Stent vs. bypass aortocoronarico per la coronaropatia trivasale: cosa ha rilevato lo studio FAME 3

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Perché questa ricerca è importante
• Come è stato progettato lo studio
• Chi ha partecipato allo studio
• In cosa consistevano i due trattamenti
• Cosa hanno misurato i ricercatori
• Come sono stati analizzati i numeri
• Risultati principali: l'end point primario
• Esiti individuali e procedure ripetute
• Sicurezza: dove il bypass aortocoronarico ha causato più problemi
• Cosa significano questi risultati per i pazienti
• Limiti dello studio
• Conclusioni pratiche
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• In uno studio su 1.500 pazienti, lo stent guidato da FFR non ha eguagliato il bypass aortocoronarico nella prevenzione di morte, infarto miocardico, ictus cerebrale o procedure ripetute a un anno (10,6% vs 6,9%).
• Il bypass aortocoronarico ha causato più problemi a breve termine: sanguinamento maggiore, danno renale, aritmie cardiache, degenze ospedaliere più lunghe e un maggior numero di riammissioni a 30 giorni.
• L'impianto di stent ha offerto un recupero più rapido e meno invasivo, con una degenza ospedaliera mediana di 3 giorni rispetto agli 11 giorni del bypass aortocoronarico.
• Lo studio ha incluso prevalentemente uomini (81-83%) e pazienti in maggioranza di etnia bianca (92-94%), pertanto i risultati potrebbero non essere pienamente applicabili alle donne o a gruppi più eterogenei.
• I risultati coprono un solo anno; è necessario un follow-up più lungo per verificare se il divario tra stent e bypass si riduce, si amplia o rimane invariato.

Perché questa ricerca è importante

Ampi studi randomizzati hanno già dimostrato che il bypass aortocoronarico a cuore aperto produce esiti migliori rispetto all'intervento coronarico percutaneo (PCI). Il bypass aortocoronarico a cuore aperto è anche chiamato innesto di bypass aortocoronarico, o CABG. L'intervento coronarico percutaneo (PCI) è l'approccio più datato che consiste nell'aprire le ostruzioni con palloncini e stent. Questi studi hanno esaminato pazienti con malattia di tre vasi. Ma quegli studi precedenti presentavano due importanti lacune.

In primo luogo, raramente utilizzavano i più recenti stent medicati di seconda generazione. Uno stent medicato è un minuscolo tubicino a maglie metalliche rivestito con un farmaco che viene rilasciato lentamente nella parete dell'arteria per impedire che l'ostruzione ricresca. Le versioni di seconda generazione hanno migliorato sia i risultati precoci sia quelli tardivi. Causano meno trombosi dello stent, ovvero la formazione di un coagulo di sangue all'interno dello stent. Causano meno infarti miocardici durante e dopo le procedure. Causano meno ristenosi, ovvero il nuovo restringimento dell'arteria. Causano meno decessi rispetto agli stent di prima generazione.

In secondo luogo, gli studi più datati non misuravano di routine un valore chiamato riserva frazionale di flusso per guidare l'impianto di stent. La FFR viene misurata con un sottile filo coronarico a pressione inserito nell'arteria. Fornisce un quadro più accurato di quanto un'ostruzione limiti effettivamente il flusso sanguigno rispetto a un'angiografia (un'immagine radiografica con mezzo di contrasto delle arterie) da sola. Una FFR bassa significa che l'ostruzione sta realmente limitando il flusso sanguigno; una FFR alta significa che non lo sta facendo.

La PCI guidata dalla FFR porta a esiti migliori a breve e a lungo termine rispetto alla PCI guidata dalla sola angiografia, o rispetto al trattamento con soli farmaci. Gli investigatori dello studio FAME 3 hanno quindi deciso di verificare se la PCI guidata dalla FFR con stent medicati di generazione attuale potesse reggere il confronto con il bypass aortocoronarico in pazienti con malattia di tre vasi.

Come è stato progettato lo studio

FAME 3 è stato uno studio randomizzato, controllato, internazionale, multicentrico, avviato dagli investigatori, condotto in 48 centri. È stato progettato come studio di "non inferiorità". Ciò significa che i ricercatori non stavano cercando di dimostrare che lo stent fosse migliore della chirurgia, ma stavano verificando se lo stent non fosse peggiore della chirurgia oltre un margine prestabilito.

Lo studio è stato sostenuto da sovvenzioni di ricerca alla Stanford University da parte di Medtronic e Abbott Vascular. Nessuna delle due aziende ha avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio, nella sua conduzione o nella preparazione del manoscritto. La Stanford University ha supervisionato lo studio.

I pazienti sono stati assegnati in un rapporto 1:1, metà a CABG e metà a PCI guidata da FFR. L'assegnazione è stata effettuata tramite un sistema basato sul web ed è stata stratificata in base allo stato di diabete e al centro dello studio, in modo che ciascun gruppo fosse bilanciato rispetto a questi due fattori.

Il requisito principale per partecipare allo studio era la malattia di tre vasi. La malattia di tre vasi è stata definita come una stenosi in diametro di almeno il 50% in ciascuno dei tre principali vasi cardiaci o nei loro rami principali. Questo è stato valutato mediante stima visiva. Il tronco comune sinistro non poteva essere coinvolto. Le ostruzioni dovevano inoltre essere trattabili sia con PCI sia con CABG, come deciso dall'heart team di ciascun centro.

Sono state escluse le persone con un recente infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), il tipo più grave di infarto miocardico. Sono state escluse le persone con shock cardiogeno, ovvero quando il cuore cede così gravemente da non riuscire a pompare sangue a sufficienza per l'organismo. Sono state escluse le persone con una frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 30%. La frazione di eiezione è la percentuale di sangue nella camera di pompaggio principale del cuore che viene espulsa a ogni battito; un valore inferiore al 30% indica un cuore gravemente indebolito.

Il protocollo dello studio è stato approvato dai comitati etici o dai comitati di revisione istituzionali competenti e ogni partecipante ha fornito il consenso informato scritto.

Chi ha partecipato allo studio

Sono stati arruolati in totale 1.500 pazienti: 757 assegnati a PCI e 743 a CABG. I due gruppi erano ben bilanciati all'inizio.

L'età media era di circa 65 anni (65,2 anni nel gruppo PCI e 65,1 nel gruppo CABG). La maggior parte dei pazienti era di sesso maschile: 81,4% nel gruppo PCI e 83,3% nel gruppo CABG. Circa il 94% dei pazienti nel gruppo PCI e il 92% nel gruppo CABG erano di etnia bianca. L'indice di massa corporea medio era di 28,6 nel gruppo PCI e di 28,7 nel gruppo CABG.

Altre caratteristiche basali erano strettamente simili tra i gruppi:

• Diabete: 28,3% nel gruppo PCI e 28,8% nel gruppo CABG. Circa il 7–8% dei pazienti in ciascun gruppo necessitava di insulina (7,3% vs 8,2%).
• Pressione arteriosa elevata (ipertensione arteriosa): 71,2% vs 75,0%.
• Livelli anomali di colesterolo (dislipidemia): 68,9% vs 71,7%.
• Uso attuale di tabacco: 19,2% vs 18,4%; gli ex fumatori rappresentavano il 39,2% vs 39,9%.
• Anamnesi familiare di cardiopatia ischemica: 32,5% vs 28,8%.
• Precedente infarto miocardico: 33,3% vs 33,5%.
• Precedente intervento coronarico percutaneo: 13,0% vs 14,0%.
• Precedente attacco ischemico transitorio (TIA) o ictus cerebrale (accidente cerebrovascolare): 6,5% vs 7,6%.
• Malattia renale (definita come velocità di filtrazione glomerulare stimata inferiore a 60 ml al minuto per 1,73 m² di superficie corporea): 4,9% vs 5,9%.
• Frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta (50% o meno): 18,2% vs 17,6%.
• Ospedalizzati con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST: 39,7% vs 38,7%.

Agli angiogrammi, i pazienti presentavano una media di 4,3 ostruzioni (lesioni). Il ventidue percento aveva almeno un vaso completamente ostruito (occlusione totale cronica) e il 68% aveva almeno una lesione biforcata, ovvero un'ostruzione nel punto in cui un'arteria si divide in due. Il punteggio SYNTAX medio, che valuta la complessità della malattia coronarica, era 26. Punteggi SYNTAX più bassi indicano una malattia più semplice e predicono un esito migliore con lo stent.

Cosa comportavano i due trattamenti

Il bypass aortocoronarico è stato eseguito secondo la pratica standard di ciascun centro partecipante. La rivascolarizzazione arteriosa completa è stata fortemente raccomandata. Ciò significa che i chirurghi sono stati incoraggiati a utilizzare arterie piuttosto che vene per i bypass. La misurazione della riserva frazionale di flusso (FFR) per guidare l'intervento non era obbligatoria, ma se era già stata eseguita durante l'angiografia diagnostica, il chirurgo poteva utilizzare tali informazioni.

Tutti i pazienti assegnati al PCI sono stati prima sottoposti alla misurazione della riserva frazionale di flusso (FFR) con un filo di pressione coronarica (Abbott Vascular) utilizzando adenosina somministrata per via endovenosa o direttamente nell'arteria coronarica. Solo le ostruzioni con una FFR pari o inferiore a 0,80 sono state trattate con uno stent. Per lo stent sono stati utilizzati stent medicati a rilascio di zotarolimus con polimero durevole (Resolute Integrity o Resolute Onyx, Medtronic). La misurazione della FFR dopo l'impianto dello stent è stata incoraggiata e l'imaging intravascolare è stato utilizzato quando il medico curante lo riteneva necessario.

Tutti i pazienti di entrambi i gruppi dovevano ricevere aspirina, una statina ad alto dosaggio e una terapia medica guidata dalle linee guida. I pazienti sottoposti a PCI hanno assunto anche un secondo farmaco antiaggregante per almeno 6 mesi dopo l'intervento. Le visite di follow-up hanno avuto luogo alla dimissione dall'ospedale e a 1, 6 e 12 mesi.

Confronto pratico tra le procedure:

• Tempo all'intervento: una mediana di 4 giorni dopo la randomizzazione per il PCI (intervallo interquartile da 1 a 13 giorni) rispetto a 13 giorni per il CABG (intervallo interquartile da 6 a 26 giorni).
• Durata della procedura: una mediana di 87 minuti per il PCI (da 67 a 113 minuti) rispetto a 197 minuti per il CABG (da 155 a 239 minuti).
• Degenza ospedaliera: una mediana di 3 giorni per il PCI (da 1 a 7) rispetto a 11 giorni per il CABG (da 7 a 16).
• Stent: una media di 3,7 stent per paziente (più o meno 1,9), con una lunghezza totale stentata mediana di 80 mm (da 52 a 116 mm). Il ventidue percento dei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo ha richiesto una procedura in due tempi, ovvero una seconda seduta in un altro giorno.
• Bypass aortocoronarico: una media di 3,4 anastomosi distali (connessioni dell'innesto) per paziente; il 97% ha ricevuto un bypass con arteria toracica interna sinistra e il 24,5% ha ricevuto innesti arteriosi multipli. Circa il 24% è stato sottoposto a intervento a cuore battente, il che significa che il cuore non è stato fermato e non è stata utilizzata la macchina cuore-polmone.
• Imaging intravascolare durante l'intervento coronarico percutaneo: utilizzato in circa il 12% dei casi.

La riserva frazionale di flusso (FFR) è stata effettivamente misurata nell'82% delle ostruzioni nel gruppo sottoposto a intervento coronarico percutaneo. Il motivo più comune per non misurarla era che il vaso era subtotalmente o completamente occluso. La FFR media era di 0,70. Delle lesioni che erano state destinate al trattamento, il 24% è risultato avere una FFR superiore a 0,80. Ciò significa che non limitavano significativamente il flusso sanguigno e sono state lasciate stare. La FFR è stata misurata nuovamente dopo l'impianto di stent nel 60% delle ostruzioni trattate, con un valore medio di 0,88, indicando che il flusso sanguigno era stato ripristinato. Nel gruppo sottoposto a bypass aortocoronarico, la FFR è stata misurata prima dell'intervento nel 10% dei pazienti.

Cosa hanno misurato i ricercatori

L'endpoint primario era l'insorgenza entro 1 anno di un evento avverso cardiaco o cerebrovascolare maggiore. Questo è stato definito come uno qualsiasi dei seguenti: morte per qualsiasi causa, infarto miocardico, ictus cerebrale o rivascolarizzazione ripetuta (un'altra procedura per riaprire o bypassare le arterie).

Gli infarti miocardici sono stati classificati come procedurali o spontanei. In entrambi i gruppi, un infarto miocardico procedurale è stato definito da un aumento della troponina cardiaca entro 72 ore dalla procedura. La troponina cardiaca è una proteina rilasciata quando il muscolo cardiaco è danneggiato. L'aumento doveva essere superiore a 10 volte il 99° percentile del limite di riferimento superiore. Questo si applicava ai pazienti la cui troponina era normale in precedenza. Per i pazienti la cui troponina era già elevata, la soglia era un aumento superiore al 20%. Inoltre, doveva essere presente almeno uno dei seguenti. Uno era la presenza di nuove onde Q patologiche all'elettrocardiogramma o un nuovo blocco di branca sinistra. Uno era la prova angiografica di un nuovo innesto o di una maggiore occlusione coronarica nativa. Uno era l'imaging che mostrava una nuova perdita di muscolo cardiaco vitale o una nuova anomalia della motilità parietale regionale. Questa definizione corrisponde alla categoria di tipo 5 (infarto miocardico procedurale post-bypass) nella Terza e Quarta Definizione Universale di Infarto Miocardico.

L'infarto miocardico spontaneo è stato definito come un aumento o una diminuzione della troponina con almeno un valore superiore al 99° percentile del limite di riferimento superiore. Doveva inoltre esserci evidenza di un ridotto apporto di sangue al cuore. Tale evidenza doveva essere dimostrata da almeno uno dei seguenti. Uno erano i sintomi di ischemia, come il dolore toracico o i suoi equivalenti. Uno erano le alterazioni elettrocardiografiche indicanti nuova ischemia. Uno era lo sviluppo di onde Q patologiche. Uno era l'evidenza all'imaging di una nuova perdita di muscolo cardiaco vitale o di una nuova anomalia della motilità parietale regionale.

Gli endpoint secondari includevano l'endpoint composito di morte, infarto miocardico o ictus cerebrale, insieme agli esiti di sicurezza. Un comitato indipendente per gli eventi clinici ha esaminato e giudicato tutti gli eventi senza sapere quale trattamento avesse ricevuto ciascun paziente.

Come sono stati analizzati i numeri

L'analisi principale ha seguito il principio dell'intenzione al trattamento, il che significa che i pazienti sono stati analizzati nel gruppo a cui erano stati originariamente assegnati, indipendentemente dal fatto che avessero ricevuto o meno quel trattamento.

I ricercatori hanno inizialmente ipotizzato che il 12% dei pazienti assegnati al bypass aortocoronarico avrebbe avuto un evento endpoint primario entro 1 anno. Hanno inoltre ipotizzato che i pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo non sarebbero stati a rischio più elevato rispetto ai pazienti sottoposti a bypass aortocoronarico. Sulla base di queste ipotesi, hanno utilizzato un margine di non inferiorità inferiore a 1,45 per il limite superiore dell'intervallo di confidenza al 95% dell'hazard ratio. Hanno calcolato che sarebbero stati necessari 712 pazienti per gruppo. Ovvero 1.424 pazienti in totale. Ciò avrebbe fornito una potenza statistica del 90% per dichiarare la non inferiorità.

Durante l'arruolamento, e senza conoscere i tassi di eventi effettivi, il comitato direttivo dello studio ha deciso di ampliare il margine di non inferiorità a meno di 1,65. Lo ha ritenuto più appropriato sulla base di studi clinici di nuova pubblicazione che confrontavano il bypass aortocoronarico con l'intervento coronarico percutaneo. Tali studi hanno riportato eventi avversi cardiaci o cerebrovascolari maggiori in non più del 10% dei pazienti assegnati al bypass aortocoronarico. Tali studi hanno utilizzato margini di non inferiorità simili a un hazard ratio di 1,65. Con il margine più ampio, erano necessari solo 645 pazienti per gruppo (1.290 in totale) per una potenza del 90%. Ciononostante, il comitato ha completato l'arruolamento programmato di 1.500 pazienti.

Le differenze tra i gruppi sono state mostrate con curve di incidenza cumulativa e stimate con un modello di rischio proporzionale di Cox. Tale modello è stato aggiustato per i fattori di stratificazione includendo lo stato di diabete al basale e consentendo al rischio basale di variare da centro a centro. Ciascuna componente dell'endpoint primario è stata confrontata separatamente. Gli endpoint di sicurezza sono stati confrontati utilizzando il test del chi-quadrato o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi. L'assunzione di rischio proporzionale è stata verificata con un test di punteggio bilaterale dei residui di Schoenfeld scalati al livello di 0,05. La non inferiorità è stata valutata con un test di Wald al livello di significatività di 0,025.

Le analisi per sottogruppi hanno utilizzato lo stesso quadro di rischio proporzionale di Cox e sono state visualizzate come forest plot per queste caratteristiche pre-specificate: età (sotto i 65 anni vs. 65 anni o più), sesso, presenza o assenza di diabete, presenza o assenza di sindrome coronarica acuta, frazione di eiezione ventricolare sinistra (superiore al 50% vs. 50% o inferiore), precedente intervento coronarico percutaneo e punteggio SYNTAX valutato dal laboratorio centrale. Un'analisi di sensibilità post hoc ha utilizzato una definizione alternativa di infarto miocardico clinicamente rilevante correlato alla procedura proposta dalla Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Le analisi sono state riprodotte in modo indipendente all'interno del team statistico utilizzando SAS versione 9.4 e R versione 4.0.15.

Risultati principali: l'endpoint primario

Il follow-up a 1 anno è stato completato nel 99,7% dei pazienti, un tasso eccezionalmente alto che rende i risultati altamente affidabili.

L'intervento coronarico percutaneo guidato dalla riserva frazionale di flusso (FFR) non ha soddisfatto la definizione di non inferiorità dello studio. A 1 anno, l'endpoint primario si era verificato in 80 dei 757 pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (10,6%, circa 11 su 100) e in 51 dei 743 pazienti sottoposti a bypass aortocoronarico (6,9%, circa 7 su 100). L'hazard ratio era di 1,5, con un intervallo di confidenza al 95% da 1,1 a 2,2. Il valore P per la non inferiorità era di 0,35.

In parole povere, quel valore P significa che il risultato non ha superato il test statistico richiesto per dichiarare lo stent "non peggiore" dell'intervento chirurgico. Anche l'intervallo di confidenza è informativo. Anche l'estremità più ottimistica dell'intervallo (1,1) è superiore a 1,0. L'intero intervallo si colloca ben al di sopra del margine di non inferiorità pre-specificato di 1,65 solo alla sua estremità inferiore. Non è così. Quando un intervallo di confidenza non ricade interamente al di sotto del limite di non inferiorità, la non inferiorità non può essere dichiarata.

Esiti individuali e procedure ripetute

Quando i ricercatori hanno esaminato separatamente ciascuna componente dell'endpoint primario, non vi era alcuna chiara evidenza di una differenza tra i gruppi. I numeri erano i seguenti:

• Morte per qualsiasi causa: 1,6% con PCI (circa 2 su 100) vs. 0,9% con CABG (circa 1 su 100); hazard ratio 1,7 (IC al 95%, da 0,7 a 4,3).
• Morte per cause cardiache: 0,8% vs. 0,5%.
• Infarto miocardico: 5,2% vs. 3,5%; hazard ratio 1,5 (IC al 95%, da 0,9 a 2,5). Di questi, gli infarti miocardici spontanei si sono verificati nel 3,3% vs. 2,3%, e gli infarti miocardici procedurali nell'1,7% vs. 1,2%.
• Ictus cerebrale: 0,9% con PCI vs. 1,1% con CABG; hazard ratio 0,9 (IC al 95%, da 0,3 a 2,4).
• Esito combinato di morte, infarto miocardico o ictus cerebrale: 7,3% con PCI (circa 7 su 100) vs. 5,2% con CABG (circa 5 su 100); hazard ratio 1,4 (IC al 95%, da 0,9 a 2,1).
• Rivascolarizzazione ripetuta: 5,9% con PCI vs. 3,9% con CABG; hazard ratio 1,5 (IC al 95%, da 0,9 a 2,3). Di queste procedure ripetute, il 5,2% vs. 3,5% erano PCI ripetute, e lo 0,8% vs. 0,4% erano bypass aortocoronarici ripetuti.

Gli autori notano un'importante cautela qui. Gli intervalli di confidenza per questi endpoint secondari non sono stati aggiustati per confronti multipli. Quindi non dovrebbero essere interpretati come prova definitiva di un effetto del trattamento su ogni singola componente.

Non vi erano differenze evidenti tra i gruppi nei farmaci che i pazienti assumevano a 1 anno. L'unica eccezione era che più pazienti nel gruppo PCI guidato da FFR erano ancora in doppia terapia antiaggregante e terapia con nitrati.

Sicurezza: Dove il Bypass Aortocoronarico Ha Causato Più Problemi

Il quadro della sicurezza è andato nella direzione opposta rispetto al quadro dell'efficacia. I pazienti assegnati casualmente a CABG hanno avuto degenze ospedaliere più lunghe e tassi più elevati di diverse complicanze. I pazienti persi al follow-up prima della fine del primo anno sono stati esclusi da questi confronti.

• Sanguinamento maggiore (Bleeding Academic Research Consortium tipo da 3 a 5, che significa sanguinamento grave): 1,6% con PCI (circa 2 su 100) vs. 3,8% con CABG (circa 4 su 100); P = 0,009.
• Danno renale acuto: 0,1% con PCI (circa 1 su 1.000) vs. 0,9% con CABG (circa 1 su 100); P = 0,04. Il danno renale acuto è stato definito come un aumento della creatinina sierica di almeno 0,3 mg per decilitro (26,5 micromoli per litro) entro 48 ore. Il danno renale acuto è stato anche definito come un aumento ad almeno 1,5 volte un valore basale noto o presunto entro i 7 giorni precedenti. Il danno renale acuto è stato anche definito come una produzione di urina inferiore a 0,5 ml per chilogrammo di peso corporeo all'ora per 6 ore.
• Fibrillazione atriale o aritmia clinicamente significativa (ritmo cardiaco irregolare): 2,4% con PCI (circa 2 su 100) vs. 14,1% con CABG (circa 14 su 100); P < 0,001. Questa è stata la più grande differenza di sicurezza nello studio.
• Trombosi dello stent definita: 0,8% nel gruppo PCI (6 pazienti); non applicabile al gruppo CABG.
• Occlusione sintomatica definita dell'innesto: 1,3% nel gruppo CABG (10 pazienti); non applicabile al gruppo PCI.
• Riospedalizzazione entro 30 giorni: 5,5% con PCI (circa 6 su 100) vs. 10,2% con CABG (circa 10 su 100); P < 0,001.

Cosa Significano Questi Risultati per i Pazienti

La conclusione principale è semplice. Nei pazienti con malattia di tre vasi, la PCI guidata da FFR non è risultata non inferiore al CABG. Questo valeva per la prevenzione dell'esito combinato di morte, infarto miocardico, ictus cerebrale o rivascolarizzazione ripetuta a 1 anno.

Gli autori sottolineano che questi risultati sono in linea con studi precedenti che confrontavano CABG con PCI. Ma c'è una differenza importante. In questo studio, la FFR è stata misurata di routine per guidare l'impianto di stent, con l'aspettativa che questo avrebbe portato a un uso più giudizioso degli stent. L'idea era che una strategia guidata da FFR avrebbe trattato solo i blocchi che limitavano realmente il flusso sanguigno. È noto che quei blocchi causano più eventi avversi quando trattati con la sola terapia farmacologica. La strategia avrebbe anche evitato di impiantare stent in blocchi che non limitavano il flusso. Quei blocchi avrebbero risposto altrettanto bene alla terapia farmacologica.

Anche con questo approccio più selettivo e con i moderni stent medicati, lo stenting è risultato comunque inferiore alla chirurgia per quanto riguarda la misura primaria dello studio. Questo rende il risultato particolarmente significativo. Il vantaggio del bypass aortocoronarico in questo gruppo di pazienti non sembra essere spiegato dalla tecnologia degli stent più datata. Il vantaggio non sembra nemmeno essere spiegato dallo stenting di ostruzioni che non necessitavano di stent.

Allo stesso tempo, i due trattamenti comportano profili di rischio molto diversi, e i pazienti e i loro team di cura devono valutare entrambi gli aspetti. Il bypass aortocoronarico ha comportato un'attesa più lunga per il trattamento (mediana 13 giorni contro 4), un'operazione più lunga (mediana 197 minuti contro 87), una degenza ospedaliera più lunga (mediana 11 giorni contro 3), sanguinamenti più gravi (3,8% contro 1,6%), molti più ritmi cardiaci irregolari (14,1% contro 2,4%), più danno renale acuto (0,9% contro 0,1%) e più riammissioni entro 30 giorni (10,2% contro 5,5%). Lo stenting, d'altra parte, ha comportato un tasso più elevato dell'esito combinato di eventi gravi durante il primo anno.

Questo significa che la decisione è un vero e proprio compromesso. Per i pazienti con malattia di tre vasi, la chirurgia ha ridotto il rischio combinato di morte, infarto miocardico, ictus cerebrale o procedure ripetute a 1 anno, sebbene la differenza non fosse chiara per nessuno di questi esiti singolarmente. Ma la chirurgia ha il costo di un recupero più difficile e di maggiori complicanze a breve termine. Lo stenting offre un recupero più rapido e meno invasivo, ma con un rischio più elevato di necessitare di un'altra procedura o di avere un evento grave nel primo anno.

Limiti dello Studio

Diversi aspetti di questo studio richiedono un'attenta riflessione prima di trarre conclusioni generali.

1. I risultati coprono solo un anno. Sarà necessario un follow-up a più lungo termine per vedere se il divario tra i due trattamenti si riduce, si amplia o rimane lo stesso nell'arco di 5 o 10 anni.
2. Il margine di non inferiorità è stato modificato a metà studio. Il comitato direttivo ha ampliato il margine accettabile da un hazard ratio inferiore a 1,45 a inferiore a 1,65 mentre l'arruolamento era in corso. Anche con il margine più ampio, lo studio non è riuscito a dimostrare la non inferiorità — il che rafforza piuttosto che indebolire la conclusione, ma la modifica dovrebbe essere annotata.
3. Gli endpoint secondari non sono stati aggiustati per confronti multipli. Gli autori avvertono esplicitamente che questi intervalli di confidenza non dovrebbero essere usati per fare affermazioni definitive su esiti individuali come la morte o l'ictus cerebrale.
4. Sono stati esclusi alcuni pazienti. Le persone con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST recente, shock cardiogeno o una frazione di eiezione inferiore al 30% non sono state incluse, quindi i risultati potrebbero non applicarsi ai pazienti più gravi.
5. La popolazione era prevalentemente maschile (circa 81–83%) e prevalentemente bianca (circa 92–94%). I risultati potrebbero non essere completamente generalizzabili alle donne o a popolazioni più diversificate.
6. La riserva frazionale di flusso (FFR) è stata misurata prima del bypass aortocoronarico solo nel 10% dei pazienti, quindi le procedure di bypass non sono state in gran parte guidate dalla misurazione del flusso, a differenza delle procedure di intervento coronarico percutaneo.

Conclusioni Pratiche

Se Lei o qualcuno a Lei caro ha ostruzioni in tutte e tre le arterie principali del cuore, ecco cosa suggerisce questo studio.

1. Chieda se il Suo caso è stato esaminato da un team cardiologico. In questo studio, sia l'intervento coronarico percutaneo che il bypass aortocoronarico dovevano essere tecnicamente fattibili, come giudicato da un team multidisciplinare. Quella stessa discussione è il contesto giusto per la Sua decisione.
2. Comprenda che entrambe le opzioni sono legittime, ma comportano rischi diversi. Il bypass aortocoronarico ha dato una migliore protezione contro l'esito combinato di morte, infarto miocardico, ictus cerebrale o procedure ripetute a 1 anno. Lo stenting ha dato un decorso a breve termine molto più semplice, con meno problemi del ritmo, meno sanguinamento, meno danno renale acuto e degenze ospedaliere più brevi.
3. Valuti onestamente il periodo di recupero. In questo studio, i pazienti sottoposti a bypass sono rimasti in ospedale una mediana di 11 giorni, rispetto ai 3 giorni per lo stenting. Avevano anche una probabilità più che doppia di essere riammessi entro 30 giorni (10,2% contro 5,5%).
4. Segua attentamente il piano farmacologico, qualunque procedura subisca. Ci si aspettava che tutti i partecipanti a questo studio assumessero aspirina, una statina ad alto dosaggio e la terapia medica diretta dalle linee guida. I pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo assumevano anche un secondo farmaco antiaggregante per almeno 6 mesi.
5. Mantenga gli appuntamenti di follow-up. L'alto tasso di follow-up dello studio (99,7% a 1 anno) è parte del motivo per cui i suoi risultati sono affidabili. Visite regolari alla dimissione e a 1, 6 e 12 mesi aiutano a individuare precocemente i problemi.
6. Parli con il Suo cardiologo e cardiochirurgo dei Suoi fattori di rischio personali — diabete, funzione renale, frazione di eiezione e complessità delle Sue ostruzioni (il punteggio SYNTAX) — poiché questi influenzano quale approccio è probabile che Le sia più utile.

Domande Frequenti

Che cos'è lo stenting guidato da FFR?

La FFR (riserva frazionale di flusso) viene misurata con un sottile filo di pressione nell'arteria per mostrare quanto un blocco limiti il flusso sanguigno. Nello stenting guidato da FFR, solo i blocchi con una FFR di 0,80 o inferiore vengono trattati con uno stent. Una FFR bassa significa che il blocco limita realmente il flusso; una FFR alta significa che non lo fa.

Chi è stato incluso nello studio FAME 3?

Lo studio ha arruolato 1.500 pazienti con malattia di tre vasi. Ciò significa un restringimento di almeno il 50% in ciascuna delle tre arterie cardiache principali o nei loro rami maggiori, senza coinvolgimento del tronco comune sinistro. I blocchi dovevano essere trattabili sia con stent che con bypass. Sono state escluse le persone con infarto miocardico grave recente, shock cardiogeno o frazione di eiezione inferiore al 30%.

Quali sono stati i principali risultati a un anno?

A un anno, il 10,6% del gruppo sottoposto a stenting (circa 11 su 100) era deceduto, aveva avuto un infarto miocardico, un ictus cerebrale o aveva necessitato di un'altra procedura, rispetto al 6,9% del gruppo sottoposto a bypass (circa 7 su 100). L'hazard ratio era 1,5. Lo stenting non ha soddisfatto la definizione di non inferiorità rispetto al bypass aortocoronarico dello studio.

Cosa significa un hazard ratio di 1,5?

Un hazard ratio di 1,5 significa che, nello stesso periodo, il rischio dell'esito combinato era circa il 50% più alto nel gruppo sottoposto a stenting rispetto al gruppo sottoposto a bypass. L'intervallo di confidenza al 95% era compreso tra 1,1 e 2,2, il che significa che i dati sono coerenti con un aumento del rischio compreso tra il 10% e il 120%.

Come si è confrontato il recupero tra stenting e bypass?

In questo studio, lo stenting è stato più rapido: il tempo mediano alla procedura è stato di 4 giorni contro 13 per il bypass, la durata della procedura è stata di 87 minuti contro 197 e la degenza ospedaliera è stata di 3 giorni contro 11. I pazienti sottoposti a bypass avevano una probabilità più che doppia di essere riammessi entro 30 giorni (10,2% contro 5,5%).

Cosa dovrebbero discutere i pazienti con il loro team di cura?

Chieda se il Suo caso è stato esaminato da un heart team, poiché in questo studio sia lo stenting che il bypass dovevano essere tecnicamente fattibili. Discuta i Suoi fattori di rischio personali, tra cui diabete, funzionalità renale, frazione di eiezione e la complessità dei Suoi blocchi (il punteggio SYNTAX), perché questi influenzano quale approccio potrebbe essere più adatto a Lei.

Quando un paziente con malattia di tre vasi dovrebbe richiedere un secondo parere sullo stenting rispetto al bypass aortocoronarico?

Quando presenta blocchi di almeno il 50% in tutte e tre le arterie cardiache principali e sia lo stenting che il bypass sono tecnicamente possibili, un secondo parere può aiutarla a valutare il compromesso. Lo stenting guidato da FFR non ha eguagliato il bypass aortocoronarico a un anno per morte, infarto miocardico, ictus cerebrale o procedure ripetute (10,6% contro 6,9%). Il bypass ha causato più sanguinamenti, ritmi irregolari, danno renale e degenze ospedaliere più lunghe. Una seconda valutazione può verificare se il Suo caso è stato valutato da un heart team e come si collocano il Suo diabete, la funzionalità renale, la frazione di eiezione e il punteggio SYNTAX. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri esperti indipendenti.

Fonte delle informazioni

Original article title: Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery FAME3

Authors: W.F. Fearon, F.M. Zimmermann, B. De Bruyne, Z. Piroth, A.H.M. van Straten, L. Szekely, G. Davidavičius, G. Kalinauskas, S. Mansour, R. Kharbanda, N. Östlund‑Papadogeorgos, A. Aminian, K.G. Oldroyd, N. Al‑Attar, N. Jagic, J.‑H.E. Dambrink, P. Kala, O. Angerås, P. MacCarthy, O. Wendler, F. Casselman, N. Witt, K. Mavromatis, S.E.S. Miner, J. Sarma, T. Engstrøm, E.H. Christiansen, P.A.L. Tonino, M.J. Reardon, D. Lu, V.Y. Ding, Y. Kobayashi, M.A. Hlatky, K.W. Mahaffey, M. Desai, Y.J. Woo, A.C. Yeung, and N.H.J. Pijls, for the FAME 3 Investigators

Publication: The New England Journal of Medicine, 2022; volume 386, pages 128–137. Published online November 4, 2021; updated January 13, 2022. DOI: 10.1056/NEJMoa2112299. Copyright © 2021 Massachusetts Medical Society.

Funding: Medtronic and Abbott Vascular provided research grants to Stanford University. The funders had no role in the design or conduct of the trial or in the preparation of the manuscript.

Trial registration: FAME 3, ClinicalTrials.gov number NCT02100722.

Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria. È inteso a scopo educativo e non sostituisce il parere medico personalizzato del Suo team di cura.