Регургитация митрального клапана является частым заболеванием сердечных клапанов. Особенно часто встречается у пожилых пациентов. Вы являетесь ведущим кардиохирургом в области малоинвазивного лечения пролапса митрального клапана. Итак, какие варианты лечения существуют сегодня для пациентов с функциональной недостаточностью митрального клапана? Как лечить первичную структурную недостаточность митрального клапана? Какая разница в показаниях к лечению двух причин митральной недостаточности?

Хорошо, хороший вопрос. Это хорошая идея разделить эти два поля, которые очень похожи, потому что все они относятся к митральному клапану. Но в основном они очень разные. Да и тактика лечения совсем другая. Итак, начнем с первичной митральной недостаточности, потому что она, наверное, проще. Первичная митральная недостаточность в основном обусловлена ​​так называемым генетическим пролапсом митрального клапана. В этой категории пролапса есть несколько подкатегорий. Классическим подразделением является дегенеративная митральная регургитация из-за фиброэластической недостаточности, что означает, что митральный клапан почти нормальный. Есть одно повреждение, одно единственное поражение, которое обычно представляет собой разрыв сухожильных хорд. Есть цепная зона. Обычно это поражение цепочкой P2. Это наиболее часто встречающееся поражение. Он находится в середине задней створки митрального клапана. Но сам митральный клапан все еще выглядит нормально. Тонкие клапанные створки, кальцификация митрального клапана отсутствует. В митральном клапане нет избыточной ткани. Затем, на другом конце спектра, у вас есть так называемая болезнь митрального клапана Барлоу или миксоматозная болезнь. Там митральный клапан полностью и грубо изменен. Наблюдается огромное изменение всех митральных клапанов с избыточной тканью. Митральный клапан утолщен с множественными поражениями, множественными пролапсами. Тогда у вас есть все промежуточные формы порока митрального клапана.

Таким образом, даже дегенеративная недостаточность митрального клапана — это не одно заболевание, а целый ряд заболеваний. Таким образом, выявление причины митральной недостаточности является одной из сторон одного из вопросов для принятия правильных решений в области лечения митральной недостаточности. Другим параметром при принятии решения о лечении является клиническое состояние пациента. Таким образом, дегенеративная митральная недостаточность обычно встречается у пациентов относительно молодого возраста. В частности, болезнь митрального клапана Барлоу встречается у пациентов в возрасте от 40 до 55 лет. Это то, что вы видите у этих пациентов с митральной регургитацией. Вы можете видеть даже гораздо более молодых пациентов, чем этот возраст. Я думаю, что в этом молодом поколении операция на открытом сердце остается лучшим решением для большинства пациентов. Это происходит главным образом потому, что болезнь митрального клапана Барлоу является очень диффузным заболеванием. И довольно часто нам необходимо выполнить более одного хирургического вмешательства для лечения митрального клапана в дополнение к аннулопластике митрального клапана. Сегодня это можно сделать с помощью минимально инвазивного подхода. Сегодня в большинстве случаев для хирургического лечения болезни Барлоу мы используем видеоскопический доступ с периареолярным разрезом.

На данный момент мы не занимались роботизированной пластикой митрального клапана, но роботизированная хирургия митрального клапана — это просто решение, которое более интуитивно понятно хирургу. Если у вас есть достаточный опыт малоинвазивных подходов и использования длинных инструментов, преимущества роботизированной хирургии митрального клапана невелики. Единственное преимущество, реальное преимущество роботизированной хирургии митрального клапана, заключается в обучении. Поскольку вы можете легко обучать других хирургов, вы можете видеть и действительно следовать за хирургами, выполняющими роботизированные операции на митральном клапане. А для некоторых сложных кардиохирургических процедур хорошо иметь передовые технологии.

Поэтому, если у вас есть молодой пациент с дегенеративной митральной регургитацией, если нет сопутствующих заболеваний, я думаю, нет никаких сомнений в том, что операция на открытом сердце остается золотым стандартом лечения, по крайней мере, сегодня.Но есть много пациентов старшего возраста, у которых есть генетическое заболевание митрального клапана. У них есть одно или два поражения или даже больше в их митральном клапане. И сегодня мы можем довольно легко лечить этих пациентов с помощью специальной транскатетерной пластики митрального клапана «край в край». У нас есть разные инструменты для транскатетерной пластики митрального клапана. Есть МитраКлип. Есть Паскаль. Есть и другие методы транскатетерной пластики митрального клапана из Азии. Сегодня каждый пациент, почти каждый пациент, может вылечиться с помощью этих технологий в надежных руках. Это не самый простой метод лечения дегенеративной митральной недостаточности с помощью транскатетерной пластики митрального клапана «край в край». Но после многих случаев лечения недостаточности митрального клапана я могу оказать хорошую услугу большинству наших пациентов.

Ну, есть и другие вещи. Но давайте сделаем это просто. Таким образом, в принципе, дегенеративная митральная недостаточность имеет в основном хирургическое решение. Лечение дегенеративной митральной недостаточности становится эндоваскулярной альтернативой для тех пациентов, состояние которых менее идеально для открытой операции. Это пожилые пациенты, пациенты с сопутствующими заболеваниями и так далее. И каждый пациент должен выйти из этих процедур без митральной регургитации, без митрального стеноза и без остаточных анатомических поражений. Это должно быть целями лечения митральной недостаточности. Это цель, которую может достичь каждый пациент. Если мы заглянем в будущее, я предсказываю, что мы будем видеть все больше и больше эндоваскулярных методов лечения даже у пациентов с низким риском митральной регургитации. В данный момент проводятся клинические испытания.

В настоящее время функциональная митральная регургитация в основном относится к области эндоваскулярного лечения. Если у пациентов нет сочетанных патологий, об этом говорят даже последние рекомендации. В сочетании с другими показаниями, например, аортокоронарным шунтированием (АКШ) или аортальным стенозом, функциональную митральную недостаточность можно лечить хирургическим путем. Но также в последних руководствах по лечению говорится, что можно достичь поэтапного подхода с помощью эндоваскулярных процедур. Таким образом, мы также продвигаемся в этой области эндоваскулярного лечения функциональной митральной недостаточности. Когда мы переходим к функциональной изолированной митральной недостаточности или изолированной трикуспидальной недостаточности, я думаю, что показаний к открытой хирургии очень мало. Возможно, открытая операция может быть выполнена только при недостаточности трикуспидального клапана у пациентов с очень хорошо сохранной функцией правого желудочка и без сопутствующих заболеваний. На сегодняшний день недостаточность трехстворчатого клапана все еще находится на ранней стадии.

Итак, завтра я буду оперировать, например, 70-летнюю женщину. В остальном она в хорошем состоянии. У нее хорошая функция правого желудочка. Уверен, что уже завтра мы сможем ликвидировать трикуспидальную регургитацию у этого пациента малоинвазивным хирургическим доступом. Но с другой стороны, я знаю, что через три-четыре года этому пациенту уже никогда не сделают операцию на открытом сердце, потому что я могу сделать транскатетерную аннулопластику так же, как сейчас хирургически. Я могу выполнить транскатетерную реконструкцию клапана «край в край» точно так же, как сейчас делаю это хирургическим путем. Я могу имплантировать новый сердечный клапан транскатетерным методом примерно так же, как я могу сделать это хирургическим путем. Таким образом, по мере совершенствования и увеличения опыта в лечении трикуспидального клапана мы будем видеть все больше и больше эндоваскулярных процедур, в том числе и при лечении трикуспидального клапана. Изолированная митральная функциональная недостаточность [в настоящее время встречается редко]. Я не помню ни одного пациента, которого я лечил за последние несколько лет, у которого была бы только функциональная митральная регургитация. Возможно, у них также была мерцательная аритмия; возможно, им нужно было коронарное шунтирование. Но изолированная функциональная митральная регургитация была одной из наших основных тем лечения в течение многих лет, но теперь она исчезла.

Поэтому в настоящее время в лечении недостаточности митрального клапана преобладает минимально инвазивный подход.

Да, я думаю, что малоинвазивное лечение в хирургии означает миниторакотомию и видеосистемную миниторакотомию с роботом или без него. Либо это означает полностью эндоваскулярное лечение на работающем сердце. Так что это две области, где вы можете увидеть решение для этих пациентов. И в большинстве случаев речь идет о восстановлении сердечного клапана. В настоящее время среди эндоваскулярных методов лечения появляется замена клапана сердца. В частности, я думаю, что при заболеваниях трехстворчатого клапана ремонтные решения все еще не так совершенны. И будет ли замена трикуспидального клапана становиться все более доступной? Изменит ли это наш взгляд на лечение порока трикуспидального клапана? Я не знаю.

Я сделал свой прогноз еще несколько лет назад. Мне уже задавали этот вопрос более пяти лет назад. Как только станут доступными технологии замены трехстворчатого клапана сердца, исчезнет ли восстановление сердечного клапана? И мой ответ несколько лет назад тот же самый сегодня. Возможно, восстановление сердечного клапана исчезнет, ​​но профиль безопасности восстановления сердечного клапана выше. Но очевидно, что мы, вероятно, увидим аналогичную ситуацию с кардиохирургией в 1950-х годах. Тогда замены митрального клапана не было. Итак, все клапаны сердца были восстановлены. Затем стала доступной замена митрального клапана, и все кардиохирурги отказались от операции по восстановлению сердечного клапана, потому что это было сложно и непредсказуемо. И поэтому они сказали, хорошо, давайте сделаем что-то предсказуемое. Давайте вытащим сердечный клапан. И со временем мы осознали ограничения имплантации сердечных клапанов. Поэтому многие хирурги снова заинтересовались и снова начали восстанавливать сердечные клапаны.

Сегодня восстановление митрального клапана при дегенеративной митральной недостаточности является золотым стандартом. Так что посмотрим, что будет. Но я предсказываю, что в следующие пять лет мы увидим растущее число пациентов, у которых есть протезирование митрального клапана, потому что оно менее зависит от оператора. Так что замена сердечного клапана для нас более предсказуема. Если я пытаюсь починить сердечный клапан, а ремонт не идет хорошо, это моя вина. Если я имплантирую сердечный клапан, а клапан не работает, это вина сердечного клапана. Поэтому для многих операторов лучше заменить сердечный клапан. Он более предсказуем и менее зависит от оператора. Но все мы знаем, что у замены митрального клапана есть некоторые недостатки. И профиль безопасности замены сердечного клапана даже сегодня не тот. Поэтому я лично стараюсь восстановить каждый сердечный клапан, который встречаю на своем пути. А это означает много работы в некоторых случаях. Но, в конце концов, ремонт сердечного клапана имеет много преимуществ перед его заменой.