70 岁以上的成年人应如何对待用于预防癌症的阿司匹林？
健康的 70 岁以上成年人应避免开始服用阿司匹林以预防癌症或心脏病，因为风险大于获益。相反，他们应专注于经过验证的策略，如结直肠癌筛查、锻炼和戒烟。任何关于阿司匹林的使用都应始终与医生讨论。
健康的 70 岁以上成年人何时应考虑就开始或继续每日低剂量阿司匹林以预防癌症寻求第二诊疗意见？
如果您超过 70 岁并考虑开始服用阿司匹林以预防癌症，建议寻求第二诊疗意见，因为 ASPREE 试验发现其无法预防痴呆或残疾，且死亡风险增加 14%，主要来自癌症。如果您已经服用阿司匹林，请勿突然停药；请咨询医生以权衡个人风险与获益。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original article title: Aspirin and Cancer Prevention in the Elderly: Where Do We Go From Here?
Authors: Andrew T. Chan, John McNeil
Publication: Gastroenterology, Volume 156, Issue 3, February 2019, Pages 534-538
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research.
