Radiografie e scansioni dentali dopo la radioterapia del distretto testa-collo: cosa devono sapere i pazienti

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Perché questa revisione è importante
• Come è stata condotta la revisione
• Le strutture orali più a rischio
• Tumori della bocca e della gola
• Come la radioterapia colpisce bocca e gola
• Cosa fanno le radiazioni all'interno delle cellule
• Perché l'imaging di follow-up deve continuare
• L'imaging dentale a bassa dose potrebbe aggiungersi al danno?
• Confronto tra le dosi delle radiografie dentali e quelle della radioterapia
• Approcci protettivi e strategie di sicurezza
• Cosa significa per i pazienti
• A cosa la revisione non ha potuto rispondere
• Raccomandazioni pratiche
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• Nessuna evidenza clinica dimostra che le radiografie dentali, l'imaging panoramico o la CBCT causino o aumentino l'osteoradionecrosi in ossa precedentemente irradiate.
• Le dosi dell'imaging dentale sono migliaia di volte inferiori alle dosi della radioterapia, ma i loro effetti biologici sul tessuto irradiato rimangono in gran parte non studiati.
• L'imaging non dovrebbe mai essere negato quando clinicamente necessario, ma ogni radiografia dovrebbe essere giustificata, attentamente programmata ed eseguita con protocolli ottimizzati a bassa dose.
• L'American Head and Neck Society raccomanda esami di follow-up ogni 1-3 mesi durante il primo anno dopo la radioterapia.
• Segnali prontamente dolore, osso esposto, gonfiore, pus o limitazione dell'apertura della mandibola e informi ogni operatore sanitario della sua storia di radiazioni.

Perché Questa Revisione è Importante

La radioterapia ha migliorato notevolmente la sopravvivenza delle persone con carcinoma del distretto testa-collo, ma ha un costo. La radiazione ionizzante (fasci ad alta energia che possono danneggiare le cellule) non distingue tra tumore e tessuto sano. Causa tossicità sia acute (a breve termine) che tardive (a lungo termine) nella bocca e nel viso — in particolare la mandibola, il rivestimento mucoso, le ghiandole salivari e i denti.

A causa di questi cambiamenti, i pazienti necessitano di imaging dentale e maxillo-facciale continuo (imaging di denti, mascelle e viso) per la diagnosi, la pianificazione del trattamento e la riabilitazione. Nella pratica quotidiana, le radiografie intraorali (piccole radiografie eseguite all'interno della bocca) e le radiografie panoramiche (una singola immagine che mostra tutti i denti ed entrambe le mascelle) vengono utilizzate per verificare la presenza di carie, malattie gengivali e problemi ai canali radicolari. La tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT — una scansione radiografica tridimensionale) viene utilizzata per valutare la qualità dell'osso, rilevare anomalie, pianificare impianti dentali o cercare una sospetta osteoradionecrosi (ORN — morte del tessuto osseo causata dalle radiazioni).

Ecco il problema. Nonostante il chiaro valore diagnostico di queste scansioni, nessuno ha studiato attentamente se siano biologicamente sicure nei pazienti che stanno ancora ricevendo, o hanno recentemente completato, la radioterapia. La revisione pone tre domande:

1. Quanta radiazione extra aggiungono effettivamente le scansioni dentali?
2. Esiste una ragione biologica plausibile per cui queste piccole dosi potrebbero essere rilevanti?
3. Quali regole pratiche ed etiche dovrebbero guidare un imaging sicuro nei pazienti oncologici?

La radioterapia e la radiologia utilizzano entrambe radiazioni ionizzanti, ma con intenti molto diversi. La radioterapia eroga dosi terapeutiche progettate per distruggere il DNA tumorale e innescare la morte cellulare. La radiologia dentale opera a livello di milligray (migliaia di volte inferiore) con l'obiettivo di raccogliere informazioni diagnostiche con un'esposizione minima.

Il problema è che il tessuto precedentemente irradiato non è tessuto normale. Osso, mucosa e ghiandole salivari nel campo di trattamento hanno un apporto sanguigno ridotto, meno cellule e una capacità più debole di riparare i danni. Ciò significa che potrebbero essere più vulnerabili del tessuto sano, anche alle esposizioni a basse dosi. Gli autori sollevano una domanda importante: le consuete ipotesi di sicurezza alla base dell'imaging diagnostico si applicano ancora pienamente durante o subito dopo la radioterapia?

Il crescente utilizzo di imaging ad alta risoluzione, in particolare CBCT e sistemi panoramici digitali, ha migliorato la precisione diagnostica. Ma ha anche rinnovato il dibattito sull'esposizione cumulativa alle radiazioni, in particolare nei pazienti più giovani e nei sopravvissuti al cancro a lungo termine. Solo pochi studi hanno cercato di misurare questi effetti additivi o di proporre protocolli di imaging progettati specificamente per questo gruppo. Per colmare questa lacuna, sostengono gli autori, è necessario che radiologi dentali, radioterapisti oncologi e fisici medici lavorino insieme.

Come è Stata Condotta la Revisione

Gli autori hanno eseguito una revisione narrativa della letteratura (una sintesi strutturata e un'interpretazione della ricerca pubblicata esistente). Hanno cercato su PubMed, Scopus, Web of Science e Google Scholar studi pubblicati tra il 2000 e il 2025. Tale finestra copre l'era moderna della radioterapia e la tecnologia contemporanea di imaging dentale. Sono state incluse solo pubblicazioni in lingua inglese.

I termini di ricerca hanno combinato descrizioni anatomiche della bocca e della mandibola con concetti come tossicità indotta da radioterapia, dose di imaging diagnostico, tomografia computerizzata a fascio conico, ortopantomografia, effetti radiobiologici, radioprotezione ed esposizione cumulativa.

La ricerca iniziale ha restituito circa 500-600 record. Dopo lo screening di titoli e abstract per la pertinenza all'imaging eseguito durante o dopo la radioterapia del distretto testa-collo, gli autori hanno selezionato circa 150-180 articoli per la revisione del testo completo. Da questi, circa 70-80 studi sono stati inclusi nella sintesi finale.

Gli studi sono stati esclusi se si concentravano solo su imaging non ionizzante (come ultrasuoni o risonanza magnetica), non erano correlati alla regione testa-collo, consistevano solo in singoli case report o mancavano di rilevanza biologica o dosimetrica per il tessuto irradiato. Gli autori hanno anche esaminato gli elenchi di riferimenti degli articoli chiave per garantire una copertura completa. Questo approccio ha permesso loro di fondere evidenze sperimentali, dosimetriche, radiobiologiche e cliniche in un quadro coerente.

Le strutture orali più a rischio

Comprendere l'anatomia della bocca e della mandibola è essenziale per interpretare il danno da radiazioni e pianificare un'imaging sicura. Due strutture sono le più radiosensibili (più facilmente danneggiabili dalle radiazioni) nel campo di trattamento: la mucosa orale e l'osso alveolare (l'osso che sostiene i denti).

La mucosa orale è costituita da epitelio pavimentoso stratificato (un rivestimento superficiale a strati di cellule piatte) che poggia su uno strato di tessuto connettivo chiamato lamina propria. È altamente proliferativa, il che significa che le sue cellule si dividono rapidamente — il che la rende anche rapida nel mostrare danni da radiazioni. Durante la radioterapia, il danno diretto al DNA e l'infiammazione dei piccoli vasi sanguigni causano l'assottigliamento dell'epitelio, l'arrossamento (eritema) e l'ulcerazione. Il risultato è la mucosite orale (infiammazione dolorosa e ulcerazione del rivestimento della bocca), una tossicità acuta comune che può colpire quasi tutti i pazienti trattati per tumori della testa e del collo.

Sotto la mucosa, la mascella superiore (mascella) e la mascella inferiore (mandibola) formano l'impalcatura ossea della bocca. Queste ossa sono fondamentali per la riabilitazione dentale e protesica. La mandibola è particolarmente suscettibile al danno da radiazioni perché ha una corticale ossea densa (lo strato esterno duro) e un apporto di sangue relativamente scarso rispetto alla mascella.

L'osso alveolare e i tessuti parodontali (le strutture che sostengono i denti) agiscono come un'unità funzionale, fornendo supporto ai denti, apporto di sangue e stabilità meccanica. Le radiazioni interrompono questo equilibrio in tre modi: causano il cross-linking del collagene (irrigidimento dell'impalcatura proteica nell'osso), riducono il ricambio cellulare e abbassano l'attività degli osteoblasti (cellule che costruiscono l'osso). Questi cambiamenti appaiono all'imaging come demineralizzazione ossea (perdita di contenuto minerale), rarefazione trabecolare (assottigliamento dell'osso interno spugnoso) e interruzione della corticale ossea (rotture nello strato esterno duro). La tomografia computerizzata a fascio conico rileva questi cambiamenti con la massima precisione e può rivelare precocemente densità ossea alterata e minuscoli difetti strutturali.

Le radiazioni danneggiano anche le ghiandole salivari. Quando funzionano poco, la conseguente bocca secca (xerostomia) rende la mucosa più fragile e aumenta il rischio di carie da radiazioni (carie aggressiva causata dalle radiazioni). Queste carie tendono a formarsi sulle superfici lisce e cervicali dei denti — i lati e le aree del bordo gengivale. La ridotta capacità tampone salivare e la saliva più fluida spostano anche l'equilibrio del microbioma orale (la comunità di batteri e funghi nella bocca), il che promuove ulteriormente la perdita di minerali dai denti.

Tumori della bocca e della gola

La radioterapia rimane un pilastro del trattamento per i tumori maligni della testa e del collo, in particolare i carcinomi squamocellulari (SCC — tumori che originano dalle cellule piatte, simili a squame, che rivestono la bocca e la gola). Insieme, i tumori del cavo orale e dell'orofaringe (la parte centrale della gola dietro la bocca) rappresentano la maggior parte dei tumori epiteliali in questa regione e condividono fattori di rischio e approcci terapeutici sovrapposti.

Carcinoma squamocellulare del cavo orale (OSCC)

Il cavo orale comprende le labbra, la lingua, il pavimento della bocca, la mucosa orale, il processo alveolare e il palato duro. È il sito di origine di circa il 90–95% dei carcinomi squamocellulari della testa e del collo. Questi tumori iniziano nell'epitelio pavimentoso stratificato, spesso dopo un'esposizione a lungo termine a cancerogeni come tabacco e alcol, scarsa igiene orale e irritazione meccanica. L'infezione da papillomavirus umano (HPV) gioca un ruolo minore nel cancro orale rispetto al cancro della gola.

Il trattamento dipende dallo stadio e dalla posizione del tumore. La malattia in stadio precoce (T1–T2, N0 — piccoli tumori senza coinvolgimento linfonodale) è solitamente trattata con la chirurgia, seguita da radioterapia adiuvante (radiazioni aggiuntive dopo l'intervento chirurgico) se al microscopio si riscontrano caratteristiche ad alto rischio. I tumori localmente avanzati o inoperabili sono trattati con radioterapia definitiva o chemioradioterapia concomitante (radiazioni somministrate contemporaneamente alla chemioterapia), erogando tipicamente 66–70 Gy (gray — un'unità di dose di radiazioni assorbita) al tumore primario e ai linfonodi coinvolti.

La radioterapia a intensità modulata (IMRT) e le tecniche guidate da immagini consentono un targeting preciso riducendo al minimo la dose alle strutture orali critiche come la mucosa, le ghiandole salivari e la mandibola. Anche così, complicanze come mucosite, xerostomia, carie da radiazioni e osteoradionecrosi rimangono significative. La loro gestione richiede una stretta collaborazione tra radioterapisti oncologi e specialisti odontoiatrici.

Carcinoma squamocellulare dell'orofaringe (OPSCC)

L'orofaringe comprende la base della lingua, il palato molle, la regione tonsillare e la parete faringea posteriore. A differenza del cancro orale, la carcinogenesi correlata all'HPV è ora la via dominante nel cancro dell'orofaringe, in particolare negli individui più giovani e non fumatori. Questi tumori HPV-positivi tipicamente sovraesprimono una proteina chiamata p16 e hanno una prognosi migliore e una maggiore sensibilità alle radiazioni rispetto ai tumori HPV-negativi.

La strategia di trattamento dipende dallo stato HPV, dallo stadio del tumore e dalle altre condizioni mediche del paziente. Per la malattia HPV-negativa o localmente avanzata, la chemioradioterapia concomitante definitiva è lo standard, con dosi intorno a 70 Gy al tumore principale e ai linfonodi coinvolti. Poiché i tumori HPV-positivi rispondono così bene, sono oggetto di studi di de-escalation in corso — studi che testano regimi a dose ridotta o chirurgia minimamente invasiva seguita da radioterapia adiuvante — con l'obiettivo di preservare la funzione mantenendo alti tassi di guarigione.

Da un punto di vista biologico, i tumori dell'orofaringe si trovano molto vicini a strutture radiosensibili come la base della lingua, il palato molle e le ghiandole salivari. Questa vicinanza richiede una pianificazione della dose meticolosa. Tecniche avanzate tra cui la chemioradioterapia e la protonterapia aiutano a risparmiare questi organi a rischio, riducendo gli effetti collaterali a lungo termine come la difficoltà a deglutire (disfagia), la bocca secca e l'alterazione del gusto.

Come la radioterapia colpisce la bocca e la gola

Gli effetti delle radiazioni sul tessuto normale dipendono dalla dose totale, da come è suddivisa in frazioni e da quali strutture cadono all'interno del campo di radiazione. All'interno del cavo orale, le strutture più radiosensibili sono la mucosa orale, le ghiandole salivari e l'osso alveolare.

Le moderne tecniche di erogazione sono migliorate significativamente. L'IMRT e la radioterapia ad arco volumetrico modulato (VMAT) producono distribuzioni di dose altamente conformazionali — il che significa che la dose di radiazione è modellata per adattarsi al tumore — con un migliore risparmio delle ghiandole salivari, della mandibola e dei muscoli masticatori rispetto alle tecniche conformazionali tridimensionali più vecchie. La radioterapia guidata da immagini (IGRT) aggiunge la verifica quotidiana e aggiustamenti adattativi alla pianificazione del trattamento, migliorando ulteriormente la precisione.

Soglie di dose specifiche contano per i pazienti:

• 20–30 Gy: danneggia il tessuto epiteliale e salivare, causando mucosite — la tossicità acuta più precoce e comune. I sintomi includono arrossamento, ulcerazione pseudomembranosa (chiazze bianco-giallastre di tessuto necrotico), dolore e difficoltà a deglutire. Queste lesioni derivano dalla morte delle cellule epiteliali e dal rilascio di citochine infiammatorie (molecole segnale che guidano l'infiammazione). La gravità è correlata alla dose totale e alla chemioterapia concomitante.
• 40–65 Gy: causa atrofia delle ghiandole salivari, portando a xerostomia e iposalivazione (ridotta produzione di saliva). I pazienti sviluppano saliva densa e viscosa, labbra screpolate e alterazione del gusto (disgeusia). Il flusso salivare ridotto causa carie da radiazioni, che possono comparire entro poche settimane dalla terapia, oltre a infezioni secondarie — in particolare candidiasi (mughetto) e lesioni erpetiche. Questi problemi sono spesso accompagnati da carenze nutrizionali e disagio psicologico dovuto alla funzione orale dolorosa.
• Oltre 60 Gy: rischio di osteoradionecrosi, una complicanza tardiva. La mandibola è la sede più colpita a causa della sua struttura densa e del limitato apporto ematico. L'ORN si presenta come osso necrotico esposto, dolore, formazione di pus e talvolta una fistola (apertura anomala) o frattura patologica. I fattori di rischio includono scarsa igiene orale, uso di tabacco e alcol ed estrazioni dentali dopo la radioterapia.

Un altro effetto tardivo comune è il trisma — limitata apertura della mandibola causata da cicatrizzazione (fibrosi) dei muscoli masticatori. Di solito compare da tre a sei settimane dopo la fine del trattamento e può interferire con l'igiene orale e la nutrizione.

Un punto cruciale: a oggi, nessuna evidenza clinica dimostra che la radiologia dentale e maxillo-facciale — che si tratti di radiografie endorali, imaging panoramico o CBCT — causi o aumenti il rischio di osteoradionecrosi in ossa precedentemente irradiate. L'ORN è principalmente legata alla radiazione terapeutica ad alte dosi, al trauma locale, all'infezione e allo scarso apporto ematico, non alle piccolissime dosi aggiuntive dell'imaging diagnostico. In realtà, l'imaging svolge un ruolo essenziale nella diagnosi, nella stadiazione e nel monitoraggio dell'ORN ed è indispensabile per pianificare interventi preventivi e terapeutici.

Nell'orofaringe, la radiazione causa infiammazione e fibrosi alla base della lingua, al palato molle e alla regione tonsillare. Ciò porta a difficoltà di deglutizione, alterazioni del gusto e modifiche del linguaggio. Possono insorgere anche infezioni opportunistiche a causa della soppressione immunitaria. Tutte queste complicanze evidenziano la necessità di una valutazione odontoiatrica precoce, di una cura orale continua e di una stretta gestione interdisciplinare.

Cosa fa la radiazione all'interno delle cellule

La radiazione causa cambiamenti strutturali e molecolari alla mucosa orale che ne compromettono l'integrità e la capacità di rigenerarsi. A livello tissutale, la radiazione ionizzante produce atrofia epiteliale (assottigliamento), danno ai vasi sanguigni e infiammazione. Segni precoci come arrossamento e gonfiore spesso progrediscono verso mucosite, ulcerazione e infezioni secondarie. È importante notare che il calo della divisione cellulare avviene prima che compaia qualsiasi lesione mucosa visibile — la deplezione cellulare viene prima.

A livello ultrastrutturale, uno studio di Asikainen e colleghi ha utilizzato la microscopia elettronica a scansione e a trasmissione (potenti microscopi che rivelano dettagli cellulari fini) per esaminare la mucosa irradiata. Hanno scoperto che la radiazione altera le micropliche epiteliali (MPL) — minuscole creste sulla superficie cellulare che sostengono la pellicola salivare (un film protettivo derivato dalla saliva) e fungono da barriera contro i microrganismi. I pazienti mostravano perdita parziale o totale delle MPL e delle giunzioni desmosomiali (le "saldature a punti" che tengono unite le cellule epiteliali), insieme a formazione di vescicole nelle cellule epiteliali e allargamento degli spazi intercellulari. Questi cambiamenti erano particolarmente pronunciati nei pazienti che in seguito sviluppavano osteoradionecrosi. In altre parole, la distruzione dell'architettura microscopica della mucosa indebolisce la barriera epiteliale, il che può consentire l'invasione microbica e compromettere la guarigione dell'osso e dei tessuti molli irradiati.

A livello molecolare, la mucosite orale indotta da radiazioni coinvolge una complessa interazione tra segnalazione infiammatoria, stress ossidativo (danno da molecole di ossigeno instabili) e vie di riparazione compromesse. Secondo Saul-McBeth e colleghi, la radiazione attiva le cascate di segnalazione NF-κB, IL-1 e IL-17. Queste vie amplificano il rilascio di citochine proinfiammatorie come IL-6 e TNF-α, e di metalloproteinasi della matrice (MMP-3, MMP-9, MMP-10 — enzimi che degradano l'impalcatura tissutale). Il risultato è la degradazione della matrice extracellulare e un ritardo nella riparazione della mucosa.

Nei modelli murini, la carenza del recettore dell'IL-17 (IL-17RA) ha peggiorato notevolmente la mucosite orale, producendo ulcere più profonde, maggiore infiltrazione di neutrofili (un afflusso di cellule immunitarie) e stress ossidativo più elevato. Al contrario, la segnalazione intatta dell'IL-17 proteggeva l'integrità della mucosa promuovendo la proliferazione epiteliale (misurata dall'espressione di Ki-67), la produzione del fattore di crescita dei cheratinociti (KGF) e la secrezione di mediatori della riparazione tissutale come IL-24 e MMP-3.

Questi meccanismi spiegano il percorso dall'infiammazione acuta alla lesione cronica. In primo luogo, il danno al DNA e l'accumulo di specie reattive dell'ossigeno (ROS) causano la morte delle cellule epiteliali basali. Successivamente, la perdita della barriera mucosa espone il tessuto connettivo sottostante, innescando una cascata infiammatoria che perpetua dolore, ulcerazione e infezione. Senza un'adeguata rigenerazione epiteliale o equilibrio immunitario, i livelli cronicamente bassi di ossigeno e l'angiogenesi compromessa contribuiscono a complicanze tardive come fibrosi e osteoradionecrosi.

Gli autori osservano che la comprensione di questi meccanismi fornisce una base biologica per lo sviluppo di terapie mirate — inclusi modulatori delle citochine antinfiammatorie, trattamenti antiossidanti e analoghi del fattore di crescita epiteliale — per ridurre la tossicità mucosa e migliorare la guarigione dopo la radiazione.

Perché l'imaging di follow-up deve continuare

Gli esami radiografici e clinici non dovrebbero mai essere saltati dopo il trattamento del carcinoma del distretto testa-collo. Le linee guida internazionali sottolineano che la diagnosi precoce di recidiva, metastasi e complicanze correlate al trattamento dipende da visite di follow-up frequenti. L'American Head and Neck Society raccomanda esami ogni 1–3 mesi durante il primo anno dopo la radioterapia, perché la maggior parte delle recidive si verifica entro tale finestra temporale e una diagnosi ritardata peggiora significativamente la prognosi.

Oltre alla sorveglianza oncologica, l'imaging dentale svolge un ruolo essenziale nella gestione della salute orale dei pazienti irradiati. La radioterapia aumenta significativamente il rischio di carie da radiazioni, iposalivazione, alterata sensibilità pulpare, parodontite apicale (infezione attorno all'apice radicolare) e osteomielite della mandibola (infezione ossea). La valutazione radiografica è quindi indispensabile per determinare la profondità di una lesione, la sua vicinanza alla polpa (il centro nervoso del dente) e lo stato del tessuto attorno all'apice radicolare.

Nei casi complessi di trattamento canalare, la CBCT fornisce una visualizzazione tridimensionale superiore. Riduce la probabilità di canali mancati, perforazioni o pulizia inadeguata — tutti fattori di rischio noti per l'osteoradionecrosi e le infezioni post-radioterapia.

In sintesi: l'imaging rimane un elemento chiave di un'assistenza odontoiatrica sicura ed efficace in questa popolazione vulnerabile. Dovrebbe essere eseguito con protocolli ottimizzati — ma non dovrebbe mai essere negato quando clinicamente indicato.

L'imaging dentale a basse dosi potrebbe aggiungere danno?

L'imaging dentale e maxillo-facciale eroga dosi di radiazione di diversi ordini di grandezza inferiori rispetto alla radioterapia terapeutica. Ciononostante, gli autori sostengono che i suoi effetti biologici meritino un'attenta considerazione nei pazienti attualmente sottoposti o che hanno recentemente completato la radioterapia del distretto testa-collo.

Due fattori destano preoccupazione. In primo luogo, le regioni anatomiche si sovrappongono: l'imaging dentale interessa esattamente le stesse strutture già danneggiate dalla radioterapia. In secondo luogo, il microambiente del tessuto irradiato è alterato, con una ridotta capacità di riparazione e un'infiammazione persistente di basso grado. Insieme, questi fattori potrebbero teoricamente produrre effetti additivi o sinergici, anche quando ogni singola dose di imaging è minima.

I meccanismi proposti sono di natura ossidativa e infiammatoria. Esposizioni ripetute a basse dosi durante o subito dopo la radioterapia potrebbero amplificare biologicamente lesioni da radiazioni in corso o latenti, aumentando lo stress ossidativo e la segnalazione infiammatoria.

Confronto tra le dosi delle radiografie dentali e le dosi della radioterapia

Individualmente, le radiografie endorali, le ortopantomografie e le scansioni CBCT erogano tutte dosi molto basse di radiazione ionizzante. Tuttavia, la loro tempistica rispetto alla radioterapia — e l'esposizione cumulativa dei tessuti orali radiosensibili — può influenzare le risposte biologiche locali.

La revisione include due tabelle comparative che illustrano chiaramente il divario di dose.

• La Tabella 1 classifica le modalità di imaging dentomaxillofacciale in base alla dose efficace (misurata in microsievert, µSv) e al confronto con la radiazione di fondo naturale. Ad esempio, le radiografie endorali periapicali e bitewing erogano 0,3–1,4 µSv, ovvero meno di un giorno di radiazione di fondo (indicato come "<1 giorno Bk").
• La Tabella 2 riassume le dosi stimate agli organi erogate durante le comuni procedure di imaging dentale e le confronta con le tipiche esposizioni terapeutiche che gli stessi tessuti ricevono durante la radioterapia del distretto testa-collo.

La dose terapeutica della radioterapia — 60–70 Gy — supera di gran lunga qualsiasi esposizione diagnostica. Un singolo gray equivale a un milione di microsievert, quindi la differenza è enorme. Tuttavia, gli autori sottolineano che questo confronto da solo non risolve la questione, perché l'imaging dentale interessa proprio le strutture già compromesse dal trattamento.

Approcci protettivi e strategie di sicurezza

La revisione evidenzia diverse strategie volte a ridurre l'esposizione non necessaria preservando al contempo la qualità diagnostica:

• Giustificazione — ogni radiografia deve avere una chiara ragione clinica. Nessun imaging di routine "per sicurezza".
• Tempistica — programmare l'imaging in modo ponderato rispetto al ciclo di radioterapia e alla tempistica di guarigione.
• Ottimizzazione del protocollo — utilizzare protocolli di acquisizione a bassa dose adattati al quesito clinico.
• Modulazione della dose — regolare i parametri di esposizione al minimo necessario per ottenere un'immagine diagnostica.
• Limitazione del campo — restringere il campo di radiazione all'area più piccola che risponde al quesito clinico.
• Moderne tecnologie a bassa dose — inclusi protocolli di acquisizione CBCT ottimizzati, algoritmi di ricostruzione iterativa (metodi matematici che producono immagini nitide a partire da meno dati), sistemi di esposizione pulsata e modulazione della dose assistita dall'intelligenza artificiale.

Questi progressi nell'imaging sono paralleli ai miglioramenti nella stessa erogazione della radioterapia. IMRT, VMAT e IGRT riflettono tutti lo stesso standard contemporaneo: precisione, preservazione dei tessuti e radioprotezione. L'integrazione delle tecniche moderne nella pratica clinica quotidiana è essenziale per allineare la precisione terapeutica a un imaging biologicamente informato.

Cosa significa questo per i pazienti

Il messaggio centrale è rassicurante ma pratico. Le radiografie e le scansioni dentali non sembrano causare osteoradionecrosi e sono essenziali per individuare carie, infezioni e complicanze ossee nelle mascelle irradiate. Rinunciarvi sarebbe più pericoloso che eseguirle.

Allo stesso tempo, il tessuto trattato con radiazioni è fragile. La mucosa, le ghiandole salivari e la mandibola hanno un minore apporto ematico, meno cellule in divisione e una capacità di riparazione più debole. Questo rende ogni esposizione aggiuntiva degna di una riflessione — non perché sia noto che causi danni, ma perché le evidenze sono scarse e la prudenza costa poco.

I pazienti devono aspettarsi che il loro team di cura giustifichi ogni immagine, scelga la tecnica a dose più bassa in grado di rispondere al quesito clinico e programmi le scansioni in modo sensato rispetto al trattamento e alla guarigione. Quando un clinico prescrive una CBCT, di solito è perché il dettaglio tridimensionale cambierà il passo successivo, ad esempio prevenendo un canale radicolare mancato o individuando precocemente alterazioni ossee.

Cosa non ha potuto chiarire la revisione

Questa è una revisione narrativa, non una sperimentazione clinica. Sintetizza le evidenze esistenti piuttosto che generare nuovi dati. Rimangono diverse lacune:

• Pochissimi studi hanno quantificato direttamente gli effetti biologici additivi dell'imaging dentale a bassa dose su tessuti precedentemente irradiati.
• I protocolli di imaging basati sull'evidenza progettati specificamente per questa popolazione sono in gran parte assenti.
• Gran parte delle evidenze meccanicistiche, come i risultati su IL-17 e MPL, proviene da modelli animali o da piccoli studi ultrastrutturali, non da ampi studi sull'uomo.
• La revisione non può stabilire una soglia cumulativa di dose sicura per l'imaging diagnostico nei pazienti irradiati, perché tale soglia non è stata definita in letteratura.

Gli autori auspicano una collaborazione multidisciplinare tra radiologi odontoiatrici, radioterapisti oncologi e fisici medici per colmare queste lacune.

Raccomandazioni pratiche

1. Non salti mai gli esami di diagnostica per immagini clinicamente indicati. Le visite di controllo e le radiografie La proteggono da recidive non rilevate, carie e infezioni ossee.
2. Rispettate le visite di controllo. L'American Head and Neck Society raccomanda esami ogni 1-3 mesi durante il primo anno dopo la radioterapia.
3. Chiedete informazioni sull'ottimizzazione della dose. Il vostro team di imaging deve utilizzare il protocollo a dose più bassa che fornisca comunque un'immagine diagnostica.
4. Informate ogni operatore sanitario della vostra storia di radioterapia. Questo include dentisti, radiologi e qualsiasi specialista che prescriva una scansione della testa o del collo.
5. Date priorità all'igiene orale. Una scarsa igiene orale, il tabacco e l'alcol aumentano il rischio di osteoradionecrosi e di estrazioni dentali dopo la radioterapia.
6. Segnalate precocemente i sintomi. Dolore, osso esposto, gonfiore, pus o limitazione dell'apertura della mandibola devono essere valutati tempestivamente.
7. Coordinate la vostra assistenza. I team odontoiatrici e di radioterapia oncologica devono comunicare sulla tempistica, soprattutto prima di qualsiasi estrazione o intervento chirurgico nell'area trattata.

Domande frequenti

Le radiografie dentali sono sicure se sto facendo o ho appena terminato la radioterapia per un carcinoma del distretto testa-collo?

Nessuna evidenza clinica dimostra che le radiografie dentali, l'ortopantomografia o la CBCT causino o aumentino l'osteoradionecrosi nell'osso precedentemente irradiato. Tuttavia, la revisione ha rilevato che gli effetti biologici di queste piccole dosi aggiuntive su tessuti già irradiati rimangono in gran parte non studiati. L'imaging non deve mai essere negato quando è clinicamente necessario, ma ogni radiografia deve essere giustificata, attentamente programmata ed eseguita con protocolli ottimizzati a bassa dose.

Perché ho ancora bisogno di radiografie dentali e scansioni dopo la radioterapia del distretto testa-collo?

L'imaging di follow-up è essenziale perché la radioterapia aumenta il rischio di carie da radiazioni, riduzione della saliva, parodontite apicale e infezione dell'osso mascellare. Le radiografie mostrano quanto è profonda una lesione, quanto è vicina alla polpa e il tessuto attorno all'apice radicolare. La CBCT fornisce viste tridimensionali per canali radicolari complessi, aiutando a evitare canali mancati o perforazioni che sono fattori di rischio noti per l'osteoradionecrosi.

Quanta radiazione aggiungono le radiografie dentali rispetto alla mia radioterapia?

Le radiografie intraorali periapicali e bitewing erogano 0,3–1,4 microsievert, meno di un giorno di radiazione di fondo naturale. Le dosi di radioterapia sono di 60–70 gray, e un gray equivale a un milione di microsievert, quindi la differenza è enorme. Anche così, la revisione nota che questo confronto da solo non stabilisce la sicurezza, perché l'imaging dentale prende di mira le stesse strutture che la radioterapia ha già danneggiato.

Queste piccole dosi extra di radiazioni potrebbero danneggiare ulteriormente la mia bocca o la mia mandibola?

La revisione afferma che questo è teoricamente possibile ma non dimostrato. Due fattori destano preoccupazione: l'imaging dentale prende di mira le strutture esatte che la radioterapia ha già danneggiato, e il tessuto irradiato ha una capacità di riparazione ridotta e un'infiammazione persistente di basso grado. Esposizioni ripetute a basse dosi durante o subito dopo la radioterapia potrebbero aggiungersi allo stress ossidativo e alla segnalazione infiammatoria, ma pochissimi studi hanno misurato direttamente eventuali effetti biologici additivi.

Cosa dovrei aspettarmi che faccia il mio team di cura per mantenere sicuro l'imaging dentale?

Si aspetti che ogni radiografia abbia una chiara ragione clinica, senza imaging di routine fatto solo per precauzione. Il suo team dovrebbe scegliere la tecnica a dose più bassa che risponde alla domanda, limitare il campo di radiazione e programmare le scansioni in modo sensato rispetto al trattamento e alla guarigione. Le opzioni moderne includono protocolli CBCT ottimizzati, ricostruzione iterativa, esposizione pulsata e modulazione della dose assistita da IA. Informi ogni operatore sanitario, inclusi dentisti e radiologi, della sua storia di radiazioni.

Quali sintomi dopo la radioterapia dovrei segnalare prontamente?

Segnali prontamente dolore, osso esposto, gonfiore, pus o apertura limitata della mandibola per una valutazione. Questi possono indicare osteoradionecrosi, una complicanza tardiva che compare sopra i 60 gray, o altri problemi. Presti attenzione anche a secchezza delle fauci, saliva densa, labbra screpolate, alterazione del gusto e carie aggressiva, che possono comparire entro settimane dalla terapia. Una segnalazione precoce aiuta i suoi team di odontoiatria e radioterapia oncologica a coordinare le cure ed evitare estrazioni dopo la radiazione.

Con quale frequenza dovrei sottopormi a esami di follow-up dopo la radioterapia del distretto testa-collo?

L'American Head and Neck Society raccomanda esami ogni 1-3 mesi durante il primo anno dopo la radioterapia, perché la maggior parte delle recidive si verifica entro tale finestra e una diagnosi tardiva peggiora significativamente la prognosi. Oltre alla sorveglianza oncologica, queste visite supportano la salute dentale, poiché la radioterapia aumenta il rischio di carie, infezioni e complicanze ossee. Non salti mai l'imaging clinicamente indicato; la protegge da recidive non rilevate, carie e infezioni ossee.

Dovrei richiedere un secondo parere sulla sicurezza delle radiografie dentali e delle scansioni CBCT dopo la radioterapia del distretto testa-collo?

Un secondo parere può essere utile quando non è sicuro se una radiografia dentale, un'immagine panoramica o una CBCT sia giustificata durante o subito dopo la radioterapia del distretto testa-collo. L'imaging non dovrebbe mai essere negato quando è clinicamente necessario, ma ogni esposizione dovrebbe avere una ragione chiara, essere programmata in modo sensato rispetto al trattamento e alla guarigione e utilizzare un protocollo a bassa dose. Nessuna evidenza mostra che l'imaging dentale causi osteoradionecrosi, tuttavia gli effetti biologici additivi sul tessuto già irradiato rimangono in gran parte non studiati. Una revisione indipendente del suo piano di imaging e della sua storia di radiazioni può chiarire questi compromessi. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri esperti indipendenti.

Informazioni sulla fonte

Original article title: Head and Neck Radiotherapy and Dentomaxillofacial Diagnostic Imaging: Biological Interactions and Protective Approaches.

Authors: Fuziama CDH, Borges-Oliveira AC, Santos LF, Lopes SLPC, Costa ALF.

Affiliations: Postgraduate Program in Dentistry, Dentomaxillofacial Radiology and Imaging Laboratory, Cruzeiro do Sul University (UNICSUL), São Paulo, Brazil; Department of Social and Preventive Dentistry, School of Dentistry, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil; Department of Diagnosis and Surgery, The Institute of Sciences and Technology of São Paulo State University (UNESP), São José dos Campos, Brazil; Department of Anesthesiology, Oncology and Radiology, Faculty of Medical Sciences, University of Campinas (UNICAMP), Campinas, Brazil

Publication: Biomedicines, 2025, Volume 13, Article 3046. Published 11 December 2025. DOI: https://doi.org/10.3390/biomedicines13123046

Article type: Review. Received 20 November 2025; revised 3 December 2025; accepted 9 December 2025.

Keywords: head and neck squamous cell carcinoma; oral mucositis; precision oncology; radiation injury; radiobiology

Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria. È inteso a scopo educativo e non sostituisce il parere medico personalizzato. I pazienti dovrebbero discutere le loro esigenze individuali di imaging e cure odontoiatriche con i loro team di oncologia e odontoiatria.