Mappatura del linfonodo sentinella nel cancro alla tiroide: una guida per il paziente su cos'è, come funziona e cosa mostra la ricerca

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Cos'è il linfonodo sentinella (e perché è importante)?
• Capire il cancro alla tiroide: le basi
• Come il cancro alla tiroide si diffonde ai linfonodi
• Trattamento tradizionale: la dissezione dei linfonodi del collo e i suoi rischi
• Come funziona la mappatura del linfonodo sentinella: le quattro tecniche principali
• Cosa mostrano gli studi? Risultati chiave a colpo d'occhio
• Cosa significa questo per i pazienti?
• Limiti dello studio: cosa ancora non sappiamo
• Raccomandazioni e conclusioni per i pazienti
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• La mappatura del SLN è un modo minimamente invasivo per stadiare il carcinoma papillare della tiroide e identificare il primo linfonodo che drena il tumore.
• L'ecografia non rileva metastasi linfonodali nascoste fino al 30% dei pazienti con cancro alla tiroide, quindi la mappatura del SLN può migliorare la stadiazione.
• Un linfonodo sentinella negativo predice accuratamente l'assenza di cancro in altri linfonodi regionali, evitando potenzialmente una dissezione del collo non necessaria.
• Negli studi, la combinazione di linfoscintigrafia e colorante blu ha mostrato il rilevamento del linfonodo sentinella più costante, pari al 98-100%.
• Il successo della tecnica dipende in larga misura dall'esperienza del chirurgo; i pazienti dovrebbero rivolgersi a centri con competenza nella mappatura del linfonodo sentinella.

Che cos'è il linfonodo sentinella (e perché è importante)?

La storia del linfonodo sentinella inizia più di 370 anni fa. Nel 1653, il termine "linfatico" fu coniato da Thomas Bartholin e, da allora, anatomisti e medici hanno lavorato per comprendere questo sistema complesso e il suo ruolo nel modo in cui il cancro si diffonde nell'organismo.

Negli anni '30, l'anatomista J.H. Gray fece un'osservazione rivoluzionaria. Iniettando biossido di torio colloidale nelle ferite chirurgiche, osservò che le vie linfatiche formavano connessioni, chiamate anastomosi, attraverso le quali il fluido linfatico poteva essere trasportato in diversi linfonodi regionali. La sua conclusione era semplice ma profonda: i linfonodi che drenano un tumore primario sono i primi e più probabili siti in cui il cancro si diffonderà.

Negli anni '50, Weinberg iniziò a utilizzare un colorante blu durante gli interventi per il cancro gastrico (dello stomaco) e del polmone. Il suo obiettivo era evidenziare i "linfonodi primari" che drenavano dal tumore colorandoli di blu, rendendoli facili da vedere. Pochi minuti dopo l'iniezione, il colorante tingeva i vasi linfatici e i linfonodi. Ciò comportava un beneficio diretto e immediato: i chirurghi potevano evitare dissezioni linfonodali non necessarie.

Nei due decenni successivi, i ricercatori perfezionarono la tecnica. A partire dagli anni Sessanta, l'attenzione si spostò sui tumori del testicolo e del pene, dove la linfografia (imaging del sistema linfatico) contribuì a chiarire come il drenaggio da un tumore raggiunga un gruppo specifico di linfonodi. Tra il 1965 e il 1968, R.M. Cabañas eseguì ben 250 linfogrammi di vari tumori—inclusi carcinomi del pene, del testicolo, della mammella, melanomi e tumori anali e rettali—per la sua tesi in Paraguay. Nel 1977 presentò i suoi risultati sul carcinoma del pene, introducendo ufficialmente il termine "linfonodo sentinella" (SLN). Concluse che lo stato del linfonodo sentinella poteva determinare se fosse necessaria una dissezione linfonodale completa.

Il campo fece un grande balzo in avanti quando Morton e colleghi pubblicarono il primo rapporto clinico sulla chirurgia del linfonodo sentinella in 223 pazienti con melanoma nel 1992. Utilizzando il colorante blu isosulfano, dimostrarono che un numero limitato di linfonodi che ricevevano il drenaggio da un tumore poteva essere identificato e rimosso per l'esame.

Al "1° Congresso Internazionale sul Linfonodo Sentinella nella Diagnosi e nel Trattamento del Cancro" nel 1999, il linfonodo sentinella è stato formalmente definito come il primo linfonodo che drena il flusso linfatico da un cancro primario. Da allora, la mappatura del linfonodo sentinella è diventata rapidamente un metodo diagnostico standard per molti tumori solidi, tra cui il melanoma, il carcinoma della vulva, il cancro del pene, il cancro del colon-retto e il cancro della mammella.

Affinché il concetto di linfonodo sentinella funzioni, devono essere soddisfatte tre condizioni:

1. Deve esistere una via ordinata e prevista di drenaggio linfatico dal sito del tumore ai linfonodi regionali.
2. Le cellule tumorali devono muoversi in sequenza attraverso i vasi linfatici fino a un gruppo linfonodale primario.
3. Il linfonodo sentinella deve agire come un filtro, intrappolando le cellule tumorali provenienti dal flusso linfatico afferente.

La procedura del linfonodo sentinella è una tecnica diagnostica minimamente invasiva che verifica attentamente la presenza di metastasi linfonodali regionali (diffusione del cancro). Un linfonodo sentinella negativo predice accuratamente l'assenza di metastasi negli altri linfonodi regionali, evitando così una dissezione linfonodale non necessaria.

Per quanto riguarda specificamente il cancro della tiroide, il primo studio sul linfonodo sentinella è stato riportato nel 1998 da Kelemen et al. Hanno studiato 17 pazienti con cancro della tiroide utilizzando il colorante blu Patent V all'1%. Il tasso di rilevamento (DR), ovvero la percentuale di pazienti in cui il linfonodo sentinella è stato trovato con successo, era dell'88%, e il linfonodo sentinella era positivo per metastasi nel 42% dei pazienti. Questo lavoro pionieristico ha gettato le basi per decine di studi successivi.

Comprendere il cancro della tiroide: le basi

I noduli tiroidei sono estremamente comuni nella popolazione generale. La loro prevalenza varia da un minimo del 4–5% quando rilevati mediante esame obiettivo al 50–67% quando rilevati mediante ecografia o all'autopsia. La buona notizia: solo circa il 5% di questi noduli è maligno (canceroso). Circa l'80% sono noduli colloidi, cisti o nodi da tiroidite (legati all'infiammazione), e il 10–15% sono neoplasie follicolari benigne.

Il carcinoma della tiroide (TC) è il tumore endocrino più comune in assoluto. Si colloca all'11° posto tra tutti i tumori più frequenti, ma è il 5° tumore più comune nelle donne. Le donne hanno un tasso di incidenza globale da tre a quattro volte superiore rispetto agli uomini. I tassi più elevati di cancro della tiroide sono stati osservati in Nord America, Australia, Nuova Zelanda, Asia orientale ed Europa meridionale.

La ghiandola tiroidea contiene due tipi principali di cellule: le cellule follicolari e le cellule C (chiamate anche cellule parafollicolari). Comprendere questa distinzione è importante perché determina il tipo di cancro:

• I carcinomi tiroidei differenziati (DTC), tra cui il carcinoma papillare della tiroide (PTC), il carcinoma follicolare della tiroide (FTC) e il carcinoma anaplastico della tiroide (ATC), originano dalle cellule follicolari. Anche i carcinomi tiroidei scarsamente differenziati originano da qui.
• Il carcinoma midollare della tiroide (MTC) origina dalle cellule C.

Oltre il 90% dei casi di cancro della tiroide sono DTC ben differenziati. Di questi, il PTC rappresenta circa l'85% e l'FTC circa il 10–15%.

Diversi fattori di rischio aumentano la probabilità di sviluppare un DTC:

• Esposizione a radiazioni durante l'infanzia
• Età
• Sesso femminile
• Anamnesi familiare
• Tiroidite di Hashimoto (una condizione autoimmune)

L'età al momento dell'esposizione alle radiazioni è molto importante. Nel primo decennio dopo l'incidente di Chernobyl, alcune regioni della Bielorussia hanno registrato un aumento di 100 volte del cancro della tiroide tra le persone che avevano meno di 15 anni al momento dell'esposizione. Inoltre, gli studi epidemiologici mostrano che i parenti di primo grado (genitori, fratelli, figli) di persone con cancro della tiroide hanno un rischio da quattro a dieci volte maggiore di sviluppare essi stessi un DTC.

Il carcinoma papillare della tiroide è classicamente caratterizzato dal suo aspetto papillare (a forma di dita) e da caratteristiche nucleari distintive. Sono state documentate più di 10 varianti istologiche. È generalmente considerato un tumore indolente (a crescita lenta), con un tasso di sopravvivenza a 30 anni superiore al 90%. Tuttavia, il PTC è un cancro "linfofilo": ha una forte tendenza a diffondersi ai linfonodi. Le metastasi ai linfonodi cervicali (del collo) sono frequenti e aumentano la probabilità che la malattia persista o si ripresenti nella regione del collo. Le dimensioni del tumore, l'invasione extracapsulare (diffusione oltre la capsula tiroidea) e la multifocalità (focolai tumorali multipli) sono tutti fattori associati alle metastasi linfonodali.

Le metastasi a distanza (diffusione ad altri organi) sono un forte predittore di prognosi sfavorevole. Tra i pazienti che muoiono di cancro della tiroide, il 43–90% presenta malattia a distanza. Fortunatamente, la metastasi a distanza per via ematogena (attraverso il sangue) è rara: solo l'1–2% dei pazienti con PTC presenta metastasi al di fuori del collo o del mediastino al momento della diagnosi, più comunemente nei polmoni e nelle ossa.

Il carcinoma follicolare della tiroide (FTC) rappresenta il 10–15% dei DTC. A differenza del PTC, che viene tipicamente diagnosticato mediante citologia (esame delle cellule), l'FTC viene solitamente diagnosticato all'esame istologico (esame del tessuto dopo l'intervento chirurgico). L'FTC è più aggressivo del PTC, tipicamente indolente. Le metastasi a distanza, principalmente nei polmoni e nelle ossa, si verificano nel 3–30% dei casi, mentre le metastasi linfonodali sono rare.

Come il cancro della tiroide si diffonde ai linfonodi

Il sistema di drenaggio linfatico della tiroide è una rete complessa. Nel PTC, il compartimento centrale del collo è la sede più frequentemente coinvolta dalla malattia metastatica, sebbene siano comuni anche le metastasi nei compartimenti laterali e mediastinici (toracici). I canali linfatici della capsula tiroidea comunicano trasversalmente con l'istmo (il ponte di tessuto che collega i due lobi tiroidei) e con il lobo opposto. Di conseguenza, la direzione del fluido linfatico che drena attraverso i capillari intratiroidei non è sempre prevedibile.

I modelli di drenaggio seguono alcune regole generali che vale la pena comprendere:

• L'istmo e la porzione mediale superiore dei lobi tiroidei drenano solitamente attraverso vasi linfatici superiori che risalgono davanti alla laringe e raggiungono i linfonodi sottodigastrici della catena giugulare interna.
• I linfatici mediali inferiori terminano nei linfonodi pretracheali (davanti alla trachea).
• I linfatici laterali drenano verso i linfonodi superiori della vena giugulare interna.

I dati sul coinvolgimento linfonodale nel PTC sono sorprendenti:

• Tra il 15% e il 50% dei PTC presenta metastasi ai linfonodi cervicali alla diagnosi, ma le metastasi microscopiche si riscontrano fino all'80% dei casi. L'ampio intervallo riflette le diverse estensioni della dissezione linfonodale del collo eseguita nei diversi studi.
• Le metastasi si verificano nel compartimento centrale (livello VI), inclusi i linfonodi pretracheali, paratracheali, peritiroidei e precricoidei, in circa il 90% dei casi.
• Le metastasi nel linfonodo delfico (un linfonodo situato davanti alla cartilagine tiroidea) sono associate a metastasi latero-cervicali (del collo laterale) fino al 33% dei casi.
• Il compartimento laterale è coinvolto tra il 51% e il 100% dei casi nelle diverse casistiche. Il compartimento giugulare inferiore (livello IV) è la seconda sede più comunemente colpita, seguito dai compartimenti giugulare medio (livello III) e superiore (livello II).
• Meno comuni sono le metastasi ai livelli V e VII, che si verificano nel 2–15% dei casi.
• I linfonodi controlaterali (del lato opposto) sono coinvolti fino al 18–25% dei casi di carcinoma papillare della tiroide.
• Le metastasi laterali "skip" (in cui il tumore salta il compartimento centrale e si diffonde direttamente ai linfonodi laterali) si riscontrano fino al 20% dei casi.

Nei carcinomi papillari della tiroide di dimensioni inferiori a 10 millimetri, le metastasi linfonodali sono rare e, quando si verificano, sono generalmente confinate al compartimento centrale.

Il coinvolgimento linfonodale è un fattore prognostico sfavorevole, in particolare per la sopravvivenza libera da malattia (il periodo di tempo in cui il paziente vive senza recidiva del tumore), piuttosto che per la sopravvivenza globale. Altri principali fattori prognostici avversi includono il sesso maschile, l'età pari o superiore a 55 anni, una dimensione del tumore superiore a 3 centimetri e l'estensione extranodale (diffusione del tumore oltre la capsula linfonodale).

Trattamento tradizionale: dissezione dei linfonodi del collo e relativi rischi

Poiché la rete di drenaggio linfatico della tiroide è molto complessa, la direzione del drenaggio linfatico del tumore non è sempre prevedibile durante l'intervento chirurgico. Il trattamento tradizionale del carcinoma papillare della tiroide con linfonodi positivi richiede sia la tiroidectomia totale (asportazione dell'intera tiroide) sia la dissezione linfonodale (asportazione chirurgica dei linfonodi).

La gestione dei pazienti la cui valutazione preoperatoria non mostra coinvolgimento linfonodale (definito stato N0) è una questione controversa. Dato l'elevato tasso (fino all'80%) di micrometastasi occulte (nascoste) e il conseguente maggiore tasso di persistenza o recidiva locoregionale nel carcinoma papillare della tiroide, gli approcci terapeutici variano dal "node picking" (asportazione dei soli linfonodi sospetti) alla dissezione centrale del collo (DCC) ipsilaterale (da un lato) o radicale.

Questo è importante perché la dissezione centrale del collo comporta rischi significativi. Può danneggiare i nervi laringei ricorrenti (NLR), che controllano le corde vocali, e aumenta i tassi di ipoparatiroidismo (ipofunzione delle ghiandole paratiroidi, che controllano i livelli di calcio). Ciò può portare a sovratrattamento in pazienti che in realtà hanno linfonodi negativi. Sebbene alcuni sostengano che i rischi della DCC non siano superiori a quelli della sola tiroidectomia totale, soprattutto se eseguita da un chirurgo esperto, il dibattito su questo punto è ampio.

Una revisione del 2009 di diciassette studi che hanno coinvolto 1.929 pazienti ha riportato i seguenti tassi di complicanze dopo DCC:

• Ipocalcemia transitoria (basso livello di calcio temporaneo): 3,6–60,0%
• Ipocalcemia permanente: 0,0–14,4%
• Lesione temporanea del nervo laringeo ricorrente: 0,0–25,0%
• Lesione permanente del nervo laringeo ricorrente: 0,0–11,5%

Le attuali linee guida dell'American Thyroid Association (ATA) raccomandano la DCC terapeutica (asportazione dei linfonodi interessati) solo per i pazienti con metastasi linfonodali centrali confermate preoperatoriamente. La DCC profilattica (asportazione preventiva) è raccomandata per i pazienti senza metastasi linfonodali centrali preoperatorie (cN0) ma con tumori primari avanzati (T3 o T4) o metastasi linfonodali laterali preoperatorie (cN1b), oppure quando la conoscenza dello stato linfonodale è necessaria per pianificare le fasi successive del trattamento. Per i pazienti con stato cN0 e tumori T1 o T2, la DCC profilattica non è raccomandata.

È importante notare come i pazienti vengono classificati come cN0: attraverso l'esame clinico e l'ecografia del collo ad alta risoluzione (hrUS). Tuttavia, l'hrUS può produrre risultati falsi negativi fino al 30% dei pazienti, perché semplicemente non è in grado di rilevare metastasi linfonodali occulte (nascoste). È proprio qui che la mappatura del linfonodo sentinella diventa preziosa.

Come funziona la mappatura del linfonodo sentinella: le quattro tecniche principali

La procedura del linfonodo sentinella nel carcinoma papillare della tiroide è un metodo di stadiazione intraoperatorio (durante l'intervento chirurgico). Viene utilizzata per individuare i linfonodi metastatici "all'interno e all'esterno" del compartimento centrale nei pazienti cN0 e per identificare i pazienti che potrebbero trarre beneficio dalla dissezione linfonodale invece della DCC profilattica. Ricordi: il linfonodo sentinella è il primo linfonodo regionale (o gruppo di linfonodi) colpito dalle metastasi di un tumore primario. Un linfonodo sentinella negativo predice accuratamente l'assenza di metastasi negli altri linfonodi.

Attualmente vengono utilizzate quattro tecniche di identificazione del linfonodo sentinella:

1. Il metodo selettivo con colorante vitale (VD)
2. Linfoscintigrafia planare con 99mTc-nanocolloide con uso intraoperatorio di una sonda gamma portatile (LS)
3. Una combinazione di LS e VD (LS + VD)
4. Linfoscintigrafia planare con 99mTc-nanocolloide con SPECT-TC preoperatoria e uso intraoperatorio di una sonda gamma portatile (LS-SPECT/TC)

Tecnica 1: Il metodo con colorante vitale (colorante blu)

I coloranti blu più frequentemente utilizzati sono l'isosulfan blu, il patent blu violetto (V), il blu di sodio e il blu di metilene. Una ricerca della letteratura su PubMed (condotta dagli autori della revisione) ha individuato 33 articoli sul linfonodo sentinella nel cancro della tiroide che utilizzano il metodo del colorante blu: 6 con isosulfan blu, 8 con patent blu V e 19 con blu di metilene.

Tra gli studi più ampi:

• Cunningham et al. (2010) hanno esaminato 211 pazienti con carcinoma papillare della tiroide utilizzando isosulfan blu all'1%, ottenendo un tasso di rilevamento (DR) del 91%.
• Rubello et al. (2006) hanno utilizzato patent blu V in 153 casi di carcinoma papillare della tiroide, con un DR del 69%.
• Markovic et al. (2020) hanno utilizzato blu di metilene in 153 pazienti con carcinoma papillare della tiroide, con un DR del 91,8%.
• Santrac et al. hanno utilizzato blu di metilene in 20 pazienti con carcinoma midollare della tiroide (MTC), ottenendo un DR del 100%, con il 10% positivo per metastasi.
• Wang et al. hanno descritto l'uso del verde indocianina (ICG) combinato con blu di metilene per rilevare i linfonodi sentinella in 45 pazienti con micro-carcinoma papillare della tiroide. Questo approccio ha richiesto un tempo operatorio più lungo ma ha comportato un tasso inferiore di ipoparatiroidismo. Gli autori hanno concluso che la combinazione di ICG con blu di metilene è fattibile, sicura e clinicamente significativa per proteggere le ghiandole paratiroidi.
• Moskalenko et al. hanno valutato 187 pazienti utilizzando (per la prima volta) una soluzione acquosa di blu di toluidina all'1%, ottenendo un DR del 97,6%, e l'hanno ritenuta non meno accurata degli altri coloranti blu.

Ecco come funziona in pratica la procedura con colorante blu: Durante l'intervento, il colorante blu vitale viene iniettato intra- o peri-tumoralmente (all'interno o intorno al tumore), generalmente utilizzando una siringa da tubercolina. Gli autori raccomandano vivamente di non mobilizzare (spostare) la tiroide prima dell'iniezione per garantire che il drenaggio linfatico rimanga intatto. Il colorante blu può di solito essere visto muoversi attraverso i linfatici fino al linfonodo sentinella in pochi secondi, anche se a volte richiede 1-2 minuti. I linfonodi colorati di blu vengono quindi asportati (rimossi) con molta cautela per evitare di rimuovere le ghiandole paratiroidi, che possono anch'esse accidentalmente colorarsi di blu. Dopo la dissezione, i linfonodi sentinella vengono inviati all'anatomia patologica per l'analisi al congelato (esame microscopico rapido durante l'intervento).

Le principali limitazioni del metodo con colorante vitale includono:

1. Potenziale interruzione dei linfatici che drenano il tumore
2. Difficoltà nell'identificare i linfonodi sentinella situati al di fuori del compartimento centrale
3. Il rischio di rimuovere ghiandole paratiroidi colorate di blu
4. La procedura è laboriosa e richiede esperienza

Tecnica 2: Linfoscintigrafia con sonda gamma (LS)

La ricerca su PubMed ha trovato 14 articoli sul linfonodo sentinella nel cancro della tiroide utilizzando il metodo LS. Questa tecnica è stata descritta per la prima volta da Rettenbacher et al. ed è stata introdotta per superare alcuni degli svantaggi del metodo con colorante vitale.

Risultati principali degli studi:

• Carcoforo et al. hanno valutato 345 pazienti con carcinoma papillare della tiroide e hanno rilevato i linfonodi sentinella nel 100% dei casi, con il 22,6% positivi per metastasi.
• Kim et al. hanno valutato 16 pazienti con carcinoma midollare della tiroide e hanno rilevato i linfonodi sentinella mediante radioisotopo nell'87,5% dei casi.

La procedura LS funziona così: sotto guida ecografica, vengono iniettate particelle di nanocolloide di albumina marcate con 99mTc a livello peri- o intra-tumorale. Questo tracciante radioattivo viaggia attraverso i vasi linfatici, consentendo di visualizzare i vasi linfatici e il linfonodo sentinella all'imaging. La proiezione cutanea del linfonodo sentinella viene quindi validata mediante conteggio esterno con una sonda gamma collimata portatile e marcata con un pennarello indelebile.

Dopo un intervallo di tempo variabile (2–24 ore), il paziente viene portato in sala operatoria. Dopo la tiroidectomia (per evitare interferenze dalla radioattività del tumore primario), i compartimenti linfonodali centrale e laterale vengono esplorati con la sonda gamma portatile. I linfonodi radioattivi vengono identificati e il linfonodo sentinella viene rimosso selettivamente. La radioattività del letto linfatico viene monitorata per verificare che la dissezione del linfonodo sentinella sia completa, e il linfonodo viene inviato all'esame istologico. Secondo gli autori, il rilevamento del linfonodo sentinella rimane fattibile fino a 24 ore dopo l'iniezione.

Il metodo LS offre importanti vantaggi rispetto al metodo con colorante blu:

1. L'iniezione preoperatoria ecoguidata di particelle radioattive elimina il rischio di danneggiare i vasi linfatici durante l'intervento.
2. Il linfonodo sentinella può essere localizzato sia all'interno che all'esterno del compartimento centrale.
3. Non vi è captazione di particelle radioattive da parte delle ghiandole paratiroidi.

Tecnica 3: La combinazione (LS + VD)

La combinazione di linfoscintigrafia e colorante blu è stata descritta per la prima volta in 6 pazienti con carcinoma papillare della tiroide da Catarci et al. Due ore prima dell'intervento, i pazienti hanno ricevuto un'iniezione intra-tumorale di albumina colloidale marcata con 99mTc per visualizzare il linfonodo sentinella alla linfoscintigrafia. Durante l'intervento, è stato iniettato Patent Blue V (2,5%) a livello intra-tumorale e il linfonodo sentinella colorato di blu è stato localizzato utilizzando una sonda gamma portatile.

Il linfonodo sentinella è stato identificato in tutti i 6 casi, e gli autori hanno concluso che queste due tecniche hanno un ruolo complementare. Altri ricercatori che hanno valutato questa combinazione includono Lee et al., Huang et al., Assadi et al. e Gelmini et al.

Tecnica 4: LS-SPECT/TC

Con questa tecnica, il linfonodo sentinella viene localizzato utilizzando una combinazione di linfoscintigrafia planare con nanocolloide marcato con 99mTc, imaging SPECT/TC preoperatorio (una tecnica di imaging 3D) e uso intraoperatorio di una sonda gamma portatile. Questo approccio ibrido fornisce informazioni anatomiche dettagliate sulla posizione del linfonodo sentinella.

Nuove tecniche all'orizzonte

La nanotecnologia ha aperto nuove possibilità. I nanocarboni (CN) sono stati utilizzati come traccianti linfonodali. Queste particelle hanno un diametro medio di 150 nanometri. Quando vengono iniettate a livello peritumorale, vengono rapidamente captate dai macrofagi (cellule immunitarie), quindi entrano nei vasi linfatici e si accumulano nei linfonodi, colorandoli di nero.

In uno studio del 2012, 100 pazienti con micro-carcinoma papillare della tiroide hanno ricevuto un'iniezione peritumorale di sospensione di CN. Entro pochi minuti, sono stati identificati il flusso linfatico e il linfonodo sentinella colorato di nero nel compartimento centrale. Il tasso di rilevamento è stato del 93,3%, con il 61,1% dei linfonodi sentinella rilevati positivi per metastasi. Zhang et al. hanno inoltre esaminato la fattibilità della combinazione dell'iniezione di ICG e CN per localizzare il linfonodo sentinella in 40 pazienti con micro-carcinoma papillare della tiroide.

Guardando al futuro, un approccio particolarmente promettente è la PET/TC con 68Ga-tilmanocept. De Vries et al. hanno proposto un protocollo clinico che utilizza PET-TC con 68Ga-tilmanocept combinata con ICG-99mTc-nanocolloide in dieci pazienti con carcinoma differenziato della tiroide e carcinoma midollare della tiroide. In questo protocollo, i pazienti ricevono un'iniezione sequenziale ecoguidata di 68Ga-tilmanocept e ICG-99mTc-nanocolloide, seguita 15–60 minuti dopo da PET/TC con 68Ga-tilmanocept. Il giorno successivo, la posizione del linfonodo sentinella viene definita preoperatoriamente utilizzando una sonda gamma portatile e marcata sulla pelle. Durante l'intervento, il linfonodo sentinella viene asportato utilizzando le immagini PET/TC, i segni cutanei, la sonda gamma e una telecamera a fluorescenza. Secondo gli autori, questa nuova modalità di imaging riduce l'"effetto shine-through" osservato con il metodo LS standard, in cui la radioattività del sito di iniezione vicino al tumore interferisce con il rilevamento del linfonodo sentinella. La PET/TC localizza meglio il linfonodo sentinella anche quando è vicino al tumore.

Cosa mostrano gli studi? Risultati chiave a colpo d'occhio

Per valutare lo "stato dell'arte" del metodo del linfonodo sentinella nel carcinoma tiroideo, l'équipe chirurgica degli autori ha condotto una revisione completa nel 2016. Ha esaminato 41 studi sulla rilevazione del linfonodo sentinella nel carcinoma tiroideo:

• 26 studi hanno utilizzato la tecnica del colorante vitale (numero di pazienti da 9 a 300)
• 12 studi hanno utilizzato la tecnica della linfoscintigrafia (da 1 a 374 pazienti)
• 3 studi hanno utilizzato la combinazione di LS + VD (da 6 a 45 pazienti)

I risultati hanno mostrato una notevole variazione tra le tecniche:

• Tassi di visualizzazione del linfonodo sentinella: il linfonodo sentinella è stato visualizzato con successo nello 0–100% dei casi con il metodo del colorante vitale, nel 64–100% con il metodo LS e nel 98–100% con il metodo combinato LS + VD.
• Tassi di positività per metastasi: il linfonodo sentinella era positivo per metastasi nel 14–86% dei casi con il metodo del colorante vitale, nel 16–100% con il metodo LS e nel 50–67% con il metodo combinato.

Gli autori hanno concluso che la tecnica del linfonodo sentinella è fattibile nel carcinoma tiroideo, ma gli ampi intervalli di questi numeri evidenziano l'eterogeneità (variabilità) delle tecniche e delle popolazioni studiate. La rilevazione del linfonodo sentinella nel carcinoma tiroideo è stata descritta in molti studi, ma il ruolo della procedura, comprese le sue indicazioni, i risultati, i vantaggi e i limiti, è ancora oggetto di dibattito.

Cosa significa questo per i pazienti?

Per i pazienti con carcinoma papillare della tiroide, in particolare quelli classificati come cN0 (nessuna evidenza di diffusione linfonodale all'ecografia), la mappatura del linfonodo sentinella offre diversi potenziali benefici:

• Stadiazione più accurata: la mappatura del linfonodo sentinella può rilevare linfonodi metastatici "all'interno e all'esterno" del compartimento centrale del collo che l'ecografia potrebbe non individuare. Si ricordi che l'ecografia ad alta risoluzione ha un tasso di falsi negativi fino al 30%.
• Evitare interventi chirurgici non necessari: un linfonodo sentinella negativo predice accuratamente l'assenza di metastasi in altri linfonodi regionali, il che significa che i pazienti con linfonodi sentinella negativi possono evitare la dissezione profilattica del compartimento centrale e i rischi associati, tra cui la lesione dei nervi laringei ricorrenti e l'ipoparatiroidismo.
• Trattamento mirato: per i pazienti con linfonodo sentinella positivo, la procedura identifica chi potrebbe beneficiare di una dissezione linfonodale formale invece di una dissezione profilattica "alla cieca". Ciò consente ai chirurghi di concentrare la dissezione sui compartimenti effettivamente a rischio.
• Protezione delle paratiroidi: alcune tecniche, come la combinazione di ICG con blu di metilene, possono offrire una migliore protezione delle ghiandole paratiroidi durante l'intervento.

Limiti dello studio: cosa non sappiamo ancora

È importante comprendere i limiti di questa revisione e della mappatura del linfonodo sentinella nel carcinoma tiroideo in generale:

• Tecniche eterogenee: gli studi hanno utilizzato coloranti diversi, traccianti radioattivi diversi, metodi di iniezione diversi e intervalli di tempo diversi tra l'iniezione e l'intervento. Ciò rende difficili i confronti diretti.
• Ampia variazione dei risultati: i tassi di rilevazione variavano dallo 0% al 100% tra gli studi, e i tassi di positività variavano dal 14% al 100%. Ciò suggerisce che il successo della tecnica dipende fortemente dall'esperienza del chirurgo e dalla tecnica specifica utilizzata.
• Numero ridotto di pazienti: molti studi includevano meno di 50 pazienti, alcuni addirittura un solo paziente. Lo studio più ampio aveva 374 pazienti, un numero modesto rispetto agli studi sul linfonodo sentinella nel cancro della mammella o nel melanoma.
• Svantaggi specifici della tecnica: Il metodo con colorante blu rischia di macchiare le ghiandole paratiroidi e di danneggiare i vasi linfatici; il metodo LS soffre dell'effetto "shine-through", per cui la radioattività vicino al tumore interferisce con il rilevamento.
• Dibattito in corso: Il ruolo del linfonodo sentinella nel carcinoma della tiroide, con le sue indicazioni, i risultati, i vantaggi e i limiti, è ancora oggetto di dibattito nella comunità medica.
• Nessun dato sugli esiti a lungo termine: Questa revisione si concentra sui tassi di rilevamento e sulla positività del linfonodo sentinella, non sugli esiti a lungo termine per i pazienti, come i tassi di recidiva o la sopravvivenza. Resta da dimostrare se la chirurgia guidata dal linfonodo sentinella migliori questi esiti.

Raccomandazioni e punti chiave per i pazienti

Sulla base di questa revisione, ecco i punti chiave per i pazienti che potrebbero prendere in considerazione o discutere la mappatura del linfonodo sentinella con il proprio team di cura:

1. Chieda informazioni sulla mappatura del linfonodo sentinella se ha una diagnosi confermata o sospetta di carcinoma papillare della tiroide senza evidenza di diffusione ai linfonodi (cN0). La procedura può aiutarla a evitare una dissezione centrale del collo più estesa e i relativi rischi.
2. Comprenda che la tecnica è importante. L'approccio combinato LS + VD ha mostrato i tassi di visualizzazione più costanti (98–100%) nella revisione, sebbene anche le tecniche più recenti SPECT/TC e al nanocarbonio mostrino risultati promettenti. Chieda al suo chirurgo quale tecnica utilizza e quanta esperienza ha con essa.
3. Conosca i rischi delle alternative. Se viene sottoposto a una dissezione centrale profilattica del collo invece della mappatura del linfonodo sentinella, sappia che un basso livello temporaneo di calcio colpisce il 3,6–60% dei pazienti, un basso livello permanente di calcio colpisce fino al 14,4% e una lesione temporanea del nervo delle corde vocali colpisce fino al 25%, secondo la revisione del 2009 su 1.929 pazienti.
4. Ricordi che l'ecografia non è perfetta. Fino al 30% dei pazienti con un'ecografia "pulita" avrà in realtà metastasi linfonodali nascoste. La mappatura del linfonodo sentinella può rilevarne molte.
5. Rimanga informato sulle tecnologie più recenti. Tecniche come la PET/TC con 68Ga-tilmanocept e la chirurgia guidata dalla fluorescenza con ICG si stanno evolvendo rapidamente e potrebbero offrire un rilevamento ancora migliore con minori effetti collaterali nel prossimo futuro.
6. Scelga un centro ad alto volume. Il successo della mappatura del linfonodo sentinella dipende fortemente dall'esperienza chirurgica. Poiché la procedura è laboriosa e richiede abilità, i pazienti dovrebbero rivolgersi a centri con comprovata competenza in questa tecnica.

In sintesi, la mappatura del linfonodo sentinella è uno strumento prezioso e minimamente invasivo che viene sempre più applicato alla chirurgia del carcinoma della tiroide. Offre la possibilità di una stadiazione più accurata, di un minor numero di interventi non necessari e di una migliore protezione delle strutture vitali del collo. La tecnica ottimale e il ruolo esatto della mappatura del linfonodo sentinella sono ancora dibattuti; gli autori concludono che è sicura e fattibile e che è necessario uno studio clinico randomizzato per dimostrare se sia utile.

Domande frequenti

Che cos'è la mappatura del linfonodo sentinella per il carcinoma della tiroide?

La mappatura del linfonodo sentinella è una tecnica minimamente invasiva utilizzata durante la chirurgia del carcinoma della tiroide per individuare il primo linfonodo che drena il fluido dal tumore. Questo linfonodo sentinella viene rimosso e analizzato per la presenza di cellule tumorali. Se è negativo, è probabile che anche gli altri linfonodi del collo siano liberi da malattia, contribuendo a evitare la rimozione di linfonodi sani.

Chi potrebbe essere un candidato per la mappatura del linfonodo sentinella?

La procedura è indicata principalmente per le persone con carcinoma papillare della tiroide, il tipo più comune, soprattutto quando l'ecografia non mostra diffusione ai linfonodi, condizione chiamata stato cN0. Poiché l'ecografia può non rilevare metastasi nascoste fino al 30% dei pazienti, la mappatura del linfonodo sentinella può fornire una stadiazione più accurata in questi casi.

Come viene eseguita la mappatura del linfonodo sentinella?

Durante l'intervento chirurgico, un colorante blu, un tracciante radioattivo o entrambi vengono iniettati nel tumore tiroideo o intorno ad esso. Il tracciante viaggia attraverso i vasi linfatici fino al linfonodo sentinella, che viene poi localizzato utilizzando una sonda gamma o grazie al suo colore blu. Il linfonodo viene rimosso ed esaminato al microscopio durante l'operazione.

Quali sono i possibili rischi o effetti collaterali?

La mappatura del linfonodo sentinella di per sé è minimamente invasiva, ma se il linfonodo sentinella è positivo, potrebbe essere necessaria una dissezione del collo più estesa. Tale intervento comporta rischi tra cui un basso livello di calcio temporaneo o permanente e lesioni ai nervi che controllano le corde vocali. Alcuni metodi con colorante blu possono macchiare le ghiandole paratiroidi, mentre i metodi con tracciante radioattivo possono avere un effetto 'shine-through'.

Quanto è accurata la mappatura del linfonodo sentinella nel cancro della tiroide?

L'accuratezza varia ampiamente a seconda della tecnica. Negli studi pubblicati, i tassi di rilevamento variavano dallo 0 al 100% con il colorante blu, dal 64 al 100% con la linfoscintigrafia e dal 98 al 100% con il metodo combinato. La positività del linfonodo sentinella per il cancro variava dal 14 all'86% a seconda dello studio e del gruppo di pazienti. Il successo dipende dall'esperienza del chirurgo e dalla tecnica.

La mappatura del linfonodo sentinella può aiutarmi a evitare una dissezione completa del collo?

L'idea è che se il suo linfonodo sentinella è negativo, è probabile che gli altri linfonodi siano liberi dal cancro, il che potrebbe rendere superflua una dissezione preventiva del compartimento centrale; tuttavia, negli studi il linfonodo sentinella non ha rilevato il cancro in alcuni pazienti (tasso di falsi negativi del 7,7% con il colorante blu e del 16% con la linfoscintigrafia in una revisione), ed è ancora necessario uno studio clinico randomizzato. Se il linfonodo sentinella è positivo, il chirurgo può eseguire una dissezione linfonodale formale per rimuovere i linfonodi interessati. La mappatura del linfonodo sentinella aiuta a colpire solo i linfonodi che devono essere rimossi.

Cosa dovrei chiedere al mio chirurgo sulla mappatura del linfonodo sentinella?

Chieda se la mappatura del linfonodo sentinella è appropriata per il suo tipo e stadio di cancro della tiroide, soprattutto se non vi è diffusione linfonodale all'ecografia. Chieda quale tecnica utilizza, la sua esperienza con essa e se può aiutarla a evitare una dissezione del compartimento centrale. Discuta anche i rischi e i benefici rispetto alla chirurgia standard.

Dovrei ottenere un secondo parere prima di decidere sulla dissezione del compartimento centrale per il carcinoma papillare della tiroide?

Sì, un secondo parere può aiutarla a decidere se la dissezione del compartimento centrale è necessaria. L'ecografia non rileva metastasi linfonodali nascoste fino al 30% dei pazienti, quindi la mappatura del linfonodo sentinella può fornire una stadiazione più accurata. Se il linfonodo sentinella è negativo, si può evitare una dissezione profilattica del compartimento centrale, riducendo rischi come il basso livello di calcio temporaneo (3,6–60%) e la lesione nervosa (fino al 25%). Poiché il successo dipende dall'esperienza del chirurgo, un secondo parere può confermare il piano di trattamento e la scelta della tecnica. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri esperti indipendenti.

Informazioni sulla fonte

Questo articolo di facile lettura per i pazienti si basa sulla seguente pubblicazione di ricerca sottoposta a revisione paritaria:

• Original title: Sentinel lymph node mapping: current applications and future perspectives in thyroid carcinoma
• Authors: Isabella Merante Boschin, Loris Bertazza, Carla Scaroni, Caterina Mian, and Maria Rosa Pelizzo
• Journal: Frontiers in Medicine (Volume 10, Article 1231566)
• Publication date: 24 October 2023
• DOI: 10.3389/fmed.2023.1231566

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