超越好坏：胆固醇与心血管健康的真实故事

目录

• 要点
• 背景：胆固醇的传统观点
• 胆固醇为何对您的身体至关重要
• 脂蛋白生态系统：不止于LDL和HDL
• 关键发现：LDL并非唯一的危险颗粒
• 脂蛋白(a)：隐藏的风险因素
• 残余颗粒：另一种未被测量的危险
• 更佳的风险分析方法：计数ApoB颗粒
• HDL之谜：当“好”胆固醇变坏时
• 调查HDL蛋白质：暗影联盟
• 临床意义：这对患者意味着什么
• 研究局限性：科学家仍不知晓的事项
• 给患者的建议
• 常见问题
• 来源信息

要点

• 标准胆固醇检测会漏掉脂蛋白(a)和残余颗粒，它们具有危险性且影响许多人。
• 载脂蛋白B（ApoB）检测计算危险颗粒的数量，并得到欧洲心脏病学家认可，但尚未成为常规检查。
• 极高的高密度脂蛋白胆固醇水平见于3-10%的人群，可能与多种严重疾病有关。
• 约20%的人患有高脂蛋白(a)，其水平无法通过饮食或运动降低。
• 正常的低密度脂蛋白读数可能会让载脂蛋白B水平较高的人产生虚假的安全感，从而增加心脏风险。

背景：胆固醇的传统观点

曾经有一段时间，胆固醇的概念很简单。医学专家宣称这种分子只有两种类型：一种会堵塞动脉的“坏”类型和一种能清除动脉的“好”类型。这两者之间的区别从来不在胆固醇分子本身，而在于它们通过血液运输时的包装方式。

这些包装的形式被称为低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）的微小纳米颗粒。LDL颗粒将胆固醇输送给需要它的细胞，而HDL颗粒则收集多余的胆固醇并将其运回肝脏进行处理。

公共卫生信息非常明确，几代患者都忠实地遵循这一建议：通过减少高脂食物、红肉和乳制品的摄入来降低“坏”LDL胆固醇。通过增加运动量和多吃水果蔬菜来提高“好”HDL水平。

这条信息至关重要，因为背后的数字令人瞩目。大约三分之一的中风和五分之一的脑卒中归因于LDL胆固醇过高、HDL胆固醇过低或两者兼有。自1990年代以来，有效的药物已广泛可用。例如，他汀类药物通过增强肝脏清除血液中LDL的能力发挥作用。

但近年来，得益于过去二十年间进行的几项研究，胆固醇的新图景逐渐浮现。医学指南现在正在被重写，以更好地反映谁真正面临最大的心脏病风险。事实证明，标准的“坏”胆固醇测量方法未能考虑到其最危险的形式——一种更坏的、且对常规治疗有抵抗力的类型。

胆固醇为何对你的身体至关重要

在深入了解新发现之前，了解胆固醇为何如此重要是有帮助的。胆固醇远非完全有害——它是你身体不可或缺的重要生化物质。

胆固醇是细胞膜的关键成分，赋予其结构和灵活性。它在包裹神经细胞的脂肪鞘中尤其丰富，这解释了为什么估计人体25%的胆固醇存在于大脑中。胆固醇还作为重要激素的前体分子，包括雌激素和睾酮。

只有当胆固醇积聚在动脉壁上时才会变得麻烦。在那里，它会引发称为斑块的结构形成。这些斑块可能破裂并产生血栓，阻塞动脉，导致心脏病发作和中风。

脂蛋白生态系统：不仅仅是LDL和HDL

科学家现在理解，LDL和HDL只是更大系统的一部分。事实上，研究人员将其描述为一个完整的脂蛋白生态系统——就像任何真实的生态系统一样，其中的各种成员扮演着不同的角色，具有不同程度的危险性。

除了胆固醇，脂蛋白颗粒还含有各种脂肪、蛋白质和其他分子。它们协同工作，在利用胆固醇的细胞和制造胆固醇的肝脏之间穿梭运输胆固醇。

• LDL颗粒将其胆固醇货物输送给需要供应的细胞，然后返回肝脏进行处理。
• HDL颗粒收集超出需求的胆固醇——例如从死亡细胞中清除胆固醇——并将其运回肝脏。
• LDL和HDL共同占循环中80-90%的胆固醇。

当这个精密平衡的系统失去平衡时，就会发生斑块形成。主流理论认为，当血液中LDL胆固醇过多时，它沉积到动脉壁的速度会超过HDL清除它的速度。当这种不平衡因高血压或慢性炎症而加剧时，结果将是严重的健康问题。

主要发现：LDL并非唯一的危险颗粒

LDL胆固醇过多有害健康的观点有着坚实且历史悠久的证据支持。一方面，他汀类药物和其他降低LDL胆固醇的药物已明确证明可降低心肌梗死的发生率。遗传学提供了更具说服力的证据：每250人中就有1人携带一种特定的基因变异，该变异阻止肝脏清除低密度脂蛋白，并与患心脏病的风险增加20倍相关，且往往在中年之前发病。

然而，研究人员发现，LDL并非血液中唯一的有害颗粒。另外两种危险颗粒——脂蛋白(a)和残余颗粒——未包含在标准胆固醇检测中，可能使数百万人在不知情的情况下处于风险之中。

脂蛋白(a)：隐藏的风险因素

大约五分之一的人（约20%）携带一种基因变异，导致其身体产生一种令人困扰的蛋白质，称为载脂蛋白(a)。这种蛋白质附着在标准LDL颗粒上，形成一种新的颗粒，称为脂蛋白(a)，简称Lp(a)。

其危险性巨大。Lp(a)水平高的人比几乎没有或没有该颗粒的人患早发性心脏病的几率高出数倍。这种风险适用于年轻人和老年人——“早发性”心脏病意味着它在大多数人预期的年龄之前发作。

最令人担忧的是，这些高风险患者往往能顺利通过标准胆固醇检查。这是因为常规检测根本不寻找Lp(a)。

还有更坏的消息：Lp(a)水平完全不受饮食或生活方式改变的影响。无论多么健康的饮食或锻炼都无法降低它们。然而，文章指出，来自安进、礼来和诺华的药物正在研发中，这让人对靶向治疗的即将问世充满希望。

残余颗粒：另一种未被测量的危险

第二种逃避标准检测的危险颗粒称为残余颗粒。它们是大型脂蛋白（如乳糜微粒）的残留物——这些颗粒携带你食物中的脂肪。当这些大型脂蛋白将其携带的其他分子货物送达后，剩下的就是残余颗粒。

残余颗粒之所以构成严重威胁，原因如下：

• 它们通常携带的胆固醇量是普通LDL颗粒的数倍。
• 尽管残余颗粒比LDL大——理论上这应使其更难穿透动脉壁的防护层——但其表面的蛋白质和脂肪本身就能造成严重损害。
• 按单个颗粒计算，残余颗粒导致心脏病的几率是LDL的4倍。

更好的风险评估方法：计数ApoB颗粒

关于残余颗粒和Lp(a)的发现促使科学家重新思考胆固醇相关损害的真正原因。问题可能不在于胆固醇货物过多，而在于LDL颗粒本身数量过多。事实证明，容易滞留并将胆固醇溢出到动脉壁中的脂蛋白之所以如此，是因为其表面有一种称为载脂蛋白-B (apoB)的蛋白质。

conveniently，每个危险颗粒都包裹在单链apoB中。这意味着计数apoB等同于计算血液中潜在危险颗粒的数量——这是一种比测量总胆固醇含量更精确的心脏风险评估方法。

欧洲心脏病学会现已认可这种ApoB方法作为测量心脏风险的优越方式。然而，这种方法尚未纳入欧洲和美国大多数医生使用的风险计算器中。

差异至关重要——影响巨大。研究表明，约20-30%的人LDL胆固醇水平低但ApoB水平高。这些人的典型检查显示“正常”胆固醇，从而获得虚假的安全感，但实际上他们的颗粒数量使其处于显著升高的风险之中。

HDL之谜：当“好”胆固醇变坏时

传统的说法也无法捕捉“好”的HDL胆固醇的复杂性。2012年，由哈佛医学院的Sekar Kathiresan领导的研究团队报告了一项令人惊讶的结果：携带使HDL胆固醇水平升高的基因变异的人，其心脏病发作率并没有降低。这一发现挑战了整个“好胆固醇”的说法。

如今，研究人员认识到过低和过高的HDL胆固醇水平都是问题的信号。大多数人的中间范围水平被认为是健康的。这意味着HDL与健康之间的关系呈U型——太少不好，太多也不好。

科学家对低HDL可能预示危险提出了几种解释：

• 相对较低的HDL胆固醇可能反映了潜在的代谢状况，如糖尿病，其本身伴随着大量的残余颗粒——以及与之相关的所有风险。
• 饮酒会提高HDL胆固醇水平，这意味着某些HDL极高的情况实际上可能是由大量饮酒引起的（人们在研究中往往低估这种行为）。

但即使考虑到酒精，谜团依然存在。HDL在体内承担许多功能；例如，它会清除一些细菌毒素。一种主要的推测是，装满胆固醇的HDL颗粒变得功能障碍——它们无法正常工作，反而促进疾病而非提供保护。

观察性证据令人警醒。极高的HDL胆固醇水平——在3-10%的人中发现的水平——与一系列惊人的广泛状况有关：

• 糖尿病
• 非酒精性脂肪肝疾病
• 慢性肾脏病
• 年龄相关性黄斑变性
• 阿尔茨海默病
• 癌症

一些科学家现在认为，功能障碍的HDL实际上可能与LDL胆固醇一样有害。

调查HDL蛋白质：暗影联盟

研究人员一直在调查HDL颗粒表面的缺陷蛋白是否能识别出功能障碍的颗粒。已知许多HDL表面蛋白是有益的。例如，它们可以阻断有害酶、支持人体免疫系统，并管理对损伤或感染的早期反应。

科学家认为HDL还可能通过多种机制保护血管：

• 对抗炎症
• 防止动脉损伤
• 支持组织修复
• 减少血栓形成
• 帮助控制免疫反应和代谢

这些功能与HDL颗粒携带的胆固醇量关系不大——这有助于解释为何仅测量高密度脂蛋白胆固醇会给出片面的结果。

HDL的复杂性令人惊叹。总体而言，被认为属于HDL颗粒的蛋白质已达280种且仍在增加。但要确定哪些蛋白质位于更具危险性的HDL颗粒上极其困难，因为每个单独的HDL颗粒仅携带这280种蛋白质中的两到三种的一小部分。

临床意义：这对患者意味着什么

这些发现对心脏病风险的评估和管理具有深远影响。传统的胆固醇检测（测量低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇水平）根本无法捕捉心血管风险的全貌。

给患者的关键要点是：

1. 常规检测可能带来虚假的安全感。 约20-30%的人低密度脂蛋白胆固醇水平较低，但载脂蛋白B（apoB）水平较高，这意味着他们的颗粒数量使其处于风险之中，而常规检测未能发现这一风险。
2. 对于某些风险而言，遗传因素比生活方式更重要。 影响约20%人群的脂蛋白(a) [Lp(a)] 水平无法通过饮食或运动改变——尽管新药正在研发中。
3. 残余颗粒是独立的威胁。 这些未被测量的颗粒，单个引发心脏病的风险比低密度脂蛋白高出多达四倍。
4. 极高的高密度脂蛋白胆固醇水平并不一定有益。 拥有极高高密度脂蛋白胆固醇水平的3-10%的人群，实际上可能面临多种疾病更高的风险。
5. 载脂蛋白B（apoB）检测提供更佳的风险评估。 欧洲心脏病学会现已认可通过计数载脂蛋白B来评估心脏风险是更优越的方法，但它尚未普及到大多数医生的诊室。

对于有早发性心脏病家族史的患者，或那些被告知胆固醇水平“正常”但仍感担忧的患者，向医生咨询是否需要进行载脂蛋白B或脂蛋白(a) [Lp(a)] 检测，可能是一次非常有价值的交流。

研究局限性：科学家仍不知晓的内容

虽然本文所述的研究代表了理解上的重大进步，但仍有许多重要问题未得到解答。文章本身指出了当前知识中的几个重大空白：

• 极高的高密度脂蛋白胆固醇水平导致疾病的机制尚未完全阐明。酒精关联解释了一些病例，但并非全部，而“功能失调的HDL”理论仍是一种假设，而非既定事实。
• 研究人员尚未确定HDL颗粒上哪些特定蛋白质标志着其危险性，且每个颗粒仅携带280种可能蛋白质中的两到三种这一事实，使得这项工作极具挑战性。
• 将极高的高密度脂蛋白胆固醇与糖尿病、癌症和阿尔茨海默病等疾病联系起来的证据是观察性的，这意味着它只能显示关联性，而不能证明因果关系。
• 载脂蛋白B（apoB）检测已获欧洲心脏病专家认可，但其纳入常规实践仍不完整，文章指出，欧美医生使用的多数风险计算器尚未将其纳入其中。
• 升高脂蛋白(a)的治疗方案仍在研发中，这意味着目前患有这一危险因素的患者尚无特定的疗法可用。

给患者的建议

根据本文所述的研究，患者可以采取以下几个实际步骤，以更好地了解和管理自己的心血管健康：

1. 了解您的各项指标。询问您的医生，您的胆固醇面板是否包含载脂蛋白B（apoB）和脂蛋白(a)的测量，或者这些检测是否适合您，特别是如果您有早发性心脏病家族史的话。
2. 不要因“正常”的低密度脂蛋白而错误地感到安心。如果您有其他危险因素——如高血压、糖尿病或家族史——正常的低密度脂蛋白读数可能无法反映全部情况。
3. 请记住，生活方式仍然很重要。虽然饮食和运动无法改变脂蛋白(a)水平，但通过减少饱和脂肪、红肉和高脂乳制品的摄入，增加体力活动以及水果和蔬菜的摄入，可以影响标准的低密度脂蛋白胆固醇水平。
4. 请记住，他汀类药物并非对所有人都适用。他汀类药物在降低低密度脂蛋白方面仍然非常有效，但它们并不能解决升高的脂蛋白(a)或残余颗粒的问题。
5. 关注新兴疗法。来自安进（Amgen）、礼来（Eli Lilly）和诺华（Novartis）的针对脂蛋白(a)的药物正在研发中，已知脂蛋白(a)升高的患者可能希望与心脏科医生讨论这些进展。
6. 如果您有极高的密度脂蛋白胆固醇，请与您的医生交谈。不要想当然地认为越高越好，而是讨论您的高密度脂蛋白水平可能意味着什么，特别是考虑到它与大量饮酒和代谢状况的关联。

"好"胆固醇与"坏"胆固醇的时代正在让位于对整个人体脂蛋白生态系统的更 sophisticated 的理解。对于患者来说，最重要的启示是：标准的胆固醇检测是一个有用的起点，但它已不再是您心脏健康状况的完整图景。

常见问题

什么是脂蛋白(a)，我应该向医生咨询吗？

脂蛋白(a)（Lp(a)）是一种危险的颗粒，由蛋白质附着到低密度脂蛋白上形成。高水平会增加心脏病风险。它不包含在标准胆固醇检测中，也不会因饮食或运动而改变。约20%的人携带这种遗传变异。如果您的家族中有相关病史，请咨询医生您是否适合进行脂蛋白(a)检测。

我的低密度脂蛋白胆固醇正常，但我有早发性心脏病家族史。我还应该询问什么？

询问关于载脂蛋白B（apoB）检测的事宜，该检测计算危险的胆固醇颗粒，比标准的低密度脂蛋白测量更精确。欧洲心脏病学会（ESC）支持这一检测，尽管它尚未广泛使用。研究表明，20-30%的人低密度脂蛋白正常但载脂蛋白B升高，使他们面临常规检测无法发现的危险。此外，还应询问关于脂蛋白(a)的情况。

极高的密度脂蛋白胆固醇总是对健康有益吗？

并非如此。在3-10%的人群中发现的极高高密度脂蛋白，与糖尿病、脂肪肝疾病、慢性肾脏病、年龄相关性黄斑变性、阿尔茨海默病和癌症有关。科学家认为，充满胆固醇的高密度脂蛋白可能会功能失调。高密度脂蛋白与健康之间的关系呈U型，因此过少和过多都可能有害。

什么是残余颗粒，为什么它们很危险？

残余颗粒是携带食物脂肪的大型脂蛋白的残留物。它们通常含有比一个低密度脂蛋白颗粒多几倍的胆固醇，并且就单个颗粒而言，引发心脏病的风险高达四倍。它们不包含在标准胆固醇检测中，因此可能被漏检。

低密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B有什么区别？

LDL胆固醇测量的是低密度脂蛋白颗粒内的胆固醇含量。载脂蛋白B是每个危险颗粒上的一种蛋白质，因此计数载脂蛋白B可以告诉您颗粒的数量。因为每个危险颗粒都有一个载脂蛋白B，所以计数载脂蛋白B比测量总胆固醇含量能更准确地评估心脏风险。

我的医生说我的高密度脂蛋白胆固醇偏低。我应该如何担心？

低密度脂蛋白偏低可能提示存在潜在的代谢状况，如糖尿病，这会升高残留颗粒和心血管风险。然而，仅凭低密度脂蛋白偏低并不能证明有害。请与您的医生讨论您的整体风险情况，包括载脂蛋白B和脂蛋白(a)检测。无论如何，改善整体健康的生活方式改变仍然很重要。

饮食和运动能降低所有类型的坏胆固醇吗？

饮食和运动可以降低标准的LDL胆固醇：减少饱和脂肪、红肉和高脂乳制品的摄入，增加体力活动和水果/蔬菜的摄入。然而，脂蛋白(a)的水平不能通过饮食或运动来改变。他汀类药物可降低LDL，但不能降低脂蛋白(a)或残留颗粒。新的靶向治疗正在开发中。

我的标准胆固醇检测显示LDL正常，但我有早发性心脏病家族史。我应该寻求第二诊疗意见以检查脂蛋白(a)或载脂蛋白B等隐藏风险吗？

是的，如果您的标准胆固醇面板显示LDL正常，但您有早发性心脏病家族史，那么寻求第二诊疗意见可能很有价值。标准检测会漏检脂蛋白(a)和残留颗粒，这些是危险的且影响许多人。约20-30%的人LDL偏低但载脂蛋白B偏高，意味着他们的颗粒数量会增加风险，而常规检测无法发现。载脂蛋白B检测计数危险颗粒，并得到欧洲心脏病学家认可，尽管尚未成为常规。请咨询您的医生关于载脂蛋白B和脂蛋白(a)检测。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original article title: There’s more to cholesterol than simply “good” or “bad”

Publication: The Economist, Science & Technology section (print edition headline: "Re-thinking cholesterol")

Publication date: November 25, 2025 (appeared in the November 29, 2025 edition)

Author: The Economist (staff-written feature; illustration by Cristina Spanò)

Key researcher mentioned: Sekar Kathiresan, Harvard Medical School (2012 HDL genetics study)

这篇患者友好型文章基于原始出版物中呈现的同行评审研究和科学报道。胆固醇科学正在迅速演变，患者应根据其个人风险因素咨询医疗保健提供者以获取个性化建议。