Enxergando o Perigo Oculto: Como as Imagens de Ressonância Magnética da Placa Carotídea Vulnerável Estão Mudando a Predição do Risco de Acidente Vascular Cerebral

Índice

• Pontos-Chave
• Contexto: Por que o Estreitamento da Artéria Isoladamente Não é Suficiente
• O Que é uma "Placa Vulnerável"?
• Como a Pesquisa Foi Conduzida
• Forma da Placa: Espessura, Volume e Ulceração
• Composição da Placa: O Núcleo Necrótico Rico em Lipídios
• Composição da Placa: A Capa Fibrosa
• Composição da Placa: Hemorragia Intraplaca
• Técnicas Mais Recentes de RM que Aceleram a Detecção
• Mapeamento Paramétrico: Medindo o Tecido da Placa por Números
• Estratificação de Risco: O que os Estudos Mostram
• Terapia Médica Moderna e Risco Residual
• Implicações para o Tratamento
• Limitações e Perguntas Não Respondidas
• Recomendações para Pacientes
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-chave

• A ressonância magnética pode detectar três características de placa vulnerável — núcleo necrótico rico em lipídios, capa fibrosa fina ou rota e hemorragia intraplaca — que preveem acidente vascular cerebral melhor do que o percentual de estenose isoladamente.
• Em pacientes recentemente sintomáticos com mais de 50% de estenose carotídea, aqueles com hemorragia intraplaca apresentaram um risco anual estimado de acidente vascular cerebral de 23,2% versus 0,6% sem ela.
• A maioria das características de placa vulnerável pode ser detectada com equipamento padrão de ressonância magnética, adicionando apenas 4 a 5 minutos a uma angiorressonância carotídea de rotina.
• As estatinas reduzem o núcleo necrótico rico em lipídios, mas nenhum ensaio clínico prospectivo com medicamentos testou se a terapia hipolipemiante pode reduzir a hemorragia intraplaca ou o volume total de placa.
• Pergunte à sua equipe de saúde se a imagem da composição da placa é apropriada para a sua situação, especialmente se o estreitamento for inferior a 50% com sintomas ou significativo sem sintomas.

Contexto: Por que o estreitamento arterial isolado não é suficiente

O acidente vascular cerebral continua sendo uma das principais causas de doença e morte em todo o mundo. No entanto, os médicos ainda decidem como tratar as artérias carótidas medindo principalmente uma coisa: a porcentagem da artéria bloqueada pela placa.

Estas são as duas grandes artérias do pescoço que fornecem sangue ao cérebro. Os ensaios clínicos randomizados são estudos nos quais os pacientes são designados por acaso para diferentes tratamentos. Esses ensaios demonstraram que a endarterectomia carotídea (EAC) reduz o risco de acidente vascular cerebral futuro. A EAC é uma cirurgia para remover a placa da artéria carótida. Esse benefício se aplica a pacientes que tiveram sintomas recentemente e cuja artéria estreitada está 70% ou mais bloqueada no mesmo lado. O benefício é menor em pacientes sem nenhum sintoma.

O problema é que uma simples medição de estenose — estenose significa o grau de estreitamento — diz muito pouco ao médico sobre o risco real de acidente vascular cerebral de um paciente individual. Essa lacuna é mais importante em dois grupos:

• Pacientes sintomáticos cujo estreitamento não é grave
• Pacientes com estreitamento, mas sem sintomas

Há uma segunda questão. Desde que esses ensaios históricos foram publicados, a terapia médica melhorou tanto que o risco de acidente vascular cerebral caiu de forma generalizada. Em alguns pacientes com estenose carotídea, a cirurgia pode não acrescentar mais nenhum benefício.

Isso cria a necessidade de melhores ferramentas. Os autores argumentam que a ressonância magnética da placa carotídea instável poderia fornecer informações adicionais de risco. Essa ressonância magnética é realizada após os pacientes já estarem em terapia médica baseada em diretrizes. As informações adicionais de risco poderiam ajudar a escolher o tratamento certo para cada pessoa.

O que é uma "Placa Vulnerável"?

A histologia é o estudo microscópico do tecido. A histologia mostra que as placas ateroscleróticas coronarianas com um grande núcleo necrótico rico em lipídios e uma capa fibrosa fina sobrejacente estão ligadas à morte súbita cardíaca. As placas ateroscleróticas coronarianas são placas nas artérias do coração. Essa observação levou os pesquisadores a cunhar o termo "placa vulnerável".

Dois artigos de consenso multidisciplinares definiram as principais características da placa vulnerável. Seus autores enfatizaram um ponto importante: as placas propensas à ruptura não são as únicas perigosas. Qualquer placa com alta probabilidade de causar um coágulo sanguíneo ou de progredir rapidamente deve ser considerada vulnerável.

O conceito original, desenvolvido para as artérias do coração, foi então estendido às artérias carótidas. Os pesquisadores descobriram que muitas dessas características podiam ser detectadas e medidas com ressonância magnética. Estas incluem:

• Volume da placa carotídea
• Espessura máxima da parede
• Um grande núcleo necrótico rico em lipídios com uma capa fibrosa fina ou rota
• Hemorragia intraplaca

Cada característica tem sua própria assinatura de imagem específica na ressonância magnética.

Como a Pesquisa Foi Conduzida

Este artigo é uma revisão, o que significa que os autores reuniram e interpretaram achados de muitos estudos anteriores em vez de conduzir um único experimento novo. Os autores são radiologistas do Walter Reed National Military Medical Center e da Uniformed Services University of the Health Sciences em Bethesda, Maryland.

As evidências que eles sintetizam vêm de vários tipos de pesquisa:

1. Estudos de repetibilidade que medem quão consistentes são as medições da placa. Um estudo multi-institucional comparou o erro de medição em múltiplos locais com um único local. A medida de múltiplos locais foi o volume total de placa (VTP, o volume geral de placa na artéria). A medida de local único foi a espessura máxima da parede. O erro foi geralmente menor para o volume total de placa, tornando-o uma medida atraente para futuros ensaios de medicamentos guiados por imagem.
2. Estudos de validação histológica comparando achados de ressonância magnética em pacientes vivos com o tecido real da placa removido durante a cirurgia.
3. Estudos de coorte prospectivos que acompanharam pacientes ao longo do tempo para ver quem desenvolveu acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório (AIT, um "mini-AVC" que se resolve).
4. Metanálises que agrupam resultados de múltiplos estudos de centro único para aumentar o poder estatístico.
5. Um ensaio clínico randomizado de 2.323 pacientes com doença aterosclerótica (endurecimento e estreitamento das artérias).

Um ponto prático fundamental: a maioria das características de placa vulnerável pode ser detectada usando bobinas e sequências disponíveis comercialmente e já utilizadas na prática clínica de rotina. Isso leva apenas 4 minutos de tempo de scanner. Uma avaliação mais detalhada e abrangente usando bobinas de superfície carotídeas dedicadas e sequências de RM especializadas também está disponível, mas requer cerca de 40 minutos de tempo de mesa do scanner.

Forma da Placa: Espessura, Volume e Ulceração

A placa carotídea é melhor encontrada na bifurcação carotídea ou perto dela — o ponto onde a artéria principal do pescoço se divide em dois ramos. Uma placa ali pode ou não causar estreitamento significativo.

No estudo norte-americano de endarterectomia carotídea em pacientes sintomáticos (NASCET), os pesquisadores definiram uma placa como ulcerada se um nicho ulceroso aparecesse de perfil como uma cratera. A cratera se estende da luz vascular para dentro de uma placa estreitada. A luz vascular é o canal aberto dentro da artéria. Uma placa também foi definida como ulcerada se aparecesse como uma densidade dupla quando vista de frente. Uma placa foi rotulada como irregular se múltiplas crateras pequenas fossem possíveis.

Um estudo separado com 128 pacientes sintomáticos com estreitamento grave examinou essa questão mais de perto. Ele encontrou uma associação muito forte entre a histologia detalhada de espécimes cirúrgicos e a angiografia intra-arterial pré-operatória (uma técnica de raios-X que injeta contraste na artéria). As ulcerações angiográficas estavam ligadas à hemorragia intraplaca e a um grande núcleo necrótico rico em lipídios.

Os pesquisadores então estenderam essas definições para a ressonância magnética. Eles usam tanto a visualização da luz vascular em angiorressonâncias com sangue brilhante quanto a visualização direta de um nicho ulceroso maior que 1 milímetro se estendendo para dentro da placa em imagens de RM transversais com técnica de sangue escuro.

Composição da Placa: O Núcleo Necrótico Rico em Lipídios

O núcleo necrótico rico em lipídios (NNRL) é uma mistura de cristais de colesterol, restos de células mortas e partículas de cálcio. Um grande NNRL ocupando mais de 40% da placa, coberto por uma capa fibrosa fina infiltrada por macrófagos inflamatórios (células imunes), é propenso à ruptura.

A ressonância magnética multicontraste da artéria carótida usando imagens ponderadas em T2 (T2W) com técnica de sangue escuro, ponderadas em T1 (T1W) e angiorressonância por tempo de voo com sangue brilhante (TOF) foi validada em comparação com a histologia. Ela identifica e quantifica com precisão o NNRL. A adição de imagens T1W com contraste (CE-T1W) melhora a capacidade de distinguir um NNRL sem realce do tecido fibroso circundante da placa.

Nas próprias imagens, o LRNC aparece:

• Hipointenso (escuro) nas imagens T2W
• Sem realce em imagens CE-T1W

Um LRNC pode ou não ser acompanhado por hemorragia intraplaca.

Composição da Placa: A Capa Fibrosa

A capa fibrosa (FC) é a camada protetora que separa o conteúdo da placa da corrente sanguínea. Ela é caracterizada com maior precisão com imagens de angiografia por RM 3D TOF e imagens ponderadas em T1 com contraste (CE-T1W).

Diversas equipes de pesquisa utilizaram bobinas carotídeas dedicadas, sequências de RM de pesquisa e angiorressonância 3D TOF sem contraste ou RM CE-T1W. Essas equipes demonstraram que conseguem distinguir uma capa fibrosa espessa e íntegra de uma capa fina ou rompida.

Dois estudos de validação merecem destaque. Utilizando ARM TOF 3D, Hatsukami e colaboradores encontraram um alto nível de concordância — 89% — entre os achados de RM e os achados histológicos. Cai e colaboradores, por sua vez, utilizaram CE-T1W e encontraram uma correlação moderada a boa entre os achados de RM carotídea e os espécimes de tecido excisados.

Veja como os radiologistas interpretam as imagens:

• Capa intacta: uma faixa com realce junto ao lúmen escuro na CE-T1W, com superfície luminal lisa nas imagens TOF e CE-T1W.
• Capa fina, porém intacta: superfície luminal lisa, mas a faixa de realce é perdida nas imagens CE-T1W.
• Capa rompida: uma faixa escura interrompida na CE-T1W e uma superfície luminal irregular em todas as imagens.

Em última análise, a distinção entre "fina" e "rota" importa menos do que a distinção entre "espessa" e "não espessa". Tanto as capas fibrosas finas quanto as rotas aumentam o risco de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório futuros.

Composição da Placa: Hemorragia Intraplaca

A hemorragia intraplaca (HIP) ocorre quando as membranas pró-inflamatórias ricas em lipídios das hemácias e o ferro vazam para a parede arterial. Esse processo desestabiliza a placa.

A IPH apresenta alto sinal em todas as sequências de imagem T1W. Estas incluem a sequência MPRAGE (magnetization-prepared rapid acquisition gradient-echo), TOF e fast spin-echo (FSE). Tipicamente é vista dentro do LRNC, mas pode aparecer em outras áreas da placa.

A detecção depende da potência do aparelho de ressonância magnética. Um aparelho de 3 Tesla (3T) supera um aparelho de 1,5 Tesla (1,5T), mas a HIP ainda é prontamente detectável a 1,5T. Em um estudo de Saam e colaboradores, os pesquisadores detectaram HIP usando imagens de T1W e ARM por TOF a 1,5T com sensibilidade de 82% e especificidade de 77%. Sensibilidade é a capacidade de identificar corretamente aqueles que têm a condição; especificidade é a capacidade de excluir corretamente aqueles que não a têm.

Em 3T, a sequência MPRAGE representou a HIP com uma sensibilidade semelhante de 80%, mas uma especificidade muito maior de 97%. Em comparação com FSE e TOF, a MPRAGE mostrou maior capacidade diagnóstica para detectar e quantificar a HIP. A MPRAGE está clinicamente disponível nas máquinas da maioria dos fabricantes de RM, tanto em 1,5T quanto em 3T.

Um exemplo concreto da pesquisa ilustra as diferenças entre as sequências. Em um homem de 75 anos com uma HIP moderadamente calcificada na artéria carótida interna esquerda, a área de alto sinal mediu 15,8 mm² na imagem TOF. A área de alto sinal mediu 8,6 mm² na imagem FSE. A área de alto sinal mediu 24,8 mm² na imagem MPRAGE. O espécime histológico correspondente mostrou um grande núcleo necrótico preenchido com HIP medindo 34,9 mm².

Os pesquisadores classificam ainda a IPH como tipo I ou tipo II com base em sua aparência nas imagens T2W:

• Hemorragia intraplaca tipo I é escura em T2W com um T2 curto, e se correlaciona com histórico de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório recente no mesmo lado.
• Hemorragia intraplaca tipo II tem um padrão de sinal diferente.

Técnicas mais novas de ressonância magnética que aceleram a detecção

Uma dificuldade com a ressonância magnética de placa carotídea com múltiplos contrastes é a necessidade de alinhar, ou corregistrar, múltiplas sequências. Duas abordagens mais recentes abordam isso.

A primeira é a sequência para avaliação de hemorragia usando recuperação de inversão e múltiplos ecos (3D SHINE). Ela modifica a sequência MPRAGE original para incluir múltiplos ecos. Isso permite a detecção automática de hemorragia intraplaca e a caracterização do tipo I versus tipo II em uma única varredura de 4 minutos, substituindo a abordagem de múltiplos contrastes que consome mais tempo.

A segunda é a angiografia simultânea sem contraste e hemorragia intraplaca (SNAP). Esta sequência recentemente desenvolvida usa uma técnica de recuperação de inversão sensível à fase. A reconstrução sensível à fase separa o alto sinal T1 da hemorragia intraplaca do sinal negativo do sangue fluindo dentro da luz vascular. Exibir apenas os sinais negativos produz uma angiorressonância sem contraste. Exibir apenas os altos sinais produz uma imagem fortemente ponderada em T1 adequada para detecção de hemorragia intraplaca. Ambas são produzidas na mesma aquisição de 4 a 6 minutos.

Advertência importante: nem o 3D SHINE nem o SNAP estão atualmente disponíveis clinicamente.

Opções mais simples já em uso

Em 2015, Moody e Singh apresentaram um argumento convincente para adicionar a imagem da placa carotídea à angiorressonância carotídea clínica de rotina. Eles mostraram que a hemorragia intraplaca pode ser detectada de forma confiável em 1,5T ou 3T usando uma variedade de sequências de parede vascular, incluindo a MPRAGE amplamente disponível. O tempo adicional de scanner é de apenas 4 a 5 minutos.

Separadamente, uma comparação direta testou bobinas e sequências de pesquisa dedicadas à carótida contra sequências de placa clinicamente disponíveis com grande campo de visão usando uma bobina neurovascular clínica padrão. A configuração clinicamente disponível alcançou alta sensibilidade, especificidade e acurácia para detectar núcleo necrótico rico em lipídios e hemorragia intraplaca, embora sua avaliação da capa fibrosa tenha sido limitada. Mesmo assim, a capacidade de identificar, caracterizar e quantificar a maioria das características de placa vulnerável com equipamento padrão remove uma grande barreira para a adoção dessa abordagem.

Uma declaração de consenso recente do grupo de estudo de imagem da parede vascular da Sociedade Americana de Neurorradiologia confirmou que as técnicas atuais de imagem da parede vascular carotídea podem ser informativas. O grupo fez recomendações específicas sobre parâmetros de imagem para ressonância magnética de placa carotídea sem contraste e com contraste.

Abordagens de aquisição única e aprendizado de máquina

Uma sequência 3D recém-desenvolvida pode obter três ponderações de contraste diferentes durante uma única aquisição de 5 minutos. Chamada de sequência Multicontrast Atherosclerosis CHaracterization (MATCH), ela foi testada em 53 pacientes consecutivos submetidos à ressonância magnética convencional de placa carotídea com múltiplos contrastes. A MATCH foi comparável — e possivelmente superior — à imagem convencional com múltiplos contrastes na identificação e quantificação dos principais componentes da placa carotídea.

Em outro esforço para simplificar a análise, um estudo usou aprendizado de máquina para identificar núcleo necrótico rico em lipídios, hemorragia intraplaca, calcificação e tecido fibroso a partir de uma única aquisição SNAP. Os resultados iniciais foram promissores.

Mapeamento paramétrico: medindo o tecido da placa por números

As sequências com múltiplos contrastes têm sido o pilar da imagem de placa vulnerável. Mas os mapas paramétricos de coeficiente de difusão aparente (ADC), T1 e T2 recentemente desenvolvidos impulsionaram o campo para uma análise mais quantitativa.

O principal benefício da imagem quantitativa de ADC, T1 e T2 é a reprodutibilidade aprimorada. Isso torna mais fácil monitorar mudanças na composição da placa carotídea ao longo do tempo, com pouca ou nenhuma curva de aprendizado para interpretar as imagens.

Resultados iniciais mostram que a combinação do ADC com a taxa de relaxação longitudinal permitiu aos pesquisadores distinguir núcleo necrótico rico em lipídios, hemorragia intraplaca e tecido fibroso dentro de espécimes cirúrgicos de placa carotídea. A taxa de relaxação longitudinal é R1, definida como o recíproco do valor de T1.

Estratificação de risco: o que os estudos mostram

Estudos recentes demonstram que caracterizar as características da placa carotídea oferece muito mais informações — e melhor estratificação de risco — do que o percentual de estenose e outros fatores de risco cardiovascular isoladamente.

O Núcleo Necrótico Rico em Lipídios e a Capa Fibrosa Fina

Um artigo de referência de Takaya e colaboradores descobriu que quatro características previam acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório futuros. Essas características eram uma capa fibrosa fina ou rota, um percentual máximo maior de núcleo necrótico rico em lipídios, a presença de hemorragia intraplaca e uma espessura máxima da parede maior. O estudo avaliou pacientes com estenose carotídea moderada que não apresentavam sintomas.

Um estudo prospectivo com 120 pacientes com estenose carotídea descobriu que o aumento do tamanho do núcleo necrótico rico em lipídios estava associado ao desenvolvimento de nova ulceração ou ruptura da capa fibrosa e ao aumento da carga de placa aterosclerótica. Notavelmente, o percentual de estenose carotídea não mostrou associação com nenhum dos desfechos no acompanhamento.

Uma metanálise de Gupta e colaboradores reuniu vários estudos de centro único. Ela confirmou que a presença de núcleo necrótico rico em lipídios, capa fibrosa fina ou rota e hemorragia intraplaca está associada a um risco aumentado de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório futuros. Não houve diferença estatisticamente significativa nas razões de risco entre os diferentes componentes da placa. As razões de risco expressam o quanto um evento é mais provável em um grupo em comparação com outro. Nesta análise, o núcleo necrótico rico em lipídios apresentou a menor razão de riscos, a hemorragia intraplaca uma razão intermediária e a capa fibrosa fina ou rota a maior. Essa classificação corresponde ao esquema original de classificação de placa vulnerável.

Talvez o achado mais marcante venha de um estudo prospectivo randomizado e controlado com 2.323 pacientes com doença aterosclerótica. O aumento do tamanho do núcleo necrótico rico em lipídios e a presença de capa fibrosa fina ou rota em placas carotídeas foram fortemente associados a:

• Infarto do miocárdio fatal e não fatal (ataque cardíaco)
• Acidente vascular cerebral isquêmico (acidente vascular cerebral causado por um vaso sanguíneo bloqueado)
• Hospitalização por síndrome coronariana aguda (SCA, uma redução súbita do fluxo sanguíneo para o coração)
• Revascularização guiada por sintomas (procedimentos para restaurar o fluxo sanguíneo)

Este achado é importante porque significa que os biomarcadores de ressonância magnética da vulnerabilidade da placa carotídea refletem o risco aterotrombótico sistêmico — risco em todas as artérias do corpo — e não apenas o risco de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório.

Hemorragia Intraplaca como Preditor de Acidente Vascular Cerebral

A hemorragia intraplaca é um preditor conhecido de acidente vascular cerebral futuro no mesmo lado da artéria afetada. Placas carotídeas com hemorragia intraplaca representam um estágio mais avançado da doença aterosclerótica do que placas que mostram apenas núcleo necrótico rico em lipídios com uma capa fibrosa espessa e intacta.

Em uma metanálise, Schindler e colaboradores mostraram que a presença de hemorragia intraplaca aumentou o risco de acidente vascular cerebral futuro tanto em 560 pacientes sintomáticos quanto em 136 pacientes assintomáticos. A análise multivariada — um método estatístico que considera múltiplas variáveis ao mesmo tempo — identificou a hemorragia intraplaca como um preditor de acidente vascular cerebral independente do percentual de estenose. Não houve diferença estatística entre homens e mulheres. Isso significa que medições simples de estenose carotídea e a análise tradicional de fatores de risco podem ser inadequadas para identificar os pacientes com maior risco de eventos cerebrovasculares adversos.

Considere os números para acidente vascular cerebral recorrente em pacientes recentemente sintomáticos com mais de 50% de estenose carotídea:

• Pacientes com hemorragia intraplaca positiva: risco anual estimado de acidente vascular cerebral de 23,2% — aproximadamente 1 em cada 4 pacientes por ano
• Pacientes com hemorragia intraplaca negativa: risco anual estimado de acidente vascular cerebral de apenas 0,6% — aproximadamente 6 em cada 1.000 pacientes por ano

Essa diferença coloca em questão a avaliação atual de risco-benefício para a endarterectomia carotídea.

Além disso, uma metanálise recente sugere que a placa com hemorragia intraplaca positiva pode ser a causa de acidentes vasculares cerebrais embólicos em pacientes com estreitamento sintomático abaixo de 50%. Esses acidentes vasculares cerebrais foram previamente rotulados como "acidente vascular cerebral embólico de fonte indeterminada" (ESUS). ESUS significa acidentes vasculares cerebrais sem explicação clara encontrada após testes padrão.

Terapia Médica Moderna e Risco Residual

O tratamento médico do ataque isquêmico transitório e do acidente vascular cerebral menor melhorou substancialmente, e essas mudanças reduziram significativamente o risco de acidente vascular cerebral e síndrome coronariana aguda futuros.

O projeto TIAregistry.com incluiu 4.789 pacientes entre 2009 e 2011 que tiveram um ataque isquêmico transitório agudo ou acidente vascular cerebral menor. Os pesquisadores acompanharam o risco de acidente vascular cerebral e síndrome coronariana aguda em um e cinco anos durante o tratamento médico moderno. Os resultados:

• Em um ano: o desfecho cardiovascular composto — acidente vascular cerebral, síndrome coronariana aguda ou morte por causas cardiovasculares — foi de 6,2%. A maioria dos eventos foram acidentes vasculares cerebrais recorrentes, com uma taxa de acidente vascular cerebral de 5,1% em um ano.
• Em cinco anos: a taxa de desfecho cardiovascular composto foi de 12,9%, com 50% dos eventos ocorrendo nos anos 2 a 5. Acidentes vasculares cerebrais ocorreram em 345 pacientes, uma taxa de ocorrência de 9,5%, com 43% dos acidentes vasculares cerebrais acontecendo do segundo ao quinto ano.

A lição é clara: apesar do melhor tratamento médico, muitos pacientes permanecem com alto risco de acidente vascular cerebral futuro ou síndrome coronariana aguda muito tempo após o evento inicial. Isso levanta uma questão importante — a ressonância magnética da placa carotídea pode melhorar a estratificação de risco nesses pacientes recentemente sintomáticos?

Implicações para o Tratamento

O que acontece com as características da placa vulnerável com o tratamento? As evidências até agora apontam em direções encorajadoras.

O núcleo necrótico rico em lipídios normalmente diminui com o tratamento adequado com estatinas — as estatinas são medicamentos para reduzir o colesterol. Em pacientes que respondem inadequadamente às estatinas, os inibidores de PCSK9 (uma classe mais nova de medicamentos injetáveis para reduzir o colesterol) podem ter um papel.

A hemorragia intraplaca é uma história diferente. Não há ensaios clínicos prospectivos testando se alguma terapia hipolipemiante pode reduzir a hemorragia intraplaca e/ou o volume total de placa. As evidências estão aumentando continuamente de que a hemorragia intraplaca prediz a progressão da placa carotídea e eventos vasculares adversos futuros. Dadas essas evidências, os autores argumentam que ensaios clínicos visando terapia direcionada para hemorragia intraplaca representam uma necessidade significativa.

Os riscos clínicos são altos. A diferença dramática no risco de acidente vascular cerebral entre pacientes positivos e negativos para hemorragia intraplaca com mais de 50% de estenose sugere algo. Os médicos podem estar operando alguns pacientes que ficariam bem sem cirurgia. Os médicos também podem estar deixando de identificar outros que se beneficiariam.

Limitações e Perguntas Não Respondidas

Os autores são cuidadosos em reconhecer várias lacunas nas evidências.

Primeiro, algumas das técnicas de imagem mais novas e promissoras — 3D SHINE e SNAP — ainda não estão clinicamente disponíveis. Isso limita a rapidez com que a pesquisa pode ser traduzida em cuidados de rotina.

Segundo, os pesquisadores compararam bobinas e sequências de pesquisa dedicadas com bobinas e sequências clinicamente disponíveis. A configuração clínica teve bom desempenho para núcleo necrótico rico em lipídios e hemorragia intraplaca. A configuração clínica teve capacidade limitada para avaliar a capa fibrosa. Como a capa fibrosa carrega a maior razão de riscos para eventos futuros na metanálise de Gupta, esta é uma lacuna significativa.

Terceiro, e mais importante, não há ensaios clínicos prospectivos testando se as terapias hipolipemiantes podem reduzir a hemorragia intraplaca ou o volume total de placa. Isso significa que os médicos atualmente não têm uma estratégia medicamentosa comprovada visando especificamente essas características de placa de alto risco.

Finalmente, grande parte da evidência do valor preditivo da ressonância magnética vem de estudos de centro único e metanálises, em vez de grandes ensaios clínicos randomizados multicêntricos. Mais dados prospectivos e randomizados fortaleceriam o caso para o uso clínico de rotina.

Recomendações para Pacientes

Se você ou um ente querido foi informado de que tem estreitamento da artéria carótida, aqui estão pontos práticos a ter em mente.

1. Pergunte o que o seu percentual de estenose significa para você pessoalmente. O percentual de estenose isoladamente fornece informações limitadas sobre o seu risco individual de acidente vascular cerebral. É uma peça de um quadro maior.
2. Pergunte se a imagem da placa é apropriada para a sua situação. Se o seu estreitamento for inferior a 50% e você teve um acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório, ou se você tem estreitamento significativo, mas sem sintomas, a ressonância magnética da placa pode adicionar informações úteis. Discuta isso com seu neurologista ou especialista vascular.
3. Entenda que a imagem da placa carotídea pode ser feita com equipamento padrão. A maioria das características da placa vulnerável pode ser detectada com bobinas e sequências de ressonância magnética amplamente disponíveis, adicionando apenas 4 a 5 minutos a uma angiorressonância carotídea de rotina.
4. Mantenha seu tratamento médico. O manejo clínico aprimorado reduziu substancialmente o risco de acidente vascular cerebral. Os dados do TIAregistry.com mostram que, mesmo com o tratamento moderno, alguns pacientes permanecem em alto risco — exatamente por isso são necessárias melhores ferramentas de avaliação de risco.
5. Tome os medicamentos hipolipemiantes conforme prescrito. Foi demonstrado que as estatinas reduzem o núcleo necrótico rico em lipídios. Se sua resposta for inadequada, pergunte ao seu médico sobre opções adicionais, como os inibidores de PCSK9.
6. Reconheça que a placa com hemorragia intraplaca (IPH) positiva apresenta risco substancialmente maior. Se a imagem da placa mostrar hemorragia intraplaca, discuta o momento de qualquer procedimento com sua equipe de cuidados. A diferença no risco anual de acidente vascular cerebral — 23,2% (cerca de 1 em 4) versus 0,6% (cerca de 6 em 1.000) — é grande o suficiente para mudar as decisões de tratamento.

Por enquanto, a ação mais forte que um paciente pode tomar é garantir que sua equipe de cuidados esteja ciente da imagem de composição da placa como uma ferramenta emergente. Como os autores enfatizam, a área precisa urgentemente de ensaios clínicos prospectivos de medicamentos direcionados à hemorragia intraplaca — uma lacuna que afeta diretamente como pacientes como você podem ser tratados nos próximos anos.

Perguntas Frequentes

O que é uma placa carotídea vulnerável e por que ela importa mais do que o percentual de estreitamento?

Uma placa vulnerável é um acúmulo de gordura com probabilidade de causar um acidente vascular cerebral. A ressonância magnética pode detectar três características — um núcleo necrótico rico em lipídios, uma capa fibrosa fina ou rota e hemorragia intraplaca — que preveem melhor o acidente vascular cerebral futuro do que apenas o percentual de estenose. Isso importa porque o percentual de estreitamento diz pouco ao médico sobre o risco real de acidente vascular cerebral de um paciente individual.

Tive um ataque isquêmico transitório e meu estreitamento carotídeo é menor que 50%. A imagem da placa poderia me ajudar?

Possivelmente. Uma metanálise recente sugere que a placa com hemorragia intraplaca positiva pode ser a causa de acidentes vasculares cerebrais embólicos em pacientes com estreitamento sintomático abaixo de 50%. Esses acidentes vasculares cerebrais eram anteriormente rotulados como 'acidente vascular cerebral embólico de fonte indeterminada'. São acidentes vasculares cerebrais sem explicação clara encontrada após testes padrão. Discuta com seu neurologista ou especialista vascular se a ressonância magnética da placa é apropriada para sua situação.

O que significa se minha ressonância magnética mostrar hemorragia intraplaca (IPH)?

A placa com IPH positiva apresenta risco substancialmente maior. Em pacientes recentemente sintomáticos com mais de 50% de estenose carotídea, aqueles com IPH enfrentaram um risco anual estimado de acidente vascular cerebral de 23,2% — cerca de 1 em 4 — versus apenas 0,6% (cerca de 6 em 1.000) naqueles sem ela. Se a imagem da placa mostrar IPH, discuta o momento de qualquer procedimento com sua equipe de cuidados.

A imagem da placa pode ser feita com equipamento de ressonância magnética padrão ou preciso de exames especiais?

A maioria das características da placa vulnerável pode ser detectada usando bobinas e sequências disponíveis comercialmente já utilizadas na prática clínica de rotina. Isso leva apenas 4 minutos de tempo de scanner. Uma avaliação mais detalhada usando bobinas de superfície carotídeas dedicadas e sequências especializadas também está disponível, mas requer cerca de 40 minutos de tempo na mesa do scanner.

Quais são as opções de tratamento para uma placa vulnerável e a medicação pode reduzi-la?

Foi demonstrado que as estatinas reduzem o núcleo necrótico rico em lipídios. Se sua resposta for inadequada, pergunte ao seu médico sobre opções adicionais, como os inibidores de PCSK9. No entanto, nenhum ensaio clínico prospectivo de medicamentos testou ainda se as terapias hipolipemiantes podem reduzir a hemorragia intraplaca ou o volume total de placa — uma grande necessidade não atendida identificada pelos pesquisadores.

Tenho estreitamento carotídeo significativo, mas sem sintomas. Devo considerar a imagem da placa?

A ressonância magnética da placa pode adicionar informações úteis se você tiver estreitamento significativo, mas sem sintomas. O benefício da cirurgia é menor em pacientes sem sintomas, e o percentual de estenose isoladamente fornece informações limitadas sobre seu risco individual de acidente vascular cerebral. Discuta com seu neurologista ou especialista vascular se a imagem da placa é apropriada para sua situação.

Qual é o risco de acidente vascular cerebral se eu tiver uma capa fibrosa fina ou rota na ressonância magnética?

Uma capa fibrosa fina ou rota prevê acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório futuro. Em uma metanálise de Gupta e colegas, a presença de uma capa fibrosa fina ou rota foi associada a risco aumentado. Uma capa fibrosa fina ou rota mostrou a maior razão de riscos entre os componentes da placa. Tanto as capas finas quanto as rotas aumentam o risco de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório futuro.

Se eu tiver estreitamento da artéria carótida e meu médico estiver recomendando cirurgia, quando devo buscar uma segunda opinião?

Vale a pena considerar uma segunda opinião quando as decisões de tratamento se baseiam apenas no percentual de estenose. As características da placa observadas na ressonância magnética — um núcleo necrótico rico em lipídios, uma capa fibrosa fina ou rota e hemorragia intraplaca — preveem o acidente vascular cerebral futuro melhor do que o percentual de estreitamento. Em pacientes recentemente sintomáticos com mais de 50% de estreitamento, a hemorragia intraplaca acarreta um risco anual estimado de acidente vascular cerebral de 23,2%, versus 0,6% sem ela. Essa diferença pode mudar se a cirurgia é apropriada, portanto, uma revisão independente de suas imagens e registros pode esclarecer suas opções. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original article title: MR imaging of vulnerable carotid plaque

Publication: Cardiovascular Diagnosis and Therapy, Volume 10, Number 4, August 2020, pages 1019–1031. Published as part of a Review Article on Advanced Imaging in the Diagnosis of Cardiovascular Diseases.

DOI: 10.21037/cdt.2020.03.12

Submitted: January 26, 2020. Accepted: March 3, 2020.

Este artigo de fácil compreensão para o paciente é baseado em pesquisas revisadas por pares. Destina-se a fins educacionais e não deve substituir a discussão de sua situação médica individual com seu médico.