L'incertitude cachée de la protonthérapie : de nouveaux modèles « ensemblistes » visent à protéger le tronc cérébral et la moelle épinière

Table des matières

• Points clés
• Pourquoi la protonthérapie et le RBE sont importants
• Pourquoi le tronc cérébral et la moelle épinière nécessitent une attention particulière
• Conception de l'étude : élaboration d'un modèle ensembliste à partir de recherches publiées
• Recherche documentaire : trouver les études pertinentes
• Évaluation de la qualité et extraction des données
• Simulation de planification du traitement : test des modèles
• Comment les poids de l'ensemble ont été calculés
• Résultats clés : ce que les modèles ont montré
• Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients
• Limites : ce que cette étude n'a pas pu prouver
• Recommandations et orientations futures
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• La protonthérapie utilise un RBE fixe de 1,1, mais le RBE réel varie en fonction de l'énergie et du type de tissu.
• Le tronc cérébral et la moelle épinière sont des organes sériels ; de petites erreurs de dose peuvent entraîner des complications graves.
• Les nouveaux modèles d'ensemble eRBE-B et eRBE-SC combinent trois modèles d'EVR pondérés par la qualité des études et le nombre de patients.
• Pour le tronc cérébral, l'approche en ensemble a réduit la sous-estimation de la dose d'environ 1 à 2 % par rapport au modèle de Carabe utilisé seul.
• Cette étude de preuve de concept nécessite une validation sur des données réelles de patients avant toute utilisation clinique.

Pourquoi la protonthérapie et l'RBE sont importantes

La protonthérapie est une forme de traitement par radiation qui est devenue un pilier de l'oncologie radiothérapique moderne. Contrairement aux rayons X traditionnels, les protons déposent la majeure partie de leur énergie à une profondeur spécifique du corps, appelée pic de Bragg, permettant aux médecins de cibler les tumeurs avec une grande précision tout en épargnant les tissus sains avoisinants.

Un concept essentiel de la protonthérapie est l'efficacité biologique relative (RBE), une mesure de la puissance de la radiation par protons pour endommager les cellules cancéreuses ou les tissus sains par rapport à la radiation conventionnelle par photons (rayons X). Pendant des décennies, la plupart des cliniques ont utilisé une valeur de RBE fixe de 1,1, une simplification recommandée par des recherches précoces telles que celles de Paganetti et ses collègues. Cela signifie que les médecins supposaient que les protons sont 10 % plus destructeurs que les rayons X, quelle que soit la situation.

Cette simplification comporte un inconvénient. Le RBE n'est pas en réalité constant. Il dépend du transfert linéique d'énergie (LET), qui décrit la quantité d'énergie déposée par le faisceau le long de son trajet, et de la radiosensibilité spécifique aux tissus (mesurée par le rapport alpha/bêta, ou α/β), qui indique la sensibilité d'un tissu particulier à la dose de rayonnement. Des valeurs LET plus élevées augmentent généralement les dommages biologiques, tandis que les tissus présentant un faible rapport α/β sont particulièrement sensibles à ces effets.

Plusieurs groupes de recherche ont développé des modèles de RBE variables pour rendre compte de cette complexité, notamment les modèles Carabe, Wedenberg et McNamara. Il s'agit de modèles phénoménologiques basés sur le cadre linéaire-quadratique, qui prennent en compte les valeurs de LET et d'α/β. Cependant, ces modèles divergent souvent les uns des autres en raison de différences dans l'ajustement des données, les hypothèses sous-jacentes et les méthodes de régression. Les études menées par Rørvik et al. ainsi que McMahon et al. ont mis en évidence ces incohérences. En l'absence de mesures directes du RBE ou de références cliniques solides, les médecins font face à une incertitude majeure lorsqu'ils doivent choisir le modèle à privilégier.

Pourquoi le tronc cérébral et la moelle épinière nécessitent une attention particulière

Le tronc cérébral et la moelle épinière sont connus en radiobiologie comme des organes sériels. Comme une chaîne où un maillon faible brise toute la structure, des dommages même à un petit segment focal de ces organes peuvent entraîner des problèmes cliniques importants.

Pour les patients atteints de cancer des voies aérodigestives supérieures, ces organes à risque (OAR) sont souvent situés très près du volume cible clinique (VTC), la zone qui doit être irradiée. De petites erreurs dans le calcul de la dose pondérée par l'EVR peuvent entraîner des différences majeures dans les résultats du traitement :

• Un excès de radiation au niveau du tronc cérébral peut provoquer des complications graves, voire fatales.
• Une surexposition de la moelle épinière peut entraîner des dysfonctionnements moteurs (problèmes de mouvement) ou des déficits sensoriels (engourdissement ou perte de sensibilité).

C'est pourquoi une estimation précise de la dose pour ces structures est essentielle. La dose biologiquement efficace est particulièrement incertaine près du bord distal du pic de Bragg, où les valeurs du transfert linéique d'énergie (LET) changent brusquement. Selon les directives QUANTEC, la dose maximale tolérée par le tronc cérébral (D_max) doit rester comprise entre 54 et 59 Gy (EQD2, la dose équivalente en fractions de 2 Gy utilisée pour standardiser les schémas de traitement). Des expositions de 64 à 65 Gy (RBE) ou plus présentent un risque élevé de nécrose (mort des tissus) ou de neuropathie crânienne (lésions nerveuses).

Conception de l'étude : construction d'un modèle d'ensemble à partir de la recherche publiée

Les chercheurs font face à un obstacle fondamental lors de l'étude du RBE : il n'existe pas de mesures directes du RBE au niveau des patients, ni de points de terminaison quantitatifs harmonisés entre les études. Cela exclut une méta-analyse, qui combine statistiquement des résultats numériques comparables.

L'équipe s'est donc tournée vers la méta-synthèse (MS), une approche qui agrège les modèles d'utilisation des modèles, la rigueur méthodologique et les fondements théoriques à travers des études publiées hétérogènes. Contrairement à la méta-analyse, la MS offre un cadre structuré mais flexible pour combiner divers types de preuves. En utilisant cette méthode, les chercheurs ont développé deux nouveaux modèles d'ensemble :

• eRBE-B pour le tronc cérébral
• eRBE-SC pour la moelle épinière

L'étude était un projet de preuve de concept. Son objectif était de démontrer qu'il est possible et utile de combiner la littérature sur les modèles d'EVR en un ensemble, et non de valider directement les valeurs d'EVR par rapport à des références cliniques. Comme le disent clairement les auteurs, les modèles eRBE sont des outils probabilistes conçus pour traiter l'incertitude, et non des substituts à la validation clinique.

La recherche documentaire : trouver les études pertinentes

L'équipe de recherche a effectué une recherche systématique dans trois bases de données majeures : Web of Science, PubMed et Scopus. La recherche couvrait les études publiées jusqu'en juillet 2023 et utilisait une stratégie de filtrage en quatre étapes :

1. Première étape : Les études devaient se concentrer sur les patients atteints de cancer et aborder spécifiquement l'évaluation des doses au tronc cérébral et à la moelle épinière.
2. Deuxième étape : Seules les études issues de collections reconnues par les pairs ont été incluses.
3. Troisième et quatrième étapes : Les études devaient intégrer à la fois un RBE fixe de 1,1 et des modèles de RBE variable dans leur conception de recherche.

Pour le tronc cérébral, par exemple, la recherche a combiné des termes tels que « Tronc cérébral » OU « Moelle allongée » OU « Pont » OU « Mésencéphale » avec « protonthérapie » et une série de mots-clés liés au RBE. Les recommandations PRISMA (Recommandations PRISMA pour la rédaction des revues systématiques et des méta-analyses) ont été utilisées pour documenter chaque étape du filtrage, y compris l'examen du titre, du résumé et du texte intégral. Le protocole a été enregistré dans la base de données INPLASY sous le numéro d'enregistrement INPLASY202540057.

Évaluation de la qualité et extraction des données

Chaque étude incluse a été évaluée à l'aide de la liste de contrôle d'évaluation critique de l'Institut Joanna Briggs (JBI) pour les études quasi-expérimentales. La liste comprend 9 questions ; chaque réponse « oui » rapportait 1 point, pour un score maximum de 9.

Étant donné que les sources de données étaient des articles publiés plutôt que des évaluateurs humains, la calibration traditionnelle inter-évaluateurs ne s'appliquait pas. Au lieu de cela, les chercheurs ont géré la variabilité potentielle à l'aide d'un système de pondération structuré basé sur deux critères :

• Rigueur méthodologique, évaluée par le score JBI
• Puissance empirique, reflétée par le nombre de cas dans chaque étude

Ces deux métriques ont été combinées et normalisées pour produire des poids d'ensemble pour chaque modèle de RBE. Trois éléments de données ont été extraits de chaque étude : les modèles de RBE spécifiques utilisés, le score de qualité JBI et le nombre de cas évalués.

Simulation de planification du traitement : test des modèles

Pour comparer la performance des différents modèles de RBE dans un scénario de traitement réaliste, les chercheurs ont créé des plans de traitement à l'aide du système de planification de traitement RayStation 8B (RaySearch Lab, Stockholm, Suède). Ces plans ont ensuite été importés dans MCsquare (Université catholique de Louvain, Belgique), une boîte à outils de simulation de Monte-Carlo écrite en Python qui simule la manière dont les particules de rayonnement interagissent avec les tissus.

Un phantom Rando commercial (The Phantom Laboratory, Salem, NY, États-Unis) a été utilisé pour modéliser l'anatomie d'un patient atteint d'un cancer des voies aérodigestives supérieures. Le phantom Rando est largement utilisé dans la recherche en radio-oncologie car ses tissus imitent étroitement l'anatomie humaine réelle.

Afin de minimiser l'exposition aux rayonnements des structures critiques, deux faisceaux de protons ont été appliqués à des angles de gantry de 90° et 270°, reproduisant une stratégie de traitement clinique typique. La dose prescrite au volume cible clinique (VTC) était de 60 Gy (RBE), ce qui correspond aux dosages réels pour les tumeurs des voies aérodigestives supérieures.

MCsquare a produit des fichiers de distribution spatiale pour la dose et le LET. À partir de ceux-ci, l'équipe a calculé les doses pondérées par le RBE en utilisant à la fois les modèles simples publiés et les nouveaux modèles d'ensemble. Les fichiers de dose biologiquement pondérés finaux ont été analysés dans le logiciel 3D Slicer, qui a généré des histogrammes dose-volume (HDV) pour le volume cible clinique, le tronc cérébral, la moelle épinière et la glande parotide. Un histogramme dose-volume est un graphique qui montre la quantité de radiation reçue par chaque organe.

L'équipe a également effectué des calculs pour la glande parotide (α/β = 3), qui a montré une sensibilité modérée avec un impact minimal de la modélisation du RBE variable dans cette étude.

Calcul des poids d'ensemble

Les modèles d'ensemble combinent les modèles de Carabe, Wedenberg et McNamara. Ces trois ont été choisis en raison de leurs fondements bien documentés dans le cadre linéaire-quadratique et de leur utilisation extensive dans la recherche précédente. Chaque modèle intègre le LET moyen par dose (LET_d) pour tenir compte de la manière dont les faisceaux de protons interagissent avec les tissus. Les auteurs notent que de nouvelles bases de données telles que l'ensemble de données d'irradiation de particules (PIDE) existent, mais ils se sont délibérément concentrés sur ces trois modèles pour leur fiabilité établie.

La formule de pondération utilise deux termes pour chaque modèle : les scores de qualité des études (s_f) et les nombres de cas (n_f), chacun divisé par les totaux cumulés de toutes les études (S et N). En termes simples, un modèle obtient plus de poids lorsqu'il est soutenu par des études de haute qualité et par un grand nombre de patients.

Voici l'exemple concret donné dans l'article, utilisant cinq études hypothétiques :

• Scores de qualité pour les cinq études : 8, 9, 7, 8 et 9 (total S = 41).
• Nombres de patients : 4, 5, 6, 7 et 8 (total N = 30).

Le modèle Carabe a été utilisé dans 3 études avec des scores de qualité de 8, 7 et 9, et des nombres de cas de 4, 6 et 8 (s_f = 24, n_f = 18). Cela a produit un poids brut d'environ 0,59. Le modèle Wedenberg est apparu dans 1 étude avec un score de qualité de 8 et 4 cas, donnant un poids brut d'environ 0,16. Le modèle McNamara a été utilisé dans les 5 études, avec le score de qualité complet de 41 et les 30 cas, donnant un poids brut de 1,0.

Le poids total était de 0,59 + 0,16 + 1,0 = 1,75. Après normalisation afin que les poids s'additionnent à 1 :

• Carabe : 0,59 / 1,75 ≈ 0,34
• Wedenberg : 0,16 / 1,75 ≈ 0,09
• McNamara : 1,0 / 1,75 ≈ 0,57

La formule du modèle d'ensemble résultant est : eRBE = 0,34 × Carabe + 0,09 × Wedenberg + 0,57 × McNamara.

Le processus de pondération prend également en compte les facteurs biologiques. La valeur eRBE diminue à mesure que la dose par fraction protonique (D_p) augmente, ce qui signifie que les effets biologiques sont moins prononcés à des doses plus élevées. Un faible rapport α/β amplifie les effets de LET_d et D_p, ajoutant une sensibilité spécifique aux tissus. Dans le modèle McNamara, le LET_d modifie les effets biologiques par une dépendance en racine carrée, ce qui ajoute de la complexité mathématique. L'essence de l'eRBE est simple : combiner trois formules empiriques par moyenne pondérée, équilibrant les biais individuels de chaque modèle tout en capturant leurs forces.

Principaux résultats : ce que montrent les modèles

Le résultat principal concerne le tronc cérébral. Par rapport au seul modèle Carabe, le modèle eRBE-B a réduit la sous-estimation de la dose, avec une différence moyenne de dose de −0,89 Gy (−1,44 %) et une différence maximale de dose de −1,08 Gy (−1,61 %).

Il est intéressant de noter que l'eRBE-B était étroitement aligné avec le modèle McNamara pour le tronc cérébral, donnant une dose moyenne (D_mean) de 9,88 Gy et une dose maximale (D_max) de 64,07 Gy. Cet alignement est logique étant donné que McNamara a reçu le poids d'ensemble le plus élevé (0,57).

Pour l'ensemble des organes critiques étudiés, les modèles d'ensemble ont montré une cohérence et une stabilité accrues par rapport à tout modèle unique. Ils ont atténué les biais inhérents aux approches à modèle unique, en particulier dans les régions à haut LET près du bord distal du pic de Bragg.

Une autre découverte importante concerne le RBE fixe standard de 1,1. L'analyse, y compris les simulations de Monte-Carlo et les comparaisons des courbes dose-volume (DVH), a révélé que les modèles à RBE fixe peuvent sous-estimer les doses biologiquement efficaces jusqu'à +10 % dans ces régions sensibles. Lorsqu'un tronc cérébral est déjà proche de sa limite de sécurité, ce 10 % peut faire la différence entre un plan sûr et un plan nuisible.

Vers la fin de l'analyse de la colonne vertébrale, la glande parotide (α/β = 3) a démontré une sensibilité modérée, avec un impact minimal observé de la modélisation du RBE variable. Cela suggère que certains organes sont moins affectés par les choix de RBE que le tronc cérébral et la moelle épinière.

Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients

Pour les patients atteints de tumeurs près du tronc cérébral ou de la moelle épinière, cette recherche est importante car les marges de sécurité sont étroites. Les recommandations QUANTEC indiquent que la dose maximale tolérée du tronc cérébral ne doit pas dépasser 54–59 Gy (EQD2), tandis que des expositions de 64–65 Gy (RBE) ou plus présentent un risque élevé de nécrose ou de neuropathie crânienne.

L'approche eRBE offre plusieurs avantages potentiels pour les soins cliniques :

• Une meilleure précision de la dose biologique : Le modèle d'ensemble réduit la sous-estimation observée avec les modèles à RBE fixe (1,1), en particulier dans les régions à transfert linéique d'énergie élevé (LET) telles que le tronc cérébral.
• Ajustements spécifiques aux organes : En intégrant la radiosensibilité spécifique aux tissus (α/β) et les distributions de LET, les modèles eRBE peuvent être adaptés à chaque structure critique individuelle.
• Identification plus précoce des risques : En captant les écarts que les modèles fixes ne détectent pas, les modèles eRBE peuvent aider à identifier les cas où les seuils de sécurité pourraient être dépassés, améliorant ainsi l'évaluation des risques personnalisée pour le patient.
• Une planification plus cohérente : Étant donné que l'ensemble équilibre les biais de trois modèles établis, il est moins vulnérable aux faiblesses d'une approche théorique unique.

Les auteurs soulignent que le cadre d'ensemble est biologiquement adaptatif plutôt que de supposer un RBE constant. Il s'agit d'un pas vers une planification des traitements consciente des incertitudes, où les médecins connaissent non seulement la dose, mais aussi le degré de confiance à accorder à ce chiffre.

Limitations : Ce que cette étude n'a pas pu démontrer

Les auteurs sont prudents en décrivant cela comme une étude exploratoire de preuve de concept. Plusieurs limitations méritent d'être soulignées :

• Pas de validation clinique directe : Les modèles eRBE n'ont pas été validés par rapport aux résultats cliniques réels des patients ou à des mesures directes du RBE. Ils consolident les connaissances existantes plutôt que de prouver quel modèle est biologiquement correct.
• Pas de validation expérimentale directe sur fantôme : Bien que la boîte à outils Monte Carlo MCsquare ait été largement étalonnée par rapport aux mesures cliniques dans des études précédentes, le travail actuel n'a pas réalisé ses propres expériences sur fantôme.
• Méta-synthèse, et non méta-analyse : L'approche MS agrège les modèles d'utilisation des modèles et les caractéristiques des études plutôt que d'intégrer statistiquement des résultats expérimentaux validés. Elle est donc plus exploratoire que confirmatoire.
• Sélection de modèles limitée : Seuls trois modèles (Carabe, Wedenberg, McNamara) ont été combinés. De nouveaux ensembles de données tels que la base de données PIDE n'ont pas été intégrés.
• Tests par simulation : Les calculs de dose ont utilisé un fantôme Rando, et non des images ou des antécédents de traitement de patients réels.

Recommandations et perspectives

Pour les patients et les cliniciens, le message n'est pas que les modèles eRBE sont prêts à remplacer la pratique standard. Au contraire, ils représentent une solution intermédiaire aux incertitudes actuelles tandis que des outils plus rigoureux sont développés.

Les auteurs identifient les prochaines étapes claires :

1. Tester l'approche eRBE avec de vraies données patients pour confirmer sa sécurité et son efficacité.
2. Valider les modèles en utilisant des plateformes de simulation alternatives telles que TOPAS et FLUKA, qui sont d'autres boîtes à outils Monte Carlo.
3. Établir des protocoles standardisés de validation du RBE grâce à des efforts cliniques et expérimentaux futurs.
4. Continuer à développer la modélisation du RBE consciente des incertitudes qui quantifie la confiance aux côtés des estimations de dose.

Pour l'instant, la méthodologie eRBE montre des perspectives prometteuses en tant qu'outil computationnel de nouvelle génération pour améliorer la précision et la pertinence biologique de la planification du traitement par protonthérapie. Les patients recevant une protonthérapie pour des cancers des voies aérodigestives supérieures peuvent s'attendre à ce que les chercheurs travaillent activement à rendre les calculs de dose plus précis et plus sûrs, en particulier pour les structures délicates situées à la base du cerveau et le long de la moelle épinière.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que la protonthérapie et pourquoi son effet biologique est-il incertain ?

La protonthérapie cible les tumeurs avec précision en utilisant des protons qui s'arrêtent à une profondeur spécifique. Sa puissance biologique, appelée RBE (efficacité biologique relative), est souvent supposée être de 1,1, mais la RBE varie en fonction de l'énergie déposée et de la sensibilité des tissus. Cette incertitude est particulièrement importante pour les organes sensibles comme le tronc cérébral et la moelle épinière, où même de petites erreurs de dose peuvent être nocives.

Pourquoi le tronc cérébral et la moelle épinière sont-ils particulièrement à risque pendant la protonthérapie ?

Le tronc cérébral et la moelle épinière sont des organes en série, ce qui signifie que des dommages sur un petit segment peuvent entraîner de graves problèmes. Pour les cancers des voies aérodigestives supérieures, ces structures se trouvent à proximité de la tumeur. Les recommandations indiquent que la dose maximale tolérée du tronc cérébral est de 54 à 59 Gy, tandis qu'une dose de 64 à 65 Gy comporte un risque élevé de nécrose tissulaire ou de lésions nerveuses ; une dosimétrie précise est donc cruciale.

Quels sont les nouveaux modèles RBE « ensemblistes » eRBE-B et eRBE-SC ?

Il s'agit de modèles qui combinent les prédictions de trois modèles RBE établis : Carabe, Wedenberg et McNamara. Chacun est pondéré par la qualité de l'étude et le nombre de patients. eRBE-B concerne le tronc cérébral et eRBE-SC la moelle épinière. Ils visent à réduire la sous-estimation de la dose et à offrir aux radio-oncologues une approche plus prudente pour la planification du traitement.

Dans quelle mesure le modèle ensembliste réduit-il la sous-estimation de la dose par rapport à un modèle unique ?

Pour le tronc cérébral, le modèle eRBE-B a réduit la sous-estimation de la dose par rapport au modèle Carabe seul. La différence moyenne de dose était d'environ -0,89 Gy, soit -1,44 %, et la différence maximale était d'environ -1,08 Gy, soit -1,61 %. Il s'agit de différences moyennes issues de la modélisation, et non de garanties pour les patients individuels.

La RBE fixe de 1,1 est-elle toujours précise pour la protonthérapie ?

L'article indique que la RBE fixe de 1,1 peut sous-estimer les doses biologiquement efficaces jusqu'à 10 % dans les régions sensibles proches du tronc cérébral et de la moelle épinière. Pour un tronc cérébral déjà proche de sa limite de sécurité, cette marge de 10 % peut faire la différence entre un plan sûr et un plan dangereux. Des modèles plus précis sont en cours de développement.

Ces modèles ensemblistes remplaceront-ils bientôt la planification standard de la protonthérapie ?

Non. L'étude est une preuve de concept et n'est pas encore prête pour une utilisation clinique. Les modèles n'ont pas été validés par rapport aux résultats réels des patients ou à des mesures directes. Il s'agit d'outils probabilistes destinés à traiter l'incertitude. Les prochaines étapes incluent des tests avec de vraies données patient et une validation à l'aide d'autres plateformes de simulation avant qu'ils ne puissent être envisagés pour la pratique courante.

Quelles sont les limites de cette étude sur les modèles RBE ?

Il n'y a eu ni validation clinique directe ni validation expérimentale par fantôme dans ce travail. Il s'agit d'une méta-synthèse, et non d'une méta-analyse, et seuls trois modèles ont été combinés. Les tests ont utilisé un fantôme, et non de véritables images de patients. Les auteurs le décrivent comme exploratoire, et de nouveaux ensembles de données tels que PIDE n'ont pas été inclus.

Devrais-je obtenir un deuxième avis sur mon plan de protonthérapie si ma tumeur est proche du tronc cérébral ou de la moelle épinière ?

Oui, si votre tumeur est proche du tronc cérébral ou de la moelle épinière, un deuxième avis centré sur le plan de protonthérapie peut être précieux. La planification standard utilise une RBE fixe de 1,1, qui peut sous-estimer la dose biologiquement efficace jusqu'à 10 % près de l'extrémité du faisceau de protons. Cela est important car la tolérance du tronc cérébral est d'environ 54 à 59 Gy (EQD2), et les doses supérieures à 64-65 Gy comportent un risque élevé de dommages graves. Les nouveaux modèles ensemblistes ne sont pas encore validés cliniquement, mais un deuxième avis peut examiner si votre plan tient compte de l'incertitude de la RBE. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: Ensemble RBE Modeling in Proton Therapy: A Meta-Synthesis Framework for Dose Assessment in the Brainstem and Spinal Cord.

Authors: Lee SH, Chao PJ, Wu ZJ, Wu JJ, Shiau J, Shih HH, Lee TF.

Affiliations: National Kaohsiung University of Science and Technology; Linkou Chang Gung Memorial Hospital and Chang Gung University College of Medicine; Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital and Chang Gung University College of Medicine; Kaohsiung Medical University, Taiwan.

Publication details: Cancer Control, Volume 32, pages 1–18, 2025. Received February 12, 2025; revised June 10, 2025; accepted June 15, 2025. DOI: 10.1177/10732748251355396. Open access under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 License.

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It is intended for educational purposes and is not a substitute for professional medical advice. Patients should discuss their radiation treatment plans with their oncology care team.