Ведущий эксперт в области фетальной медицины, доктор медицинских наук Ив Виль, объясняет, как сложные пренатальные диагнозы ставят перед врачами и пациентами трудные решения при ведении беременности. На примере клинического случая критического аортального стеноза у плода он детально разбирает возможные варианты, включая внутриутробное вмешательство, сопряжённое со значительными рисками. Доктор Виль подчёркивает важность предоставления будущей матери чёткой информации и поддержки её выбора, а также обсуждает глубоко личные факторы, влияющие на окончательное решение пациентки.
Ведение сложных диагнозов плода и выбор тактики лечения во время беременности
Перейти к разделу
- Дилемма при аортальном стенозе у плода
- Риски внутриутробного лечения
- Факторы принятия решений пациентками
- Роль врача
- Психологические влияния на выбор
- Полная расшифровка
Дилемма при аортальном стенозе у плода
Доктор медицинских наук Ив Виль рассматривает сложный клинический случай критического аортального стеноза у плода. Этот тяжёлый порок сердца диагностируется с помощью ультразвукового исследования во время беременности. Диагноз выявляет резко суженный аортальный клапан, ограничивающий кровоток. Это препятствует нормальному развитию левого желудочка — состояние, известное как синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС). Ребёнок, рождённый с этим синдромом, будет нуждаться в множественных операциях и столкнётся со значительным снижением качества жизни. Доктор медицинских наук Антон Титов обсуждает серьёзные последствия этого диагноза с доктором медицинских наук Ивом Вилем.
Риски и исходы внутриутробного лечения
Доктор медицинских наук Ив Виль описывает возможное внутриутробное вмешательство при критическом аортальном стенозе. Процедура включает введение иглы в сердце плода под ультразвуковым контролем. Баллонный катетер используется для расширения суженного аортального клапана — методика, аналогичная применяемой в кардиологии у взрослых. Это высокорисковое вмешательство несёт непосредственную 15% вероятность гибели плода. Успешное достижение двухжелудочкового кровообращения наблюдается лишь примерно в 50% случаев, что делает общую вероятность благоприятного исхода около 35%. Доктор медицинских наук Ив Виль поясняет, что даже при успешной процедуре ребёнку, вероятно, потребуется дальнейшее лечение после рождения.
Факторы принятия решений пациентками
Доктор медицинских наук Ив Виль подчёркивает, что пациентки по-разному воспринимают одну и ту же медицинскую информацию. Некоторые женщины фокусируются на 15% риске смертности и неопределённости успеха, выбирая прерывание беременности. Другие готовы принять высокие риски, желая «сделать всё возможное» для своего ребёнка, даже при низкой вероятности благоприятного исхода. Третья группа может отказаться от вмешательства, позволяя природе идти своим чередом. Доктор медицинских наук Антон Титов исследует эти разнообразные реакции вместе со специалистом по фетальной медицине, отмечая отсутствие единственно верного пути.
Роль врача в поддержке выбора
Доктор медицинских наук Ив Виль подчёркивает неосуждающую роль медицинской команды. Основная обязанность врача — обеспечить полное понимание пациенткой диагноза, всех вариантов лечения, а также связанных с ними рисков и преимуществ. Это включает чёткое информирование и предоставление времени для осмысления шокирующей новости. Окончательное решение всегда остаётся за беременной женщиной, поскольку это её беременность и её потенциальный ребёнок. Подход доктора Виля заключается в оказании поддержки и следовании выбору пациентки без навязывания личных ценностей.
Психологические и личностные влияния на выбор
Доктор медицинских наук Ив Виль объясняет, что решения никогда не принимаются в вакууме. Глубоко личные факторы из жизненной истории пациентки, отношений и детства часто формируют её выбор. Например, женщина, чья карьера зависит от внешности, может тяжелее воспринять диагноз расщелины лица у плода. И наоборот, женщина, для которой эта беременность — последний шанс иметь ребёнка, может пойти на большие риски. Доктор медицинских наук Антон Титов и доктор Виль приходят к выводу, что понимание этих уникальных человеческих факторов необходимо для оказания сострадательной помощи, поскольку не существует универсального шаблона для таких глубоко личных решений.
Полная расшифровка
Доктор медицинских наук Антон Титов: Можете ли вы обсудить историю пациентки, которая проиллюстрировала бы некоторые из сегодняшних тем? Возможно, пример или обобщение клинических случаев из вашей практики?
Доктор медицинских наук Ив Виль: Если говорить о таких дилеммах, некоторые из них очень резки и схематичны: заболевание, которое излечимо. Одна женщина всё равно попросит о прерывании, потому что не готова принять любой существующий риск, а другая захочет продолжить беременность несмотря ни на что.
Для заболевания, которое легко поддаётся лечению, например фетальной анемии, такое можно встретить. Но если этим людям нужно пережить шок от сообщения о проблеме, вы даёте время, предоставляете информацию, отвечаете на их вопросы. Нет причин, по которым эти люди затем поступят неразумно.
Большинство людей разумны, и вы работаете для большинства. Когда у людей есть психологическая или психиатрическая проблема, это другое дело, но тогда это становится материнской проблемой — потенциальным показанием к прерыванию или продолжению беременности, верно?
Если вы имеете дело с разумными людьми, вы вообще не должны сталкиваться с такими историями. Но если лечение неопределённо, приведу другой пример, не связанный с фетоскопией, а с ультразвуковым контролем: скажем, аорта плода, аортальный клапан поражён. У вас критический аортальный стеноз.
Критический аортальный стеноз на ранних сроках беременности, если он выраженный и проход для крови минимален, левый желудочек не разовьётся. Это будет гипоплазия левых отделов сердца (ГЛОС), и ребёнок родится только с одним желудочком, что затем приведёт к нескольким операциям без полного излечения. Это жизнь с операциями и продолжительность жизни, которая не является ни длинной, ни комфортной.
Итак, когда вы ставите этот диагноз — диагноз фетального аортального стеноза полностью доступен при УЗИ — варианты таковы: позволить природе идти своим путём, прервать беременность или попытаться лечить внутриутробно.
Что мы делаем внутриутробно под УЗИ: вводим иглу в сердце, в левый желудочек. Катетеризируем стеноз аорты, клапана. И раздуваем баллон — те же баллоны, которые кардиологи используют для дилатации коронарных артерий. Так вы расширяете клапан, а затем извлекаете иглу.
Во-первых: эта процедура рискованна. Риск смерти составляет около 15% сразу. Во-вторых: результаты неопределённы, потому что если вам удаётся расширить клапан, вы не знаете, будет ли дилатация достаточной для прохождения крови и роста желудочка. Поэтому нужно подождать несколько недель после процедуры.
И при этом, имея одинаковую клиническую картину или картину УЗИ, разные беседы и совершенно разные варианты. Некоторые женщины скажут: «Извините, вы сказали, что вероятность успеха составляет 50%, риск гибели плода от процедуры — 15%. Так что в целом у меня остаётся 35% вероятность благоприятного исхода, и ребёнку может потребоваться дилатация после рождения, и мы надеемся, что этого будет достаточно. Я на это не согласна».
Другая женщина скажет: «Вы сказали мне, что этот желудочек уже фиброзный, что риск смерти составляет 15%, а вероятность успеха — 10–20%. Но я хочу сделать всё возможное для этого ребёнка, даже если он умрёт потом, верно?» А некоторые скажут: «О, 15% риск смерти, и я лучше ничего не буду делать», даже если вероятность того, что это сердце сможет функционировать самостоятельно — так сказать, с двумя желудочками — составляет 5%.
Так что, повторюсь, это работа для шизофреников. И вам не нужно осуждать. Просто объясняйте. Убедитесь, что люди всё поняли, и просто следуйте за женщиной. Это её беременность, и это потенциально её ребёнок или нет.
Доктор медицинских наук Антон Титов: Можете ли вы категоризировать людей, ваших пациенток — беременных женщин — которые с большей вероятностью примут эти очень разные, потенциально три решения? Есть ли какие-то тенденции? Видите ли вы какую-то систему? Или это может быть полной неожиданностью, исходящей от любого типа человека? Видите ли вы какие-либо закономерности?
Доктор медицинских наук Ив Виль: Закономерности? Я бы не назвал это закономерностью. Но если копнуть достаточно глубоко в их жизнь, историю, детство, отношения, можно найти истоки этого решения.
Иногда это легко. Знаете, если взять — не знаю, опять карикатура — но у вас плод с расщелиной лица, а эта женщина — модель. Почему она стала моделью? Какое было на неё давление? Сможет ли она справиться с плодом с расщелиной лица? Вероятно, в целом да. Но это не означает индивидуально.
Но в целом для этой женщины это будет сложнее, чем для женщины, на чьё поведение и внешность нет внешнего влияния, нет давления, и для которой этот ребёнок будет последним шансом иметь ребёнка, например.
Не может быть шаблона. Всегда есть факторы — где-то достаточно глубокие, иногда очень лёгкие для понимания, иногда очень глубокие — которые формируют их решение. И это определение человеческого существа.