Вы являетесь одним из ведущих специалистов в области медицины матери и плода и врожденных аномалий плода. Вы также являетесь экспертом в области лазерной хирургии плода во время беременности. Какие типичные медицинские проблемы беременных женщин вы решаете? Какие диагнозы можно лечить с помощью эндоскопической хирургии плода? Верно. Таким образом, условия должны быть распознаны до начала лечения. Так что их количество ограничено. И в хронологическом порядке первым, кто действительно пытался, а затем стандартизировал эндоскопию плода, было состояние, поражающее монохориальных близнецов. Это называется синдромом переливания крови от близнеца к близнецу. Значит, вы оперируете не сами зародыши, а плаценту. У близнецов одна и та же плацента. Эта плацента демонстрирует типичные черты разделения части плаценты через сосуды, проходящие через пластинки хориона. Итак, как только вы сможете распознать закономерность, вы также сможете коагулировать те сосуды, которые являются общими для двух зародышей. И мы сделали это в 1991 году. Используя микроэндоскопию, которая была разработана для других целей, например, для хирургии носа и горла, а также для детской урологии. Значит, эти эндоскопы меньше двух миллиметров в диаметре. И мы сочли приемлемым ввести это через троакар чрескожно через брюшную полость матери в матку и в амниотическую жидкость. Таким образом, состояние беременности само по себе очень помогает операции, потому что она производит много амниотической жидкости, что дает вам очень четкое представление о вашем операционном поле. Это не то, что происходит очень часто в других условиях, которые я собираюсь обсудить. Но этот был особенно благоприятен. За последние почти 30 лет этот метод эндоскопической хирургии плода стал стандартом лечения этого состояния и других состояний, связанных с монохориальностью. Это означает, что два плода делят одну и ту же плаценту. Так что операция на плаценте была первой попыткой и первым успехом. Таким образом, это также относится к избирательному ограничению роста у одного монохориального близнеца. Когда один из этих двух близнецов, самый маленький, очень болен, иногда спасает жизнь, по крайней мере для другого близнеца, разъединение двух близнецов. Также иногда необходимо или допустимо провести коагуляцию пуповины у одного из близнецов, когда у одного близнеца имеется летальная аномалия. Итак, это избирательное прерывание беременности путем пережатия пуповины. Это можно сделать с помощью лазера или коагуляции пуповины биполярными щипцами, но тогда это делается под ультразвуковым контролем. То же самое относится и к широкому спектру заболеваний, связанных с монохориальностью, когда либо вы пытаетесь спасти оба плода, как при трансфузии близнецов. Или вы хотите убедиться, что нормальный близнец выживет и выживет. И тогда вам придется либо отделять очень больной плод, либо коагулировать пуповину очень больного плода. Или коагулировать пуповину не совсем плода, вроде сердечного близнеца. Двойная последовательность TRAP, обратная последовательность артериальной перфузии, где есть масса ткани плода, но это не эмбрион и не плод. Он прикреплен к пуповине и вызывает сердечные перегрузки у нормального плода, находящегося рядом с ним. Итак, вы должны отсоединить этот вид опухоли от близнеца. Вот и вся монохориальность. Во всем мире на этот спектр монохориальных заболеваний приходится, вероятно, 80 % фетальных или внутриутробных хирургических вмешательств.

Тогда у вас есть другие признаки, которые были разработаны позже. Один связан с диафрагмальной грыжей, врожденной диафрагмальной грыжей, когда отверстие в диафрагме выходит из органов брюшной полости, поднимающихся из брюшной полости в грудную клетку. И это сдавливает легкие, и здесь проблема в развитии легких. Таким образом, чтобы помочь бороться с механическим давлением внутренних органов в грудной клетке и дать больше места для роста легких, вы можете временно заблокировать трахею плода. И для этого нужна интубация плода. Таким образом, вы используете то же оборудование, что и при синдроме трансфузии Твин-Твин.Вы попадаете в матку, околоплодные воды, вы открываете рот, вы попадаете в трахею, вы толкаете воздушный шар, который вы надуваете. Вы оставляете его на три-четыре недели, чтобы дать этим легким время вырасти и извлечь выгоду из секреции терминальных бронхиальных и альвеолярных факторов роста. Затем вы возвращаетесь тем же путем и удаляете баллон или пробку, как это называется. И затем, когда этот ребенок появится на свет, вы оптимизируете шансы этих детей на то, чтобы они могли дышать или были реанимированы. Поэтому я бы сказал, что в самых тяжелых случаях, когда выживаемость составляет около 10%, теперь предполагается, что вы увеличиваете выживаемость в два-три раза. Так что это не окончательное излечение, но значительное улучшение. Для трансфузии Twin-Twin мы перешли от 90 % смертности к 90 % выживаемости, так что преимущество стало намного яснее.

После врожденной диафрагмальной грыжи мы подумали, что можем использовать то же устройство при другом состоянии, а именно при аритмии плода, тахиаритмии. При особой форме аритмии, то есть трепетании. Таким образом, трепетание – это неправильная связь между предсердиями и желудочками, когда предсердия сокращаются намного быстрее, чем желудочки. Соединение между предсердиями и желудочками происходит только у каждого четвертого или что-то в этом роде. Затем это перерастает в сердечную недостаточность. И когда есть явная сердечная недостаточность, и фармакологическая терапия не удалась, у нас есть несколько лекарств, которые мы можем попытаться остановить. Тогда мы используем те же эндоскопические инструменты. Вместо того, чтобы нацеливаться на трахею, мы идем в пищевод. И вместе с эндоскопом мы также проводим небольшой зонд, зонд для стимуляции, тот самый зонд для стимуляции, который педиатры используют в этих условиях после рождения. И мы идем за сердцем, за ушной раковиной, которая неправильно бьется, и просто проводим кардиостимуляцию. Так сердце останавливается, а затем снова запускается. И обычно он начинается снова в правильном ритме (темпе). Так мы сделали это пару раз. Показания крайне редки. Это редкая проблема. И эта проблема обычно решается медикаментозно, но для резистентных форм можно использовать фетальную хирургию. Таким образом, мы разработали целый набор инструментов, основанных на эндоскопическом доступе к плоду. Затем команда из Хьюстона использовала эндоскопию плода, чтобы закрыть расщелину позвоночника в утробе матери. Это гораздо более спорный признак, потому что это не вопрос жизни и смерти. В основе операции на плоде лежат летальные исходы, если не провести лечение до рождения, или серьезные необратимые последствия, если не провести лечение до рождения. Все остальное на самом деле следует оставить после рождения, потому что недостаток и риск операции на плоде, очевидно, заключаются в том, что проникновение в матку может вызвать преждевременные роды. Таким образом, основной задачей фетальной хирургии было предотвращение гибели плода. Когда мы переходим к расщеплению позвоночника, мы нарушаем этот закон, потому что расщепление позвоночника не лечится. И последствия расщелины позвоночника все еще будут присутствовать. Но крупное клиническое исследование показало, что у них может быть некоторое улучшение двигательных возможностей. Фетальная хирургия не решает проблемы недержания мочи при расщелине позвоночника. Итак, несколько команд пошли дальше. В Европе показания к расщеплению позвоночника встречаются крайне редко, хотя расщепление позвоночника не редкость, потому что люди в Европе обычно прерывают беременность. В США и других частях мира, где прерывание беременности не так доступно и менее востребовано. Это альтернатива, которая разрабатывается. И у нас есть несколько дел, которые мы проводим здесь каждый год. Мы делаем то же самое с эндоскопом в матке. Но для облегчения движений, потому что теперь вы действительно работаете с функциями. Таким образом, мы открываем материнский живот, но не матку. И мы закрываем расщелину позвоночника другим портом и накладываем на него несколько швов после рассечения поражения. Таким образом, эти миеломенингоцеле находятся на границе того, для чего показана фетальная хирургия. Вероятно, в будущем появятся еще несколько показаний к эндоскопии плода.Но одной из больших неудач или препятствий является состояние, называемое крестцово-копчиковой тератомой, массивной опухолью крестца и копчика. Как следует из названия крестцово-копчиковой тератомы, она очень сосудистая. Он очень быстро прогрессирует до сердечной недостаточности. Но такая большая масса ткани и столько сосудов, что до сих пор ни одна попытка эндоскопии или УЗИ не удалась. Так что это может быть одним из последних показаний к внутриматочной открытой операции, при которой вскрывается матка. Теперь, когда вы делаете это, вы снова вступаете на другую территорию, а именно болезненность, которую вы используете в женщине. И, по крайней мере, в нашей практике это то, что мы не хотим пересекать. Это черта, которую мы не хотим пересекать. Мы не хотим подвергать этих женщин значительному риску во время этой или следующей беременности. Были сообщения об этой открытой хирургии плода. Последствия матки, риск разрыва матки, риск приращения плаценты, попадание плаценты в рубец. Поэтому мы не хотим пересекать эту черту. Мы готовы разработать любые другие показания по этому поводу, но мы не хотим вскрывать матку. Француженки тоже не в восторге от этого. В основном. Наверное, это культурно. И, наверное, тоже законно, где во Франции прерывание беременности разрешено до срока, когда заболевание плода тяжелое.