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要点
- 在589名持续性心房颤动患者中，在肺静脉隔离基础上增加心电向量图或线性消融并未显著降低18个月时的房颤复发率。
- 仅隔离组18个月免于房颤复发的比例为59%，隔离加心电向量图组为49%，隔离加线性组为46%。
- 在本试验中，仅进行肺静脉隔离的手术时间显著短于更广泛的方法。
- 严重并发症罕见：所有组别中均偶见心脏压塞、卒中或短暂性脑缺血发作，以及一例房食管瘘。
- 鉴于个体解剖结构和症状负担，持续性心房颤动患者应与电生理学家讨论仅进行隔离是否合适。
什么是持续性心房颤动，为何治疗更具挑战性？
心房颤动（AF）是一种起源于心脏上部腔室（心房）的不规则、通常较快的心律。在阵发性心房颤动中，发作时断时续，通常在7天内自行停止。持续性心房颤动定义为持续时间超过7天的持续发作，治疗成功难度更大。
导管消融是一种微创手术，医生将一根细管（导管）通过血管送入心脏，并利用热量（射频能量）形成小范围的瘢痕。这些瘢痕可以阻断导致心房颤动（AF）的异常电信号。对于阵发性心房颤动，消融术非常有效。大多数阵发性心房颤动的触发点来自肺静脉——即四条将富含氧气的血液从肺部输送至左心房的静脉。因此，消融术的重点是在这些静脉周围形成环形瘢痕，以将其与心脏其余部分在电生理上隔离开来。
持续性心房颤动更具挑战性。异常电信号不仅存在于肺静脉中，还遍布整个左心房，后者已形成了“基质”——即有助于维持心房颤动的组织改变。因此，指南建议医生除肺静脉隔离外，还应考虑进行更广泛的消融。两种最常见的附加技术是：
- 复杂碎裂电位（CFEs）消融：针对心房内显示快速、无序电活动的特定小区域。
- 线性消融：在左心房顶部以及二尖瓣与肺静脉之间（即二峡部）创建长条状的瘢痕组织线。
然而，在该试验之前，缺乏随机数据来证明这些附加消融策略确实能改善预后。STAR AF II（心房颤动减少的基质与触发点消融试验第二部分）旨在直接回答这一问题。
研究是如何进行的
试验设计与参与者
该研究是一项在12个国家的48家经验丰富的中心进行的多中心随机试验。由医疗设备公司圣犹达医疗（St. Jude Medical）赞助。试验已获得各中心伦理委员会的批准，所有患者均签署了书面知情同意书。
在2010年11月至2012年7月期间，共入组了589名持续性心房颤动患者。患者的入选标准为：年龄≥18岁，患有有症状的持续性心房颤动（持续发作超过7天），心房颤动对至少一种抗心律失常药物耐药，且为首次接受消融治疗。
主要排除标准包括：
- 阵发性（间歇性）心房颤动
- 持续时间超过3年的持续性心房颤动
- 左心房直径≥60 mm（左心房严重扩大）
随机化与消融策略
患者按1:4:4的比例随机分配至以下三种消融策略之一：
- 仅肺静脉隔离（67名患者）——围绕每根肺静脉进行消融，直至电信号无法从静脉进入心房（入口阻滞），且心内起搏信号无法从静脉传出（出口阻滞）。
- 肺静脉隔离联合复杂碎裂电位消融（263名患者）——在隔离后，医生使用经过验证的自动软件识别并消融显示快速或持续电活动的区域，直至心房颤动终止或所有此类区域被消除。
- 肺静脉隔离联合线性消融（259名患者）——在隔离后，医生在左心房顶部和二峡部创建额外的瘢痕线，并通过起搏操作确认传导阻滞。
随机化通过自动电话系统进行，并按研究中心进行分层。患者不知道自己接受的是哪种消融策略。当然，医生清楚自己正在进行的手术。
手术与随访
消融前，患者停用抗心律失常药物，并口服抗凝药（血液稀释剂）至少4周。消融本身使用通过带有开放冲洗尖端的导管输送的射频能量，并由3D映射系统（EnSite Velocity，St. Jude Medical）引导。
在消融后的前3个月内（“空白期”），患者可以服用抗心律失常药物。此后，不推荐使用这些药物。空白期后房颤复发的患者可以重新开始服用抗心律失常药物或接受重复消融，采用相同的随机化策略，建议在初次手术3至6个月后实施。
随访评估在基线以及第3、6、9、12和18个月进行。每次就诊时，患者需接受：
- 临床评估
- 12导联心电图（ECG）
- 24小时动态心电图监测记录
此外，患者被提供电话传输监测仪，并被要求每周以及出现心悸、头晕或气短等症状时传输节律记录。所有心电图和动态心电图读数均由不知晓治疗分配的临床医生解读。电话传输数据由独立核心实验室人员读取，同样对治疗分配设盲。
研究终点与统计分析
主要结局指标为单次消融术后（无论是否使用抗心律失常药物）任何持续时间超过30秒的房颤发作的无发生率。前3个月空白期内的发作不计入。任何时候进行的重复左心房消融术也被计为复发。
主要次要结局指标包括：
- 两次消融术后无记录的房颤
- 一次和两次术后无任何心房心律失常（房颤、心房扑动或心房心动过速）
- 抗心律失常药物的使用
- 手术时间
- 重复手术的发生率
- 围手术期并发症的发生率
一个不知晓治疗分配的独立事件委员会对所有不良事件进行裁定。
样本量计算基于试点研究。一次术后无房颤的预期发生率在隔离加电图组为75%，仅隔离组为45%。对于隔离加线条组，预期成功率根据文献估计为60%。试验设计为在单侧α水平0.025下具有90%的把握度，考虑到15%的失访率，目标入组人数为549名患者（仅隔离组61人，其他两组各244人）。
三组间的统计学比较使用具有两个自由度的对数秩检验进行，事后成对分析使用Holm方法。双侧P值小于0.05被认为具有统计学意义。
关键发现：额外的消融有帮助吗？
随访与依从性
在589名随机分组的患者中，21名患者在随机分组后未接受任何消融治疗，另有19名患者在完成3个月空白期前退出研究。这些患者未被纳入结局分析。因此，主要分析包括隔离组61名患者、隔离加电图组244名患者以及隔离加线性标测组244名患者。
在接受消融治疗的患者中，90%完成了18个月的随访。每次访视时动态心电图监测的依从性为85%。在18个月内至少每周进行经皮电话传输的依从性为75%，各组间无显著差异。
主要结局指标：心房颤动复发
18个月后，报告的主要结局指标——在一次消融术后无任何记录到的持续超过30秒的心房颤动（AF）复发——情况如下：
- 单纯肺静脉隔离组患者的59%（61例中的36例）
- 隔离加电图组患者的49%（244例中的119例）
- 隔离加线性标测组患者的46%（244例中的112例）
三组间的总体比较无统计学意义（P = 0.15）。换言之，与单纯肺静脉隔离相比，增加复杂碎裂电位消融或线性消融并未显著改善无复发性心房颤动的效果。
次要结局指标
三组间主要次要终点指标也无显著差异：
- 一次术后无抗心律失常药物情况下的无房颤状态：48%（单纯隔离）、37%（隔离加电图）、33%（隔离加线性标测）—— P = 0.11
- 一次术后有或无药物情况下的无心房心律失常状态：49%、41%和37% —— P = 0.15
- 一次术后无药物情况下的无心房心律失常状态：41%、33%和29% —— P = 0.08
- 两次术后记录到的无房颤状态：72%、60%和58% —— P = 0.18
- 两次术后无心房心律失常状态：61%、50%和48% —— P = 0.24
- 一次术后记录到的心房扑动或心动过速：11%、11%和14% —— P = 0.57
- 两次术后记录到的心房扑动或心动过速：11%、13%和12% —— P = 0.98
一个值得注意的事后分析发现：当研究人员在不使用Holm法进行多重比较校正的情况下专门比较各组对时，他们发现被分配至隔离加线性标测的患者比被分配至单纯隔离的患者无抗心律失常药物情况下的无房颤及无心房心律失常状态显著更少（两项比较的P值均为0.04）。这是一项非计划性分析，因此应谨慎解读，但它确实提示增加线性消融在某些方面可能效果更差。
手术细节
消融时，79%的患者处于自发性心房颤动状态。所有患者中97%成功实现了肺静脉隔离，组间无显著差异。
在隔离加电图组中，80%的患者成功消除了复杂碎裂电图。在11%的病例中，由于肺静脉隔离后心房颤动不再可诱发，因此未按方案进行电图标测。在9%的情况下，无法消除所有复杂碎裂电图。
在隔离加线性消融组中，所有患者均接受了所需的线性消融，但仅有74%的患者显示出两条线均完全传导阻滞。
单纯肺静脉隔离的手术时间显著短于其他两种手术（P < 0.001）。X射线成像的辐射暴露量在单纯隔离组也显著更低（两次比较的P值均< 0.001）。
重复消融术在以下组别中进行：
- 21%的单纯隔离组患者
- 26%的隔离加电图组患者
- 33%的隔离加线性消融组患者
组间差异无统计学意义（P = 0.10）。
并发症
试验中的严重并发症包括：
- 心脏压塞（由于心包积液导致的心脏受压）——发生在3名患者中
- 卒中或短暂性脑缺血发作（“小中风”）——发生在3名患者中
- 心食管瘘（心脏与食管之间的异常连接，一种罕见但非常严重的并发症）——发生在1名患者中
报告指出，独立事件委员会对所有不良事件进行了判定，上述数字代表所有治疗组的总数。
基线患者特征
试验开始时，三组患者的基线特征均衡。在所有组别中，平均年龄为58至61岁，76%至81%的患者为男性，左心室射血分数（衡量心脏泵血功能的指标）平均为55%至57%。左心房直径平均为44至46毫米。首次诊断心房颤动后的时间平均为3.6至4.3年。
病史显示，48%至61%的患者有高血压，9%至12%的患者有糖尿病，3%至11%的患者有冠心病，5%至9%的患者有既往卒中或短暂性脑缺血发作史，4%至6%的患者有心力衰竭。关于卒中风险（CHADS2评分），31%至46%的患者评分为0，37%至49%的患者评分为1，9%至12%的患者评分为2，4%至7%的患者评分大于2。基线用药包括β受体阻滞剂（56%至64%）、钙通道阻滞剂（13%至18%）、胺碘酮（19%至24%）和维生素K拮抗剂（72%至82%）等。
这对患者意味着什么
STAR AF II试验最重要的信息是，对于持续性心房颤动，更广泛的消融并不一定更好。在这项大型随机试验中，在肺静脉隔离基础上增加复杂碎裂电图消融或线性消融，并未降低18个月内心房颤复发的发生率。事实上，数值趋势倾向于更简单的手术方式。
这对于持续性心房颤动且正在考虑导管消融的患者来说是一个令人安心的消息。这表明单纯肺静脉隔离可能是一种合理的初始治疗方法，而附加的底物修饰所增加的时间、风险和复杂性可能无法带来有意义的获益。
单纯肺静脉隔离显著缩短的手术时间同样重要。较短的手术通常意味着更短的麻醉时间、更低的透视辐射暴露以及潜在的更少并发症。
然而，结果并不意味着所有持续性心房颤动患者都应仅接受肺静脉隔离。持续性心房颤动是一种复杂且异质性的疾病。部分患者可能仍能从附加消融中获益，特别是当单纯肺静脉隔离失败时。该研究还发现，仅74%接受线性消融的患者实现了完全传导阻滞，这表明该技术可能在所有病例中并未完全有效。这可以部分解释为何缺乏获益。
对于患者而言，关键要点是与电生理学家（心脏节律专家）详细讨论每种消融策略的风险和获益，同时考虑个体解剖结构、心房颤动持续时间、症状负担和基础心脏病。
研究局限性
与任何临床试验一样，本研究存在需要理解的重要局限性：
- 操作者未设盲：虽然患者不知道其治疗分配情况，但执行消融的医生显然知道。这可能引入偏倚，尽管终点事件由设盲委员会判定。
- 仅限经验丰富的中心：所有手术均在48个经验丰富的中心进行。结果可能无法推广至低容量或经验较少的中心。
- 随访持续时间：试验对患者进行了18个月的随访。长期结局可能有所不同。
- 监测局限性：动态心电图记录仪仅在每次访视时记录24小时，且经皮电话监测依赖于患者的依从性（75%）。一些短暂或无症状的心房颤动发作可能被遗漏。
- 特定患者人群：心房颤动持续时间超过3年或左心房直径大于或等于60 mm的患者被排除在外。结果可能不适用于病情更严重的患者。
- 消融完整性的变异性：在线性消融组中，仅74%的患者实现了完全传导阻滞。这可能影响了该组的结局。
- 赞助情况：该试验由圣犹达医疗（St. Jude Medical）资助，该公司是所用标测系统和导管的生产商。赞助商审阅了手稿，但未参与研究设计、撰写或提交。
向医生提出的问题
如果您患有持续性心房颤动并正在考虑导管消融，以下是基于本研究您可以向医生提出的一些问题：
- 单纯肺静脉隔离对我的心房颤动类型足够吗？ STAR AF II 研究结果表明可能足够，但您的具体情况很重要。
- 您是否建议对复杂碎裂电位或线性病灶进行附加消融？ 如果是，请询问原因——以及支持这一选择针对您具体病例的证据是什么。
- 您的成功率和并发症率是多少？ 该试验在经验丰富的中心进行，肺静脉隔离的成功率为97%。
- 手术的风险有哪些？ 在该试验中，严重并发症包括心脏压塞、卒中或短暂性脑缺血发作、心食管瘘——虽然罕见但可能发生。
- 手术需要多长时间？ 较简单的肺静脉隔离手术比更广泛的方法显著耗时更少。
- 管理卒中风险的计划是什么？ 在该试验中，消融前后均使用了抗凝治疗，这应成为您整体治疗方案的一部分。
- 如果心房颤动复发怎么办？ 在研究中，21%至33%的患者接受了重复消融，经过两次手术后，各组的心房颤动无复发生存率均有所改善。
是否接受导管消融以及选择哪种类型的消融是个人的决定。本研究提供了强有力的证据，表明额外的基质改良并不能常规性地改善持续性心房颤动的预后。与您的医疗团队讨论这些发现，可以帮助您做出符合您目标和价值观的知情选择。
常见问题解答
什么是持续性心房颤动？为什么它比阵发性心房颤动更难治疗？
持续性心房颤动是一种持续时间超过7天的持续不规则心律。它之所以更难治疗，是因为异常电信号不仅存在于肺静脉中，还遍布整个左心房，而左心房已发生组织改变，有助于维持心房颤动。这就是为什么医生以前认为需要进行更广泛的消融。
STAR AF II试验测试了什么？
该试验将589名持续性心房颤动患者随机分配至仅行肺静脉隔离、隔离加复杂碎裂电位消融，或隔离加线性消融。其目的是观察与单纯较简单的手术相比，增加额外消融是否能提高无复发性心房颤动的比例。
增加额外消融是否有助于持续性心房颤动患者？
没有。在18个月时，仅行肺静脉隔离的患者无复发性心房颤动比例为59%，隔离加电位消融为49%，隔离加线性消融为46%。差异无统计学意义（P=0.15）。在该试验中，较简单的手术耗时更短，且预后没有更差。
这项试验对于考虑接受持续性心房颤动导管消融的患者意味着什么？
仅行肺静脉隔离可能是持续性心房颤动的一种合理的初始治疗方法。在该试验中，增加基质改良并未改善预后，且增加了手术时间。然而，持续性心房颤动情况复杂，因此在确定策略前，应与电生理学家讨论个体的解剖结构、症状负担和基础心脏病。
该试验中的严重并发症有哪些？
严重并发症包括3例心包填塞（液体压迫心脏）、3例卒中或短暂性脑缺血发作，以及1例房食管瘘（心脏与食管之间的异常连接）。这些事件发生在整个试验中；它们虽然罕见，但在导管消融过程中是可能发生的。
关于持续性心房颤动消融，我应该向医生询问哪些问题？
询问仅行肺静脉隔离是否足以治疗您的心房颤动类型、为何建议您进行额外消融、医生的成功率和并发症发生率、手术需要多长时间、如何管理卒中风险，以及如果心房颤动复发计划是什么。该试验显示，21%–33%的患者接受了重复消融，经过两次手术后无房颤比例更高。
鉴于STAR AF II试验表明额外消融没有帮助，在考虑持续性心房颤动的导管消融之前，我是否应该寻求第二诊疗意见？
是的，在决定接受持续性心房颤动导管消融之前，寻求第二诊疗意见可能很有价值。STAR AF II试验发现，在肺静脉隔离基础上增加额外消融并未提高18个月时无复发性心房颤动的比例，且较简单的手术耗时更短。这表明仅行肺静脉隔离可能是合理的初始治疗方法。然而，持续性心房颤动情况复杂，个体因素至关重要。独立专家审查可以帮助确认您的诊断，并确保推荐的消融策略符合最新证据。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original article title: Approaches to Catheter Ablation for Persistent Atrial Fibrillation
Authors: Atul Verma, M.D., Chen-yang Jiang, M.D., Timothy R. Betts, M.D., M.B., Ch.B., Jian Chen, M.D., Isabel Deisenhofer, M.D., Roberto Mantovan, M.D., Ph.D., Laurent Macle, M.D., Carlos A. Morillo, M.D., Wilhelm Haverkamp, M.D., Ph.D., Rukshen Weerasooriya, M.D., Jean-Paul Albenque, M.D., Stefano Nardi, M.D., Endrj Menardi, M.D., Paul Novak, M.D., and Prashanthan Sanders, M.B., B.S., Ph.D., for the STAR AF II Investigators
Journal: The New England Journal of Medicine, 2015;372:1812-22. Published May 7, 2015.
DOI: 10.1056/NEJMoa1408288
Trial registration: ClinicalTrials.gov number, NCT01203748
Funding: St. Jude Medical
这篇患者友好型文章基于同行评审的研究编写。其目的是用于教育，不应替代您医疗保健提供者提供的个性化建议。
